Annette Bruchfeld Njurmedicin Karolinska/Huddinge
Mål Vanligaste diagnoserna som leder till terminal njursvikt Vanligaste diagnoserna nedsatt njurfunktion Typsjukdomar Kliniska exempel
Incidenta patienter 1991-2010 fördelat på grundsjukdom (% av alla) SNR 2011
Vanligaste diagnoserna nedsatt njurfunktion(öpv)
Typsjukdomar Metabol njursjukdom - diabetes Hypertoni/arteriosklerosorsakad njursjukdom Ärftlig njursjukdom Kronisk glomerulonefrit Övriga: Interstitiell sjukdom Amyloidos
Diabetesnefropati I USA vanligaste orsak till nefrotiskt syndrom och terminal njursvikt (obesitas bidragande) I Sverige också i ökande Beror i första hand på typ II För trettio år sedan var färre än var hundrade mönstrande svensk man fet och cirka en på tusen led av extrem fetma. Idag är mer än var tjugonde fet och mer än var hundrade extremfet.
Stadier 1. GFR glomerulär hyperfiltration bl.a pga hyperglykemi 2. GFR basalmembran förtjockas, RASaktivering 3. Manifest mikroalbuminuri (30-300 mg/dag), mikroskopiska förändringar 4. Albuminuri och GFR. Obehandlad förlust av 6-10 ml/min/m2/år 5. GFR + uremiutveckling (GFR 10 ml/min) Behov av dialys eller transplantation.
PAD förtjockade basalmembran vidgade mesangieområden hypercellularitet nodulär glomeruloskleros ( Kimmelstiel-Wilson )
Andra mekansimer Inflammatoriskt inslag i DN-utveckling AGE (advanced glycated end products) I kärlväggar och påskyndar arterioskleros Hyperglykemi, AGE och angiotensin kan förstärka varandra och initiera cytokinpåslag TGF-β profibrotisk cytokin (ACE-hämmare uttryck) Glomerulärt proteinläckage ger tubulärt upptag inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador Både glomerulär och tubulär proteinuri vid avancerad DN Glomerulära huvudsakligen albumin (kda 67) Tubulära mindre proteiner (kda <45) som mikroglobuliner, lätta kedjor
Typ 1 Diabetesnefropati(DN) vid typ I Historiskt 40 % incidens efter 30 år 8,9-20 % i olika populationer Fransk register studie (2007-2011) incidens av terminal njursvikt från 5.3-3.4/miljon invånare (p<0.0001). Assogba et al, Diabetologia 2014 Bättre glykemisk kontroll Stabilt/lågt HbA1c risk för proteinuri Debut av DN ca 10-15 år efter diagnos Ca 1 % risk/år att utveckla DN hos pat utan proteinuri efter 20-25 års diabetesduration Fortfarande rel vanligt med DN, kumulativ incidens senarelagd?
Typ 2 Diabetesnefropati vid typ 2 Incidens ca 30-40 % Nästan alla diabetiker i dialys nu typ 2 (franskt register 94%) Debut av DN ca 10-15 år efter diagnos? Vid typ 2 svårare datera debuten 3% mikroalbuminuri eller mer uttalad nefropati vid diagnos
Retinopati starkt kopplat till DN (småkärlsjuka) Typ 1 nästan 100 % Typ 2 kring 60-70 %
Neuropati och storkärlssjuka inte lika starkt samband Om diabetiker har proteinuri o/e hematuri (rödablodkroppscylindrar) men ej retinopati överväg annan njurdiagnos och ev njurbiopsi! Mycket kraftig proteinuri kan också ha annan orsak
Prevalence (A) and manifestations (B) of kidney disease in diabetic and nondiabetic subpopulations of the United States. Afkarian M et al. JASN 2013;24:302-308 Kidney disease, defined as urinary albumin/creatinine ratio 30 mg/g and/or estimated GFR 60 ml/min 2013 by American Society of Nephrology
Ten-year mortality in type 2 diabetes by kidney disease manifestation. Afkarian M et al. JASN 2013;24:302-308 2013 by American Society of Nephrology
Behandling Hypertoni följeslagare Centralt behandla med alla till buds stående medel! Målblodtryck?
Specifik behandling förhindra/förlångsamma progress? Glykemisk kontroll Perorala diabetesläkemedel vanligt initialt vid typ II Sjunkande GFR byte till insulin (risk f laktacidos av Metformin och hypoglykemi av SU-preparat) Nya preparat ej tillräckligt prövade vid nedsatt njurfunktion Pioglitazon (Actos )?? Repaglinid (Novonorm )? Sitagliptin (Januvia ) oral DPP-4-hämmare? Blodtryck: ACE-hämmare/A2-blockare Kombination?
Nephron D studien, Fried et al New England Journal of Medicine (2013;369:1892-1903) Studiepopulationen (n=1448) typ 2 diabetiker med måttligt nedsatt njurfunktion Placebokontrollerad studie med lisonopril+placebo mot losartan+lisonopril Uppföljning i snitt 2,2 år, avbröts tidigt
Kaplan Meier Plot of Cumulative Probabilities of Acute Kidney Injury and Hyperkalemia Fried LF et al. N Engl J Med 2013;369:1892-1903. ingen skillnad mellan armarna när det gällde kardiovaskulära händelser och mortalitet
Mer terapi Ofta vätskedrivande (nefros) Ofta mer blodtrycksmediciner Hyperlipidemi statiner: skyddar mot kardiovaskulära händelser
Patfall Kvinna f 1955 Soc: Gift, inga barn, tid rökare. Arbetar med utvecklingsstörda Debut typ 1 diabetes 1962 Även glutenintolerans och perniciös anemi 1989-1993 ab beh för asymptomatisk bakteriuri 1995 besvär av njursten,intrarenala konkrement Efter behandling med stenkross besvärsfri
Nybesök njurmedicin 2000-06-19 Ca 1980 känd proteinuri och njurfunktionsnedsättning HbA1c kring 6,7 %, enligt journal bra BT-kontroll BT beh m betablockare, ej ACE-hämmare Inga blodfettsänkare Rel stationärt 90-tal GFR ca 25 ml/min
Har nedsatt syn, vä öga bortop pga blödning, har protes. Hö öga synskärpa kring 0,5, är laserbeh Viss känselnedsättning under fötterna, enl pat god perif cirkulation. Lab: kreatinin 284, urea 19,5, p-alb 31 Proteinuri 4,5 g/dygn, nästan 3 g albuminuri Kreaclearance 15 ml/min
Vad göra?
Ins ACE-hämmare Vid åb: U-prot 3,3 g/dygn varav albumin 2,1 g krea 352 och kreaclearance nu 13 ml/min Istället startas transplantationsutredning: Myokardscint föranleder koronarangio Perifer cirkulationsutredning med duplex: Tecken på tät stenos höger arteria iliaca communis samt en ngt lättare stenos i vänster arteria iliaca communis
Koronarangio - visar signifikant stenos circumflexa, i övr ua Angiografi - dilatation av bäckenkärl: a iliaca sin och med stent a iliaca dx pga signifikanta stenoser Behandling i övrigt?
forts Diskussion ang komb njur och pankreastx Pat har dock HLA-id bror Transplanterad februari 02 Åter njurmedicin 03 GFR 49 ml/min Spår av äggvita BT dock ej helt välreglerat Beh A2-blockare och statiner äggvita bort Fram till 2013 tx BT svårreglerat på senare år Sämre GFR Åter i PD 2013 Utredd för ny tx 3 kärlssjuka OP halvakut Komplikationer
Framtidens behandling vid DN? Fokus på inflammation Nya perorala läkemedel Antikroppar Stamceller?
Nya preparat och studier Finerone selektiv aldosteronhämmare ACE/ARB +/- finerone Ca 800 T2DM-pat JAMA sep 2015, Bakris et al
EMPA-REG Jardiance Empagliflozin SGLT2 hämmare 7000 pat T2DM Endpoint: mortalitet och kardiovaskulära händelser Zinman et al NEJM sep 2015
Cardiovascular Outcomes and Death from Any Cause Zinman B et al. N Engl J Med 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
Kidney Disease Takes a Growing Toll (NYT -08 ) In February 2005, Rita Miller, a party organizer felt exhausted from what she thought was the flu. She was stunned to learn that persistent high blood pressure had caused such severe kidney damage that her body could no longer filter waste products from her blood The doctor walked over to my bed and said, You have kidney failure your kidneys are like dried-up peas, recalled Ms. Miller, now 65, who had not been to a doctor or had her blood pressure checked for years. I started dialysis the next day
Nefroskleros(NS) Obehandlad/ icke optimalt kontrollerad hypertoni småkärlspåverkan i njurarna Ischemisk nefropati med njursvikt Arteriosklerotiska förändringar i njurartärer kan ge njurartärstenos med förvärrad hypertoni Oftast låggradig proteinuri (< 0,5-1g/dygn) I USA vanligare bland svarta (genetik, miljöfaktorer)
Relativt vanligt i Sverige också 1,8 miljoner har hypertoni men bara 50 % vet om det Benign hypertoni kan vara symptomfattig, söker vård sent Malign endotelpåverkan och snabbt progredierande njursvikt (trombotisk mikroangiopatibild)
Komorbiditet Vä-kammar hypertrofi Koronarsjukdom Hjärtinfarkt och stroke Perifer kärlsjukdom Retinaförändringar Riskfaktorer för NS: rökning, diabetes, hyperlipidemi
Behandling Blodtryck, blodtryck och blodtryck!! ACE-hämmare/A2-blockerare i första hand Kan dock vara problematiskt om njurartärstenos (intraglomerulära trycket filtrationstrycket ) Acceptabelt med viss ökning av krea hur mycket?
CKD-klassifikation
Populationsstudier: 4% av vuxna CKD 3 ca 0,5% CKD 4 5 Kritik av stadieindelning då man överdiagnosticerar CKD särskilt hos äldre Ingen albuminuri/hematuri risk för progress liten om välreglerat blodtryck
Polycystisk njursjukdom Adult polycystisk njursjukdom (PKD) Ärftlig sjukdom autosomal dominant Screening m ultraljud 20-30 års ålder Nymutationer förekommer Prevalens är 1/1 000 1/4 500 Ca 10 % i aktiv uremivård har PKD
forts PKD 1 vanligast (85%) Mutation kromosom 16 Normalt Polycystin-1 protein, reglerar tubulitillväxt Cystomvandling, njurarna kan bli stora och tunga Uremi 40-55 åå PKD 2 Mutation kromosom 4 Polycystin-2 Symptom ~20 år senare
PKD extrarenala symptom Levercystor ( 50 %) Pankreas, mjälte Bukbråck, colondivertikulos Klaffel Aneurysm i hjärnan (ca 4 %) Screening?
Symptom Högt blodtryck Dåligt reglerat BT ökar risk för hjärnblödning Beh: RAS-blockad, därefter tillägg andra antihypertensiva lm Urinvägsinfektion/cystinfektion feber och flanksmärta. Kan var svårbehandlat. Hematuri cystblödning/njursten Båda tillstånden smärtsamma
PKD fall Man född 1952 Nybesök njurmed 1974 Farmor, far och farbror adult PKD Farmor död i uremi i 50 åå, fadern dialys 55 år, fabrodern tx i 50 åå En frisk syster I ungdomen op ljumskbråck, även navelbråck
Diagnos cystnjurar baserat på urografi och selektiv angiografi, upptäckt i smb med militärtjänst BT 185/85, ins på B-blockare S-kreatinin 100 BT ej alltid välreglerat under uppföljningstiden
Upprepade cystinfektioner Nefrektomi hö njure 1990 pga infektioner Samma år dialysstart Njurtx 1991 med modern som donator Vä-sid nefrektomi 1993 pga tyngdkänsla och tryckbesvär Divertikulos divertikulit Så småningom avstötning, dialys igen och ny tx 2006
Kronisk glomerulonefrit Kommer att föreläsas Mångårig kronisk åkomma Behandling: om möjligt specifikt behandla annars förebygga alt lindra progressiv njurfunktionsnedsättning Ex IgA nefrit Brett sjukdomsspektrum Lead-time bias
Övrigt Tubulointerstitiella njursjukdomar (vanligast delfenomen av systemsjukdom ex SLE, Sjögren, sarkoidos, läkemedel ex. cyklosporin) Pyelonefrit (refluxnefropati) Amyloidos (AL - primär, AA - sekundär)
Risker vid kronisk njursjukdom Underliggande skada kan förvärras t.ex ökad risk för njurpåverkan vid svåra infektioner, trauma osv Ökad känslighet för läkemedel: Ex NSAID, ACE-hämmare vid dehydrering Feldosering av lm dosanpassa efter GFR OBS! Kontraströntgen med försiktighet
Viktigt vårda njurreserven
Sammanfattning Vanligaste diagnoserna som leder till terminal njursvikt i Sverige: Glomerulonefrit, diabetes, cystnjurar Vanligaste diagnoserna nedsatt njurfunktion i Mellan- Sverige: Diabetes, kronisk glomerulonefrit, nefroskleros
Optimal behandling Gemensamt för alla sjukdomar BT-kontroll Minska proteinuri Vid diabetes: Strikt blodsockerkontroll Medicinsk behandling av arterioskleros Antiinflammatorisk behandling stabiliserar? Allmänna råd: ej röka, motion, bra kost, undvik NSAID, var försiktig med RAS-blockad vid dehydrering Följ utvecklingen förhoppningsvis slår dialysprognoserna fel pga bättre tidigt medicinskt omhändertagande!