Akut internmedicin Behandlingsprogram 2012 NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 2 177B Huvudvärk 2 178B Hortons huvudvärk 3 179B Huvudvärk utlöst av ansträngning eller orgasm 3 180B Migrän 4 Huvudvärk vid reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (Call Flemings syndrom) 4 Huvudvärk av spänningstyp 5 182BHuvudvärk vid subarachnoidalblödning 5 183B Huvudvärk vid temporalisarterit 5 184B Trigeminusneuralgi 5 185B Huvudvärk vid tumor cerebri 6 Redaktion: Johan Hulting Inger Gretzer Qvick Ulf Ludwigs Stefan Sjöberg Stockholms läns landsting
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 2(6) NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 177BHuvudvärk Det viktigaste på akutmottagningen är att utesluta allvarliga orsaker. Med anamnesen kan allvarliga livshotande tillstånd skiljas från benigna tillstånd där utredning kan senareläggas. 1378BHållpunkter för allvarlig huvudvärk Plötsligt isättande (åskknallshuvudvärk) definieras som en akut och svår huvudvärk som når maximal intensitet inom en minut: Subaraknoidalblödning (SAB) Icke rupturerat arteriellt aneurysm Reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom Karotis-/vertebralisdissektion Sinustrombos Hypertensiv kris Intrakraniell blödning Hypofysapoplexi Trångvinkelglaukom Gradvis insättande Subduralhematom Infektiösa CNS-processer Tumör/metastaser Idiopatisk intrakraniell hypertension ( pseudotumor cerebri ) Ålder över 50 år med akut eller tilltagande ny typ av huvudvärk - stor risk för allvarlig orsak, t ex intrakraniell process eller temporalisarterit. HIV och immunosuppression - toxoplasmos, stroke, hjärnabscess, meningit eller intrakraniell malignitet. Synrubbningar - akut trångvinkelglaukom, temporalisarterit. Släktanamnes - vid första eller andra grad av släktingar med subarachnoidalblödning finns ökad risk för detta. Mediciner med blödningsrisk - Warfarin, NSAID, ASA m fl. Centralstimuleranade medel - kokain, amfetamin och andra sympatikomimetiska droger ökar risken för intrakraniell blödning. Andra riskfaktorer - skalltrauma, polycystisk njursjukdom eller bindvävssjukdom innebär ökad förekomst av aneurysm med risk för SAB. Lever- och blödningssjukdomar, hyperkoagulabilitet medför ökad risk för stroke eller sinustrombos.
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 3(6) 1379BUtredning Om neurologstatus, DT hjärna och likvorundersökning med analys av celltal, laktat, glukos, proteinhalt och spektrofotometri inklusive tryckmätning med stigrör utfaller normalt är allvarlig genes osannolik. 1380BAndra tillstånd som kan misstänkas när allvarlig huvudvärk uteslutits Migrän Hortons huvudvärk Huvudvärk utlöst av ansträngning eller orgasm Primär åskknallshuvudvärk Trigeminusneuralgi ICD-kod: G44.0 178BHortons huvudvärk 925BKlinisk bild Alltid ensidig, sitter i pannan, tinningen, ögat, käken. Mycket intensiv, kontinuerlig, skärande eller sprängande smärta. Ofta något associerat symtom som ögonrodnad, tårflöde, rhinorré, eventuellt Horners syndrom (mios och ptos). Debuterar ofta nattetid. Utlösande faktor är ofta alkohol. Attackerna varar 15 min - 3 timmar och återkommer dagligen i veckor - månader (så kallade clusters). Normalt neurologstatus. 926Behandling Eventuellt inj sumatriptan (Imigran) 12 mg/ml, 0,5 ml sc. Oxygen 7 l/min på mask under ca 15 min. 179BHuvudvärk utlöst av ansträngning eller orgasm ICD-kod: G44.8 927BKlinisk bild Akut svår huvudvärk. Liknar smärtmässigt insjuknandet vid subarachnoidalblödning. Debuterar efter ansträngning (fysisk, sexuell). Duration upp till några timmar. Patienten ofta smärtfri vid akutbesöket men söker på grund av oro. Normalt neurologstatus. 928BUtredning Skall alltid utredas som subarachnoidalblödning. Lumbalpunktion utföres tidigast 6 timmar efter insjuknandet. 929Behandling Ingen särskild behandling finns beskriven vid orgasmrelaterad huvudvärk. Betablockad eller NSAID kan övervägas vid upprepade besvär.
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 4(6) ICD-kod: G43 180BMigrän 930BKlinisk bild Huvudvärk eventuellt föregången av aura (framför allt flimmerskotom). Ofta ensidig, vanligen övre huvudhalvan, intensiv, pulserande, förvärras av fysisk ansträngning. Ljus- och ljudkänslighet, illamående, kräkningar. Debut ofta tidigt på morgonen. Utlöses av stress, alkohol, menstruation, choklad etc. Attack varar 4-72 timmar. Om längre attack ifrågasätts diagnosen. Normalt neurologstatus om patienten ej har pågående migränaura (varje aura ca 15-20 min lång). Auran yttrar sig oftast i form av flimmerskotom (synbortfall med ljussensationer som tilltar och rör sig ut mot periferin) eventuellt även migrerande parestesier i ena kroppshalvan och (om högersidiga symtom) eventuellt dysfasi. Aurafaserna följer varandra. Auran behöver inte följas av huvudvärk. 931BUtredning Om diagnosen ej är känd sedan tidigare bör subarachnoidalblödning uteslutas vid förstagångsinsjuknande. 932Behandling I första hand rekommenderas tabl paracetamol (Alvedon) eller ASA (Brustabl Magnecyl) po. Patienten på akutmottagningen har sannolikt redan prövat detta. Då ges tabl Naproxen 750 mg po och mot illamående supp metoclopramid (Primperan) 20 mg alternativt inj Primperan 10 mg im. Tabl diazepam (Stesolid) 2-5 mg po kan prövas som tillägg. I tredje hand triptan (Maxalt/Maxalt Rapitard) 10 mg som upplöses på tungan och nedsväljes med saliven. OBS! Triptan skall ej ges inom 24 timmar efter ergotaminpreparat (ex Anervan). Profylax mot anfall: Tabl Metoprolol depot (Seloken ZOC) 50-200 mg x 1. Huvudvärk vid reversibelt cerebralt vasokonstriktionssyndrom (Call Flemings syndrom) 933BKlinisk bild Akut svår bilateral huvudvärk (maximum inom en minut) som återkommer dagligen under 1-4 veckor. Duration vanligen 1-3 timmar Utlösande faktor i 80 %. Anses bero på vasospasm av oklar genes. Vid debut normalt neurologiskt status. Kan vara förenad med allvarliga strukturella fynd som oftast debuterar senare. Differentialdiagnos: Aneurysmrelaterad subaraknoidalblödning. Cerebral vaskulit.
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 5(6) 934BUtredning Blodprover: SR och CRP för att utesluta vaskulit DT hjärna, (lumbalpunktion) för att utesluta subaraknoidalblödning. DT angio eller MR angio om negativ utredning ovan. 935Behandling Calciumantagonister. Nimodipin. ICD-kod: G44.2 181BHuvudvärk av spänningstyp 936BKlinisk bild Huvudvärk vanligen lokaliserad som ett band runt huvudet. Kontinuerlig värk, dov, molande, tryckande. Ofta palpationsömhet över nacken/skalpens muskler. Uppträder alla tider på dagen, väcker ej patienten. Utlösande faktor oftast psykisk påfrestning. Huvudvärken finns ständigt, fluktuerande (ej attacker). Normalt neurologstatus. 937Behandling Om akut svår värk kan man behandla med supp/tabl paracetamol (Alvedon), supp/tabl metoclopramid (Primperan) samt tabl diazepam (Stesolid) 2-5 mg po. Saklig lugnande information. Remiss till sjukgymnast och husläkare. 182BHuvudvärk vid subarachnoidalblödning Se cerebrovaskulära sjukdomar. Se reumatologi. 183BHuvudvärk vid temporalisarterit ICD-kod: G50.0 184BTrigeminusneuralgi 938BKlinisk bild Huvudvärken sitter alltid unilateralt i en eller flera av trigeminusgrenarnas utbredningsområde (oftast andra och tredje grenen). Mycket intensiv värk, beskrivs som intermittenta elektriska stötar. Utlöses av aktivering av ansiktsmusklerna (tvättning, rakning, tuggning, blåst). Ofta triggerzon som utlöser huggsmärta vid beröring i ansiktshuden eller munslemhinnan. Normalt neurologstatus. Eventuellt sensibilitetsstörning hos opererade patienter.
NEUROLOGI - HUVUDVÄRK 6(6) 939BUtredning Vid typisk symtomatologi som vid idiopatisk trigeminusneuralgi utan neurologiska bortfallssymtom krävs ingen vidare utredning. Förstagångsinsjuknande bör utredas av neurolog och följas upp via neurologmottagning. Patienter med bortfallssymtom bör utredas med MR och eventuellt LP samt följas upp hos neurolog. 940Behandling Om nydebuterad, insättes tabl karbamazepin (Tegretol/Tegretol Retard) i snabbt stigande dos (i princip tills patienten blir smärtfri eller upplever biverkningar). Börja med tabl Tegretol 200 mg 0,5 x 2 po, öka till 1 x 3 inom 4-5 dagar. Kan även ges som mixtur 5 ml (20 mg/ml). Eventuellt ges inj Pro-Epanutin 250 mg iv. Inläggning i svåra fall och allmänpåverkad patient. I dessa fall snabb upptrappning av karbamazepindosen, eventuellt till maxdos redan första dygnet. Överväg neurokirurgisk konsult för behandling med nervblockad. 185BHuvudvärk vid tumor cerebri ICD-koder: G44.8 + C-/D-kod 941BKlinisk bild Huvudvärk är inte typiskt debutsymtom vid hjärntumör. Vanligare är progredierande fokalneurologiska bortfall, personlighetsförändring eller krampanfall. Vid intrakraniell tryckstegring uppträder illamående, kräkningar och huvudvärk. Förvärras vid fysisk ansträngning, krystning eller hoststöt. Debuterar ofta på efternatten/morgonen. 942BUtredning Datortomografi med och utan kontrast. DT hjärna kan göras polikliniskt hos patient som söker med huvudvärk utan andra neurologiska symtom och där misstanken på allvarlig sjukdom är ringa.