Patientsäkerhetssatsning. Utvärdering av antibiotikaförskrivning och införandet av lokala Stramagrupper i landstingen

Patientsäkerhetssatsning 2011 Utvärdering av antibiotikaförskrivning och införandet av lokala Stramagrupper i landstingen

Patientsäkerhetssatsning 2011 Utvärdering av antibiotikaförskrivning och införandet av lokala Stramagrupper i landstingen

Citera gärna Smittskyddsinstitutets rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. Utgiven av Smittskyddsinstitutet 171 82 Solna. Tel: 08 457 23 00, fax: 08 32 83 30 smi@smi.se, www.smittskyddsinstitutet.se, oktober 2011. Artikelnummer: 2011-19-1

Förord Patientsäkerhetssatsning 2011 är en överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om förbättrad patientsäkerhet. Satsningen, som omfattar all vård som finansieras av landstingen, syftar till att stärka patientsäkerhetsarbetet med hjälp av prestationsbaserade ersättningar till landsting och regioner som uppfyller fyra baskrav och når överenskomna mål. Satsningen ska följas upp och utvärderas av Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och SKL. Smittskyddsinstitutets uppdrag har varit att följa upp och utvärdera kravet på landstingen och regionerna att inrätta lokala Stramagrupper, att verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården samt att utvärdera måluppfyllelsen om minskad antibiotikaförskrivning i öppenvården. Följande rapport är Smittskyddsinstitutets redovisning av uppdraget. För innehållet svarar Mats Hedlin, som skrivit rapporten, och Gunilla Skoog som tagit fram statistik över antibiotikaförsäljningen i öppenvården. I projektgruppen har också konsulten Anders Lindberg deltagit. Johan Carlson Generaldirektör 5

6

Innehåll Förord... 5 Sammanfattning... 9 Inledning... 10 Metod... 11 Självdeklarationer... 11 Utgångspunkter för bedömningar av landstingens svar... 11 Tydligt uppdrag... 12 Erforderlig finansiering... 12 Verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer... 12 Försäljningsstatistik... 12 Inrättande av lokala Stramagrupper och finansiering av dessa... 14 Utgångspunkter för bedömningen... 14 Lokal Stramagrupp och finansiering Bedömningskriterier... 14 Smittskyddsinstitutets bedömning... 14 Diskussion... 16 Landstingens arbete för en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer... 18 Utgångspunkter för bedömningen... 18 En sammanfattning av hur landstingen verkar för ökad följsamhet... 18 Landstingens arbete under 2011 Bedömningskriterier... 21 Smittskyddsinstitutets bedömning... 21 Diskussion... 21 Antibiotikaförsäljning under mätperioden och jämförelseperioden... 23 Utgångspunkter för bedömningen... 23 Antibiotikaförsäljning Bedömningskriterier... 23 Smittskyddsinstitutets bedömning... 23 Diskussion... 24 Bilaga 1 Stramauppdrag och finansiering... 25 Bilaga 2 Hur landstingen verkar under 2011 för att öka följsamheten till lokala behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården... 27 7

Bilaga 3 Antibiotikaförsäljning per län under mätperioden respektive jämförelseperioden... 47 8

Sammanfattning Enligt regleringsbrevet för 2011 ska Smittskyddsinstitutet följa och analysera Patientsäkerhetssatsning 2011 Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om förbättrad patientsäkerhet i de delar som avser inrättande av lokala Stramagrupper och minskad antibiotikaförskrivning. En e-postenkät användes för att samla in uppgifter från samtliga landsting. Denna genomfördes i samarbete med Socialstyrelsen och SKL. Landstingen ombads att bifoga dokument som styrker att det finns ett tydligt uppdrag för den lokala Stramagruppen och att Stramagruppen fått nödvändig finansiering för att kunna utföra uppdraget. Stramagrupperna ska också inneha kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. Resultaten visar att alla landsting inrättat Stramagrupper senast den 30 september 2011. Alla grupper har ett tydligt uppdrag och alla grupper har fått nödvändig finansiering. Alla grupper bedöms också ha tillgång till den specificerade kompetensen. Alla landsting bedöms ha verkat för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. Jämtlands läns landsting, Landstinget Dalarna och Landstinget Västernorrland har nått det uppsatta målet om att minska antibiotikaförsäljningen i sina respektive län. Uppdraget är redovisat till Regeringskansliet (Socialdepartementet) och Socialstyrelsen den 31 oktober 2011. 9

Inledning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har träffat en överenskommelse om förbättrad patientsäkerhet 1. Överenskommelsen syftar till att stärka och intensifiera patientsäkerhetsarbetet i landstingen genom användandet av ekonomiska incitament. Överenskommelsen omfattar all vård som finansieras av landstingen. Överenskommelsen gäller för 2011. Patientsäkerhetssatsningen omfattar perioden 2011 till 2014. Enligt regleringsbrevet för 2011 ska Smittskyddsinstitutet följa och analysera Patientsäkerhetssatsning 2011 Överenskommelsen mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om förbättrad patientsäkerhet (dnr S2010/9054/HS), nedan Överenskommelsen, i de delar som avser inrättande av lokala 2 Stramagrupper och minskad antibiotikaförskrivning. I uppdraget ingår följande. Att bedöma om respektive landsting har inrättat en lokal Stramagrupp. Bedömningen ska utgå från de kriterier som anges i Överenskommelsen. Att bedöma om respektive landsting har verkat för att öka följsamheten till Läkemedelsverkets och Smittskyddsinstitutets/Stramas behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård som anges i Överenskommelsen. Att bedöma om respektive landsting har minskat sin förskrivning av antibiotika i den omfattning som anges i Överenskommelsen. Rapporten är disponerad på följande sätt. Ovanstående punkter bedöms i varsitt avsnitt. Utgångspunkter och kriterier för bedömningarna presenteras inledningsvis i respektive avsnitt. Avsnitten avslutas med en diskussion. I bilaga 1 lämnas en sammanfattande redovisning för respektive landsting, om inrättande av lokal Stramagrupp, om Stramagruppen bedöms ha ett tydligt uppdrag enligt givna kriterier, om Stramagruppen bedöms ha fått en nödvändig finansiering för att klara sitt uppdrag samt om Stramagruppen har tillräcklig kompetens. I bilaga 2 lämnas en redovisning av hur varje landsting har svarat på vilket sätt de verkar under 2011 för en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvård. I bilaga 3 lämnas en redovisning för antibiotikaförsäljningen i varje län under mätperioden och jämförelseperioden. 1 http://www.regeringen.se/content/1/c6/15/85/04/06ca8a2e.pdf 2 Strama står för strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. 10

Metod Självdeklarationer Självdeklarationen togs fram av Smittskyddsinstitutet, Socialstyrelsen och SKL under våren 2011. Socialstyrelsen administrerade utskicket av enkäten via e-post till landstingen den 15 juni 2011. Det totala antalet frågor var tio till antalet, varav sex frågor hänförs till SMI:s uppdrag. De sex frågorna formulerades enligt följande. Kommer det att finnas en inrättad Stramagrupp senast den 30 september 2011? Kommer Stramagruppen den 30 september ha ett tydligt uppdrag som överensstämmer med uppgifterna nedan? I Stramagruppens uppdrag ingår att regionalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Stramagruppen ska fortlöpande (enl. SMI:s bedömning minst två gånger per år) följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen, i såväl öppen som slutenvård. Utifrån dessa analyser och nationella behandlingsrekommendationer ska lokala rekommendationer för behandling och profylax utformas. På basen av förskrivardata ska återkoppling till vårdgivarna ske avseende följsamheten till lokala rekommendationer. Genomförs någon eller några av ovanstående uppgifter av annan än Stramagrupp (t.ex. läkemedelskommitté)? Har Stramagruppen fått erforderlig finansiering för att kunna utföra uppdraget? Innehar gruppen kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci? Hur verkar landstinget under 2011 för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården? Beskriv kortfattad vad som hittills gjorts och vad som kommer att göras samt hur uppföljning sker. Frågorna besvaras med ett ja eller ett nej med undantag av den sista frågan som var öppen. För frågorna om tydligt uppdrag och erforderlig finansiering ombads landstingen att bifoga beslut som styrkte svaren. Landstingen ombads att skicka in ifyllda självdeklarationer senast den 1 oktober 2011. Utgångspunkter för bedömningar av landstingens svar Kriterier för att bedöma svaren har valts med utgångspunkt i den information som gått ut till landstingen i form av ett förtydligande som SMI skickade ut i maj 2011 11

till alla landsting samt hur överenskommelsen och dess bilaga utformades. Utgångspunkterna för kriteriesättning är följande. Tydligt uppdrag I Överenskommelsens bilaga anges vad ett tydligt uppdrag ska innehålla. Kriterierna utgår alla från formuleringarna i bilagan. Det som inte alltid framkommer i landstingens uppdrag är hur ofta som Stramagruppen ska fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen. Det har dock inte varit ett krav att redovisa hur ofta man analyserar resistensläge och förbrukning varför detta inte ingår som en del i bedömningen. Erforderlig finansiering När det gäller nödvändig finansiering har SMI lämnat förtydligande information i maj 2011 till alla landsting (dnr 00323/2011-5.1.) där erforderlig finansiering ska vara liktydigt med att den lokala Stramagruppen har fått rimliga resurser i förhållande till det givna uppdraget (ingen gräns i kronor eller tjänster uttrycks). Eftersom landstingen varierar i storlek och utgångsläget i varje landsting är olika betyder det i praktiken att resurserna till de lokala Stramagrupperna varierar. Det är mycket svårt att göra en bedömning att de lokala Stramagrupperna fått nödvändiga resurser. SMI:s bedömning är att ett minimikrav för att klara uppdraget är att det budgeteras för en tjänst, som kan vara deltid eller heltid, för lokalt Stramaarbete, dvs. arbete som är kopplat till ett tydligt uppdrag. Verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer Det har inte varit ett krav att ange hur landstinget verkar för att öka följsamheten till lokala behandlingsrekommendationer eller vilka resultaten varit. Detta är då inte ett underlag för kriteriesättning. Ett minimikrav är ändå att rekommendationerna måste vara tillgängliga för förskrivare. Ett annat krav är att landstingen måste ha genomfört andra aktiviteter. Krav har dock inte ställts på vilka dessa andra aktiviteter ska vara eller hur stor omfattningen bör vara. Själva underlaget till bedömningen av hur landstingen anger att de arbetar för att öka följsamheten har gjorts genom att ordna landstingens svar i kategorierna information, utbildning, uppföljning, återföring, övrigt (redovisning av aktiviteter sker i bilaga 2). Det bör noteras att landstingen själva valt de aktiviteter de vill redovisa. Det betyder inte nödvändigtvis att alla relevanta aktiviteter redovisas även om de har genomförts under året. Aktiviteterna som redovisas är också olika omfattande och är ofta beroende av vad som gjorts tidigare år. Det är därför svårt att göra jämförelser mellan landstingens arbete utifrån redovisade aktiviteter. De redovisade aktiviteterna kan däremot utgöra en provkarta på vad som kan göras. Försäljningsstatistik Antibiotikaförskrivningen i öppen vård ska minska enligt specifikationen under indikator 4 i Överenskommelsen, uttryckt som antal antibiotikarecept per 1000 12

invånare. Där anges att förskrivningen i landstinget ska minska med tio procent av mellanskillnaden för perioden 1 okt 2009 30 sep 2010 (jämförelseperioden) och det långsiktiga målet om högst 250 recept per 1000 invånare. Som mätmetod användes uppgifter om antal uthämtade recept på apotek, det vill säga försäljningen av antibiotika. Med antibiotika menas här preparat för systemiskt bruk som hör till ATC-kod J01 3. Preparatet metenamin (Hiprex), som tillhör gruppen J01, räknades bort då detta är ett antiseptikum och inte påverkar utvecklingen av antibiotikaresistens. Begreppet öppenvård står för alla antibiotika som hämtades ut via recept. Förskrivare som skriver recept kan arbeta inom primärvård, tandvård eller annan vård av icke inneliggande patienter, t.ex. vid sjukhusmottagningar. Antibiotika på äldreboende ingick bara om förskrivning skett via recept (ej genom rekvisition). 4 Antibiotika som getts i ApoDos ingår. Antibiotika som förskrivits kostnadsfritt enligt Smittskyddslagen ingår, om de hämtas ut via recept. Antibiotika som lämnats ut direkt till patienten från en mottagning ingår däremot inte. Data om antal uthämtade recept på apotek levererades av Apotekens Service AB via datasystemet Concise. Recept motsvaras i detta system av begreppet varurader 5 (registrerad expedition av unik förpackning). Antalet uthämtade antibiotikarecept gäller för personer som är folkbokförda i respektive län, oavsett var förskrivaren arbetade och oavsett vilket apotek läkemedlet hämtades ut på. Nämnaren, antal invånare, var antal folkbokförda i respektive län enligt SCB:s befolkningsstatistik den 31 december föregående år. Ingen köns- eller åldersstandardisering har gjorts av data då detta inte var möjligt i Concise för enheten varurader då Överenskommelsen slöts. Sökning i Concise gjordes för varje månad för att systemet skulle ta hänsyn till olika invånarantal över årsskiften mellan 2009/2010 och mellan 2010/2011. 3 Anatomical Therapeutic Chemical index enligt WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (http://www.whocc.no/). 4 Dosexpedierade läkemedel. 5 Ett recept som består av två olika förpackningar av samma läkemedel blir två varurader. Ett recept motsvarar alltså inte alltid en varurad. 13

Inrättande av lokala Stramagrupper och finansiering av dessa Utgångspunkter för bedömningen I Patientsäkerhetsöverenskommelsen (nedan kallad Överenskommelsen) anges att ett grundkrav för att få ersättning är att det senast den 30 september 2011 har inrättats en lokal Stramagrupp i landstinget. För att bedömas som en lokal Stramagrupp ska respektive landstingsledning ha gett gruppen ett tydligt uppdrag samt nödvändig finansiering 6. I bilagan till Överenskommelsen framgår vad som ska ingå i den lokala Stramagruppens uppdrag och vilka kompetenser som gruppen ska inneha. Kriterierna nedan utgår helt från formuleringarna i bilagan till Överenskommelsen. Lokal Stramagrupp och finansiering Bedömningskriterier Nedanstående kriterier ska uppfyllas, varav de första fem rör Stramagruppens uppdrag och det sjätte finansieringen av uppdraget. Regionalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen, i såväl öppen som slutenvård. Utifrån dessa analyser och nationella behandlingsrekommendationer ska lokala behandlingsrekommendationer för behandling och profylax med antibiotika utformas. På basen av förskrivardata ska återkoppling till vårdgivarna ske avseende följsamheten till lokala rekommendationer. Gruppen ska inneha kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. För att en lokal Stramagrupp ska bedömas ha nödvändig finansiering för sitt uppdrag ska det finnas budgeterade medel för Stramagruppens arbete som finansierar minst en tjänst (hel- eller deltid). Smittskyddsinstitutets bedömning Kriterium 1: I Stramagruppens uppdrag ingår att regionalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 1. 6 I Överenskommelsen står erforderlig finansiering. Här har synonymen nödvändig valts. 14

Alla landsting redovisar i sitt uppdrag till den lokala Stramagruppen att i deras arbete ska ingå att regionalt arbeta för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Flera landsting har också angett att Stramagruppen ansvarar för utbildning om rationell antibiotikaanvändning. Kriterium 2: I Stramagruppens uppdrag ingår att fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen, i såväl öppen- som slutenvård. SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 2. Alla landsting redovisar i sitt uppdrag till den lokala Stramagruppen att i deras arbete ska ingå att fortlöpande följa och analysera det lokala resistensläget och antibiotikaförbrukningen, i såväl öppen- som slutenvård. Kriterium 3: I Stramagruppens uppdrag ingår att utifrån analyser om resistensläge och antibiotikaförbrukning samt nationella behandlingsrekommendationer utforma lokala behandlingsrekommendationer för behandling och profylax med antibiotika. SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 3. Alla landsting redovisar i sitt uppdrag till den lokala Stramagruppen att lokala behandlingsrekommendationer ska utformas med utgångspunkt i analyser av lokalt resistensläge och antibiotikaförbrukning samt nationella behandlingsrekommendationer av vanliga infektioner i öppenvården. Kriterium 4: I Stramagruppens uppdrag ingår att, på basen av förskrivardata, ska återkoppling till vårdgivarna ske avseende följsamheten till lokala rekommendationer. SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 4. Alla landsting redovisar i sitt uppdrag till den lokala Stramagruppen att återkoppling ska ske till vårdgivarna avseende följsamheten till lokala rekommendationer. Kriterium 5: Den lokala Stramagruppen innehar kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 5. Alla landsting redovisar att den lokala Stramagruppen innehar kompetens från åtminstone ovanstående specialiteter. Ofta är de lokala Stramagrupperna sammansatta av medlemmar som tillsammans har de efterfrågade kompetenserna. I vissa grupper adjungeras personer med viss kompetens när den behövs och i något fall har man lagt uppdrag på en annan funktion som utför arbetsuppgifter och rapporterar regelbundet till den lokala Stramagruppen. SMI:s bedömning är att detta uppfyller kravet på att den lokala Stramagruppen innehar nämnda kompetenser. 15

Kriterium 6: Det finns budgeterade medel för Stramagruppens arbete som finansierar minst en tjänst (heltid eller deltid). SMI:s bedömning: Alla landsting uppfyller kriterium 6. Alla landsting redovisar att de lokala Stramagrupperna har fått nödvändig finansiering för att kunna utföra uppdraget. Vad som är nödvändig finansiering är svårt att bedöma eftersom det dels beror på uppdragets omfattning men också vad som tidigare gjorts och vilka andra budgetar som belastas för arbete inom ramen för Stramauppdraget (se nedan för en diskussion om finansiering). Diskussion I utvärderingen har ingått att bedöma om en lokal Stramagrupp inrättats i landstinget senast den 30 september 2011, om gruppen fått ett tydligt uppdrag och nödvändig finansiering samt om gruppen innehar vissa specificerade kompetenser. I utvärderingen ingår inte att bedöma Stramagruppernas arbete och resultat i förhållande till uppdragen. Uppdragen till Stramagrupperna är ambitiösa, ofta mer ambitiösa än de krav som framkommer i Överenskommelsen. Dessa ambitioner kommer att ställa höga krav på Stramagruppernas prestationer under nästkommande år. Ett exempel är uppdraget att, med utgångspunkt i förskrivardata, ge återkoppling till vårdgivarna avseende följsamheten till lokala rekommendationer. Detta krav kan tolkas som att Stramagrupperna måste göra fler och mer ingående analyser av hur förskrivare använder lokala behandlingsrekommendationer. Den här typen av analyser verkar inte förekomma idag (se avsnittet Landstingens arbete för en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer). Att bedöma vad som är nödvändig finansiering är svårt, dels därför att finansieringen kan ske på flera olika sätt, dels därför att utgångsläget i landstingen är olika, både avseende tidigare åtgärder men också på grund av strukturella orsaker. Vanligt är att det finns en budget för Stramagruppens arbete men finansiering kan ske via andra enheters budgetar och då behöver de inte särredovisas som Stramaarbete. Uppdragen är också nya i flera landsting (i bilaga 1 framkommer att uppdragen ofta är beslutade under 2011) vilket gör det ännu svårare att bedöma om finansieringen är tillräcklig. SMI har därför valt att sätta ett kriterium som ställer mycket låga krav på finansiering. Det ska i år signalera att en fungerande lokal Stramagrupp åtminstone måste ha en budget som täcker en deltidstjänst, för att överhuvudtaget kunna fungera. De flesta landstingen har budgeterat för avsevärt mer än en deltidstjänst, vilket är rimligt med tanke på uppdragets art och omfattning. Det finns dock landsting som, med tanke på det omfattande uppdraget, kan ha underbudgeterat Stramaarbetet. I årets överenskommelse har det ställts krav på att de lokala Stramagrupperna ska ha kompetens från åtminstone infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, primärvård, smittskydd, vårdhygien och farmaci. Alla landsting svarar att dessa kompetenser finns tillgängliga. Flera lokala Stramagrupper har också kompetens inom barn-. öron-, näsa-, halsspecialiteterna. Och några landsting anger också att 16

kommunikatörs- eller informatörskompetens är tillgänglig. Eftersom Stramaarbetet förutsätter långtgående samverkan både horisontellt och vertikalt i mycket stora och komplexa organisationer är det nödvändigt att kommunikationen är integrerad i det dagliga arbetet. Ett exempel på en sådan integration är Stramaportalgruppen i Landstinget i Östergötland som förmodligen är en viktig framgångsfaktor för att lyckas med det långsiktiga arbetet för en rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens 7. 7 Stramaportalen innehåller statistik över antibiotikaförskrivning och vårdrelaterade infektioner på vårdcentrals- och kliniknivå. I arbetet ingår att utveckla kvalitetsindikatorer för antibiotikaförbrukningen. 17

Landstingens arbete för en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer Utgångspunkter för bedömningen I SMI:s regleringsbrev för 2011 står att en bedömning ska göras om respektive landsting har verkat för att öka följsamheten till Läkemedelsverkets och Smittskyddsinstitutets/Stramas behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård som anges i Överenskommelsen. I Överenskommelsen står emellertid att landstingen under 2011 ska verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. SMI har valt att utgå från kravet som det formuleras i Överenskommelsen 8. Det anges inte några krav i Överenskommelsen hur landstingen ska verka. I skrivelsen som utgick till landstingen från Smittskyddsinstitutet den 11 maj 2011 står att det finns flera möjligheter att verka för ökad följsamhet till rekommendationer. Som exempel nämns information på webbsidor, periodiska utskick, utbildningsträffar, besök på vårdcentraler, återföring av aggregerade förskrivningsdata på vårdenhetsnivå eller - allra helst - analys av data som kopplar förskrivningen till olika diagnoser. Landstinget ska kunna dokumentera på vilka sätt man uppfyller kravet om att verka för ökad följsamhet till behandlingsrekommendationer. Eftersom inga specificerade krav ställts på hur landstinget ska verka för en ökad följsamhet har Smittskyddsinstitutet valt generella kriterier om att rekommendationerna ska vara tillgängliga för förskrivare samt att landstinget verkat i fler än ett avseende på ett sätt som kan leda till en ökad följsamhet. Kriterierna motiveras också av att flera landsting intensifierat sitt arbete under 2011 och inte hunnit utveckla sin verksamhet i den takt som är önskvärd. En sammanfattning av hur landstingen verkar för ökad följsamhet Alla landsting blev i självdeklarationen ombedda att kort beskriva hur de verkar under 2011 för en ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. I bilaga 2 har alla svar kategoriserats i grupperna information, utbildning, uppföljning, återföring och övrigt 9. 8 SMI har gjort ett förtydligande till landstingen där det framgår att lokalt förankrade behandlingsrekommendationer, utgående från de nationella, ska finnas (dnr 00323/2011-5.1). 9 Kategorierna skapades i samband med analysen. 18

Vid tidpunkten för inlämnande av självdeklarationen angav landstingen att totalt 125 aktiviteter genomförts (helt eller delvis). Ytterligare ett tjugotal aktiviteter kommer att genomföras under 2011 och kommande år. De vanligaste aktiviteterna är olika typer av information (54 aktiviteter är angivna) följt av utbildning (27 aktiviteter), uppföljning (14 aktiviteter) och återföring (22 aktiviteter). Ytterligare åtta aktiviteter är kategoriserade som övrigt. I den här kategorin hamnar t.ex. införande av olika typer av ekonomiska incitament. Informationsaktiviteterna handlar dels om skriftlig information på intranät, extern webbsida, eller via e-post och ibland om tryckt information som delas ut direkt till målgrupperna, dels om muntlig information som lämnas vid t.ex. besök på vårdcentraler. Informationen utgår vanligtvis från behandlingsrekommendationer och lokal förskrivningsstatistik. Under 2011 har några landsting lämnat eller kommer att lämna information om antibiotika, antibiotikabehandling och antibiotikaresistens till allmänheten. Den primära målgruppen är dock förskrivande läkare i öppenvården och då särskilt på vårdcentralerna. Riktade informationsinsatser till andra målgrupper förekommer också. Här kan nämnas chefer inom tandvården (Landstinget i Kalmar län), politiker, tjänstemän och förskolechefer (Stockholms läns landsting), sjuksköterskor i kommunal äldrevård (Västra Götalandsregionen), sjukhuskliniker (Region Skåne som ska gå ut med muntlig information till samtliga kliniker om bl.a. hantering av patienter med resistenta bakterier) och barnavårdscentraler för att nå småbarnsföräldrar (Landstinget Gävleborg). Utbildningsaktiviteterna handlar oftast om föreläsningar om infektionssjukdomar och terapirekommendationer. Vanligaste målgrupp är förskrivare inom primärvården men även andra målgrupper förekommer. Här kan nämnas ST-läkare inom slutenvården, sjuksköterskor inom primärvården och ibland inom kommunal vård, rådgivningssjuksköterskor, tandläkare, förskolepersonal, verksamhetschefer. Landstinget i Kalmar län planerar att genomföra riktade utbildningsinsatser till högförskrivande läkare. Jämtlands läns landsting utmärker sig genom sina sju genomförda utbildningsaktiviteter vilket innebär att var fjärde redovisade utbildningsaktivitet har genomförts av detta landsting. Uppföljningsaktiviteterna handlar nästan uteslutande om att granska antibiotikaförsäljningsstatistik på vårdcentralsnivå och målgrupp är primärt vårdcentralerna. I Landstinget Västernorrland är ett uttalat syfte att hitta högförskrivande eller på andra sätt avvikande vårdcentraler och sjukhuskliniker genom att följa statistik. I vissa fall granskas också slutenvårdens öppenvårdsförskrivning (t.ex. Landstinget i Kalmar län ), det lokala resistensläget (Stockholms läns landsting, Västerbottens läns landsting och Landstinget Dalarna), journaler (Jönköpings läns landsting). I Västerbottens läns landsting kan alla hälsocentraler själva följa upp hur de ligger till avseende antibiotikaförsäljningen för cystitbehandling av kvinnor mellan 18 79 år och behandling av luftvägsinfektioner hos barn mellan 0 6 år. I Stockholms läns landsting har antibiotikamålet inkluderats i landstingets miljöstrategi. I Landstinget i Kalmar län 19

har en orienterande enkätundersökning genomförts angående antibiotikaprofylax och som riktas till chefer inom privat och offentlig tandvård. Återföringsaktiviteterna handlar om att återföra antibiotikaförsäljningsstatistik till målgrupperna. Den i särklass vanligaste målgruppen är förskrivare på vårdcentraler. Några landsting ( Landstinget i Värmland och Landstinget Västernorrland) anger specifikt att återföring ges till högförskrivande vårdcentraler. Återkopplingen sker både skriftligt via e-post och muntligt vid möten på vårdcentralerna. I samband med besöken tas också andra saker upp av informations- eller utbildningskaraktär. Återkoppling av mer unik karaktär anges också. Landstinget i Jönköpings län granskar 60 journaler med två olika infektionsdiagnoser och återkopplar bedömningarna till vårdcentralerna. I landstinget Sörmland besöker Stramaläkare vårdcentraler för diskussion av strategiska patientfall. I Västerbottens läns landsting återkopplar man lokala resistensdata för urinvägspatogener och multiresistenta bakterier till vårdcentraler. I Stockholms läns landsting har en kartläggning av infektionsbehandling vid husläkarmottagningar återförts till målgruppen via direkta möten. I Gävleborgs län har man skapat ett forum med antibiotikaansvariga läkare på medicindivisionen där man arbetar med återrapportering av förskrivning och odlingsdata till medicindivisionens olika enheter. I Västra Götaland använder man sig av tre nyckeltal för antibiotikaanvändning där resultaten för varje vårdcentral redovisas varje kvartal. Övriga aktiviteter som inte kategoriserats i ovan nämnda kategorier är få till antalet och handlar i flera fall om införandet av ekonomiska incitament. De tre största landstingen har alla någon form av ekonomiska incitament som är kopplade till antibiotikaförskrivningen. I Västra Götalandsregionen använder man sig av ekonomisk bonus som kopplas till resultat avseende kinolonkvot av UVIantibiotika till vuxna kvinnor. I Region Skåne ingår antibiotikaförskrivning som bonusgrundande måltal i ersättningen till Hälsovalsenheterna (totaltryck samt Stramas mål avseende val av antibiotika till barn mellan 0 och 6 år och vid urinvägsinfektion hos vuxna kvinnor). I Stockholms läns landsting kopplas antibiotikaförskrivning till bonus och vite. Utöver dessa landsting är det bara Region Halland som har infört ekonomiskt incitament för användningen av antibiotika till kvinnor med nedre urinvägsinfektion. Resterande aktiviteter i kategorin övrigt är införandet av Stramaombud på vårdcentraler (Landstinget Blekinge), och utvecklingen av Stramaportaler med syftet att publicera individbaserad information om antibiotikaanvändning, resistensläge, vårdrelaterade infektioner m.m. (Landstinget i Östergötland och Landstinget i Jönköpings län). Stockholms läns landsting och i Landstinget Kronoberg arbetar man för att koppla ihop förskrivningsdata med diagnoser. Västerbottens läns landsting verkar för att införandet av Infektionsverktyget även ska kunna användas inom öppenvården. 20

Landstingens arbete under 2011 Bedömningskriterier Nedanstående kriterier ska uppfyllas om ett landsting verkar för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården. Lokala behandlingsrekommendationer finns tillgängliga för förskrivare på webbsidor eller på annat dokumenterat sätt. Landstinget verkar för ökad följsamhet till dessa rekommendationer på andra sätt än genom att hålla dem tillgängliga. Smittskyddsinstitutets bedömning Kriterium 1: Lokala behandlingsrekommendationer finns tillgängliga för förskrivare på webbsidor eller på annat dokumenterat sätt. SMI:s bedömning: Samtliga landsting uppfyller kriterium1. Samtliga landsting har tillgängliggjort lokala behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården. De vanligaste sätten är att publicera rekommendationer på egna webbsidor och att sända e-post med information om rekommendationer till förskrivande läkare. En del landsting ger också ut rekommendationerna i tryckt form (antibiotikalathundar och liknande) och delar ut dessa till förskrivare. Kriterium 2: Landstinget verkar för ökad följsamhet till dessa rekommendationer på andra sätt än genom att hålla dem tillgängliga. SMI:s bedömning: Samtliga landsting uppfyller kriterium 2. För att få större genomslag och alltså säkerställa att flera tar del av informationen har nästan alla landsting gått ut med muntlig information och utbildning till vårdcentraler och till slutenvården. Eftersom dessa aktiviteter satts igång under 2011 har inte alla enheter hunnit besökas när landstingens självdeklarationer skickades in under augusti och september. Det framgår ofta att det är ett arbete som kommer att pågå också under 2012. De flesta landstingen anger också uppföljnings- och återföringsaktiviteter. Diskussion De vanligaste aktiviteterna är olika typer av information som framförallt riktas till förskrivare inom öppenvården men flera andra målgrupper är också aktuella. En slutsats är att alla förskrivare får skriftlig information om lokala behandlingsriktlinjer. Eftersom inget landsting anger att de har undersökt i vilken grad som informationen läses och vilken dess påverkan är går det inte att dra slutsatser om informationens betydelse. Muntlig information riktad till vårdcentraler är vanligt förekommande. Den muntliga informationen lämnas i samband med besök och ibland också i samband med olika temadagar. I vilken grad som målgrupperna nås är svårt att uppskatta eftersom inget landsting verkar 21

mäta detta. Även här är det svårt att veta vilken påverkan som den muntliga informationen har på mottagarna. Utbildningsaktiviteter är också vanligt förekommande. Föreläsningsformen verkar vara det vanligaste sättet att genomföra utbildningarna och den vanligaste målgruppen är förskrivare inom öppenvården och här är förskrivare på vårdcentraler den mest frekventa målgruppen. Mer ovanligt är att rikta utbildningar till den kommunala vården eller till andra grupper. Utbildningarna verkar vara av en mer generell karaktär men det finns exempel på insatser som utgår från den kliniska verksamheten. Sällan anges att man särskilt riktar utbildning till chefer eller till högförskrivande läkare. Det är svårt att dra några slutsatser om utbildning har några effekter på förskrivares attityder och beteenden eftersom inga undersökningar av beteendeförändringar är redovisade. Kategorierna uppföljning och återföring innehåller färre aktiviteter vilket möjligen kan förklaras med att dessa aktiviteter inte varit frekventa tidigare. Uppföljningsaktiviteterna fokuseras nästan uteslutande på uppföljningar av olika enheters förskrivningsmönster av antibiotika. Uppföljningar av informations- eller utbildningsresultat sker inte. Inte heller följer man upp enheters processer och än mindre det arbete som den lokala Stramagruppen och andra genomför. Kategorin återföring tar upp aktiviteter där man återkopplar lokal förskrivningsstatistik direkt till förskrivarna eller till förskrivare och annan personal på vårdcentralen. I regel återförs dock förskrivardata på vårdcentralsnivå och inte på individnivå. Mer sällan tycks återföring av resistensdata ske och annan återkoppling verkar sällan förekomma, t.ex. vilka resultat som kampanjer ger. Ett uttalat systemperspektiv saknas genomgående i alla landstings svar. En indikator på ett systemperspektiv hade varit att ange hur Stramaarbetet fasas in i landstingets ledningssystem för kvalitetsarbetet 10. Landstinget i Östergötland har en omfattande organisation för Stramaarbetet men det framkommer inte heller här om och hur Stramaarbetet är integrerat i ledningssystemet 11. I Region Halland framkommer det att man vill se Stramaarbetet som en del i ledningssystemet och att arbete sker för att detta ska bli en realitet 12. 10 I enlighet med Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. 11 Denna integration kan mycket väl vara på plats men den redovisas inte. 12 Enligt minnesanteckningar som bifogats till självdeklarationen. 22

Antibiotikaförsäljning under mätperioden och jämförelseperioden Utgångspunkter för bedömningen I Överenskommelsen anges att 100 miljoner kronor fördelas till de landsting som under 2011 verkar för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvården samt minskar sin antibiotikaförskrivning inom öppenvården med tio procent av mellanskillnaden mellan antal förskrivna recept per 1000 invånare för perioden 1 oktober 2009 till 30 september 2010 (nedan kallad för jämförelseperioden) och det långsiktiga målet om högst 250 recept per 1000 invånare. Använd statistik är hämtad från Concise som är ett webbaserat statistiksystem för apotekens försäljning av läkemedel. Det innebär att antibiotikaförskrivning i landstingen mäts genom antibiotikaförsäljning i respektive län. Med antibiotika menas här antibakteriella medel för systemiskt bruk (J01) exklusive metenamin (J01XX05). I bilagan till Överenskommelsen anges antal recept per 1000 invånare som varje landsting måste minska för att de ska vara berättigade till ersättning. I tabellen nedan anger målvärden för respektive landsting, avrundade till heltal. Antibiotikaförsäljning Bedömningskriterier För att nå målet för 2011 avseende antibiotikaförsäljning gäller följande målvärden. Landsting Målvärde recept/1000inv. och år Landsting Målvärde recept/1000inv. och år Landsting Målvärde recept/1000 inv. och år Stockholm 402 Västmanland 355 Jönköping 330 Skåne 389 Kalmar 346 Gävleborg 327 Västra Götaland 380 Gotland 346 Örebro 324 Blekinge 374 Östergötland 342 Värmland 321 Kronoberg 367 Södermanland 335 Dalarna 314 Halland 361 Västernorrland 331 Jämtland 309 Uppsala 357 Norrbotten 331 Västerbotten 304 Smittskyddsinstitutets bedömning Kriterium: För att nå målet om en minskning som motsvarar tio procent av mellanskillnaden mellan antibiotikaförsäljningen under jämförelseperioden 23

(oktober 2009 september 2010) och det långsiktiga målet om 250 försålda recept per 1000 invånare ska målvärdet uppnås. SMI:s bedömning: Landstinget Dalarna, Landstinget Västernorrland och Jämtlands läns landsting uppnår målet. Diskussion En viktig del i utvärderingen har varit att bedöma utvecklingen av antibiotikaförskrivningen under mätperioden i förhållande till en jämförelseperiod. Antibiotikaförskrivning har operationaliserats med antibiotikaförsäljningen eftersom det finns lättillgänglig försäljningsstatistik. Antibiotikaförsäljningen minskade i landet som helhet, från 386 recept per 1000 invånare till 383 recept per 1000 invånare. De län som minskat antibiotikaförsäljningen är Kronoberg, Stockholm, Dalarna, Västernorrland och Jämtland. De tre sistnämnda länen når målet att minska antibiotikaförsäljningen med tio procent av skillnaden mellan jämförelseperiodens försäljning och det långsiktiga målet på 250 recept per 1000 invånare och år. En förklaring till varför antibiotikaförsäljningen minskar i endast fem län och samtidigt ökar i flera län kan vara valet av jämförelseperiod. I början av jämförelseperioden var Sverige drabbat av den s.k. svininfluensan (AH1N1) vilket innebar att hygienberedskapen hos befolkningen var mycket hög och detta kan ha medfört en minskad allmän smittspridning och därmed ett minskat behov av antibiotikabehandling. En lägre antibiotikaförsäljning ses under perioden oktober 2009 till februari 2010 om man jämför med motsvarande period de föregående två åren. Ytterligare en förklaring kan vara att mätperioden startade den 1 oktober 2010, tre månader innan Överenskommelsen trädde i kraft. Överenskommelsen, som medfört ökade satsningar under 2011, har därigenom inte kunnat påverka insatserna sista kvartalet 2010. Ändå har en minskning skett i fem län, däribland i Stockholms län. Det är fullt möjligt att minskningen i dessa fem län kan bero på framgångsrika strategier. Jämtlands läns landsting anger att man genomfört flera utbildningsinsatser för att nå förskrivare och det kan vara en orsak till den gynnsamma utvecklingen. Jämtland avviker från alla andra län genom att ha en lägre försäljning varje månad mellan oktober och december 2010 än under motsvarande kvartal i jämförelseperioden. Detta gäller dock inte för Dalarna och Västernorrland som, liksom nästan alla landsting, har en ökad försäljning mellan oktober och december 2010 än under motsvarande kvartal i jämförelseperioden. Det skulle kunna tyda på att dessa landsting under 2011 snabbt har lyckats implementera betydelsen av en rationell antibiotikahantering. 24

Bilaga 1 Stramauppdrag och finansiering Finns tydligt SMI:s Finns nödvändig SMI:s Datum för beslut uppdrag? bedömning finansiering? bedömning om uppdrag till landstingets svar Landstingets svar lokal Stramagrupp på fråga 4,5,8 i på fråga 7 i deklaration deklaration Stockholms läns landsting Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-09-26 Landstinget i Uppsala län Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-10-17 Landstinget Sörmland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-23 Landstinget i Östergötland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-31 Landstinget i Jönköpings län Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-23 Landstinget Kronoberg Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2010-03-15 Landstinget i Kalmar län Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-06-28 Region Gotland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-03-28 Landstinget Blekinge Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-18 Region Skåne Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2010-12-21 Region Halland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-08-24 Västra Götalandsregionen Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-02-28 25

Finns tydligt SMI:s bedömning Finns nödvändig SMI:s bedömning Datum för beslut uppdrag? finansiering? om uppdrag till landstingets svar Landstingets svar lokal Stramagrupp på fråga 4,5,8 i på fråga 7 i deklaration deklaration Landstinget i Värmland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-05 Örebro läns landsting Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-05-24 Landstinget Västmanland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-06-22 Landstinget Dalarna Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-08-16 Landstinget Gävleborg Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-04-19 Landstinget Västernorrland Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2010-08-15 Jämtlands läns landsting Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-01-31 Västerbottens läns landsting Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-02-08 Norrbottens läns landsting Ja Uppfyller kriterier Ja Uppfyller kriterium 2011-09 26

Bilaga 2 Hur landstingen verkar under 2011 för att öka följsamheten till lokala behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvården Stockholms läns landsting Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Nyhetsbrev om förskrivningsläge Utförare: Strama Sth Metod: Skriftl. info. Målgrupp: Allmänläkare Omfattning: Ca 1300 Vad: Behandlingsrek. Utförare: Strama Sth Metod: Framgår ej Målgrupp: Läkare, ssk i telefonrådgivning Vad: Lokalt resistensläge Utförare: Mikrobiologiska laboratorierna Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Strama Sth Omfattning: regelbundet Vad: Kartläggning av infektionsbehandling vid husläkarmottagningar Utförare: Strama Sth åter- Koppling via möten Målgrupp: Husläkarmott. Vad: Förskrivning kopplat till bonus/vite Utförare: SLL Metod: Ekonomiskt incitament Målgrupp: Husläkarmott. Omfattning: 56 mottagn. Vad: Temadag infektioner i förskolan Utförare: Strama Sth information Målgrupp: Politiker, tjänstemän, förskolechefer Omfattning: framgår ej Vad: Geriatirk update om infektioner, behandl. Utförare: Strama Sth Metod: Framgår ej Målgrupp: Framgår ej Vad: Behandlingsrek. Utförare: Strama. LMK Metod: Föreläsning med egna data Målgrupp: Öppenvården Vad: Antibiotikamål i landstingets miljöstrategi Utförare: SLL Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Vårdgivarna Vad: Påverkan av besök på förskrivning Utförare: Framgår ej Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Framgår ej Vad:Förskrivningsstatistik med individ- och diagnoskopplade data Utförare:Arbetsgrupp SLL Metod: Projekt Målgrupp: bl.a. husläkarmottagningar 27

Vad: Strama hemsida Utförare: Strama Sth Metod:Skriftlig information via hemsida Målgrupp: Förskrivare och andra Landstinget i Uppsala län Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Behandlingsrekom- mendationer o. patient- säkerhetssatsning Utförare: Strama U information via direkta möten Målgrupp: Vårdcentraler Vad: Behandlingsrek. Utförare: Strama U Metod: Föreläsningar via direkta möten Målgrupp: Vårdcentraler Vad: Antibiotikaförskrivning Utförare: Strama U återkoppling Målgrupp: Vårdcentraler Vad: Informationsmöten Utförare: Strama U information via direkta möten Målgrupp: Ansvariga på olika nivåer 28

Landstinget Sörmland Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Informationssatsning Utförare: Landstinget o. skriftlig information Målgrupp: Allmänheten Vad: Förskrivningsstatistik Utförare: Strama-läkare Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Förskrivare Vad: Diskussion av strategiska patientfall Utförare: Strama-läkare återkoppling via direkt möte Målgrupp: Förskrivare, vårdcentraler ska besökas Vad:Diskussion av strategiska patientfall Utförare:Strama-läkare Metod:Muntlig återkoppling via direkt möte Målgrupp: Förskrivare slutenvårdens öppenvårds-förskrivning samt därefter slutenvårdens förskrivning inkl. profylax Landstinget i Östergötland Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Om ökad följsamhet till lokala behandlingsrekomm. Utförare: Strama Ö information, intranät Målgrupp: Vårdcentraler Vad: Förskrivningsmönster Utförare: Framgår ej Metod: Gramskning av statistik Målgrupp: Förskrivare i landstinget Vad: Stödja användningen av Strama e-portal Utförare: Strama e- portalgrupp Metod: Framgår ej Målgrupp: Vårdcentraler Omfattning:Alla 29

Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Öppenvårdsförskrivning av antibiotika Utförare: Stram Ö information via direkt möte Målgrupp: Chefläkare, sjukhusläkare Vad: Öppenvårdsförskrivning Utförare:Strama Ö information via direkt möte Målgrupp: förskrivare inom öppenvården Landstinget i Jönköpings län Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Försäljningsstatistik Utförare: Strama JLL Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Primårvårdsenheterna Vad: Granskning av två infektionsdiagnoser Utförare: Strama JLL Metod: Journalgranskning Målgrupp: Primärvårdsenheterna Vad: Förskrivningsdata och behandlingsrekommendationer Utförare: Strama JLL återkoppling via direkt möte Målgrupp: Vårdcentraler Kommer att genomföras Vad: Utveckling av Strama e-portal 30

Landstinget Kronoberg Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Riktlinjer för behandling, relevanta ordinationsmallar Utförare: Strama Kronob information via webbsidor Målgrupp: Förskrivare Vad: Antibiotikaförskrivning Utförare: Strama Kronob Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Förskrivare, chefer Vad: Förskrivningsdata Utförare: Strama Kronob o. skriftlig återkoppling via besök och e-post Målgrupp: Verksamhetschefer (epost) o. primärvård samt i viss utsträckning slutenvården. Vad: Diagnosrelaterade data Utförare: Strama Kronob Metod: Framgår ej Målgrupp: Framgår ej (skriftligt), framgår ej i övrigt Vad: Stramakonsult i slutenvården Utförare: Strama Kronob information via direkta möten Målgrupp: Sjukhuskliniker Omfattning: Några kliniker hittills Landstinget i Kalmar län Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Behandlingsriktlinjer och lokal förskrivningsstatistik Utförare: Apotekare information via direkta möten Målgrupp: Hälsocentraler (alla ska besökas) Vad: Fokus på den kliniska verkligheten Utförare: Sigvard Mölstad Metod: Föreläsningar via direkt möte Målgrupp: Läkare, ssk Vad: Slutenvårdens öppenvårdsförskrivning Utförare: Strama Kalmar Metod: Granskning av statistik Målgrupp: Verksamhetschefer Vad: Lokal förskrivningsstatistik Utförare: Apotekare återkoppling via direkta möten Målgrupp: Hälsocentraler 31

Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Om antibiotikaprofylax Utförare: Framgår ej information via direkt möte Målgrupp: Chefer i tandvården Vad: Riktade insatser mot högförskrivare Utförare: Framgår ej Metod: Framgår ej Målgrupp: Högförskrivare på vårdcentraler och privata vårdgivare Vad: Etablering av kontakter med tandvården Utförare: Framgår ej Metod: Enkätundersökning Målgrupp: Chefer inom offentlig och privat tandvård Vad: Informera om rutiner vid infektionssjukdomar Utförare: Stramaläkare information via direkt möte Målgrupp: Personal sskboende samt BVC Region Gotland Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Om Strama och hur lokalt arbete kan bedrivas Utförare: Strama Gotland information via direkt möte Målgrupp: Vårdcentraler och öppenvårdsmottagn. Visby lasarett Vad: Kampanj Utförare: Hälso- o. sjukvårdsförvaltn. o. Strama Metod: Framgår ej Målgrupp: Allmänheten 32

Landstinget Blekinge Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Antibiotikaval med lokala behandlingsrekommendationer Utförare: Framgår ej information som delas ut Målgrupp:Förskrivare inom öppenvården Vad: Utbildningsdag om förskrivning och behandlingsrekommendationer Utförare: Framgår ej Metod: Föreläsning Målgrupp: Framgår ej Vad: Inrättande av lokala Stramaombud Utförare: Framgår ej Metod: - Målgrupp: Vårdcentraler (?) Vad: Nya behandlingsriktlinjer Utförare: Framgår ej information via e-post Målgrupp: Primärvårdsläkare Region Skåne Information Utbildning Uppföljning Återföring Övrigt Vad: Statistik, riktlinjer o. hantering av patienter med resistenta bakterier Utförare: Strama Skåne, Terapigrupp Antibiotika/Infektion och apotekare från LMK info via direkt möte Målgrupp: Vårdcentraler Omfattning: framgår ej (pågår kontinuerligt) Vad: Infektioner, antibiotika, resistens hos äldre Utförare: Strama Skåne Metod: Föreläsning via direkt möte Målgrupp: Ssk i kommunal vård (samtliga kommuner har fått erbjudande) Vad: Bonusgrundande måltal Utförare: Regionen Metod: Ekonomiska incitamen Målgrupp: Hälsovalsenheterna 33