Rehabiliteringsprocessen Fastställd av vård- och omsorgsnämnden 2011-02-16 1(7) Elisabeth Fagerström 046-35 55 58 elisabeth.fagerstrom@lund.se Rehabiliteringsprocessen i Lunds kommun Bakgrund En utredning av hur vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete bedrevs i september 2009 visade på en bristande tydlighet avseende uppdrag, mål samt enhetliga riktlinjer och rutiner. Utredaren fick fortsatt uppdrag att förtydliga rehabiliteringsprocessen. Syfte Syftet med föreliggande dokument är att ge information till allmänheten om rehabiliteringsprocessen samt ge övergripande riktlinjer för vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete. Ansvarsfördelning, definitioner, mål, verksamhetsområden, prioriteringar och metodik ska vara tydliga för såväl kommuninvånare som verksamhetens personal. Som komplement finns inom varje verksamhetsområde en mer detaljerad beskrivning av rutiner och riktlinjer för den egna verksamhetens rehabiliteringspersonal (legitimerade arbetsterapeuter och sjukgymnaster). Ansvarsområden Sjukvårdshuvudmännens ansvar för rehabiliteringsinsatser framgår av hälso- och sjukvårdslagen (HSL 1982:763). De skånska kommunernas avgränsning gentemot Region Skånes rehabiliteringsansvar beskrivs i dokumentet Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne, 2009, som vanligen refereras till som Gränssnittsöverenskommelsen. 1 I korthet innebär gränssnittsöverenskommelsen att kommunen ansvarar för rehabiliteringsinsatser för: personer som bor i särskilt boende, personer som bor i bostad med särskild service enligt LSS och SoL och inte själva, eller med assistans/ledsagare, kan ta sig till regionens primärvård (tröskelprincipen) personer som bor i ordinärt boende och inte själva, eller med assistans/ledsagare, kan ta sig till regionens primärvård (tröskelprincipen) 1 www.kfsk.se, sök Avtal och överenskommelser
Vidare anges att rehabilitering ska utföras i den miljö där träningen ger bäst effekt enligt överenskommelsen i den samordnade vård- och rehabiliteringsplaneringen. Om patienten kan ta sig till vårdcentralen men det är mera lämpligt att rehabiliteringen sker i hemmet ska sådana förutsättningar finnas. Utgångspunkten är alltid patientens behov och situation. Vid den samordnade vårdplaneringen bör det klargöras vilken huvudman som ska utföra insatserna. Rehabilitering kan också ske i samverkan mellan huvudmännen. 2(7) Hjälpmedelsförskrivning och bostadsanpassning ingår i rehabiliteringsprocessen. Hjälpmedelsansvaret är liksom det övergripande rehabiliteringsansvaret uppdelat mellan kommunen och Region Skåne men ansvarsfördelningen baseras på produktgrupper och överensstämmer inte med rehabiliteringsansvaret. 2 Personer med funktionshinder kan enligt lagen om bostadsanpassningsbidrag (SFS 1992:1574) söka bidrag till anpassning av bostaden för att möjliggöra ett självständigt liv i eget boende. Kommunen handlägger och fattar beslut i bostadsanpassningsärendena samt bekostar åtgärderna 3. Definitioner Rehabilitering är insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller behåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet (SOSFS 2007:10). Rehabilitering står för samordnade insatser från olika kompetensområden och verksamheter. Insatserna kan vara av medicinsk, pedagogisk, psykologisk, social och teknisk art och kompensera utifrån den enskildes behov, förutsättningar och intressen. Habilitering omfattar i princip samma insatser som rehabilitering men målgruppen är personer med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning och målet är att utveckla och behålla bästa möjliga funktionsförmåga. Specifik rehabilitering utifrån hälso- och sjukvårdslagen är relaterad till och kräver kunskap om människans normala funktioner och om den aktuella sjukdomen, skadan och den behandling/träning eller annan insats som utvecklar, återvinner och behåller funktionsförmågan. Specifik rehabilitering utförs av legitimerad arbetsterapeut och/eller sjukgymnast som utifrån bedömning och uppsatta mål planerar åtgärder. Åtgärderna kan utföras av annan vårdpersonal efter instruktion eller delegering. Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast ansvarar för att följa upp och utvärdera resultatet. Ansvaret för att utföra specifik rehabilitering delas av sjukvårdshuvudmännen enligt gränssnittsöverenskommelsen. 2 www.kfsk.se/hjalpmedel/hjalpmedelshandbok 3 För mer information se www.boverket.se; www.lund.se
Vardagsrehabilitering eller allmän rehabilitering föregås inte av en bedömning från arbetsterapeut eller sjukgymnast. Arbetet utgår från ett rehabiliterande förhållningssätt som är oberoende av brukarens funktionsnedsättning och som kan utföras av all personal. Planering och utförande sker på ett sådant sätt att brukaren ges stöd att behålla sina funktioner och sitt oberoende. Att arbeta med vardagsrehabilitering innebär att se och ta vara på brukarens egna resurser och möjligheter. Det är viktigt att som personal ha ett stödjande förhållningssätt och uppmuntra individen till egen problemlösning och eget handlande. All personal inom vård och omsorg har ett ansvar att arbeta med vardagsrehabilitering. En förutsättning för all rehabilitering är dock att den utgår från brukarens behov och önskemål och att planering sker i samråd med brukaren. Vardagsrehabiliteringen belyses inte närmare i detta dokument eftersom det inte är en hälso- och sjukvårdsinsats. 3(7) Rehabiliteringsprocessen Kommunfullmäktiges och vård- och omsorgsnämndens mål är styrande för vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete. Detta innebär bland annat att insatserna ska utföras med flexibilitet, hög kvalitet och stor respekt för den enskildes integritet och självbestämmande. Den enskilde brukaren ska kunna påverka innehållet i och utformningen av den vård och omsorg, stöd och service han eller hon har behov av. Remiss eller motsvarande krävs inte för att få ta del av den kommunala rehabiliteringen. Arbetsterapeuts respektive sjukgymnasts utredning av brukarens rehabiliteringsbehov är dock en förutsättning för insatsen. Resultatet av utredningen, förslag på insatser samt mål och delmål ska diskuteras med och förankras hos brukaren. Om brukaren inte kan medverka kan diskussionen ske med närstående och/eller kontaktperson. Vid en samordnad vårdplanering planeras de insatser (sociala, medicinska, omvårdnadsrelaterade samt rehabiliterande) som krävs för att brukaren ska kunna komma hem efter en sjukhusvistelse och klara den första tiden i hemmet. Vid en individuell vårdplanering planeras de insatser (sociala, medicinska, omvårdnadsrelaterade samt rehabiliterande) som krävs för att tillgodose de behov som framkommit i det egna boendet. Bedömning av rehabiliteringsbehovet och planerade rehabiliteringsinsatser ska dokumenteras i en rehabiliteringsplan som utgör en del av den individuella vårdplanen. Uppföljning och utvärdering av genomförda insatser är en förutsättning för kvalitetssäkring.
Rehabiliteringsprocessen ska genomföras med stöd av de arbetsrutiner som beskrivs i beslutsstödsprocessen 4 enligt nedanstående: 4(7) Kommunal rehabilitering sker vanligen i brukarens närmiljö oavsett boendeform. En rehabiliteringsperiod är alltid tidsbegränsad men kan vid behov förlängas eller upprepas efter ny bedömning. Rehabiliteringsintensiteten är beroende av vilka mål som ska uppnås. Insatserna från arbetsterapeut och sjukgymnast kan variera mellan en insats per dag under en begränsad tid i samband med utredning och bedömning, till en eller ett par insatser per vecka under högst tre månader. Rehabiliteringsinsatser kan också utföras av annan personal på uppdrag av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast. En viktig del i rehabiliteringspersonalens arbete är handledning och instruktion. I Lunds kommun finns externa utförare som ansvarar för vård och omsorg inklusive rehabilitering på uppdrag av vård- och omsorgsnämnden. De övergripande målen för rehabilitering, liksom rehabiliteringsprocessen och prioriteringsordningen, gäller även för externa utförare. Rehabilitering inom olika verksamhetsområden Särskilt boende för äldre Rehabilitering inom särskilt boende syftar i första hand till att bevara brukarens aktivitetsoch funktionsförmåga och att förebygga eller fördröja försämringar. Möjlighet till rehabilitering efter sjukhusvård ska finnas. Boenden för äldre drivs dels i vård- och omsorgsnämndens egen regi, dels av externa utförare på uppdrag av nämnden. Ett biståndsbeslut är en förutsättning för boendet. Oavsett utförare är det arbetsterapeuter och sjukgymnaster som ansvarar för att utreda, planera, samordna och följa upp rehabiliteringsinsatserna. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar vanligen mot två eller flera boenden. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ska bedöma och regelbundet följa upp brukarens aktivitets- och funktionsförmåga. I samråd med brukaren och vid behov kontaktman eller närstående planeras rehabiliteringsinsatserna som ska dokumenteras i den individuella vårdplanen. 4 www.kfsk.se, sök Beslutsstöd
Förskrivning av individuella hjälpmedel ingår som en del i rehabiliteringen. 5(7) Arbetsterapeut och sjukgymnast ska finnas närvarande i de boendes vardag för att kunna ge personalen handledning och stöd inom ramen för sin kompetens. I förekommande fall ska träning och behandling kunna ges individuellt och/eller i grupp. Brukare med vissa insatser enligt LSS 5 Brukare i bostad med särskild service enligt LSS liksom brukare med daglig verksamhet har huvudsakligen behov av habiliteringsinsatser. Om ett kortvarigt rehabiliteringsbehov skulle uppstå tillämpas tröskelprincipen. I de fall brukaren inte kan ta sig till regionens primärvård eller behovet är långvarigt ombesörjs rehabiliteringen vanligen av de arbetsterapeuter och sjukgymnaster som arbetar med habilitering utifrån det kommunala ansvaret. Hemvård Rehabilitering i hemvård syftar i första hand till att ge brukare i eget boende med förvärvad funktionsnedsättning möjlighet att bo kvar i det egna hemmet. Detta kan ske genom träning av basala funktioner (t ex balans och styrka) och aktiviteter (t ex personlig vård och förflyttning), förskrivning av hjälpmedel samt anpassning av bostaden. Rehabiliteringsinsatserna ska också i görligaste mån bidra till en meningsfull tillvaro samt motverka utanförskap. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster ingår i hemvården som är uppdelad på två verksamhetsområden. Verksamhetsområde Stöd och aktivering för personer med funktionsnedsättning riktar huvudsakligen sina insatser till brukare under 65 år med behov av stadigvarande insatser. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar utan områdesindelning i team med övrig personal. Verksamhetsområde Hemvård, rehabilitering och service för seniorer riktar sina insatser till brukare som är 65 år och äldre men ansvarar även för tillfälliga insatser till brukare under 65 år. Inom området finns flera hemvårdsområden. Arbetsterapeuter och sjukgymnaster arbetar områdesvis i team med övrig personal. Alla brukare kan enligt lagen om valfrihet välja att få sin hemvård utförd av externa utförare. Oavsett verksamhetsområde eller utförare är det arbetsterapeuter och sjukgymnaster som ansvarar för att utreda, planera, samordna och följa upp rehabiliteringsinsatserna i hemvården. 5 Lag (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade
Korttidsvård Brukare som behöver återhämta sig efter sjukhusvistelse eller som av olika skäl inte kan få en säker och trygg vård och omsorg i den egna bostaden kan beviljas en tidsbegränsad vistelse på korttidsvården. 6(7) Huvudmålet för korttidsvårdens rehabiliteringsverksamhet är att brukaren ska kunna återgå till hemmet. Under vistelsen får brukaren möjlighet att träna basala funktioner och aktiviteter utifrån sina behov och förutsättningar. Korttidsvårdens arbetsterapeuter och sjukgymnaster utreder, planerar och samordnar rehabiliteringsinsatserna. En förutsättning för att underlätta brukarens återgång till eget boende är samverkan med hemvårdens rehabiliteringspersonal. Ansvaret för genomförande och uppföljning av insatserna ska framgå av den individuella vårdplanen. Prioriteringar Prioriteringsnivåerna har utarbetats av Kommunförbundet Skånes projektgrupp för beslutsstödet i syfte att vara ett förtydligande komplement till de nationella riktlinjerna för prioriteringar inom hälso- och sjukvården 6. Inom ramen för vård- och omsorgsnämndens rehabiliteringsarbete har prioriteringsordningen kompletterats med tidsgränser, dels för ökad transparens gentemot brukare och personal, dels för att ge möjlighet till uppföljning av verksamheten. Gemensamt för alla prioriteringsnivåer är brukarens behov av insatser som skapar trygghet och säkerhet i förhållande till hemsituationen. Exempel på vad som innefattas i prioriteringsnivåerna: Prioriteringsnivå 1 Insatser som ger förutsättningar för brukaren att vistas i hemmet där alternativet annars är sjukhusvistelse Kontakt tas och ärendet påbörjas inom två vardagar. Prioriteringsnivå 2 Insatser för att brukaren ska klara dagliga aktiviteter som personlig vård, förflyttning, måltider, på-/avklädning, relationer och vardagskommunikation Insatser som kompenserar tillfällig eller permanent funktionsnedsättning Kontakt tas inom fem vardagar, ärendet påbörjas inom tio vardagar. 6 Socialdepartementets proposition 1996/97:60
Prioriteringsnivå 3 Insatser för vardagsaktiviteter med syfte att brukaren ska klara ett självständigt och aktivt liv i relation med sin omgivning och närmiljö 7(7) Kontakt tas inom tio vardagar, ärendet påbörjas inom 15 vardagar. Insatser som inte kan hänföras till vardagsaktiviteter i bostaden och närmiljön, t ex fritidsboende, sport, hobby och motion ingår inte i sjukvårdshuvudmännens åtagande enligt dokumentet Policy och allmänna riktlinjer för hjälpmedelsverksamheten i Skånes kommuner och Region Skåne.