Läkemedel: nytta och risker hos äldre Arne Melander professor emeritus i klinisk farmakologi och läkemedelsepidemiologi Lunds Universitet f.d. överläkare i klinisk farmakologi (Malmö) f.d. chef för Nätverk för läkemedelsepidemiologi (NEPI) Studier av läkemedels användning i befolkningen Läkemedelssakkunnig hos SPF
Läkemedel har blivit sjukvårdens vanligaste behandlingsinstrument: Varje dag används nästan 20 miljoner DDD (Definierade DygnsDoser) i Sverige, dvs > 2 DDD per invånare per dag. (jfr 5000 kirurgiska ingrepp per dag) För varje läkemedel är fastställd en Definierad DygnsDos (DDD). Jämför meter för längd, ampère för elektrisk ström, volt för elektrisk spänning. Genom att mäta läkemedels användning (försäljning) i DDD kan man se om användningen ökar eller minskar över tid och om den skiljer sig åt mellan olika områden (län, kommuner)
Ålders- och könsfördelning av läkemedels användning i 7500 Sverige: Mängd (DDD/TID) 5625 3750 Kvinnor Män 1875 0 15-44 45-64 65-74 75-84 85+ Åldersgrupp
De flesta läkemedel är utmärkta produkter, men användningen blir inte sällan felaktig: Fel val av läkemedel Fel dosering Felaktig kombination med andra läkemedel Alltför många läkemedel (multimedicinering, polyfarmaci)
Multimedicinering hos äldre: Genomsnittligt antal läkemedel hos äldre i särskilt boende: 12 st Rekordet i Stockholm: 39 st Dito i Skåne: 32 st
Hippokrates: Primum est non nocere, dvs Det första är att inte skada
Hippokrates: Primum est non nocere, dvs Det första är att inte skada(?) Det första måste vara patientnytta Om behandlingen inte gör nytta ska den inte användas!
Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen? Botande, t ex penicillin Substituerande, t ex insulin Lindrande, t ex smärtstillande Vid varje sådan behandling kan nyttan bedömas i varje enskilt fall
Bedömning av patientnytta: Vilket är syftet med behandlingen? Botande, t ex penicillin Substituerande, t ex insulin Lindrande, t ex smärtstillande Förebyggande (t ex av hjärtsjukdom):
Det är omöjligt att bedöma den förebyggande nyttan av förebyggande behandling i ett enskilt patientfall:
En utebliven hjärtinfarkt bevisar inte att läkemedlet skyddat; den kanske uteblivit ändå En inträffad infarkt bevisar inte heller att läkemedlet varit ineffektivt; infarkten kanske kommit tidigare och/eller blivit allvarligare utan läkemedlet EKG-förbättring, sänkt blodtryck eller kolesterol (surrogatparametrar) garanterar inte patientnytta!
1800 1350 Dominerande läkemedel (DDD/TID): C: hjärta/kärl N: nerver/psyke A: mage-tarm/diabetes Totalt: C 30 % 900 N 15 % 450 A 15 % 0 15-44 45-64 65-74 75-84 85+ Åldersgrupp
Vådan av att värdera behandlingen efter surrogatparametrar Ex: antiarytmika som skydd efter akut hjärtinfarkt testade gentemot placebo 7 Antiarytmika kan ge EKGförbättringar men 2½ gånger ökad mortalitet: 5 4 2 0 Procent Mortalitet placebo antiarytmika NEJM 1989; 321:406-412
Exemplet alfa-blockerare: minskar blodtrycket lika bra som andra minskar triglycerider kan öka HDL-cholesterol kan minska glukos men dubblerar risken för hjärtsvikt! (Furberg m fl, ALLHAT-studien)
För att bedöma förebyggande patientnytta är man sålunda hänvisad till antaganden baserade på resultat från randomiserade (dvs slumpvis fördelade), kontrollerade kliniska prövningar.
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? 30 20 = 10 10/30 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 10 av 1000 = 1 av 100 = 1 % Absolut riskreduktion = 1 % Hur många måste behandlas (NNT) för att skydda EN? Svar: 100 individer (1000/10 = 100)
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 20 infarkter 1000 individer pcbo 30 infarkter Hur stor var chansen att slippa infarkt utan resp med behandling? utan: 1000 30 = 970 970/1000 = 97 % med: 1000 20 = 980 980/1000 = 98 %
EXESSEN Fettsänkare minskade hjärtinfarkt med en tredjedel LILL-BABS kysste KUNGEN AFTONGLADET 98 % chans slippa hjärtinfarkt MED kolesterolsänkare 97 % chans UTAN KUNGEN kysste LILL-BABS Distriktsläkare Anders Hernborg, Halmstad
Primär prevention: Behandling av friska människor med en viss riskfaktor i syfte att förhindra framtida sjukdom Låg effektivitet
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 200 infarkter 1000 individer pcbo 300 infarkter Hur stor var minskningen i hjärtinfarktrisk? 300 200 = 100; 100/300 = 1/3 (33 %) färre infarkter Relativ riskreduktion = 33 %
Klinisk prövning av ett potentiellt hjärtinfarktskyddande medel 1000 individer lm 200 infarkter 1000 individer pcbo 300 infarkter Hur många hade nytta av behandlingen? 100 av 1000 = 10 av 100 = 10 % Absolut riskreduktion = 10 % Hur många måste behandlas för att skydda EN? NNT = 10 (1000/100)
Sekundär prevention: Behandling av människor med aktiv eller genomgången sjukdom i syfte att förhindra försämring eller återinsjuknande Betydligt högre effektivitet än vid primär prevention
HYPERTONI: NNT (5 år) hos friska medelålders individer med måttlig hypertoni (> 140 mm Hg) för att undvika ett fall av: stroke: 134 hjärtinfarkt: 190
NNT (5 år) hos äldre individer (> 65) med kraftig hypertoni (> 160 mm Hg) SHEP (USA) All hjärtkärlsjd: NNT = 18 Stroke: NNT = 33 SYST-EUR (EU) All hjärtkärlsjd: NNT = 19 Stroke: NNT = 34 STOP-Hypertension (Sverige) Stroke: NNT = 14 Död: NNT = 13 Hjärtinfarkt: NNT = n.s.
Effekt av blodtryckssänkande medel hos gamla (> 80 år): Hos 80+ som hade haft blodtrycksbehandling vid 65+ sågs minskad risk för vaskulär demens Hos 80+ som hade pågående blodtrycksbehandling vid 80+ sågs ökad risk för vaskulär demens Nilsson SE, Read S, Berg S, Johansson B, Melander A, Lindblad U. Low systolic blood pressure is associated with impaired cognitive function in the oldest old: longitudinal observations in a population-based sample 80 years and older. Aging Clin Exp Res. 2007 Feb;19(1):41-7.
Nyttan av statiner (kolesterolsänkare) gentemot hjärtinfarkt: Primär prevention: ringa skyddseffekt Sekundär prevention god skyddseffekt hos såväl äldre som yngre men ökad risk för cancer (mage/tarm) kan föreligga hos äldre
Typ 2 diabetes (åldersdiabetes, vuxendiabetes): Förutom kronisk hyperglykemi (förhöjt blodsocker) föreligger övervikt, hypertoni, blodfettrubbningar & ökad risk för stroke, hjärtinfarkt och hjärtsvikt Frånsett metformin (som har annan verkan) har blodsockersänkande behandling ringa skyddseffekt gentemot hjärtkärlsjukdom vid Typ 2 och kan öka risken för allvarlig hypoglykemi Blodtryckssänkare och statiner har påtaglig skyddseffekt, liksom metformin.