Praktiska anvisningar

Rehabilitering och hjälpmedel Anvisningarna berör i första hand områdena arbetsterapi och sjukgymnastik och utgår ifrån hemsjukvårdsavtalet mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län. 1

2

Innehåll 1. Bakgrund 4 2. Styrande och stödjande definitioner 5 2.1 Rehabilitering 5 2.2 Funktionsnedsättning 5 2.3 Specifik rehabilitering 5 2.4 Vardagsrehabilitering 6 2.5 Rehabiliterande förhållningssätt 6 2.6 Egenvård 6 2.7 Hemrehabilitering, dagrehabilitering, korttidsrehabilitering 6 3. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar 6 4. Samverkan och samarbete 7 4.1 Mötesplatser för samverkan 8 5. Klaras vårdkedja för rehabilitering i Kalmar län 9 5.1 Processkartor, för att beskriva Klaras väg i vårdkedjan för rehabilitering 9 5.2 Egenvårdsnivå 10 5.3 Primärvårdsnivå 11 5.4 Specialistvårdsnivå 11 5.5 Ansvar för hjälpmedel på de olika vårdnivåerna 12 5.6 Övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen 12 6. Kvalitet och patientsäkerhet i Klaras vårdkedja för rehabilitering 12 6.1 Dialog/överrapportering 12 6.2 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård 13 7. Metoder och Kompetens 16 7.1 Öppna prioriteringar 17 7.2 Metodutvecklingsplan 17 8. Riskhantering/Avvikelser 17 9. Slutord 18 Bilaga 1 Utdrag ur, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län 19 Bilaga 2 Processkartor 21 3

1. Bakgrund De praktiska anvisningarna, som färdigställdes i maj 2010, utgår från avtalet om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar län. Arbetet med anvisningarna har utgått från Länsgrupp Rehab, där kommunerna och landstinget träffas fyra gånger/år för att övergripande utveckla och samordna rehabilitering, med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi. Länsgrupp Rehab har utsett en arbetsgrupp med uppdrag att ta fram praktiska anvisningar till avtalet gällande rehabilitering och hjälpmedel, med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi. Anvisningarna omfattar inte habilitering. Vad gäller psykiatrin så finns det delade meningar mellan huvudmännen gällande ansvar för behandlingshjälpmedel och hjälpmedel vid kognitivt stöd. Arbetsgruppen bedömer att detta behöver lyftas i samband med utvärdering av avtalet. I arbetsgruppen har följande personer ingått: För kommunerna Annette Engdahl, enhetschef Västervik Karin Nilsson, samordnare Oskarshamn Ingegerd Sjöstrand, enhetschef Mörbylånga För landstinget Stefan Bragsjö, verksamhetschef Samrehab Charlotte Lindén, områdeschef Samrehab Elisabeth Wennerström, Kliniken för habilitering och rehabilitering (HRK) Anvisningarna revideras 2011 och därefter vartannat år. Länsgrupp Rehab ansvarar. Arbetsgruppens tolkning vad gäller rehabilitering och hjälpmedel är att det styrs utifrån punkterna 6:11, 6:13 i Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län 2007-10-24. Se bilaga 1. I anvisningarna är citat ur avtalstexten markerade med en inramning. Landstinget ansvarar för flyktingar respektive asylsökandes hälso- och sjukvård, inkluderat rehabilitering. Detta enligt PM Asyl- och flyktinghälsovård - Information och handläggningsrutiner gällande flyktingars och asylsökandes hälso- och sjukvård inklusive tandvård, december 2009 (ersätter mars 2008) Anvisningarna är till för att tydliggöra ärendegången och ansvarsfördelningen, vad gäller rehabilitering och hjälpmedel med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi, när en patient rör sig mellan landstingets ansvarsområde och kommunens ansvarsområde. De är avsedda att användas av samtliga vårdgivare och rehabiliteringspersonal för att skapa en gemensam bild och arbetsmodell så att gråzoner undanröjs och att missförstånd undviks. 4

Klaras bästa Ledstjärnan är att se till den enskildes ( Klaras ) bästa! Tillsammans med Klara vill vi uppnå landstingets och kommunernas gemensamma vision för arbetsterapi och sjukgymnastik. Visionen som ska forma verksamheten och som ska vara vägledande för all sjukgymnastik och arbetsterapi i Kalmar län är Rätt insats vid Rätt tillfälle för Klara 2. Styrande och stödjande definitioner 2.1 Rehabilitering Med rehabilitering avses insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet 1. I socialstyrelsens kommentar och användningsområde, kopplat till rehabiliteringsdefinitionen heter det vidare att; Rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av arbetslivsinriktad, medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kombineras utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Det är fråga om målinriktade insatser som förutsätter att den enskildes möjligheter till inflytande vid planering, genomförande och uppföljning beaktas och säkras. Insatserna fortsätter så länge individens behov kvarstår. 2 2.2 Funktionsnedsättning Med funktionsnedsättning avses nedsättning av fysisk, psykisk eller intellektuell funktionsförmåga 2 2.3 Specifik rehabilitering Specifik rehabilitering är relaterad till och kräver kunskap inte bara om människans normala funktioner utan också om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling och träning som utvecklar, återvinner och bibehåller funktionsförmåga. Specifik rehabilitering utförs av arbetsterapeut och/ eller sjukgymnast. Vid överlåtelse av arbetsuppgifter till annan personal sker det genom delegering och/eller ordination. Specifik rehabilitering är arbetsuppgifter och insatser som utförs och ges enligt Hälso-och sjukvårdslagen. 3 1. SOSFS 2008:20. Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2007:10) om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. 2. Socialstyrelsen, Termbank. http://app.socialstyrelsen.se/termbank/ 3. Månsson, M (2007). Hemrehabilitering: vad, hur och för vem. Fortbildning AB/Tidningen Äldreomsorg. 5

2.4 Vardagsrehabilitering Då en person ges möjlighet att, i vardagsnära miljö, bibehålla, utveckla och förbättra sina förmågor och färdigheter genom att personal och närstående använder ett rehabiliterande förhållningssätt. 4 2.5 Rehabiliterande förhållningssätt Insatser och bemötande ska vara aktivt stödjande istället för hjälpande och inte ta över de förmågor en person har. 4 2.6 Egenvård är hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 5 Egenvård är också de åtgärder som den enskilde själv kan vidta vid enkla och vanliga sjukdomar och skador, det vill säga insatser som en individ kan vidta för att behandla sig själv, såsom att nyttja receptfria läkemedel, till skillnad från det som utförs av hälso- och sjukvården. 6 2.7 Hemrehabilitering, dagrehabilitering, korttidsrehabilitering Ingen enhetlig definition finns. Kan förekomma i olika former och med olika vårdgivare. I Kalmar län finns hemrehabilitering och korttidsrehabilitering inom flera kommuner. Dagrehabilitering kan förekomma i landstingets verksamhet och i vissa kommuner. Orden beskriver plats och miljö där rehabiliteringen utförs. 3. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar Hälso- och sjukvårdslagen och lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) är den grundläggande lagstiftning som styr arbetsterapeutens och sjukgymnastens arbete. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster är legitimerad personal enligt LYHS. Med utgångspunkt från etiska principer i hälso- och sjukvårdslagen samt vetenskap och beprövad erfarenhet inom sitt yrkesområde ska arbetsterapeut och sjukgymnast genomföra yrkesspecifika åtgärder utifrån sitt yrkesansvar, med stöd av vårdnivåer (se sid. 9) och ansvarsgränser i Kalmar län. Arbetsterapeut och sjukgymnast bedömer behov av åtgärd, planerar/genomför åtgärd och utvärderar. De utför specifik rehabilitering, som i vissa fall kan överlåtas enligt ordination och/eller delegering till annan personal. Dessutom instru- 4. En sammanhållen rehaborganisation, Landstinget i Kalmar län och Oskarshamns Kommun 5. SOSFS 2009:6. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård 6. www.wikipedia.org 6

erar arbetsterapeuten och sjukgymnasten egenvård samt handleder i vardagsrehabilitering. Professionerna arbetsterapeuter och sjukgymnaster har även ansvar att utveckla kompetens och metoder samt medverka till att utarbeta rutiner för kvalitet och patientsäkerhet i Klaras väg i vårdkedjan för rehabilitering. Dessa rutiner skapar förutsättningar för att patientens rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Kommunerna kan välja att använda arbetsterapeut eller sjukgymnast i frågor/uppdrag kopplat till ytterligare lagrum än Hälso- och sjukvårdslagen och LYHS, som exv. socialtjänstlagen. Klara (anhörig, personal m fl.) kan på egen hand kontakta arbetsterapeut och sjukgymnast i Kalmar län, ingen remiss krävs. 4. Samverkan och samarbete Vårdkedjan för Klaras rehabilitering ska styras via tydliga rutiner och kommunikationsvägar, där vårdplanering och kollegial dialog är två viktiga verktyg. Sedan krävs samverkan med stöd av dessa rutiner och kommunikationsvägar. Men vad är samverkan? Samverkan kan betyda eller tolkas som - att handla eller fungera gemensamt för ett visst syfte - icke-hierarkiska aktiviteter där aktörer möts på lika villkor och med gemensamt syfte - aktiviteter som överskrider gränser inom eller mellan organisationer 7 Socialstyrelsen föreskriver att verksamhetens processer ska styras med utgångspunkt från vad som är bäst för patienten. Det har stor betydelse att vårdens olika delar fungerar bra tillsammans. Personalen bör också ha kunskap om andras kompetens i vårdkedjan. Bristande samverkan är en patientsäkerhetsrisk, som ofta leder till klagomål på vården och behandlingen. För att säkerställa att patientens vård och omhändertagande sker på ett optimalt och säkert sätt ska därför rutiner finnas för att tydliggöra ansvaret för samverkan i gränssnitten mellan olika ansvarsområden. 8 Enligt 4 kap. 4 i föreskrifterna skall ledningssystemet fastställa; att det finns rutiner som klargör ansvaret för samarbetet kring och planeringen av vården av enskilda patienter vad avser t.ex. överföring av information om enskilda patienter att det finns rutiner för samverkan i vårdprocesserna inom och mellan yrkesgrupper, olika funktioner, enheter, nivåer, verksamheter och ansvarsområden samt olika vårdgivare, om det inte finns hinder för detta enligt sekretesslagen (1980:100) eller lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område. Nedanstående beskrivningar av mötesplatser är ämnade att förtydliga ansvaret för samverkan i vårdkedjan för rehabilitering i Kalmar län. 7. Samverkan i re/habilitering - en vägledning, Socialstyrelsen art nr 2008-126-4 8. SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. 7

4.1 Mötesplatser för samverkan Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamt ansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skall erbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Kommunen och landstinget skall inleda överläggningar om hur rehabilitering och samverkan skall organiseras och utvecklas för att hålla samman och använda resurserna på bästa sätt. 9 4.1.1 Central samverkan Länsgruppen Rehab Kommun och landsting träffas fyra gånger/år för att övergripande utveckla och samordna rehabilitering, med fokus på sjukgymnastik och arbetsterapi, samt för att underlätta erfarenhetsutbyte. Landstingets serviceförvaltning och hjälpmedelsstrateg deltar vid behov i Länsgruppen Rehab gällande övergripande hjälpmedelsfrågor. Hjälpmedelskommittén Hjälpmedelskommittén består av 8 medlemmar med representation både från landstinget och kommunerna. Kontakt med kommittén har respektive kommun och landsting via sin representant. Gruppen bereder endast ärenden och har ingen beslutsfattande funktion. Deras uppdrag är: Ta fram underlaget till förskrivningsanvisningarna, Diskutera praktiska fall och praxis vid förskrivning Avvikelsehantering/hjälpmedel Remissinstans i hjälpmedelsfrågor Vara uppdaterade vad gäller lagar och förordningar Omvärldsbevakning Uppdraget sträcker sig under den tid nuvarande hjälpmedelsavtal gäller 2008-01-01-2011- 12-31. Avtalet förlängs härefter under perioden 2012-01-01-2013-12-31, såvida inte samtliga kommuner skriftligen sagt upp avtalet senast 2010-12-31. Grupper för samverkan vad gäller hjälpmedel I länet finns återkommande förskrivarträffar och sortimentsgrupper. 4.1.2 Lokal samverkan Lokal samverkan underlättas av fasta och strukturerade mötesplatser för verksamhets- och yrkesutveckling samt för kollegial dialog i enskilda patientärenden. Chefer och medarbetare hos båda huvudmännen har ett gemensamt ansvar för att skapa lämpliga mötesplatser för den lokala samverkan. Den lokala samverkan sker utifrån lokala och geografiska förutsättningar och med stöd av överenskomna övergripande riktlinjer, exv. praktiska anvisningar, från Länsgrupp Rehab. 9. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län. 2007-10-24 8

5. Klaras vårdkedja för rehabilitering i Kalmar län Var rehabiliteringen ska ges och vem som ska utföra rehabiliteringen är ett gemensamt ansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten ska erbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Landstingets bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av mottagningsbesök har tolkningsföreträde. 10 Hälso- och sjukvård, inkluderat rehabilitering, utförs på olika vårdnivå oavsett huvudman; Egenvårdsnivå Primärvårdsnivå (kommun/landsting) Specialistvårdsnivå Regionvårdsnivå Nationell nivå, vissa nationella centra finns och håller på att utvecklas, exv.för vissa cancersjukdomar, hjärttransplantationer etc. Rehabiliteringen i Kalmar län bedrivs i huvudsak på Egenvårds-, Primärvårds- och Specialistvårdsnivå. Primärvårdsnivån innefattar kommunens rehabiliteringsansvar och landstingets ansvar för distriktsrehabilitering. Vårdnivåerna ska inte blandas ihop med specialistkompetens för sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Specialistkompetens kan finnas på alla vårdnivåer. Arbetsterapeutens och sjukgymnastens yrkesansvar inkluderat samverkan skapar förutsättningar för att patientens rehabilitering sätts i fokus och inte ansvarsgränserna mellan huvudmännen. Klara kan få sin rehabilitering på olika vårdnivåer/ansvarsområden parallellt, exv. kan Klara parallellt erhålla rehabilitering både på landstingets distriktsrehabilitering och inom kommunens rehabilitering i hemmet. 5.1 Processkartor, för att beskriva Klaras väg i vårdkedjan för rehabilitering Klaras rätt till trygghet, delaktighet och inflytande är en förutsättning för rehabiliteringsprocessen. För att beskriva Klaras väg genom rehabiliteringen har arbetsgruppen skapat processkartor. Processkartorna, bilaga 2, beskriver en patients, Klaras, väg i vårdkedjan för rehabilitering i Kalmar län, utifrån vårdnivå och gällande ansvarsgränser. Processkartorna är gjorda ur ett organisatoriskt perspektiv med syfte att förtydliga processen och ansvarsområden för inblandade rehabiliteringsaktörer, med fokus på arbetsterapi och sjukgymnastik. För en enskild patient kan de olika kartorna gå i varandra och det kan uppstå situationer i rehabiliteringsvardagen där kartorna inte täcker just det enskilda fallet. De två processkartorna ska ses i ett gemensamt sammanhang, där varje karta startar med, 10. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län. 2007-10-24 9

för patienten, unika ingångar i systemet för rehabilitering. Processkartorna kompletteras nedan med text där varje vårdnivå/ansvarsområde, avseende arbetsterapi och sjukgymnastik beskrivs. Figur ett visar en utav processkartorna, för båda processkartorna hänvisas till bilaga 2. Till arbetsterapeut och sjukgymnast kan Klara söka/få kontakt via egen anmälan eller via remiss/överrapportering. Fig.1 Förenklad processkarta som beskriver en patients, Klaras, väg i vårdkedjan för rehabilitering i samband med sjukhusvistelse, utifrån vårdnivå och gällande ansvarsgränser. För fullständiga processkartor se bilaga 2. 5.2 Egenvårdsnivå Egenvårdsnivån innefattar dels de åtgärder som den enskilde själv kan vidta vid enkla och vanliga sjukdomar och skador och dels de hälso- och sjukvårdsåtgärder som legitimerad personal bedömer att en patient själv kan utföra. 11 Det finns en länsövergripande arbetsgrupp tillsatt som ska utarbeta gemensamma riktlinjer för egenvården, i första hand vid utskrivning från slutenvård. Arbetsgruppen består av representanter för sjukhusen i länet, psykiatrin, primärvården och kommunrepresentanter. Dessutom utarbetas lokala riktlinjer utifrån författningen samt Cirkulär 09:71 Sveriges Kommuner och Landsting. 11 SOSFS 2009:6 Bedömning av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Socialstyrelsens meddelandeblad juni 2009 10

5.3 Primärvårdsnivå Primärvårdnivån innefattar kommunal hälso- och sjukvård samt landstingets primärvårdsverksamhet. 5.3.1 Kommunrehabilitering Kommunen som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster i hemmet, oavsett boendeform, samt i förekommande dagverksamheter. Rehabilitering inom kommunerna ser olika ut utifrån verksamheter, resurser och organisation. 5.3.2 Distriktsrehabilitering Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser, sjukgymnastik och arbetsterapi, vid landstingets distriktsrehabilitering och privata sjukgymnastikmottagningar. Mottagningsverksamheten finns geografiskt i alla tolv kommunområden. 5.4 Specialistvårdsnivå Sjukhusens olika kliniker och mottagningar utgör specialistvårdsnivån i Landstinget i Kalmar län, sjukhusen ser olika ut i fråga om antalet vårdplatser och verksamheter. 5.4.1 Slutenvård Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienter på Västerviks sjukhus, Oskarshamns sjukhus och Länssjukhuset i Kalmar. Rehabiliteringsresurserna och verksamheterna inom Samrehab och Kliniken för habilitering och rehabilitering (HRK) är olika och anpassade till verksamheten på sjukhusen och klinikerna. 5.4.2 Mottagning sjukhus Landstinget som vårdgivare ansvarar för rehabiliteringen vid mottagningsverksamheten på länets alla tre sjukhus. Mottagningsverksamheten på sjukhusen avser rehabiliteringsinsatser av arbetsterapeut och sjukgymnast kopplade och anpassade till respektive sjukhus specialistvårdsnivå. 5.5 Ansvar för hjälpmedel på de olika vårdnivåerna Landstinget ansvarar för Hjälpmedel för inneliggande patienter till dess att patienten skrivs ut. Förskrivning av ortoser och tens-apparater vid landstingets mottagningar. Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivs av läkare och logoped. Kommunen ansvarar för Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivs av sjukgymnast, arbetsterapeut och distriktssköterska. 12 Se även kapitel 6. 12. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län. 2007-10-24. 11

5.6 Övriga aktörer i rehabiliteringsprocessen Enligt socialstyrelsen står rehabilitering för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Denna praktiska anvisning avser arbetsterapi och sjukgymnastik men alla aktörer som finns beskrivna i processkartorna har en roll i Klaras rehabiliteringsprocess, många yrkesroller, organisatoriska gränser och lagrum spelar in. Exempel: Biståndshandläggaren fattar ett biståndsbedömt beslut enligt socialtjänstlagen och enhetschefer inom Äldre- och handikappomsorg verkställer beslutet. Personal inom hemtjänst, korttid, särskilt boende utför insatser beslutade enligt socialtjänstlagen, delegerade uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen och har en viktig roll för vardagsrehabilitering. Det är viktigt att vara medveten om att det finns många fler aktörer, än de som är beskrivna i processkartorna, som kan ha en roll i Klaras rehabiliteringsprocess. Många gånger är teamsamverkan den evidensbaserade metoden för Klaras rehabilitering, exempelvis multimodal rehabilitering för patienter med långvarig smärta. Att koordinera alla inblandade aktörer är en stor utmaning som kräver dialog och en förståelse för och kunskap om helheten i rehabiliteringsverksamheten runt Klara. 6. Kvalitet och patientsäkerhet i Klaras vårdkedja för rehabilitering För att skapa trygghet för Klara och säkerställa Klaras rehabilitering krävs samverkan via; 6.1 Dialog/överrapportering DIALOG/ÖVERRAPPORTERING mellan olika roller/professioner, framförallt mellan arbetsterapeut/sjukgymnast/ läkare. Dialogen kan ske mellan samtliga vårdnivåer och ansvarsområden, Slutenvård/ Mottagning sjukhus/ Kommun/Distriktsrehabilitering. I enskilda patientärenden är professionell samverkan tillsammans med Klara, en förutsättning för att sätta patientens rehabilitering i fokus. Dialog, utifrån de olika professionerna, behöver genomsyra Klaras rehabilitering. Detta stöds av socialstyrelsens resonemang där 12

rehabilitering står för tidiga, samordnade och allsidiga insatser från olika kompetensområden och verksamheter. 6.2 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård Samordnad vård- och omsorgsplan enligt BAL Vårdplanering regleras i betalningsansvarslagen samt SOSFS 2005:27, Samverkan vid inoch utskrivning av patienter i sluten vård. En vårdplanering/överrapportering i enlighet med BAL till mottagande part inom kommunen blir avgörande för en god samverkan och kräver att noggranna gemensamma rutiner utarbetas gemensamt av parterna. 13 Som huvudregel gäller att patienten skrivs ut och flyttar från slutenvården så snart hon/han är utskrivningsklar utan att invänta tidpunkt för betalningsansvaret. 6.2.1 Samordnad vård- och omsorgsplanering En vårdplan skall upprättas för en patient som efter att ha skrivits ut från en enhet inom landstingets slutna hälso- och sjukvård av den behandlande läkaren bedöms behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatrisk vård eller annan öppenvård. 14 Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen är utarbetade av landstinget i Kalmar län och länets kommuner i samverkan. En förutsättning för att information får överföras är att patienten lämnat sitt medgivande. 14 6.2.1.1 Ärendegång vid kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering. Vid kallelse till vårdplanering från Västerviks sjukhus och Oskarshamns sjukhus ska kommunen i första hand kontakta kollegor på sjukhusen. Vid kallelse till vårdplanering från Länssjukhuset i Kalmar ska kommunen kontakta kollegor för avd 15 stroke, avd 16 ortoped och avd 32 geriatrik. För övriga avdelningar gäller att kommunen kontaktar avdelningen som ger aktuell information. Vid behov av ytterligare information kan kollega kontaktas. 13. Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län. 2007-10-24 14. Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen, reviderad och fastställd av BAL-gruppen, gäller från och med 20080101. 13

6.2.1.2. Överrapportering/Information Adekvat information skall framkomma vid vårdplanering och kollegial överrapportering utifrån professionens bedömning. I de fall arbetsterapeut/sjukgymnast på sjukhuset är involverad i patientens vård och behov av dialog/ överrapportering finns utöver den information som framkommer vid vårdplaneringen, ansvarar man för att överrapportera till kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast. Ett behov av dialog för tidig information kan finnas innan vårdplaneringen har påbörjats, lokala rutiner kan förekomma. 6.2.1.3 Justering av den samordnade vård- och omsorgsplanen När kommunen är klar över sina åtaganden inför patientens hemgång ska kommunens arbetsterapeut och/eller sjukgymnast justera den del av vårdplanen som den är ansvarig för. För att slutenvårdens personal (ex. sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast) ska kunna justera vårdplanen måste kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast kontakta slutenvården och klart uttrycka att de vill ha vårdplanen justerad. 6.2.2 Kommunikation kring hjälpmedelsbehov Rehabansvariga i kommunerna och Landstinget i Kalmar län gjorde den 14 april 2008 en överenskommelse om vilka rutiner som bör gälla för kommunikation kring hjälpmedelsbehov. Rutinerna är reviderade i samband med framtagandet av na och delges nu i anvisningarna. 6.2.2.1 Ansvar för hjälpmedel och hjälpmedelsförskrivning Avseende inneliggande patienter ansvarar landstinget för hjälpmedel enligt följande: Hjälpmedel för transportbruk ex. rullstolar och rollatorer, ska finnas på respektive klinik som en basutrustning och tillhöra respektive klinik. Sjukhusens rehabenheter 15 ansvarar för de hjälpmedel som krävs i processen kring rehabilitering för inneliggande patienter utöver den basutrustning som nämns ovan. Efter utskrivning ansvarar kommunen för hjälpmedelsförskrivning. 16 Internt ärendeflöde och intern ärendehantering svarar respektive huvudman för. 6.2.2.2. Hantering vid korta vårdtider där sjukhusens arbetsterapeut/sjukgymnast inte är inkopplad. Följ BAL-rutinerna se 6.2.1.1 Ärendegång vid kallelse till samordnad vård- och omsorgsplanering. 6.2.2.3. Hantering vid planerad eller längre rehabprocess på sjukhus Gäller de patienter som har behov av hjälpmedel under och efter sin vistelse på sjukhuset och där rehabpersonalen gör en insats. 15. I avtalet står Samrehab och Rehab Söder. 16. Avtal om övertagande av hälso-och sjukvårdsuppgifter i ordinärt boende mellan landstinget och kommunerna i Kalmar Län. 20071024 14

Planerade ärenden Vid preoperativa behov, ex. vid höftplastik, informeras patienten preoperativt via mottagning på sjukhus. Patienten ansvarar sedan för kontakt med kommunen som förskriver och patienten ser till att hjälpmedel är med in till sjukhuset. Är behovet endast kryckkäppar kan patienten köpa dem på behandlande klinik. Rehabprocess på sjukhuset funktionsstatus ger vägledning En patient som läggs in på sjukhus med ett känt funktionshinder, lånar bassortimentet under vårdtiden och återvänder hem utan hjälpmedel (oförändrat hjälpmedelsbehov). För en patient som läggs in på sjukhus med förändrat funktionsstatus ansvarar landstinget för hjälpmedel i rehabiliteringen under sjukhusvistelsen. Kollegial dialog förs kring kommande hjälpmedelsbehov efter sjukhusvistelsen, kommunen gör valet av de hjälpmedel som behövs efter utskrivning. Kommunerna skall primärt möta upp med hjälpmedel i hemmet. 6.2.2.4 Undantag Förskrivning och utlämning under pågående vårdtid I undantagsfall kan kommunens förskrivare efter dialog med sjukhuspersonal beställa in alternativt besöka sjukhuset för att prova ut hjälpmedlet. Kommunen kan välja att prova ut hjälpmedel på vårdavdelning. Då skall följande hygienregler iakttagas: kort ärm på arbetsklädsel förkläde skall användas inga smycken på händer eller underarmar noggrann handhygien. Kommunen kan välja att prova ut hjälpmedel på vårdavdelning och äger då det totala förskrivningsansvaret. Personförskrivning och omkontering 1. Vid högrisksmitta Kommunen kontaktas för dialog vid ärenden gällande patient med högrisksmitta, exempelvis MRSA. Finns behov av exv. rullstol/dyna personförskrivs hjälpmedlet av ansvarig förskrivare på sjukhuset. Kvarstår behovet vid utskrivning kontaktas kommunen för omkontering av de hjälpmedel som fortfarande är aktuella att ta med hem. 2. Barn med specifika rullstolsbehov (ej barnhabilitering) Vid ärenden där ett barn har specifikt rullstolsbehov personförskrivs hjälpmedlet av ansvarig förskrivare på sjukhuset, kommunen kontaktas för dialog. Kvarstår behovet vid utskrivning kontaktas kommunen för omkontering av de hjälpmedel som fortfarande är aktuella att ta med hem. Specialanpassade hjälpmedel under vårdtiden Om det finns behov av att ta in redan förskrivna specialanpassade hjälpmedel under vårdtiden (t ex elrullstol, anpassad komfortstol), då bassortimentet på sjukhuset inte täcker behoven tas kollegial kontakt för att diskutera ärendet. Kan man klara sig med enklare lösningar? Annars behöver man gemensamt ta ställning till: Hygien.Vid behov kontakta hygiensköterska. Behov av transport av hjälpmedel tillsjukhuset. Enligt förskrivningsanvisningarna svarar brukare/ anhörig för transporten utom för de hjälpmedel som kräver varsam hantering. Förskrivande enhet bekostar då transporten. 15

När patienten väljer att själv skriva ut sig från sjukhuset och eventuellt hjälpmedelsbehov ej är tillgodosett Det är patientens eget ansvar att kontakta kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast för bedömning. Hjälpmedel till utomlänspatienter Landstinget har ansvar för bedömning/förskrivning av nytt/akut behov av hjälpmedel för utomlänspatient, i samband med akut sjukvård enligt rutin 14:1 i Rutinhandbok för hjälpmedel. 17 Funktionshindrad utomlänspatient som tillfälligt vistas i länet, och har behov av hjälpmedel, kan i mån av tillgång hyra hjälpmedel från hjälpmedelsförrådet enligt rutin 14:2 i rutinhandboken för hjälpmedel. 18 6.2.2.5. Hantering vid snabbt ärende - enstaka enklare hjälpmedel Rutinerna vid snabbt ärende kan användas då personal på sjukhuset bedömer att patienten är i behov av enstaka enklare hjälpmedel, ej avgörande för hemgång. Behovet för övrigt skall vara oförändrat gällande insatser från kommunen. På faxat inskrivningsmeddelande från sjukhuset ska det tydliggöras att man vill ha kontakt med arbetsterapeut/sjukgymnast omgående. Mottagande arbetsterapeut/sjukgymnast är sedan ansvarig för att ta kontakt. För att kunna tillämpa snabbt ärende måste kommunens representant och sjukhuspersonalen vara överens om detta tillvägagångssätt. Om man inte är överens blir det den ursprungliga processen med kallelse till vårdplanering etc. som gäller. Om sjukgymnast/arbetsterapeut på sjukhuset har haft direkt kontakt med patienten så tar man ansvar för att kollegialt överrapportera till kommunens arbetsterapeut/sjukgymnast. För ytterligare information - se BAL-rutinen avsnittet Undantag, snabba ärenden. 18 7. Metoder och Kompetens För att över huvudmannagränser i Kalmar län kunna säkerställa kvalitet och patientsäkerhet för Klaras rehabilitering, arbetsterapi och sjukgymnastik, krävs en gemensam övergripande och långsiktig struktur vad gäller metod- och kompetensutveckling. Det är ett gemensamt ansvar att bygga upp denna struktur. Denna framtida struktur och dagens befintliga lokala riktlinjer bör finnas tillängliga för samtliga arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Kalmar län. Socialstyrelsen ställer i föreskriften SOSFS 2005:12 - tydliga krav på att varje sjukvårdshuvudman ska ha ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet. Ledningssystemet ska skapa en grundläggande ordning och reda i verksamheten så att vårdens kvalitet kontinuerligt och långsiktigt kan utvecklas och säkerställas. 17. Rutinhandbok hjälpmedel. Förskrivarportalen www.ma.ltkalmar.se 18. Överenskomna rutiner avseende betalningsansvarslagen, reviderad och fastställd av BAL-gruppen, gäller från och med 20080101 16

Strukturen bör innehålla; 7.1 Öppna prioriteringar Öppna och kommunicerade prioriteringar för arbetsterapi och sjukgymnastik mot den gemensamma visionen, Rätt insats vid Rätt tillfälle för Klara, är en viktig pusselbit i en gemensam strategi. Genom dessa öppna prioriteringar tydliggörs yrkesrollen och uppdraget ramas in för sjukgymnasten respektive arbetsterapeuten. 7.2 Metodutvecklingsplan Socialstyrelsen skriver att dokumenterade rutiner ska styra och utvärdera introduktion, tillämpning och avveckling av metoder för diagnostik, vård och behandling. 19 Detta inkluderar självklart arbetsterapi och sjukgymnastik. Socialstyrelsen menar dessutom lokala vårdprogram och vårdplaner, PM samt checklistor av olika slag vidare kan beskriva ansvar, mål, riktlinjer, rutiner, mätpunkter och mått samt behandlingsprocesser. Ett led i styrning och utvärdering är en analys av förändrade behov, ny teknologi och resurskrav. 7.2.1 Nationella riktlinjer/lokala behandlingsriktlinjer I lämplig ordning bör, gemensamma över ansvarsgränser, metodstöd/behandlingsriktlinjer för arbetsterapi och sjukgymnastik tas fram. Metodstödet grundas i evidens och beprövad erfarenhet med särskilt stöd i nationella riktlinjer etc. Länsgrupp Rehab har beslutat att strokevårdkedjan är först ut, detta genom att översätta den nationella riktlinjen för stroke till lokalt anpassade behandlingsriktlinjer för arbetsterapi och sjukgymnastik i Kalmar län. 7.3 Kompetensutvecklingsplan Socialstyrelsen skriver att de enskilda medarbetarna är vårdens viktigaste tillgång. 19 Det är därför viktigt att deras kompetens utvecklas kontinuerligt. Genom att identifiera medarbetarnas utbildningsbehov och ge möjligheter för regelbunden fortbildning och kompetensutveckling kan verksamhetens kontinuerliga utveckling säkras. Kompetensutvecklingsplanen ska givetvis formas utifrån verksamhetens behov. God introduktion av all ny personal samt personal som varit ledig under längre tid är av största vikt och bör särskilt uppmärksammas. 7.3.1 Övergripande kompetensutvecklingsplaner Utifrån visionen, öppna prioriteringar och metodstöd/behandlingsriktlinjer för arbetsterapi och sjukgymnastik bör en övergripande kompetensutvecklingsplanering göras i samverkan. 8. Riskhantering/Avvikelser En av grunderna för kvalitet och patientsäkerhet för Klaras rehabilitering är riskhantering och avvikelsehantering med utgångspunkt i SOSFS 2005:12, hänvisning till respektive huvudmans rutiner. 19. SOSFS 2005:12. Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och Sjukvården. 17

9. Slutord Arbetet med dessa praktiska anvisningar har genomförts i en positiv och lösningsfokuserad anda. Förhoppningen är att anvisningarna ska vara ett stöd och en inspiration till fortsatt utveckling av samverkan inom arbetsterapi och sjukgymnastik i Kalmar län. Arbetsgruppen vill särskilt lyfta fram metoder och kompetens för arbetsterapi och sjukgymnastik samt socialstyrelsens föreskrift 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering som framtida utvecklingsområden. 18

Bilaga 1 Utdrag gällande rehabilitering och hjälpmedel Hämtat ur, Avtal om övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i ordinärt boende mellan landsting och kommunerna i Kalmar län 6.11 Rehabilitering Med rehabilitering avses insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och aktivt kunna delta i samhällslivet. 20 Samtliga rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter, arbetsterapibiträden och sjukgymnaster i såväl ordinärt som särskilt boende, bostad med särskild service, i dagverksamhet och daglig verksamhet är kommunens ansvar. Härigenom uppnås en tydlig gränsdragning för patienter, anhöriga och personal samt en bättre kontinuitet. Var rehabiliteringen skall ges och vem som skall utföra rehabiliteringen är ett gemensamt ansvar och beslutas i samråd mellan patienten och sjukvårdshuvudmännen. Patienten skall erbjudas rehabilitering i den miljö som är den mest gynnsamma för denne. Kommunen och landstinget skall inleda överläggningar om hur rehabilitering och samverkan skall organiseras och utvecklas för att hålla samman och använda resurserna på bästa sätt. Landstingets bedömning av patientens hälsotillstånd och behov av mottagningsbesök har tolkningsföreträde. Landstinget ansvarar för rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienter på sjukhusen samt rehabiliteringsinsatser på landstingets mottagningar, avseende såväl sjukhusens som distriktsrehabiliteringens mottagningsverksamhet. Kommunen ansvarar för samtliga rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter, arbetsterapibiträden och sjukgymnaster i såväl ordinärt som särskilt boende, bostad med särskild service, i dagverksamhet och daglig verksamhet är kommunens ansvar. 6.13 Hjälpmedel 6.13.1 Ansvarsfördelning Landstinget ansvarar för Hjälpmedel för inneliggande patienter till dess att patienten skrivs ut. Förskrivning av ortoser och tens-apparater vid landstingets mottagningar. Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivs 20. Socialstyrelsen 19

av läkare och logoped. Förskrivningsanvisningar 21 är framtagna i samverkan mellan kommunerna och landstinget. Se bilaga 5a Kommunen ansvarar för Alla hjälpmedel som enligt landstingets nuvarande förskrivningsanvisningar förskrivs av sjukgymnast, arbetsterapeut och distriktssköterska. Förskrivningsanvisningarna är framtagna i samverkan mellan kommunerna och landstinget. Se bilaga 5a Förskrivning enligt bilaga 5a. 6.13.2 Hjälpmedel för inneliggande patienter Avseende inneliggande patienter ansvarar landstinget för hjälpmedel enligt följande Hjälpmedel för transportbruk ex. rullstolar och rollatorer, ska finnas på respektive klink som en basutrustning och tillhöra respektive klink. Samrehab och RehabSöder ansvarar för de hjälpmedel som krävs i processen kring rehabilitering för inneliggande patienter utöver den basutrustning som nämns ovan. Efter utskrivning ansvarar kommunen för hjälpmedelsförskrivning. 6.13.3 Landstingets mottagningar Landstinget ansvarar för förskrivning av ortoser och tens-apparater i samband med behandling vid landstingets mottagningar. Övriga förskrivningar, utlämningar och returmottaganden/återlämningar av hjälpmedel på landstingets kvarvarande distriktsrehabiliteringsmottagningar/buffertförråd upphör i och med detta avtal, eftersom det ansvaret övergår till kommunen. 6.13.4 Samverkan vårdplanering /överrapportering En vårdplanering/överrapportering i enlighet med BAL till mottagande part inom kommunen blir avgörande för en god samverkan och kräver att noggranna gemensamma rutiner utarbetas gemensamt av parterna. Vårdplanering/överrapportering ska bl.a. innehålla vilken typ av förflyttningshjälpmedel som provats under sjukhusvistelsen och som bedöms var nödvändig för att patienten ska kunna förflytta sig de närmaste dagarna efter utskrivning från sjukhuset. 6.13.5Avtal om service av hjälpmedel, sjukvårdsmaterial och KOFFA-produkter Avtal om service hjälpmedel, sjukvårdsmaterial och kostnadsfria förbrukningsartiklar (KOFFA-produkter) mellan respektive kommun och landsting tecknas enligt bilaga 6. 21. Anvisning för förskrivning av hjälpmedel 20

Bilaga 2 Processkartor Patientens väg i rehabiliteringsprocessen Nedan följer en sammanställning som beskriver en patients, Klara, väg i vårdkedjan för rehabilitering i Kalmar län, utifrån vårdnivåer och gällande ansvarsgränser. Klaras rätt till trygghet, delaktighet och inflytande är en förutsättning för rehabiliteringsprocessen. Processkartorna är gjorda ur ett organisatoriskt perspektiv med syfte att förtydliga processen för inblandade rehabiliteringsaktörer. De två processkartorna ska ses i ett gemensamt sammanhang, där varje karta startar med, för patienten, unika ingångar i systemet för rehabilitering. Kartorna är ett försök att förtydliga vårdkedjan för en rehabiliteringspatient med rehabiliteringsaktörerna preciserade, alla aktörer är inte automatiskt inkopplade. T.ex. En rehabiliteringsprocess kan ske utan att Klara har hemtjänstinsatser och då är inte biståndshandläggare/hemtjänst inkopplade. För en enskild patient kan de olika kartorna gå i varandra och det kan uppstå situationer i rehabiliteringsvardagen där kartorna inte täcker just det enskilda fallet. Symbolernas betydelse; Processen börjar eller slutar Åtgärdssteg kopplat till profession/roll. Åtgärdssteg kopplat till dialog inom och/eller mellan olika professioner/roller. Dialog inför och/eller efter Samordnad vård- och omsorgsplan enligt betalningsansvarslagen. 21

22

23

24