Förstärkt rehabilitering Ett teamarbete! Utvärdering av ett stimulansprojekt. Malin Lundström Södra Innerstaden Vård och omsorg 2008

Förstärkt rehabilitering Ett teamarbete! Utvärdering av ett stimulansprojekt Malin Lundström Södra Innerstaden Vård och omsorg 2008

En droppe droppad i livets älv Har ingen kraft att flyta själv. Det ställs krav på varenda droppe, Hjälp att hålla den andra oppe. Tage Danielsson Tack till Ett stort tack till Krister Nerman, Petra Björne, Åsa Hallén, Gunnel Cedergren, Karin Forzelius, Anna Hjalmers och Gustav Lindblad samt övriga kollegor på FoU Malmö och i Limhamn-Bunkeflo för förtroendet, synpunkter och stöd i arbetet med utvärderingen. Även ett stort tack till chefer, personal och vårdtagare som har medverkat till materialinsamlingen och på så sätt gjort utvärderingen möjlig.

2

Förord Hemgång till den egna bostaden efter sjukhusvistelse i samband med sjukdom eller olycka är för äldre ofta förknippad med oro och osäkerhet om den egna förmågan att klara vardagens aktiviteter. Med stöd av statliga stimulansmedel har Malmö stad startat projekt Förstärkt rehabilitering. Projektets målsättning är att: - skapa förutsättningar för en trygg hemgång till eget boende - genom specifik träning i det egna boendet öka vårdtagarens möjlighet till självständighet och hög livskvalitet - stärka rehabkompetensen hos omvårdnadspersonal inom hemtjänsten genom att öronmärka tid för rehabilitering. Genom samarbete med FoU Malmö gavs sjukgymnast Malin Lundström möjlighet att utvärdera projektet. Petra Björne, koordinator på FoU Malmö, har svarat för handledningen av Malin Lundström Jag vill avslutningsvis tacka vård- och omsorgspersonal, vårdtagare och övriga som bidragit med information. Framförallt vill jag tacka Malin Lundström för hennes stora engagemang och arbetsinsats under utvärderingen. Krister Nerman projektledare SDF Södra Innerstaden Malmö stad 3

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING...5 BAKGRUND...6 HÄLSA OCH LIVSKVALITET...6 ÅLDRANDE OCH FYSISK AKTIVITET...6 VARDAGLIGA AKTIVITETER...7 ÅLDRANDE BEFOLKNINGEN...7 MÅL OCH STYRDOKUMENT FÖR ÄLDREOMSORGEN...8 VÅRD OCH OMSORG - ETT TEAMARBETE...9 REHABILITERANDE FÖRHÅLLNINGSSÄTT...12 PROJEKTET FÖRSTÄRKT REHABILITERING...13 SYFTE...14 METOD...15 FRÅGEFORMULÄR...15 INTERVJU...16 ANALYS...17 ETIK...18 METODDISKUSSION...18 RESULTAT...20 FRÅGEFORMULÄR...20 GENOMFÖRANDE OCH UPPLÄGG AV PROJEKTET...20 VÅRDTAGARNA I PROJEKTET...25 SEKTIONSCHEFERNAS ERFARENHETER...29 INDIVIDUELLA INTERVJUER MED VÅRDTAGARNA...31 TRYGGHET...31 UTFÖRANDE...36 REHABILITERINGEN...38 LIVSKVALITET...40 GRUPPINTERVJUER MED REHAB, UNDERSKÖTERSKOR OCH HEMTJÄNST42 VERKSAMHETSANKNYTNING OCH FÖRVÄNTNINGAR...42 DELAKTIGHET...44 UTFÖRANDE...45 VINSTER MED PROJEKTET...48 FRAMTIDA MÖJLIGHETER...55 DISKUSSION...58 FRAMGÅNG OCH MÅLUPPFYLLELSE...58 INDIVIDANPASSAD VÅRD MED HÖJD KVALITET...58 EN VINNANDE ARBETSMODELL...59 FÖRSTÄRKT HEMTJÄNST...60 UTFÖRANDE...61 MOT SAMMA MÅL...62 FRAMGÅNGSFAKTORER...62 ALLA ÄR VINNARE...64 REFERENSER...65 TABELLER OCH BILAGOR...68 4

Sammanfattning Regeringen avsatte år 2007 stimulansmedel för att stödja kommuner och landsting i att utveckla vården och omsorgen om äldre med rehabilitering som ett av flera särskilt prioriterade områden. Malmö Stad tilldelades för 2008/2009 stimulansmedel för projektet Förstärkt rehabilitering. Målgruppen för projektet är äldre i ordinärt boende som beviljats hemtjänstinsatser och är i behov av hemrehabilitering och/eller ökad trygghet i samband med hemgång från sjukhus eller annan vårdinrättning. Malmös tio stadsdelar fick med projektet medel att anställa en till två undersköterskor i hemtjänsten för att förstärka insatserna under vårdtagarens första två veckor i hemmet. Undersköterskorna ska ingå i stadsdelarnas team för hemrehabilitering. Projektets mål är att ge vårdtagarna en ökad trygghet, självständighet och livskvalitet och omvårdnadspersonalen en ökad rehabiliteringskompetens samt att utveckla samarbetet mellan stadsdelarnas rehabiliterings- och hemtjänstverksamheter. Syftet med denna utvärdering är att genom intervjuer och frågeformulär beskriva hur stadsdelarna valt att lägga upp och genomföra projektet samt hur gruppen vårdtagare som ingått ser ut. Den syftar också till att få en förståelse för hur inblandade vårdtagare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, undersköterskor, omvårdnadspersonal i hemtjänsten och arbetsledare har upplevt projektet, samt att urskilja framgångsfaktorer inför fortsatt tillämpning. Projektplanen tolkades olika av stadsdelarna utifrån de olika förutsättningar och behov man haft i verksamheterna. Det som framförallt skiljt sig åt är vilken arbetsmodell man valt, här kallade undersköterske- eller kontaktpersonmodellen, och hur nära man knutit an undersköterskan till rehab och de rehabiliterande uppgifterna. Undersköterskemodellen, där både omvårdnad och rehabilitering ingått i arbetsuppgifterna, är den arbetsform som fullt ut gett ett helhetsgrepp kring vårdtagaren samt den kontinuitet och tid som ska säkras enligt projektplanen. Denna modell har visat sig vara ett vinnande koncept som bidragit till uppfyllelse av projektets samtliga mål och en förbättrad arbetsmiljö för all involverad personal och rekommenderas därför för framtida tillämpning utifrån de formulerade framgångsfaktorerna. Erfarenheterna från projektarbetet är att vårdtagarna alltigenom är mycket nöjda och upplever att de fått vård av god kvalitet. De har med insatserna känt sig trygga och ökat sin självständighet och livskvalitet. Personalen anser att projektet gett dem rätt förutsättningar att utföra ett gott arbete och vårdkedjan har fungerat fullt ut. Kanalerna för samverkan mellan verksamheterna och förståelsen för varandras roller har stärkts. Det rehabiliterande förhållningssättet är i högre grad närvarande i arbetet för hemtjänsten och för undersköterskan i synnerhet. Samtliga projektmål bedöms vara infriade. Utöver dessa har projektet bidragit till en bättre arbetsmiljö för alla personalgrupper, att nyttjandet av korttidsboende och hemtjänst minskat samt till ett ökat kvarboende i det egna hemmet. Med de vinster som projektet påvisat måste en vidare satsning ses som en mycket god investering för framtiden. Förhoppningen är att med utvärderingen stimulera och inspirera Malmö Stad och andra kommuner till att göra rehabiliteringen för hemmaboende äldre mer effektiv och tillfredställande för alla inblandade. 5

Bakgrund Hälsa och livskvalitet Begreppet hälsa är svårdefinierat men de flesta är eniga om att det inbegriper välbefinnande och förmåga till handling, fysiskt, psykiskt och socialt. WHO (1986) har utvecklat definitionen på hälsa från fullständigt fysiskt, socialt och psykiskt välbefinnande till att hälsa ses som en resurs i vardagslivet, inte målet med livet. Hälsa är ett positivt koncept som betonar sociala och individuella resurser såväl som fysisk förmåga (s 1). En individ kan ha flera sjukdomar men ändå uppleva sin hälsa som god vilket beror på hur sjukdomen påverkar förmågan till handling, att realisera sina mål och klara de vardagliga sysslorna. Vi tenderar att jämföra oss med våra jämnåriga vilket gör att hälsa kan sägas vara åldersanpassad (WHO 1998). Statens folkhälsoinstitut (Berleen 2003) sammanfattar i en forskningsöversikt upplevd god hälsa till fyra viktiga samverkande faktorer. Dessa är fysisk aktivitet, goda matvanor, sociala relationer och upplevelsen av ett meningsfullt liv. Livskvalitet är ett närbesläktat begrepp och liksom hälsa komplext och tvärvetenskapligt med olika komponenter. Hur vi upplever vår livskvalitet påverkas av vår hälsa, intellekt, sociala samvaro, ekonomi, livsmening och den kultur vi lever i. Livskvalitet kan förenklat sägas vara den subjektivt upplevda känslan av vår sammantagna interna och externa verklighet (Xavier et al 2003). Livskvalitet kan på olika sätt mätas. Olika studier, bland annat en studie i Skåne (Borglin et al. 2005), stödjer sambandet mellan en hög grad av självständighet, ett gott socialt stöd och en god hälsa som prediktorer för hög livskvalitet. Omvänt är hög ålder, en sämre skattad hälsa, ett lågt socialt stöd, en låg känsla av sammanhang, låg fysisk aktivitetsnivå, övervikt och ett stort hjälpbehov prediktorer för låg livskvalitet (Borglin et al 2005, Hellström & Hallberg 2000, Yeh & Liu 2003, Borowiak & Kostka 2004). Nedsatt funktionell rörlighet, styrka och balans samt en rädsla för att falla har i en turkisk studie (Ozcan et al 2005) också visat sig korrelera med en lägre skattad livskvalitet. Om personalen trivs på sitt arbete skattar de äldre ofta sin livskvalitet högre då arbetsklimatet speglar av sig på omvårdnaden (Hellström et al 2004). En meningsfull (delaktighet), begriplig (förståelse) och hanterbar (förmåga) tillvaro ger individen en känsla av sammanhang som av sociologen Aron Antonovsky (2002) anses avgörande för vår hälsa och motståndskraft för livets påfrestningar. Betydelsen av rekreation, miljö och social samvaro har under senare år uppmärksammats och setts ge en rad positiva effekter. Individen blir mer fysiskt aktiv, ökar sitt sociala stöd och äter bättre (Thille & Wramner 2000). Åldrande och fysisk aktivitet Det naturliga åldrandet är en långsam och dynamisk process som påverkas av vårt genetiska arv och vår sociala och fysiska miljö. Även vår livsstil har stor betydelse för vår hälsa. Inaktivitet och understimulering anses vara orsaken till många av de ålderstecken som visar sig på äldre dagar. Det finns i forskningen fastställda samband mellan låg fysisk aktivitet och ökad dödlighet samt en rad sjukdomar som sjukdomar i rörelseorganen, högt blodtryck, diabetes, cancer, fetma, depression och ångest (WHO 1998, Berleen 2003, Thille & Wramner 2000, Statens folkhälsoinstitut 2006). Fysisk inaktivitet är den riskfaktor som ger mest förlorade år i förtidig död och 6

funktionsnedsättning. Då många åldersförändringar beror på inaktivitet är det också möjligt att påverka dem. Vi rör oss naturligt mindre när vi blir äldre. Det är väl känt att kroppens funktioner måste användas för att de inte ska tillbakabildas och att det aldrig är för sent att börja träna. Forskningen visar att även äldre kan göra stora framsteg av fysisk träning (Thille & Wramner 2000). Fysisk aktivitet, även i mindre skala, har visat sig ge förbättrad funktion, hälsa, livskvalitet med minskade sjukvårdskostnader för både individen och samhället (WHO 1998). Med rörelse ökar aptiten och förutsättningarna att få i sig viktiga näringsvärden som anses extra viktiga då den äldre naturligt har ett mindre energibehov (Thille & Wramner 2000). Vanlig gång anses vara den bästa träningen för äldre och ge en mängd positiva effekter för kroppen (WHO 1998). Även vanliga dagliga hushållsaktiviteter erbjuder träning av värde då de ger samma hjärtfrekvens som en promenad (Thille & Wramner 2000). Rekommendationen är 30 minuter måttlig aktivitet per dag och då duger vardagsaktiviteter gott (Statens folkhälsoinstitut 2006). Thille och Wramner (2000) konstaterar därför i sin forskningsöversikt, Liv till åren, att För sköra personer kan vanligt hushållarbete ge den träningseffekt som hindrar att de blir beroende av personlig hjälp. Äldre personer bör således uppmuntras att göra så mycket som möjligt själva (s 96). Vardagliga aktiviteter Forskningen kring åldrande har de senaste årtiondena förstått att den funktionella förmågan har stor betydelse för hälsan. Funktionsförmågan är central i hur vi klarar att hantera det dagliga livets aktiviteter (ADL) vilket i sin tur påverkar vår upplevda hälsa och livskvalitet (WHO 1998). Funktionsnedsatta personer upplever oftare att de har en sämre hälsa än de utan (Arnhof 2008). Att kunna klara av de dagliga sysslorna är en förutsättning för att kunna bo kvar hemma. Aktiviteter i det dagliga livet delas vanligen upp i två grupper, personliga (P-ADL) och instrumentella (I-ADL). Exempel på P- ADL aktiviteter är att klä på sig, sköta sin hygien, äta och klara toalettbesök. I-ADL aktiviteter kan vara att städa, tvätta, handla och transportera sig. Funktionsförmågor som kan behövas för att utföra aktiviteterna är fysiskt styrka, rörlighet, balans samt kognitiva färdigheter och motivation. Den äldre människans episodiska minne försämras som en del av det naturliga åldrandet. Stresskänsligheten ökar och det mentala tempot blir långsammare. Uppmärksamhetsförmåga begränsas och känsligheten för störande brus runtomkring oss ökar. En ökad trötthet är också normal och ger ett behov av mer regelbunden vila och aktiviteter tar längre tid att utföra. En äldre person är därför i behov av mer tid, en lugn miljö och enkla, riktade instruktioner för att kompensera för detta (Thille & Wramner 2000). Detta är viktigt att tänka på när man ska stödja en äldre person i utförandet av ADL. Åldrande befolkningen Det är känt att andelen äldre i Sverige ökar. Idag är ca 17 procent av befolkningen 65 år eller äldre vilket beräknas öka till 28 procent fram till år 2050 (SCB 2006). Allmänt delar man in de äldre i två grupper, de yngre äldre 60 80 år och de äldre äldre > 80 år (Äldrecentrum 2001). Det är framför allt gruppen yngre äldre som idag ökar medan gruppen äldre äldre beräknas stiga kraftigt i slutet av 2010-talet (SCB 2006). 7

Sverige är ett av länderna med högst medellivslängd i världen (SCB 2008), i år beräknad till 75 år för kvinnor och 72 år för män (WHO 2008). Den medicinska utvecklingen gör att vi lever längre trots sjukdom och de äldre får då allt mer sammansatta behov (Socialstyrelsen 2008). Vi kommer att få allt fler multisjuka äldre vilket av Äldrecentrum i Stockholm (Gurner & Thorslund 2001) definieras som vårdtagare (vt) över 75 år med tre eller fler sjukdomsdiagnoser från olika sjukdomsgrupper, som vårdats på sjukhus vid tre eller fler tillfällen under ett år. Till bilden hör också nedsatt rörlighet och ork samt ett behov av rehabiliterande insatser under längre tid. Dessa personer anses ha en skör livssituation som snabbt kan svikta och deras behov av vård, omsorgs- och rehabiliteringsinsatser måste omprövas regelbundet. Den svenska hälso- och sjukvården har de senaste årtiondena genomgått stora förändringar. Behovet av sjukvård ökar med stigande ålder (SCB 2006) men samtidigt har vårdtiden på sjukhusen kortats vilket föranlett nära en halvering av antalet vårdplatser (Socialstyrelsen 2008, Szebehely 2000). Detta gör att behovet av vård, rehabilitering och omsorg ofta fortfarande är stort vid utskrivningen till kommunen (Gurner & Thorslund 2001, Szebehely 2000). Detta utmanar både anhöriga, sjukvården och äldreomsorgen då man parallellt sett en utveckling av en mer restriktiv hjälptilldelning (Gurner & Thorslund 2001) och en minskning av personalstyrkan i äldreomsorgen (Szebehely 2000). Antalet platser på särskilt boende (SÄBO) minskar vilket i många kommuner även lett till en ansträngd korttidsvård med många som väntar på en boendeplacering (Socialstyrelsen 2008). Mål och styrdokument för äldreomsorgen Enligt Världshälsoorganisationen (WHO 2002) är det ansett som en rättighet att få tillgång och stöd till ett aktivt åldrande. Deltagande, hälsa och trygghet betonas särskilt i denna internationella policy. Målen med den nationella äldrepolitiken (Malmö Stad 2004) utgår från detta när de formulerar att äldre ska kunna leva ett aktivt och oberoende liv och känna trygghet. Det ska vara möjligt att bo kvar i sin bostad så länge man önskar och man ska kunna lita på att vården och omsorgen håller en god kvalitet. Malmö Stad beskriver i sin tur olika kvalitetsmål i äldreomsorgsplanen för kommunen. Äldreomsorgen ska, bland mycket annat, utgå från ett helhetsperspektiv kring varje individ, och kontinuitet och stabila kontakter i hemtjänsten är viktigt för att ge trygghet i det egna boendet. Svensk äldrepolitik har under lång tid haft som mål att man som gammal ska kunna bo kvar i sin bostad och leva ett självständigt liv så länge som möjligt (Larsson 2007). Antalet personer som bor kvar i sitt eget boende har ökat (Socialstyrelsen 2007b). För att underlätta den så kallade kvarboendeprincipen, stöttar samhället med insatser i form av t ex. hemtjänst, hemsjukvård, rehabilitering, anhörigstöd, bostadsanpassningar och hjälpmedel (Larsson 2007). Insatser i ordinärt boende regleras av olika lagar som stiftats av riksdagen. Dessa lagar är utgångspunkten för äldreomsorgen. Den nationella handlingsplanen och Socialstyrelsens regler är andra styr- och vägledningsdokument på nationell nivå vilka nämnts ovan. De lagar av störst relevans för arbetet är: Socialtjänstlagen (2001:453), SoL. Lagen innebär vissa rättigheter för den som är i behov av hjälp och stöd att få behoven tillgodosedda med lämpliga insatser. Lagen har sin 8

utgångspunkt i respekten för individens självbestämmande och integritet och att insatserna ska stimulera till att frigöra den enskildas egna resurser. För insatser riktade mot äldre personer stadgas att de ska verka för möjligheten att bo och leva självständigt under trygga förhållanden och för en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap. Biståndshandläggare och hemtjänsten arbetar utifrån denna lag. Hälso- och sjukvårdslagen,(1982:763), HSL. Lagen anger olika krav som ska uppfyllas av hälso- och sjukvården. Målet är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska vara av god kvalitet, tillgodose vårdtagarens behov av trygghet, förebygga ohälsa och bygga på vårdtagarens självbestämmande och delaktighet. Vård och omsorg - ett teamarbete Ädelreformen som trädde i kraft 1992 innebar att det samlade ansvaret för vård och service för äldre övergick till kommunerna (Sjölenius 1992). Vård och omsorg till de äldre omfattas av hemtjänst och hemsjukvård inklusive rehabilitering vilka regleras av SoL och HSL. Fler vårdtagare beviljas idag hemtjänst och har kontakt med hemsjukvården (Socialstyrelsen 2008). Enligt Socialstyrelsen (Socialstyrelsen statistik 2007) hade 23 procent av gruppen äldre äldre behov av insatser från hemtjänsten under 2007. Anhöriga bistår med en stor del av vården i hemmet och anses väga upp för den minskning man sett av äldre med mindre insatser samtidigt som äldre med större insatser ökat (Gurner & Thorslund 2001, Socialstyrelsen 2004 & 2007b). Utvecklingen ovan och resultatet av dessa förändringar ställer sammantaget allt större krav på vården som erbjuds i det egna hemmet. Personalen behöver en bred kompetens för de skiftande diagnoser och behov de möter och det krävs en helhetssyn och god samverkan mellan olika professioner och vårdgivare för att kunna bedriva vård med god kvalitet (Hjalmarsson 2002). De olika professionerna inom vård och omsorg i Malmö Stad samverkar genom utarbetat teamarbete för en helhetssyn på vårdtagarens situation. Inom geriatriken är det vanligast med interdisciplinära team bestående av olika yrkesgrupper som regelbundet samlas för gemensam planering och målsättning med vårdtagarens rehabiliteringsprocess och medverkan i fokus (SBU 2003). I kommunens team riktade mot det ordinära boendet ingår vanligen biståndshandläggare (bisth.), arbetsterapeut (at), sjukgymnast (sjg), distriktssköterska (dsk) och omvårdnadspersonal från hemtjänsten. Myndighet och hemtjänst (SoL) Den sociala hemtjänsten (SHT) tillhandahåller, utifrån biståndsbeslut, service och omvårdnadsinsatser i den äldres egna hem. Verksamhet står för den mest omfattande servicen till de äldre i äldreomsorgen (Szebehely 2000). Alla personer som inte själva kan få sina behov tillgodosedda har rätt till bistånd. Över 9000 äldre har i Malmö hjälp från äldreomsorgen varav ca 7000 bor i ordinärt boende och tar emot hemtjänst (Malmö Stad 2007a). På förvaltningsnivå har man i Malmö Stad delat upp verksamheten i en beställardel - myndigheten och en utförardel - produktionen som ges i form av kommunal eller 9

privat hemtjänst. Efter ansökan och samordnad vårdplanering (SVPL) i hemmet eller på vårdinrättning handlägger och beviljar myndighetsansvarig biståndshandläggare insatser till vårdtagaren. Ofta ligger en samlad bedömning av hela teamet till grund för detta bistånd och innehållet bestämmer vilken nivå, 0, 1, 2, 3 eller 4, som biståndet hamnar på (se tabell 1). Utifrån dessa nivåer utgår sedan ersättning till respektive hemtjänstgrupp som utför insatserna. Service och personlig omvårdnad/biståndsnivå 0 4 0 1 2 3 4 Larm Bäddning Dusch På/avklädning Diskning Personlig Husdjur hygien Inköp Läkarbesök Matdistribution Post/bankärenden Promenader Sophantering Städ Tvätt Tömning av toalett Byte inkontinenshjälpmedel Förflyttning Äta Toalettbesök Tabell 1. Service och personlig omvårdnad som ingår i de olika biståndsnivåerna enlig SoL. Källa: Myndighetschef Limhamn-Bunkeflo SDF, Malmö Stad. Via e-post, 19 december 2009. Biståndsbedömningen är särskiljd från utförarna av omsorgen. Det kan enligt flera forskare finnas svårigheter att hålla en helhetssyn på vårdtagarna med denna modell och omvårdnadspersonalen kan uppleva att deras inflytande över besluten och deras kunskap om vårdtagaren ej tas tillvara (Hjalmarsson 2002, Szebehely 2000). Arbetsförhållanden och kvalitet Mötet är avgörande för goda relationer med vårdtagarna vilket av personalen själv anses vara det viktigaste för tillfredställelsen i arbetet. De viktigaste förutsättningarna för att få till goda relationer och en god kvalitet i arbetet är enligt forskningen kontinuitet i relationerna, tid för och handlingsutrymme i arbetet. Samtidigt har traditionen i hemtjänsten gått från personlig relation mot ett mer kollektivt ansvar för vårdtagarna (Szebehely 2000). Marta Szebehely (1995) menar att den allra bästa kvaliteten fås om personalen har möjlighet att specialisera sig mot en viss målgrupp och samtidigt behålla bredden i uppgifterna. Då minskar fysiska besvär och kontakten och kompetensen kring vårdtagaren fördjupas. Kontaktmannaskapet, när man som personal har huvudansvar för en vårdtagare, anses öka personalens inflytande och känsla av delaktighet (Astvik 2003). En namngiven kontaktperson (kp) ska enligt Malmös äldreomsorgsplan finnas för varje vårdtagare liksom en god personkontinuitet i insatserna (Malmö Stad 2004). I en rapport från Socialstyrelsen (Socialstyrelsen 2005) anger vårdtagarna också kontinuitet och tid, tillsammans med att hjälpbehovet tillgodoses, som de viktigaste för en upplevd god vårdkvalitet. Flera studier visar att vårdtagarna är nöjda med den hjälp de får men inte lika nöjda med villkoren (Astvik 2003, Szebehely 2000, Gurner och 10

Thorslund 2001, Ekvall 2003). I olika intervjuer med äldre vårdberoende önskas enigt att man ska kunna påverka hjälpinnehållet, få hjälp av kunniga personer man känner och har förtroende för, som kommer när överenskommet och utför arbetet i lugnt tempo (Hjalmarsson 2002). Dessa faktorer stämmer väl överens med WHO:s definition av trygghet: Den subjektiva upplevelsen av att känna kontroll över en situation och tillit till andra människor man möter. Personaltätheten har minskat i hemtjänsten vilket gjort att fler vårdtagare ska få hjälp på allt mindre personal (Szebehely 2000). När gruppen gemensamt ansvarar för vårdtagarna tenderar hjälptiderna att variera och påverkas av, inte bara uppgiften i biståndet, utan också av personaltillgången för dagen och andras hjälpbehov inom det geografiska område man tillhör. Detta minskar handlingsfriheten och det blir ont om tid för personalen hos vårdtagarna (Szebehely 2000). Med den ökade stressen i arbetet har man sett att personalen fokuserar på det man upplever som det viktigaste och rehabilitering och sociala insatser tenderar att bli bortprioriterade (Socialstyrelsen 2007). Det finns alltså samband mellan personalens arbetsvillkor och kvaliteten i arbetet som utförs (Hjalmarsson 2002). Hur mötet utfaller avgör omsorgens kvalitet och hur personalen upplever arbetskvaliteten i form av tillfredställelse och stress. Rehabilitering i ordinärt boende (HSL) Den kommunala hälso- och sjukvården omfattar hemsjukvård, rehabilitering (rehab) och hjälpmedel till dem som bor i SÄBO eller ordinärt boende, som inte själv eller med assistans kan ta sig till primärvården. I slutet av förra året hade ca 7000 personer insatser från hemsjukvård och rehabiliteringsverksamheten i Malmö (Malmö Stad 2007a). Rehabilitering är sedan länge ett av flera prioriterade områden som lyfts fram i kommunerna som ett led i att möta befolkningsutvecklingen och för att äldre ska kunna leva ett så aktivt och självständigt liv som möjligt (Socialstyrelsen, 1997). Som beskrivet har rehabiliteringsbehovet allt mer förskjutits till och ökat i det ordinära boendet. Rehabiliteringsansvaret i kommunens hemsjukvård delas formellt sett av legitimerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster (rehabpersonal). Arbetsterapeuten bedömer och tränar förmågan att klara aktiviteter i det dagliga livet (ADL) t ex. personlig hygien, påklädning och förflyttning. Sjukgymnasten bedömer och tränar för att bibehålla/förbättra funktionsförmågan t ex. styrka, balans, rörlighet och förflyttning. Tillsammans bedöms behov av tekniska hjälpmedel och bostadsanpassning (BAP) för att göra hemmiljön mer tillgänglig och anpassad utifrån aktuellt funktionshinder. En stor del av rehabpersonalens arbete utgörs också av handledning av annan personal. Rehabiliteringsinsatserna som utförs av arbetsterapeut och sjukgymnast kallas ofta specifik rehabilitering och den som utförs av omvårdnadspersonalen vardags- eller allmän rehabilitering. Den specifika rehabiliteringen lyder under HSL och kan delegeras omvårdnadspersonalen (Malmö Stad 2007). Begreppet rehabilitering är ett samlingsnamn för alla insatser som syftar till att återföra individen till det tillstånd som rådde före skada, sjukdom eller kris förändrade livssituationen, och till att skapa goda villkor för ett aktivt, självständigt och deltagande liv i samhället. Det är komplext och inbegriper både fysiska, psykiska och sociala faktorer varför insatser från olika kompetensområden och verksamheter måste samordnas. Träningen är målinriktad och sker utifrån vårdtagarens möjligheter och 11

motivation och den kan förbättra, bibehålla eller kompensera funktions- eller aktivitetsförmåga (Socialstyrelsen 2007a, SBU 2003). Rehabiliteringen syftar till att genom kunskap, färdigheter och strategier balansera individens förmåga, dennes villkor/mål och miljön för att ge individen kontroll över sitt dagliga liv och hälsa (Thille & Wramner 2000). För att rehabiliteringen ska lyckas är det viktigt att den sätts in tidigt och att vårdtagaren är motiverad och aktivt deltar. Att nå fram till och få vårdtagaren se betydelsen av träningen i sin egen verklighet är en viktig pusselbit. Om träningen uteblir eller dröjer är risken stor att vårdtagaren mister sina färdigheter och sitt självförtroende att utföra aktiviteter i vardagen (Socialstyrelsen 2001). Detta påverkar hälsa och livskvalitet negativt (Socialstyrelsen 2001, Thille & Wramner 2000). Hemrehabilitering (hemrehab) kallas den rehabilitering som bedrivs i vårdtagarens ordinära boende där man i team arbetar utifrån bestämda rutiner, kriterier, mål och utvärderingsformer. I hemmet utgår träningen ifrån de förutsättningar, möjligheter och utmaningar som finns i hemmiljön vilket underlättar målformuleringen och gör träningen mer konkret och motiverad för vårdtagaren. Det har med framgång satsats på och utvecklats hemrehabteam i flera kommuner i landet liksom i Malmö (Karlsson 2006). Med ett rehabiliterande förhållningssätt i arbetet tyder resultaten i dessa projekt på att hemtjänstinsatserna kan minska, vårdtagarnas självständighet och livskvalitet öka, arbetsmiljön för personalen förbättras och kostnader besparas kommunerna (Socialstyrelsen 2007b). I Östersund såg man även att omvårdnadspersonalens yrkesroller och kompetens stärktes genom handledning från rehabpersonalen (Lindberg & Mårtensson 1997). Rehabiliterande förhållningssätt Allt som sker under dygnet har betydelse för rehabiliteringsprocessen. Träningen måste integreras i vårdtagarens vardag och vävas in i de vardagliga aktiviteterna när det går och alla personer som arbetar runt vårdtagaren måste ha ett rehabiliterande förhållningssätt. Då det rehabiliterande förhållningssättet måste genomsyra vårdtagarens hela vardag är rehabiliteringen ett delat ansvar och rehabpersonalen är direkt beroende av omvårdnadspersonalens aktiva deltagande och kompetens för att den ska lyckas (Socialstyrelsen 2001). Omvårdnadspersonalen har därför en avgörande och mycket viktig roll i vårdtagarens rehabiliteringsprocess. De ska kunna avgöra när rehab ska tillkallas, klara att utföra enklare rehabinsatser och arbeta enligt ett rehabiliterande förhållningssätt (Socialstyrelsen 2000). Hela verksamheten anses behöva genomsyras av denna värdegrund och alla i organisationen måste ta sitt ansvar för att det ska fungera (Andersson 2006). I Malmös äldreomsorgsplan tydliggör man att all verksamhet ska bygga på principen hjälp till självhjälp, vilket innebär att den enskildes resurser skall stimuleras och tillvaratas (Malmö Stad 2004, s 14). När man planerar och utför sitt arbete på ett sådant sätt har man intagit ett rehabiliterande förhållningssätt. Ett rehabiliterande synsätt är den attitydförändring som går från att hjälpa individen till att skapa förutsättningar för självständighet (Malmö Stad 2007). Det har i studier visat sig att omvårdnadspersonalen många gånger har bristfällig kunskap och/eller begränsade möjligheter i sin arbetssituation att arbeta utifrån ett rehabiliterande förhållningssätt även om viljan ofta finns. Bristande resurser i form av 12

tid och kontinuitet och fokus på det bistånd som ska utföras tenderar att omvårdnadspersonalen istället hjälper vårdtagaren med tanken att spara tid, vara snäll och få biståndet ordentligt utfört (Socialstyrelsen 2001, 2005 & 2007b). Denna övervård passiviserar och gör istället vårdtagaren mer hjälpberoende och underminerar samtidigt dess integritet och självkänsla (Andersson 2006). För arbetet med hemrehabilitering och rehabiliterande förhållningssätt ska fungera för omvårdnadspersonalen understryker forskningen en väl fungerande och deltagande arbetsledning, information, handledning, utbildning, tillräcklig bemanning och kontinuitet som viktiga framgångsfaktorer (Lilja 2001, Månsson et al. 2006). Klara riktlinjer för arbetet, fungerande teamarbete med gemensam värdegrund anses också som viktigt i flera studier (Socialstyrelsen 2007b). Omvårdnadspersonalen möter i arbetet vårdtagare med brett skiftande diagnoser och behov, samt kan behöva utföra sjukvårdande HSL-uppgifter som delegerats dem. Detta ställer stora krav på personalens kompetens. Rätt kunskap både hos närstående och personal är viktig för att se och förstå vårdtagarens behov av rehabilitering (Astvik 2003, Lilja 2001, Socialstyrelsen 2001). Kompetensstegen är en treårig nationell satsning på kvalitets- och kompetensutveckling inom äldreomsorgen som under de senaste åren gett omvårdnadspersonalen i Malmö möjlighet till ny kunskap inom flera prioriterade områden. Rehabilitering är ett av dessa och personalen har utbildats i praktisk rehabilitering och i det rehabiliterande förhållningssätt. Genom detta verkar Malmö för att stärka den gemensamma värdegrunden i det rehabiliterande förhållningssättet, öka kunskaperna och medvetenheten om vilken roll vi alla spelar i rehabiliteringen och vilken betydelse detta har för vårdagarnas hälsa, självständighet, trygghet och livskvalitet (Malmö Stad 2007, Socialstyrelsen 2001). Projektet Förstärkt rehabilitering Regeringen avsatte år 2007 stimulansmedel för att stödja kommuner och landsting i att utveckla vården och omsorgen om äldre kvinnor och män. Regeringen har formulerat flera prioriterade områden för användning av dessa medel varav rehabilitering är ett sådant (Socialdep. 2007). Detta sammanfaller med de särskilt prioriterade områden som Malmö Stad valt att lyfta fram i sin äldreomsorgsplan (Malmö Stad 2004). Syftet ska vara att utveckla samverkan i planering, uppbyggnad och genomförande av den rehabiliterande verksamheten mellan olika huvudmän och utförare och att utveckla det rehabiliterande förhållningssättet för omsorgspersonalen (Socialdep. 2007). Regeringen har valt att fullfölja satsningen under år 2009. Uppdraget att för Malmö Stad ta fram en projektbeskrivning som passade in under rehabiliteringsområdet föll på Krister Nerman, sektionschef för rehabverksamheten i Södra Innerstaden. Han gjorde detta med bakgrund av den egna verksamheten. Han säger följande om bakgrunden till sin projektidé: Malmö Stad har via två utbildningar inom Kompetensstegen stärkt rehabiliteringskompetensen hos omvårdnadspersonalen. Detta är gott och väl, men nya kunskaper riskerar att falla i glömska om man samtidigt inte skapar organisatoriska förutsättningar där kunskaperna kan tillämpas. I Förstärkt rehabilitering utgör undersköterskan en konkret bro mellan rehab och hemtjänsten. Genom att stå med ett ben i vardera organisationen kan undersköterskan på ett enkelt sätt översätta patientens behov av vardagsrehabilitering och stöd till kollegorna i hemtjänsten. Målgrupp Målgruppen för projektet är äldre personer som: 13

- bor i ordinärt boende i Malmö Stad. - varit inlagda på sjukhus eller annan vårdinrättning och planeras för återgång till sitt ordinära boende. - vid SVPL beviljats eller redan har bistånd för insatser från den sociala hemtjänsten enligt SoL. - har ett rehabiliteringsbehov och då uppfyller kriterierna för hemrehabilitering och/eller uttrycker en känsla av otrygghet inför hemgången. Projektplan Hemtjänsten i samtliga tio SDF i Malmö Stad tilldelades vardera medel för att anställa en till två undersköterskor. Dessa ska tillsammans med respektive stadsdels rehaborganisation ingå i ett hemrehabteam. Organisatoriskt ska de tillhöra hemtjänsten men förfogas tidsmässigt av rehab. Det förstärkta hemrehabteamet har under 14 dagar, måndag till fredag dagtid, ett totalansvar för vårdtagarens SoL- och rehabinsatser enligt HSL. Övrig tid ansvarar ordinarie hemtjänstgrupp för SoL-insatserna. Rehabiliteringen planeras utifrån den rehabplan som upprättats på vårdplaneringen och de eventuellt nya mål som vårdtagaren formulerat vid hemgången. Undersköterskans hjälp till vårdtagaren med insatserna anpassas till dessa träningsmål. I slutet av 14- dagarsperioden utvärderas rehabmålen och biståendet enlig SoL omprövas. Överrapportering (överrapp.) till ordinarie hemtjänstgrupp sker kontinuerligt samt grundligt vid avslut för ett fortsatt arbete att stärka vårdtagarens aktivitets- och funktionsnivå. Vid behov fortsätter den hemrehabilitering som påbörjats. Cheferna för rehabiliteringsverksamheterna ansvarade för tolkning och implementering av projektplanen i sin SDF. Utförare är arbetsterapeuter, sjukgymnaster och för projektet anställda undersköterskor i samarbete med respektive team, SVPL-team och hemtjänstgrupper inom Vård & Omsorg i Malmö Stad. Se projektplanen i sin helhet för mer information (bilaga 1). Arbetet med projektplanen kom igång i juni 2007 och stadsdelarna tilldelades medel för tilltänkt start i november 2007. Vid ett gemensamt möte för alla stadsdelar gick projektledaren ut med information om projektet. De stadsdelar som kommit igång fick här möjlighet att dela med sig av sina erfarenheter och svara på frågor. Samtliga stadsdelar har påbörjat verksamheten med Förstärkt rehabilitering och projektet väntas fortgå med stöd av stimulansmedel till slutet av 2009. Syfte Utvärdering av projektet Förstärkt rehabilitering syftar till att: Kartlägga och beskriva hur man i Malmö Stads tio stadsdelar valt att lägga upp och genomföra projektet utifrån den delgivna projektplanen samt hur gruppen vårdtagare som ingått ser ut. Få en förståelse för hur inblandade vårdtagare, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, undersköterskor, omvårdnadspersonal i hemtjänsten och arbetsledare har upplevt projektet med följande projektmål i fokus: 14

- Vårdtagaren ska känna sig tryggare i samband med och efter hemgång från slutenvård eller korttidsvistelse. De ska tillhandahållas en effektiv och intensiv träning i hemmet och få möjlighet att öka eller bibehålla sin självständighet och livskvalitet i vardagen. - Omvårdnadspersonalen i hemtjänsten ska stärka sin rehabiliteringskompetens och sitt rehabiliterande förhållningssätt i arbetet. - Samarbetet mellan hemtjänst- och rehabverksamheterna ska utvecklas. Med stöd av resultatet ta fram framgångsfaktorer för en rekommendation om på vilket sätt stadsdelarna bör införliva arbetsmetoden i sin verksamhet. Metod Urval Utvärderingen omfattar samtliga tio stadsdelsförvaltningar i Malmö Stad som ingått i projektet. Dessa är Centrum, Fosie, Husie, Hyllie, Kirseberg, Limhamn-Bunkeflo, Oxie, Södra Innerstaden, Rosengård och Västra Innerstaden. Genomförande Rehabcheferna i stadsdelarna informerades om att en utvärdering var på gång av projektledaren vid ett gemensamt möte den 18 april 2008. Planeringen av utvärderingen påbörjades i september 2008. I inledningsskedet träffade författaren projektledaren för att fastställa syfte och urval samt för synpunkter och godkännande av tilltänkt material. Samtliga delaktiga i projektet informerades i början av oktober via e-post om utvärderingens syfte och metod samt om deras förväntade medverkan. Material Kvalitativ metod har valts för att ge en så heltäckande bild av projektets utfall som möjligt. Strukturerade bakgrundsfrågor i intervjun och i ett av frågeformulären syftar till att beskriva projektets målgrupp vårdtagarna som grupp och informanterna i intervjun, utifrån olika parametrar som exempelvis kön, ålder och boende. Ett par frågeformulär med öppna kvalitativa frågor har använts för att få en bild av hur stadsdelarna valt att lägga upp projektet och hur sektionscheferna upplevt projektets utfall. Semistrukturerade intervjuer, både enskilda och i grupp, har valts för att få en förståelse för hur vårdtagare och personal har upplevt projekttiden. Frågeformulär Urval Samtliga tio stadsdelar i Malmö Stad som ingått i projektet ingick i urvalet. Material Fyra olika frågeformulär konstruerades med olika syften: att ge en överblick över stadsdelarnas organisationsstruktur, att ta reda på hur stadsdelarna valt att lägga upp och genomföra projektet (bilaga 2), få en beskrivning av gruppen vårdtagare som i varje stadsdel ingått i projektet (bilaga 3) och få sektionschefernas bild av hur projektet påverkat personal, vårdtagare och samarbete (bilaga 4). 15

Genomförande Information och frågeformulär har via e-post skickats till de sjukgymnaster och arbetsterapeuter som arbetat med projektet (rehabpersonal) och till undersköterskorna anställda i projektet. Begreppet personal kommer fortsättningsvis användas för beskrivning av dessa personalkategorier sammantaget. Information och frågeformulär skickades även till sektionscheferna för rehab. I de fem stadsdelar som ingår i intervjudelen (se nedan) skickades dessa direkt till sektionschefer i hemtjänsten involverade i projektet, medan de skickades till enhetscheferna för hemtjänsten i övriga fem stadsdelar. Frågeformulären skickades ut till inblandad personal och chefer i stadsdelarna tillsammans med övrig information om utvärderingen den tredje oktober via e-post. En fråga i ett frågeformulär omformulerades vilket stadsdelarna informerades om tre dagar senare. Ett svar på varje formulär önskades från varje stadsdel vilket krävde samordning. En påminnelse skickades den fjärde november ut till de stadsdelar som ännu inte inkommit med svar och dessa erhölls strax därefter. Detta innebär att samtliga stadsdelar har besvarat alla tre frågeformulären. Den tionde november skickades ett frågeformulär ut till alla inblandade sektionschefer i rehab- och hemtjänstverksamheterna för att få deras bild av hur projektet påverkat personal, vårdtagare och samarbete. Frågorna skickades till tio rehab- och 13 hemtjänstchefer samt fem enhetschefer för hemtjänsten. Enhetscheferna fanns i de stadsdelar som exkluderats från intervjudelen och de ombads att vidarebefordra formuläret till inblandade sektionschefer i sina stadsdelar då dessa inte med säkerhet kändes till. Ingen påminnelse skickades ut. Åtta rehabchefer av tio (80 %) och åtta sektionschefer av ca 39 (21 %) i hemtjänsten inkom med svar. Intervju Urval Fem stadsdelar valdes av projektansvarig ut för att delta/ingå i intervjuerna. Inkluderade stadsdelar för intervjuer blev SDF Centrum, Hyllie, Kirseberg, Limhamn- Bunkeflo och Rosengård. Begränsningen gjordes av hänsyn till tidsramen för utvärderingen. Två stadsdelar exkluderades då de precis kommit igång med projektarbetet och inte bedömdes ha tillräckligt med erfarenheter. En stadsdel exkluderades då det bedömdes att de gått för långt ifrån projektplanen. Resterande urval gjordes med syfte att få en jämn fördelning mellan små och stora stadsdelar. Målgruppen för intervjuerna var vårdtagare och personal som direkt deltagit i projektet Förstärkt rehabilitering. Urvalet för deltagande i intervju gjordes utifrån kriterierna, att man som: Vårdtagare - uppfyllde kriterierna för projektet. - fullföljt projektets 14 dagar. - var vid hälsa till att medverka i en intervjusituation. Personal - varit verksam i projektet som undersköterska, sjukgymnast eller arbetsterapeut. - i hemtjänsten har varit kontaktperson till vårdtagare i projektet. 16

Genomförande Gemensamt för de enskilda intervjuerna med vårdtagarna och gruppintervjuerna med personalen är att samtliga intervjuer genomfördes under oktober månad 2008, förutom ett par intervjuer med vårdtagare som gjordes första veckan i november. Vårdtagarna intervjuades i sitt ordinära boende och personalen på sin respektive arbetsplats. Intervjuerna genomfördes med stöd av olika frågeguider, för vårdtagarna (bilaga 5) och för personalen (bilaga 6, 7). Intervjufrågorna delades för vårdtagarna in under följande rubriker: inför hemgång, trygghet, insatser, utförande, hemtjänst, rehabiliterande förhållningssätt, träning, livskvalitet och framtid. För personalen föll frågorna in under rubrikerna: projektet, rehabiliterande förhållningssätt, rehabiliteringen, vårdtagare/närstående, stöd, samarbete/team, kontaktperson, kunskap, hälsa, organisation och framtid. Alla intervjuer utfördes, spelades in på diktafon och skrevs efteråt ut av författaren. Vårdtagare Urvalet av vårdtagare till intervjuerna gjordes med hjälp av personalen. Vårdtagarna skulle uppfylla kriterierna ovan och bjöds in att medverka i utvärderingen med ett skriftligt informationsbrev (bilaga 8). De tillfrågades därefter muntligen av personalen om de önskade delta. Varje stadsdel inkom sedan med namn på fem vårdtagare vardera. Intervjupersonerna kontaktades då av utvärderaren per telefon för tidbokning. Det skriftliga samtycket (bilaga 9) inhämtades vid intervjutillfället. Urvalet omfattade 25 vårdtagare, fem per inkluderad stadsdel. Tre vårdtagare exkluderades och ersattes av nya utvalda personer efter kontakt med stadsdelarna. Den första vårdtagaren avböjde intervju vid telefonsamtalet då hon inte ville bli inspelad på band liksom den andra som endast kunde tänka sig telefonintervju. Den tredje ville inte skriva på det skriftliga samtycket vid intervjutillfället men kunde ändå tänka sig att delta. En vårdtagare avbröt intervjun halvvägs på egen begäran och räknas därför som ett bortfall. Det slutliga resultatet omfattar därav 24 vårdtagares upplevelser. Fem vårdtagare hade vid intervjutillfället närvaro av make/maka. Samtalen varade mellan 40 minuter och 90 minuter beroende på hur mycket de hade att berätta. Personal Personalen fick skriftlig information om projektet och en formell inbjudan till att delta i intervjun via e-post på arbetet. Rehabpersonalen och undersköterskorna i varje stadsdel bildade varsin grupp för intervju. Undersköterskorna fick själva välja representanter från berörda hemtjänstgrupper enligt kriterierna ovan för att delta i deras gruppintervju. Tider för de olika gruppintervjuerna bokades per telefon. Sammantaget gjordes tio gruppintervjuer. Antalet personer i varje grupp varierade något beroende på stadsdelens upplägg av projektet med två till sex personer från rehab och en till två undersköterskor tillsammans med två till tre representanter från hemtjänsten. En arbetsterapeut saknades i SDF Hyllie på grund av sjukdom. Samtalen varade i drygt två timmar. Analys Det utskrivna intervjumaterialet har bearbetats med genomläsning, gruppering och kategorisering. Efter flera genomläsningar, för att få en övergripande bild av svaren, samlades intervjutexten från aktuella intervjuer under de gemensamma frågor och teman som intervjun berört. Uttryck och meningsbärande enheter grupperades sedan 17

utifrån likheter och olikheter vilka sedan utgjort en grund för bildning av olika kategorier. Typiska citat återges ibland i texten för att belysa informanternas svar. De är i resultatet kursiverade och har redigerats marginellt för att öka läsvänligheten utan att påverka andemeningen. Etik I arbetet med utvärderingen har forskningsetiska principer inom humanoria och samhällsvetenskap (Vetenskapsrådet 2001) följts. Detta innebär att intervjupersonerna muntligen och skriftligen informerats om utvärderingens syfte (bilaga 8) och på vilka villkor de deltar, att de lämnat skriftligt samtycke (bilaga 9) och vet om sin rätt att själv bestämma över sin medverkan och att de är avidentifierade i resultatet för att säkerställa att uppgifter om enskilda personer inte lämnas ut. Metoddiskussion Urval Då urvalet av vårdtagare till intervjun gjordes av personalen i projektet kan det inte uteslutas att man kontaktat vårdtagare som man vet har haft en positiv upplevelse av projektet och att det fungerat väl. Deras relation till varandra kan också ha påverkat deras benägenhet att medverka. Då de vårdtagare som intervjuats i tre av stadsdelarna utgjort nästan en tredjedel av det totala antal som ingått i projektet får man ändå anta att det har färgat resultatet i mindre grad. Ungefär en tredjedel av vårdtagarna som intervjuades bedömdes av författaren ha någon form av minnessvårigheter. Några informanter angav detta själva inför intervjun medan det i andra fall blev tydligt under samtalets gång. Detta visade sig främst i svårigheter att erinra sig detaljer kring vårdplanering, hemgång och utförda insatser. Den aktuella situationen i hemmet syntes mer närvarande. Minnessvårigheterna var för de flesta ett symtom på den sjukdom de drabbats av medan det för andra kunde antas vara relaterat till deras ålder. Det ska också nämnas att det för flera vårdtagare var en längre tid sedan de hade sina insatser från projektet. Detta varierade mellan en och elva månader med en övervikt för våren 2008. Det finns anledning att anta att detta kan ha påverkat svaren på frågorna under intervjun. I några fall har vårdtagarna fått hjälp genom att ta ställning till alternativa svar på vissa frågor och närstående har tillåtits att stötta ett par av dessa vårdtagare med att minnas vad de upplevt under projekttiden. Att närståendes berättelse stämde överens med gemensamma åsikter och värderingar har i möjligaste mån beaktats. Urvalet får ändå ses som representativt för projektets målgrupp. Undersköterskorna i hemtjänsten har medverkat i urvalet av omsorgspersonal från hemtjänstgrupperna till deltagande i gruppintervjun. Det märktes att dessa personer ofta delade undersköterskans positiva inställning till ett rehabiliterande förhållningssätt i arbetet och stöttade dem i deras nya yrkesroll. Detta speglar kanske inte hela gruppens åsikter men kan ha fått en positiv effekt på intervjun då undersköterskan som ofta var i underläge i antal känt sig fri att uttrycka sina åsikter kring detta. 18

Biståndshandläggare och distriktssköterskor har i denna utvärdering exkluderats på grund av tidsaspekten. Det finns all anledning att ta del av deras erfarenheter om ytterligare utvärderingar ska göras i framtiden. Material Frågeformulären har gått ut till samtliga inblandad personal och sektionschefer. Samordning inför ifyllande av formulären har påkallats, men det kan inte uteslutas att de fyllts i av en person utan inbördes samarbete. Svaret kan därför vara vinklat ur ett perspektiv som inte delas av samtliga involverade. Svaren har ändå antagits spegla allas åsikt. Då det ena frågeformuläret är av kvalitativ art med öppen formulering varierar det med vilken detaljrikedom man besvarat frågorna, vilket måste beaktas vid genomläsning. Ett par frågor i frågeformulären borde med facit i hand ha formulerats annorlunda och getts fler möjliga svarsalternativ. Den otydlighet detta gett upphov till och att man inte följt de givna svarsinstruktionerna har föranlett ett bortfall av några stadsdelars svar på ett par frågor. För att kunna svara på flera av frågorna i frågeformuläret om vårdtagarna i projektet har personalen behövt ta hjälp av den information som finns i journalsystemet Origo. Det kan inte uteslutas att denna information kan ha varit otillräcklig eller otydlig för just det man letat efter. Viktigt att känna till när man tittar på resultatet av aktuell biståndsnivå före och efter träningsinsatserna är, att de biståndsnivåer som används för att beräkna den hjälp en vårdtagare har i Malmö Stad sällan illustrerar hur verkligheten ser ut. Hjälpen är inte graderad inom en biståndsnivå, utan kan i verkligheten variera mellan tillsyn, handräckning, muntlig- eller fysisk guidning eller full hjälp. En vårdtagare kan ha gått från full hjälp till tillsyn, vilket är stor vinst i självständighet för individen men sett till biståndsnivå blir denna oförändrad. Ytterligare ett exempel på detta är när man som användare av kateter eller inkontinenshjälpmedel ligger kvar på biståndsnivå fyra fastän man tränat och egentligen är helt självständig i toalettbesök. Genomförande Under intervjun har det hela tiden förtydligats om vi pratar om undersköterskan i projektet, rehab eller hemtjänsten. Men det har ändå varit svårt för en del vårdtagare att separera dessa yrkesgrupper. Det går inte att utesluta att det kan finnas syftningsfel i några vårdtagares svar som varit svåra att se. En nyanserad bild med lika del negativa åsikter kan inte anses skönjas i resultatet vilket kan få en att undra om man som informant varit helt ärlig i sina svar. Förhoppningen måste ändå sägas vara att den positiva bild som framträtt speglar verkligheten och ger en rättvis bild av upplevelsen av projektet. Utvärderingen har sammanställts på kort tid vilket har en påverkan på djupet av analysen av resultatet och diskussionen. Utifrån andra förutsättningar hade ytterligare korsanalyser av resultatet varit av intresse. Med min bakgrund som sjukgymnast i en stadsdel har jag egna erfarenheter och en insyn i fenomenet som studerats. Datainsamling och analys har gjorts med största 19