Brobygge Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling Slutrapport 2008
Sveriges Kommuner och Landsting 118 82 Stockholm. Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00. Fax 08-452 70 50 info@skl.se www.skl.se Författare: Mats Sternhag, Ingvor Bjugård Förbundets trycksaker beställs på www.skl.se/publikationer tfn 020-31 32 30 fax 020-31 32 40 Sveriges Kommuner och Landsting 2008
Innehåll Innehåll... 3 Förord... 4 Sammanfattning... 5 Bakgrund... 6 Landstingens arbete med FYSS och FaR... 6 Kongressbeslut... 7 Expertgrupp...7 Inbjudan... 7 Projektorganisation... 8 Brobygge - projektorganisation... 8 Genomförande... 9 Resultat... 11 Effektmål...11 Processmål... 13 ens självskattning... 15 Ledningsansvar... 16 Förbättringskoncept... 17 Diskussion... 18 Projektets upplägg och genomförande... 18 ens resultat och måluppfyllelse... 18 Spridning hållbarhet... 20 Hälsoekonomisk aspekt... 20 Hur går vi vidare?... 21 Möjliggörare... 22 3
Förord Våren 2004 startade en diskussion på Sveriges Kommuner och Landsting om att arbeta med synergieffekter mellan folkhälsoarbete och läkemedel. En anledning var den växande delen av läkemedelsmarknaden för riskreducerande (livsstilsförebyggande)läkemedel. Preparat som allt mer kommer att erbjudas befolkningen, både via vetenskapliga studier riktade till läkare och i information direkt till patienterna. För hälso- och sjukvården handlar det också om att stötta goda val i livet och att hälso- och sjukvården ska göra mer nytta än skada. Då är valet mellan läkemedel och icke medikamentella metoder ofta en reell möjlighet. Det är viktigt att läkarna från vetenskaplig synvinkel och också patienterna kan göra ett aktivt och välgrundat val, eftersom det finns god evidens för såväl läkemedel som icke medikamentella metoder. Förbundet har också via metoden Genombrott en god kunskap om systematiskt kvalitetsarbete syftar till att i klinik praktiskt testa och dokumentera modeller i vardagsarbete. Landstingen efterfrågade också ett nationellt initiativ för att arbeta med fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling. 4
Sammanfattning Övervikt och diabetes ökar starkt i hela världen, vilket ger upphov till bl.a. hjärtoch kärlsjukdomar. Hälso- och sjukvården möter denna utmaning huvudsakligen med läkemedel i förebyggande syfte. Detta har dock begränsad effekt och kostar mycket. Däremot finns det evidens att livsstilsförändringar, bl.a. ökad fysisk aktivitet har positiva effekter på hälsan. Landstingsförbundets och Svenska Kommunförbundets kongresser har beslutat att förbunden ska agera för ett aktivt folkhälsoarbete och att medlemmarna ska ges möjlighet att delta i ett genombrottsprojekt. En expertgrupp formulerade ett projekt i syfte att ge läkemedelsförskrivare redskap att överväga fysisk aktivitet som alternativ/komplement till läkemedelsbehandling där det finns evidens för ett sådant alternativ En inbjudan gick ut till samtliga landstings- och regiondirektörer i maj 2006 att delta i projektet Brobygge. Projektet skulle riktas mot patienter med metabola syndromet. Sammanlagt har 24 tvärprofessionella team från sex landsting och en vårdcentral deltagit i projektet. Av dessa team kom 19 från primärvården, fyra från slutenvården och ett från både öppen och sluten vård. Projektet genomfördes under tiden augusti 2006 till december 2007. Under denna tid anordnades tre lärandeseminarium, fyra processledarträffar och ett antal lokala spridningskonferenser. Stor vikt har lagts vid att få cheferna delaktiga i projektet och särskilda insatser har gjorts för denna grupp. Resultatet blev att 11 team nått sina mål, 9 delvis nått sina mål och 4 inte nått sina mål. Samtliga team har markant ökat sin förskrivning av FaR (Fysisk aktivitet på Recept). Minst 1 586 recept har skrivits ut under tiden. Ambitionen att uttrycka resultaten av teamens arbete i hälsoekonomiska termer har inte uppnåtts. Det finns en önskan att samla all kunskap och erfarenhet kring användandet av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och verka för en övergripande nationell plan för hur man bör arbeta med frågan i fortsättningen. Sveriges Kommuner och Landsting stöder initialt ett sådant nätverk. Samtliga team stödjer ståndpunkten: Fysisk aktivitet är inte enbart ett preventivt instrument för att förbättra folkhälsan utan har dessutom en forskningsmässigt säkerställd medicinsk behandlingseffekt för en rad sjukdomstillstånd och ska jämställas med läkemedelsbehandling och följas upp som vilken annan behandling som helst. Fysisk aktivitet saknar biverkningar. 5
Bakgrund Övervikt och diabetes ökar starkt i hela världen. Det metabola syndromet är ett samlingsnamn för riskfaktorer som kan leda till diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. Hälso- och sjukvården möter denna utmaning huvudsakligen genom läkemedel som alltmer används i förebyggande syfte. Det gäller bl.a. att förebygga förhöjt blodtryck och blodfetter. Sådan behandling pågår ofta i många år hos betydande andelar av befolkningen. Läkemedelskostnaderna blir höga. Enbart blodtrycks-, blodfett- och blodsockersänkande läkemedel utgör 15 procent av den totala läkemedelskostnaden. Det är tveksamt hur effektiv denna behandling är. NEPI (nätverket för läkemedelsepidemiologi) framhåller att inga primärpreventiva behandlingar har så hög effektivitet att de utövar någon mätbar inverkan på den kardiovaskulära folkhälsan. För att uppnå sådana effekter krävs istället omfattande livsstilsförändringar, i första hand minskad tobaksrökning, ökad motion och förbättrade kostvanor. Det finns dokumenterad evidens för att icke medikamentella metoder ger positiva effekter på livsstilsrelaterad ohälsa. Fysisk aktivitet har hälsofrämjande effekt och sannolikt också en förebyggande effekt vi depression, tjocktarmscancer och högt blodtryck. En ökning av den fysiska aktiviteten är en av de åtgärder som skulle ha störst positiv effekt på svenska folkets hälsa. Om alla skulle följa rådet att ägna en halvtimme till motion varje dag skulle också effekten bli drastiskt minskade kostnader. Mot denna bakgrund har Svenska Läkaresällskapet rekommenderat alla kliniskt verksamma läkare att ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil. Landstingens arbete med FYSS och FaR Landstingen arbetar sedan början på 2000-talet med FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling) utifrån lokala och regionala förutsättningar och i många fall utifrån politiska beslut. Fokus på arbetet ligger i mötet med patienterna, metodutveckling, kompetensutveckling och samverkan med andra intressenter, ex idrottsrörelsen. En kartläggning från socialstyrelsen 2005 visar att i fjorton landsting/regioner omnämns fysisk aktivitet i övergripande styrdokument och på knappt hälften av landets vårdcentraler finns rutiner och program för fysisk aktivitet. FaR (Fysisk aktivitet på recept) innebär att man ordinerar fysisk aktivitet på motsvarande sätt som ett läkemedel. Det innebär att man tar upp anamnes, ger ordination på en receptblankett samt följer upp behandlingsresultatet. Landstingens läkemedelskommittéer har också vid ett flertal tillfällen uppmärksammat att livsstilsåtgärder i form av rökstopp, ökat fysisk aktivitet, viktminskning, koständringar, stresshantering och minskning av högt alkoholintag många gånger utgör basen för all behandling. 6
Kongressbeslut Svenska Kommunförbundet och Landstingsförbundet har vid sina kongresser beslutat att förbunden skulle agera för ett aktivt folkhälsoarbete och stödja medlemmarna i utveckling av denna verksamhet. Landstingsförbundets kongress biföll också en motion om att arbeta för en mer hälsofrämjande hälso- och sjukvård. År 2005 lade de båda förbunden fram en strategi för hur hälso- och sjukvården kan utvecklas på ett mer hälsofrämjande sätt. De påpekas att det finns starkt forskningsstöd för samband mellan våra folksjukdomar och vissa levnadsvanor och livsmönster. Däremot saknas evidens kring metoder, dvs. hur man omsätter den allmänna kunskapen i effektiva metoder inom hälso- och sjukvården. Styrelsen beslöt att medlemmarna skulle erbjudas ett genombrottsprojekt för att stimulera till behandling av livsstilsförändringar. Expertgrupp I avsikt att skapa underlag för ett genombrottsprojekt som skulle handla om fysisk aktivitet som ett alternativ till medicin tillkallades i januari 2006 en expertgrupp med bred representation. I gruppen fanns medicinsk kompetens, erfarenhet av praktiskt genomförande av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling (FYSS) samt kunskap från landstingens läkemedelsverksamhet. I mars 2006 presenterades en projektplan. Syftet är att läkemedelsförskrivare i ökad utsträckning ska få redskap att överväga fysisk aktivitet som alternativ/komplement till läkemedelsbehandling för diagnos- och patientgrupper där det finns evidens för ett sådant alternativ. Målet är att bidra till att ickemedikamentell metoder, i detta fall FYSS blir en integrerad del i det ordinarie arbetet Inbjudan Efter en test på ett mindre antal landsting gick det ut en formell inbjudan i maj 2006. Den var riktad till landets samtliga landstings/regiondirektörer. Sex landsting och en enskild vårdcentral i ett landsting anmälde intresse. 7
Projektorganisation Brobygge - projektorganisation X-pertgrupp PL Landsting PL Landsting expert PL PL Landsting PL Landsting PL Landsting PL Landsting Figur 1: Projektorganisation Projektorganisationen har bestått av en nationell projektledare (PL) på halvtid som ansvarat för genomförande av lärandeseminarier. Till projektet knöts en expert med ansvar för det medicinska innehållet. Båda dessa funktioner finansierades av förbundet. Varje landsting har tillsatt en lokal processledare med ansvar för rekrytering av team och som svarat för att teamen fått erforderlig handledning. Processledaren har ansvarat för den lokala anknytningen samt lokala spridningskonferenser. 8
Genomförande Projektet genomfördes under tiden augusti 2006 till december 2007. Under denna tid anordnades tre lärandeseminarier om vardera två dagar, fyra processledarträffar och lokala spridningskonferenser i respektive landsting. PL1 formering Kartläggning Nulägesbeskrivning PL2 LS1 Målförankring Genererar idéer Involvera alla Arbetsperiod Arbetsperiod Arbetsperiod 18-19 sept Projektplan Mått 27 nov. 06 Genomgång LS1 9-10 januari Målformulering Mått och mäta PL3 Fortsätt testa Börja testa Regelbundna Studera mätningar LS2 Nya test PL4 LS3 Spridning Förankra förbättring 19 mars 20-21 mars Kreativitet Göra en handlingsplan för genomförande Arbetsperiod 21-22 maj 07 18-19 sept. 07 Erfarenhetsutbyte Generera fler idéer Arbetsperiod 17 okt 07 Spridningskonferens Slutrapport 30 nov 07 Figur 2: Övergripande tidsplan för projektet (LS = lärande seminarium, PL = processledarmöte/utbildning) Det andra lärandeseminariet genomfördes i Östersund gemensamt av Jämtlands läns landsting och Landstinget i Västernorrland medan resten av deltagande landsting genomförde motsvarande seminarium i Skövde. Under det tredje lärandeseminariet ordnades ett särskilt program för chefer som inte medverkade i något team. Spridningskonferenserna har skett lokalt och spritts över tid. Fyra landsting/regioner har genomfört lokala spridningskonferenser och intresset var stort. Representationen av landstingsledningar och politiker varierade. I Örebro län öppnade landstingsdirektören konferensen och tog mycket aktiv del samt uppmuntrade och synliggjorde det arbete som gjorts. Dokumentationen hölls samman och var tillgänglig på SKL:s grupparbetsplats. 9
1. Identifiering av behov 7. Omprövning 2. Val mellan läkemedel och annan behandling 2. Enbart fysisk aktivitet 6. Uppföljning av effekter biverkningar och följsamhet 3. Val av läkemedel 4. Val av administreringssätt, beredningsform, dosering och tidpunkt för intag 2. Fysisk aktivitet i kombination med läkemedel 5. Dokumentation av indikation, behandlingsmål, ordination samt tidpunkt för uppföljning 3. Val av aktivitet 4 Val av dos, intensitet och duration Figur 3: Modell - val av behandling för patient som omfattas av Metabola syndromet Av ovanstående modell framgår hur projektets deltagande team beskrev hur annan medicinsk behandling än läkemedel med dokumenterad medicinsk effekt bör hanteras inom hälso- och sjukvården. En förutsättning var att fysisk aktivitet ska ses och användas som en medicinsk behandling ensamt eller som en kombination tillsammans med läkemedelsbehandling. Det finns en vedertagen modell för hur läkemedelsbehandling ska användas och utvärderas ( blå cirkel ) och det föll sig naturligt att knyta ickemedikamentell behandling till samma modell. För att identifiera möjliga förbättringsområden, hur de förhåller sig till varandra och hur de länkas samman till en helhet användes följande modell. Förändringar inom organisationen: Förändringar utanför organisationen: Nya processer Hälsokoordinator FaR-samord. Skapa/förbättra rutiner runt omhändertagandet av personer omfattade av Metabola Syndromet Etblera/utveckla samverkan med kommun om hälsa. Utökad kunskap: Metabola Syndromet, motiverande samtal Skapa/förbättra stödrutiner: IT-stöd Journalföring Säkerställa en god uppföljning av insatt behandling.. Etablera/utveckla samverkan med lokala motionsidrottsföreningar Figur 4: Modell för identifiering av förbättringsområden 10
Resultat Intresset att ingå i projektet fanns hos flera landsting. Slutgiltig ansökan om att delta i projektet kom från sex landsting. Samtliga dessa ingick i Brobygget och dessutom har en vårdcentral i Stockholms läns landsting deltagit på eget initiativ. Effektmål Deltagande landsting var: Landstinget Dalarna Landstinget Västernorrland Jämtlands läns landsting Landstinget Kronoberg Västra Götalandsregionen Örebro läns landsting Initialt var projektet avsett för primärvårdsteam. Motiven för landstingen att också inkludera slutenvårdsteam i projektet var övertygande. Till slut blev det 24 multiprofessionella team som ingick i projektet. 19 primärvårdsteam 4 slutenvårdsteam 1 team med både sluten- och öppenvård Antalet personer som varit delaktiga i projektet har varit mellan 80 115 personer. Det inkluderar projektgruppen som bestod av: 1 nationell projektledare 7 lokala processledare 9 handledare 1 medicinskt sakkunnig Samtliga 24 team har fullföljt projektet. För att begränsa arbetet och göra uppföljningen hanterbar föreslog expertgruppen att teamen i första hand skulle fokusera på behandling vid det metabola syndromet (MeTS). 11
20 19 Antal 15 10 5 5 0 Riktad mot MeTS generellt Diagram 1: Fördelning av teamens inriktning (n=24) De flesta teamen 19 av 24 (79%) har riktat sitt projekt mot patienter med en eller flera diagnoser omfattade av metabola syndromet (MeTS). Fem team har haft en mer generell ansats. en har arbetat med flera förbättringsområden. Femton team eller fler har arbetat med att förändra rutiner, säkerställa uppföljning, öka kunskapen samt att förbättra dokumentationen. Övriga områden var information till patienten, nya processer och samverkan i vårdkedjan. Samtliga team har markant ökat sin förskrivning av FaR. Graden av ökning har dock varierat. Primärvården har under en längre tid arbetat med frågan och har en mer eller mindre bra fungerande rutin kring ordination av fysisk aktivitet medan slutenvården just påbörjat sitt arbete i ämnet. Minst 1586 recept skrevs ut under projekttiden. 20 Antal team 15 10 11 9 5 4 0 Uppfyllt målen Delvis uppfyllt målen Ej nått målen Diagram 2: ens måluppfyllelse (n=24) Av teamen har 20 av 24 team (83%) helt eller delvis infriat målet med sitt förbättringsarbete. Med delvis menas att man inte nått framgång i samtliga delmål. 11 av 24 team (46%) har nått fullständig måluppfyllelse. 9 av 24 team (38%) har delvis infriat sina mål. 4 av 24 (17%) team har ej nått sina mål. Men ett stort resultat som projektet åstadkommit finns inte beskrivet som ett mål. Nämligen att vi inom Brobygget har konsensus om att: 12
Fysisk aktivitet inte enbart är ett preventivt instrument för att förbättra folkhälsan. Fysisk aktivitet har dessutom en forskningsmässigt säkerställd medicinsk behandlingseffekt för en rad sjukdomstillstånd. Fysisk aktivitet som medicinsk behandling ska i detta sammanhang jämställas med läkemedelsbehandling och följas upp mot förväntad effekt precis som vilken annan behandling som helst. Ordinatören är ansvarig för att uppföljning av behandlingen sker. Fysisk aktivitet saknar biverkningar samtidigt som den när den ordineras har positiv effekt inte bara på det sjukdomstillstånd som behandlas utan även på all ohälsa där man kunnat påvisa effekt. Processmål Samtliga lärande seminarier utvärderades via enkät omfattande 5 påståenden: 1 Jag har fått inspiration till mitt förbättringsarbete på hemmaplan. 2 Jag har lärt känna flera av deltagarna i nätverket. 3 Jag har fått idéer som jag kommer att använda mig av när jag kommer hem. 4 Jag har fått exempel på praktiska verktyg för förbättringar som jag tänker pröva när jag kommer hem. 5 Jag har fått exempel på några teoretiska modeller som används för att förstå system och processer Påståendena skattades i en skala från 1-5 där 1= instämmer ej, 3= instämmer delvis och 5= instämmer helt. Utvärdering LS1 - LS3 5 4 Skattning 3 2 1 0 Fråga 1 Fråga 2 Fråga 3 Fråga 4 Fråga 5 Medelvärde LS1 Medelvärde LS2 Medelvärde LS3 Diagram 3: Utvärdering av lärandeseminarierna skattning i medelvärde Efter tredje lärandeseminariet ombad deltagarna svarar på två frågor kring sin egen upplevelse av deltagande i projekt Brobygge. Första frågan var - vilken betydelse har deltagandet i BROBYGGET haft för din verksamhets utveckling av användandet av fysisk aktivitet som medicinsk behandling? Frågan ställdes som ett påstående och skattades via en VAS-skala (Visuell Analog Skala) med ändpunkterna: 0=Ingen betydelse; 10=avgörande betydelse 13
20 Frekvens 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 8 9 Fler Skattning Diagram 4: Vilken betydelse har deltagandet i BROBYGGET haft för din verksamhets utveckling av användandet av fysisk aktivitet som medicinsk behandling Resultatet visar att majoriteten av deltagarna upplevde det som positivt för den egna verksamhetsutvecklingen att delta i projektet. Det var 66 av 89 deltagare som svarade på båda frågorna. På frågan - Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet? ligger också majoriteten av svaren på den positiva sidan. 20 Frekvens 15 10 5 0 0 1 3 4 5 6 8 9 Fler Skattning Diagram 5: Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet? VAS skalan för denna fråga var: 0=stämmer inte alls; 10=stämmer helt och hållet 14
ens självskattning Efter varje lärande seminarium skattade teman sin egen uppfattning om hur långt i processen de kommit med hjälp av nedanstående påståenden. 1. et är formerat, en målgrupp för förbättringsarbetet är identifierad men inga aktiviteter är påbörjade. 2. et har börjat göra saker (mäta, intervjua, planera) men har inte prövat några förändringar. 3. Några testcykler är genomförda, enstaka förbättringar har noterats i vissa delprocesser som har betydelse för att det övergripande målet ska nås. 4. Påtagliga förbättringar kan noteras. Nya arbetssätt har införts och teamet har nått minst halvvägs mot de uppsatta målen. 5. Förbättringarna har fått genomslag i hela systemet. Alla delmål har uppnåtts. TEAM LS1 LS2 LS3 Britsarvet Vårdcentral 1 3 3 Ängabo/Alingsås 2 2,6 4 Frölunda/Göteborg 1 saknas saknas Kungshöjd/Göteborg 1 2 saknas Öckerö/Mölndal 2 3,3 4 Tjörn 1 3 4 Oden/Falköping 1 3 3,5 Vårdcentralen Alvesta 2 3,5 4 Vårdcentralen Tingsryd 2 4 4 Medicinkliniken CLV Växjö 2 3 3,5 Sjukgymnastikenheten NSV (Växjö) 1 3 4 Lugnviks Hälsocentral 2 3 saknas Brunflo Hälsocentral 1 2 3 Odensala Hälsocentral 1 2 4 Vårdcentralen Viken 1,7 2 saknas Matfors Vårdcentral 1 3 saknas Själevad Vårdcentral 2 2 4,5 Lindesbergslasarett Medicin Geriatrik avd 2 2,7 3 Nora Vårdcentral 1 2 3 Psykiatriska kliniken Lindesberg 1,5 3 3,5 Mikaeli Vårdcentral 1 4 Karolina Vårdcentral, Karlskoga 1 3 saknas Karlskoga lasarett Medicin/geriatrik avd 1 2 saknas Bollmora Vårdcentral 1 3 saknas Tabell 1: Självskattning av teamens läge i sitt förbättringsarbete Det är 18 team som jobbat med att utarbeta rutiner för strukturerad uppföljning av FaR i sin egen verksamhet. 15
Ledningsansvar Vid det tredje lärande seminariet anordnades en fyra timmars parallell workshop kring spridning av god praxis riktade till chefer som deltog i LS3 men utan att vara knuten till något team. Nio chefer deltog och fastslog sitt ansvar när det gäller att: lyfta frågor rörande livsstilsfrågor och FYSS & FaR i länsövergripande möten. via olika media sprida information till medborgarna om vikten att se över sin livsstil och då med fokus på fysisk aktivitet. förmedla goda förebilder inom verksamheten till andra både inom egen organisation och andra samhällsinstitutioner. verka för gemensam IT-strategi med kompatibla journalsystem. tillhandahålla riktad patientinformation. verka för ökad utbildning för personal för intressera andra och sprida god praxis. ge tydliga uppdrag till teamen i fortsatt utvecklingsarbete för att lyfta och tydliggöra livsstilsfrågor. verka för att fysisk aktivitet syns som kvalitetsindikator antingen i eget register eller att andra register som ex. diabetesregistret adderar indikatorer som belyser fysisk aktivitet. 16
Förbättringskoncept Framgångsrika förbättringskoncept som projektet har identifierat: Med professionell bredd tillsammans förbättra eller skapa nya rutiner kring hanteringen/användandet av FYSS och FaR. Se verksamheten som en helhet. Skapa sökord för FYSS och FaR i journalen så att det blir synligt och lätt att följa upp. Datoriserat recept gärna kopplat till lathundar för olika diagnoser eller direkt till FYSS på nätet. Ständigt ha en levande samtal på kliniken om fysisk aktivitet som medicinsk behandling, på APT-möten, ronder, internutbildning etc. Skapa lust och motivation hos personalen att genom egna fysiska aktiviteter tillsammans bidra till sin egen hälsa. Skapa enkla bra rutiner för uppföljning det visar sig att patientens benägenhet att ta till sig fysisk aktivitet som medicinsk behandling ökar om man erbjuds uppföljning och därmed även följsamheten till ordinationen. Arbeta med HURET, de flesta enkäter ger uttryck för att kunskap har man i personalgruppen men svårigheten är ofta huret, att få det till klinisk vardag. Skapa kontakter lokalt som kan ta emot FaR-patienter och håll listor vilka dessa är aktuella. Utse en person på kliniken ansvarig för FYSS och FaR-rutiner. Introduktion av nyanställda i klinikens policy och arbetssätt kring FYSS och FaR. 17
Diskussion Projektets upplägg och genomförande Projektet lanserades som ett modifierat genombrottsprojekt. Det medförde en öppenhet för lokal anpassning och större fokus på framtida möjligheter än på en viss metod. En framgångsfaktor var att inbjudan till deltagande i projektet ställdes direkt till landstings- och regiondirektörer vilket förhoppningsvis skapade förutsättning för engagemang på ledningsnivå i frågan. I BROBYGGE deltog en blandning av landsting och team. Vissa var nybörjare på området fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling medan andra hade erfarenhet av sådant arbete sedan flera år och såg deltagandet i projektet som en plattform för fortsatt utvecklingsarbete inom området FYSS och FaR. Denna blandning av kunskap och erfarenhet var en tillgång i arbetet. Med facit i hand kan man konstatera att projektet kunde ha lagts upp på ett annorlunda sätt. Ämnet: Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling har aldrig tidigare använt genombrottsmetoden som grund för implementering. Därför saknas kända och beprövade förändringskoncept. Det hade också varit en fördel om en expertgrupp kunnat följa projektet över tid för att lyfta frågor rörande mål, mätmetoder och framgångsstrategier. En svårighet som tidigt visade sig i projektet var det faktum att metabola syndromet inte är en diagnos. Detta medförde att det inte var möjligt att identifiera denna grupp patienter inom respektive verksamhet utan mycket stora arbetsinsatser. Däremot var personer med diabetes eller hypertoni ofta väl definierade inom verksamheterna. Med stöd av medicinskt sakkunniga föreslogs att teamen skulle rikta sina förbättringsåtgärder mot dessa grupper. Detta ledde till att projektet inte direkt kunde leva upp till föreslagna målvärden från expertgruppen. Initialt var det svårt att rekrytera team ute i landstingen/regionerna. Tre landsting såg sig tvingade att dra sig ur projektet. Så även två team från Stockholm. Sent i projektstarten uppstod en ketchupeffekt och plötsligt fanns 24 team som anmält intresse, totalt cirka 90 personer. Med en projektledartjänst på halvtid utan administrativt stöd blev arbetsbördan stor. Stor del av projektledarens tid gick åt att administrera anmälningar, konferens- och lokalbokningar etc. på bekostnad av projektets kommunikation med omvärlden. Projekt BROBYGGE borde ha varit mer synligt i olika media samt i högre utsträckning vid konferenser och sammankomster kring hälsa och sjukvård. ens resultat och måluppfyllelse Resultatet visar att 11 team infriat sina mål, 9 har delvis infriat sina mål och 4 har inte infriat målen. Detta speglar inte alltid kvaliteten i projektarbetena. Några team har inte satt tillräckligt utmanande mål vilket inneburit att man lätt infriat dem. Andra team har inte avgränsat sina mål tillräckligt eller satt alltför ambitiösa mål vilket lett till att de inte nått ända fram. Några team skulle ha behövt omformulera sina mål för att ge rättvisa åt sitt projektarbete som har varit väl så ambitiöst och meningsfullt utan att ha nått fram till uppsatta mål. En del team har som 18
tidigare nämnts ansett sig behöva mer tid för att arbetet ska ge full genomslagskraft och säkerställa mål uppfyllelse. I kommentarerna till varje enskilt projektarbete under Sammanfattning av måluppfyllelse finns redogörelse för sådana resonemang av projektledaren. Av resultaten framgår att 19 team riktat sitt arbete enbart mot patienter som omfattas av metabola syndromet medan de övriga 5 riktat sitt arbete mer generellt. Detta innebär dock att den generella gruppen till stora delar innehåller patienter som omfattas av metabola syndromet. Projektet har genererat minst 1 586 recept varav merparten har varit riktad mot patienter med ett eller flera diagnoser omfattade av metabola syndromet. Anledningen till att ingen exakt siffra på antal förskrivna recept kan ges är att tre team har arbetat med andelen patienter med en viss diagnos som erbjudits FaR uttryckt i procent av helheten. En framgången med BROBYGGE var det faktum att projektet lockade till sig fem team som verkar helt eller delvis inom slutenvården. Primärvården har en längre tid arbetet med FYSS och FaR och kunde dela med sig av kunskaper och erfarenheter från sitt implementeringsarbete. De slutenvårdsenheter som deltog får verkligen ses som pionjärer i arbetet med att införliva slutenvården i att arbeta primärpreventivt samt att använda ickemedikamentella behandlingsmetoder där god evidens för sådan behandling föreligger. Slutenvårdsenheterna kunde inte luta sig mot vad andra gjort eller redan etablerade förändringskoncept för att nå framgång. Av den anledningen har många av dessa enheter tvingats lägga ner stort arbete på att kartlägga nuläget. Hur gör vi idag? Skrivs det ut några recept på fysisk aktivitet? Är de journalförda? Vilka anamnestiska uppgifter tar vi upp som rör fysisk aktivitet och var finner man dem i journalen? Det är ett tidsödande arbete men en förutsättning för att kunna utvecklas vidare. Slutenvården har även ett helt annat sammanhang att arbeta i jämfört med primärvården. Patienterna är inlagda under korta vårdtider. Personalen, då i synnerhet, läkarna är spridda över sjukhuset och träffar patienter på olika enheter och ingår i flera personalenheter. Det ställer bland annat krav på ett datorstött receptförfarande för att FYSS och FaR ska nå framgång. Detta har mycket riktigt poängteras i projektarbetena. Den sena reella starten av projekt BROBYGGE med lärseminarier medförde att tiden för projektarbetet reducerades från ett år till nio månader. Det medförde att teamens tid för att verkligen implementera sina förbättringsidéer och se om det verkligen ledde mot uppsatta mål blev väldigt kort. Många har tagit konsekvensen av detta och har lämnat en delrapport för sitt arbete. De ser inte arbetet som avslutat utan tänker fortsätta. De har genom medverkan i projektet tillägnat sig en strukturerad metod för förbättringsarbete som kan användas i andra sammanhang. Förutsättningarna är därför goda att arbetet blir uthålligt, förutsatt att teamen har ledningens stöd och förtroende. I enkäten till varje enskild deltagare finns påståendet: Jag har genom deltagandet i BROBYGGET tillägnat mig en strukturerad metod för förbättringsarbete som jag kommer att kunna använda mig av vid kommande utvecklingsarbete inom min verksamhet. Här svara merparten positivt (över 5 på en 10-gradig skala). De som skattar lägre har i många fall tillagt att man redan innan BROBYGGET arbetet med genombrottsmetoden och således redan har den kunskapen. I resultatredogörelsen finns ett antal framgångsrika förbättringsidéer listade. En av de idéer som många redovisar som speciellt framgångsrikt är att utveckla rutiner för strukturerad uppföljning av förskrivna recept. Det har medfört en tydlighet för förskrivaren om att behandlingen har medfört förändringar vilket sporrar till ökad 19
förskrivning. Patienten upplever ofta en högre motivation att förändra sitt beteende om den insatts hon/han gör följs upp mot förväntad effekt. Spridning hållbarhet Projekt BROBYGGE riktade inbjudan till landstings- och regiondirektörer. Därmed markerades ledningens ansvar för att fysisk aktivitet som en medicinsk behandling ska jämställas med läkemedelsbehandling där god evidens föreligger. Detta är en förutsättning för att få en förändring i den riktningen som är hållbar över tid. De verksamheter som arbetar med att utveckla användandet av fysisk aktivitet i förebyggande och behandlande kan inte själva sprida kunskap och erfarenhet till andra verksamheter. Det måste vara ledningarnas ansvar att god praxis sprids inom hela verksamheten och att teamens arbete och resultat förvaltas på längre sikt. Något som också de chefer som deltog i den särskilda workshopen under LS3 fastslog. De lokala spridningskonferenserna var även de ett led att föra ut resultat av teamens arbete lokalt. Hälsoekonomisk aspekt Ambitionen att kunna uttrycka resultatet av teamens arbete i hälsoekonomiska termer har inte kunna infrias. Anledningen är att medvetenheten ute i verksamheterna om hur man använder hälsoekonomiska begrepp och vilka data som bör samlas för att kunna belysa dessa aspekter är mycket liten. Projektet har dock lanserat hälsoekonomiska begrepp i arbetet och medvetandegjort deltagarna om att det är möjligt att uttrycka sin verksamhet i hälsoekonomiska termer. Det går att översätta tidsåtgång både för personal och patienter för arbetet med förändrad livsstil och ställa det mot framtida hälsovinster och skattning av livskvalitet. Det hälsoekonomiska perspektivet skulle med fördel kunna utgöra ämnet/målet för ett eget genombrottsprojekt. 20
Hur går vi vidare? Projekt BROBYGGE har bekräftat att stöd behövs för att hälso- och sjukvården ska utvecklas mot ett mer preventivt arbete med hälsan i centrum. I Sverige har under ett antal år flera landsting satsat på att utveckla användandet av fysisk aktivitet i primär- och sekundärprevention samt som medicinsk behandling för diagnoser där god evidens föreligger. Hallands län har varit föregångare liksom Östergötlands län samt Västra Götaland och Skåne. I och med BROBYGGE har intresset växt sig starkt även i Örebro län, Kronoberg, Jämtland och Västernorrland. Hittills har aktiviteterna för att öka användandet av fysisk aktivitet i prevention och sjukdomsbehandling skett i form av projekt. Ett projekt har alltid en början och ett slut och det har varit svårt att få till en förändring som är hållbar över tid. De team som arbetet under ett knappt år i BROBYGGET har uttryckt att man nu vill se ett slut på enstaka projekt. Man önskar istället försöka samla all kunskap och erfarenhet kring användandet av fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och behandling och verka för en övergripande nationell plan för hur man bör arbeta med frågan i fortsättningen. Sveriges Kommuner och Landsting stöder bildandet av ett sådant nätverk och Örebro läns landsting har antagit utmaningen att initialt vara sammankallande ett nätverk. 21
Möjliggörare Ingvor Bjugård Magnus Thyberg Initiativtagare Mats Sternhag Projektledare Mats Börjesson Medicinskt sakkunnig och estradör av stora mått Lena Thorselius Cathrin Edvardsson Lind Rebecka Moding Theresia Rodheim Susanne Arvidsson Iwona Jacobsson Anette Danesjö-Gustavsson Elsa Rudsby-Standberg Helene Olsson Marie Norlén Lokala processledare som så frikostigt delat med sig av sin kunskap och sina erfarenheter Carin Häggström Wenche Jenssen Dorthe Nielsen Gudrun Wallmyr Eivor Jönsson Elisabeth Klingberg Elisabet Lager Handledare som levt nära teamen där det verkligen händer! Sist men inte minst alla kompetenta förbättringsbenägna deltagare i teamen som på ett så generöst sätt skapat den öppna dialog som funnits i BROBYGGET! 22
Brobygge Fysisk aktivitet och/eller läkemedel i sjukdomsprevention och behandling Slutrapport 2008 Det finns evidens att livsstilsförändringar har positiv effekt på hälsan. Under augusti 2006 december 2007 genomförde 24 team från primärvård och slutenvård ett genombrottsprojekt i syfte att införa fysisk aktivitet som ett alternativ respektive komplement till läkemedelsförskrivning. I denna rapport redovisas teamens arbete. Förbundets skrifter beställs på www.skl.se/publikationer eller på tfn 020-31 32 30, fax 020-31 32 40. ISBN: 978-91-7164-379-7 118 82 Stockholm Besök Hornsgatan 20 Tfn 08-452 70 00 Fax 08-452 70 50 info@skl.se www.skl.se