Intervju med Urban Hellgren

Sydvästra Läkemedelskommittén Utbildning i medveten läkemedelsanvändning & Nyanserad läkemedelsinformation Nummer 5 November - December 2002 FiF Farmaka i Fokus Trombocythämmande läkemedel Intervju med Urban Hellgren Influensa - vaccinera, inhalera eller tablettera? Tonsillit sid 2 sid 4 sid 6 sid 7

Trombocythämmande läkemedel Artikeln är något förkortad men finns att tillgå i sin helhet på vår hemsida www.janusinfo.org. Klicka på Sydvästra Läkemedelskommittén Trombocythämmande läkemedel har under senare år rönt allt större intresse. Fortfarande står sig acetylsalicylsyra (ASA) väl i jämförelse med andra preparat. Trombyl R rekommenderas därför som förstahandsval när trombocythämmande läkemedel ska användas. Våra samlade kunskaper visar att trombocythämmande läkemedel, framför allt ASA har skyddande effekt vid olika former av aterosklerotiska sjukdomar såsom ischemisk hjärtsjukdom (efter hjärtinfarkt, instabil angina och stabil angina pectoris), ischemiskt stroke/tia och vid perifer aterosklerotisk sjukdom. Vid kärlskador och aterosklerotiska plaque aktiveras trombocyter. Aggregerade trombocyter kan ge upphov till kärlocklusioner eller mikroembolier, som i sin tur kan orsaka hjärt- eller hjärninfarkter. Utöver att vara en grundsten i hemostasen kan trombocyter frisätta, förutom egen-aggregerande ämnen, även tillväxtfaktorer och inflammationsstimulerande ämnen. På så sätt kan de underhålla och påskynda aterosklerotiska processer i kärlväggen. Användandet av trombocythämmare är stor och riktig. I SLL expedierades drygt 250 000 recipen på under 2001, vilket motsvarar att nästan var 15:e individ behandlas. Kostnaden för detta är drygt 30 milj kr. ASA står för ca 85 % av alla recipen men endast 25 % av kostnaden (ca 7,5 mkr; 0,35 kr/ dag). Plavix står för endast 4% av antalet recipen, men för 40% av kostnaden (ca 12 mkr; 17 kr/dag). Acetylsalicylsyra (ASA) Det är över 100 år sedan ASA introducerades som läkemedel. Det är dock först under de senaste 20-25 åren som vi börjat förstå och använda oss av dess trombocythämmande effekt. Vanligtvis absorberas ASA väl, för att sedan vid passagen genom levern metaboliseras till salicylat. ASA utövar sin trombocythämmande effekt genom att irreversibelt blockera trombocyternas cyclooxygenas (COX-1) och därmed bildningen av Tromboxan A 2 (fig 1). Effekten sitter i under hela trombocytens livslängd (7-10 dagar) och eftersom trombocyterna saknar cellkärna kan inget nytt cyclooxygenas bildas. ASA minskar trombocyternas benägenhet att aktiveras men kan aldrig fullständigt hämma dess funktion. Detta minskar risken för blödningskomplikationer vid ASA-behandling. Vid låga doser av ASA anses det också att hämningen av trombocyterna sker i det 2 prehepatiska kretsloppet och inte i systemkretsloppet. En bra och aktuell sammanfattning av senaste decenniernas erfarenheter av trombocythämmande behandling kom i BMJ i januari 2002 (Antithrombotic Trialists Collaboration). Där redovisas metaanalyser från 287 studier och drygt 200 000 patienter. Gynnsamma effekter av ASA ses vid ischemisk hjärtsjukdom, ischemiskt stroke/tia och perifer ateroskleros. Vid förmaksflimmer ses en liten gynnsam emboliförebyggande effekt, även om den är betydligt mindre än effekten av waranbehandling. Intressant att notera i sammanställningen är samband mellan effekt och ASA-doser: 75-160 mg/dygn ASA har minst lika skyddande effekt, som högre doser. Det är till och med möjligt att så låga doser är något mer skyddande. Däremot synes det som om doser av ASA <75 mg/ dygn kan vara något mindre effektiva. Biverkningar som gastrointestinala blödningar och dyspeptiska besvär tycks vara dosberoende. Däremot anses den mycket sällsynta ökade risken för intrakraniella blödningar vara oberoende av ASAdos. Klopidogrel (Plavix R ) och tiklopidin (Ticlid R ) Klopidogrel och tiklopidin anses hämma trombocyter genom att blockera ADP-receptormedierad trombocytaktivering (fig 1). Liksom för ASA är denna effekt modulerande och trombocytaggregation kan ej blockeras helt. Trombocyternas funktion normaliseras vanligen inom fem dygn efter utsättande. Tiklopidin var det preparat som först kom på marknaden, men efter det att leukopeni upptäcktes vara en relativt vanlig biverkan har användningen minskat. Klopidogrel jämförs med ASA i CAPRIE-studien. Sammanlagt studerades drygt 19 000 patienter med genomgången hjärtinfarkt eller ischemisk stroke eller symtomatisk perifer aterosklerotisk sjukdom. Hälften fick 75 mg x 1 klopidogrel och hälften fick 325 mg x 1 ASA. Medeluppföljningstid var 1,9 år. Primär

endpoint, kombinationen av ischemisk stroke, hjärtinfarkt eller vaskulär död, var obetydligt (0,5%) men signifikant lägre i klopidogrel-gruppen jämfört med ASA-gruppen, 5,3 vs 5,8 % händelser/år (p 0,043). Mer kliniskt relevant är de sekundära endpoints som redovisas: stroke, hjärtinfarkt eller död oavsett orsak. Händelser/år var 6,4 % för Endast vid ASAöverkänslighet är klopidogrel ett förstahandsalternativ som trombocythämmande läkemedel. klopidogrel och 6,9 % för ASA. Denna skillnaden var dock ej statistiskt signifikant, p 0,081. Diarré och hudbiverkningar var i studien något vanligare hos patienter som behandlades med klopidogrel jämfört med ASA, medan andelen med GI blödningar eller illamående var något mindre. Studien använder dock en hög dos av ASA, jämfört med vad som rekommenderas i Sverige, och vi vet att GI biverkningar av ASA är dosberoende. Glykoprotein (GP) IIb/IIIa- receptorblockerare GP IIb/IIIa-receptorer (även kallade fibrinogenreceptorer) är det slutliga bindningssteget Kombination klopidogrel + ASA Genom att kombinera två preparat med olika sätt att hämma/modulera trombocytaktivering, skulle ökade effekter kunna erhållas utan att helt slå ut trombocytfunktionen. Kombinationen rekommenderas idag under en begränsad tid efter PTCA med inlägg av stent (en månad, därefter enbart ASA). Kombinationsbehandling med klopidogrel + ASA utvärderas i CURE-studien en begränsad patientgrupp patienter med instabil angina pectoris/icke Q-vågs infarkt. Totalt studeras 12 562 patienter. Hälften fick ASA 75-325 mg dagligen och hälften fick ASA + klopidogrel 75 mg dagligen. Risken för primär endpoint kombination av död, reinfarkt eller stroke reducerades från 11,4 till 9,3 % med kombinationsbehandling. Denna minskning var främst orsakat av ett minskat antal icke fatala hjärtinfarkter. Stora transfusionskrävande blöd- ningar var fler med kombinationsbehandlingen. Den största effekten sågs efter de första 1-3 månadernas behandling. Endast vid ASA överkänslighet (Quinckeödem, astma) är klopidogrel ett förstahandsalternativ som trombocythämmande läkemedel. Vid planerad PTCA med stent ges kombinationsbehandling klopidogrel + ASA under en månads tid. Vid instabil angina pectoris/icke Q-vågsinfarkt kan kombinationsbehandling ges i 1-3 månader. På HS ges 3 månaders behandling även när PTCA utförts på denna patientgrupp. när trombocyter binds till varandra (fig 1). Läkemedel som blockerar denna mekanism kan, beroende på dos, slå ut trombocytaggregationen helt och hållet. Risken för blödningsbiverkningar är därför högre än för andra trombocythämmande läkemedel. Dessa medel används under kortare perioder (timmar-dagar), som tillägg till ASA, på inneliggande patienter. Indikationerna är PTCA behandling ffa när stent används och vissa fall instabil angina pectoris/icke Q-vågsinfarkt. Läkemedel av denna typ för peroralt bruk finns, men hittills har biverkningsfrekvensen varit för hög för att preparaten ska komma till användning. Dipyridamol (Persantin/Persantin Depot R ) Dipyridamol anses verka trombocythämmande genom hämning av fosfodiesteras och/eller hämning av adenosinupptag. Huruvida dipyridamol i kliniskt bruk har någon trombocythämmande effekt av betydelse har diskuterats och ifrågasatt genom åren. Den hittills enda stora studie där signifikant positiva effekter av dipyridamol redovisats är ESPS-2 studien från 1996. 6602 patienter med genomgången stroke inkluderades och recidivförebyggande effekter av trombocythämning studerades. Dipyridamol ensamt var något bättre än placebo (3 % absolut riskreduktion; kombinerat nytt stroke eller död) och effekten var jämförbar med den för ASA i dosen 25 mg x 2. Kombinationen ASA + dipyridamol hade ytterligare något bättre effekt (5 % ARR för kombinerad endpoint). Till skillnad från tidigare studier användes här högre doser av dipyridamol, 200 mg x 2 i depot beredning. Det är svårt att veta vilka slutsatser som går att dra från studien. Exempel på invändningar är: En kanske suboptimal dos ASA har använts (50 mg/dygn). Stora bortfall i studien (nästan 1/3 i alla grupper och hur dessa behandlats framgår inte klart). Biverkningar framför allt huvudvärk och gastrointestinala besvär ledde till ca 7 % fler behandlingsavbrott bland dem som fick dipyridamol. Dipyridamol givet i dessa doser har vaskulära kärlvidgande effekter. En liten blod- 3

Influensa vaccinera, inhalera eller tablettera? Förhoppningarna om de nya neuraminidashämmarna för behandling av influensa har tyvärr inte infriats. De har alltmer visat sig ha en mycket begränsad klinisk effekt. Behandlingen måste dessutom påbörjas så tidigt som möjligt vilket ställer till praktiska problem. Det som istället fortfarande gäller är förebyggande vaccination av riskgrupperna. Vid svår influensa med hög feber och allmänpåverkan kan man dock under vissa förutsättningar överväga antiviral behandling. Influensan, detta mänsklighetens gissel, står snart för dörren. Frågan är närmast före jul eller på det nya året? Under den korta tid av 6-8 veckor som viruset härjar som värst insjuknar 2 15% av befolkningen. Sjukdomen drabbar alla åldrar men närmare 90% av dödsfallen noteras bland de som är >65 år. Den mest fruktade komplikationen är sekundär bakteriell pneumoni. Hur kan vi då minska morbiditet och mortalitet? Vaccination av riskgrupper den viktigaste åtgärden Det är visat att vaccination av personer med ökad risk för komplikationer kan reducera risken för pneumoni med 50-70 % och den totala dödligheten med ungefär lika mycket. Det tar upp till två veckor att utveckla skyddande antikroppar och tyvärr måste vaccinet ges årligen. De personer som enligt socialstyrelsens råd bör vaccineras är ffa patienter med kronisk hjärt och/eller lungsjukdom samt personer över 65 år. I Stockholms Läns Landsting erbjuds alla födda 37 eller tidigaregratis vaccination under hösten. Förskrivning och kostnader av Trombocythämmande läkemedel i SLL 250000 200000 150000 100000 50000 0 ASA Plavix Persantin /-Depot Asasantin retard Recipen tryckssänkande effekt och inte trombocythämning av behandlingen kan ha varit bidragande till resultaten. 61 % av patienterna var hypertoniker. Blodtryck och blodtryckseffekter finns ej redovisade. Dipyridamols kärlvidgande effekt kan bidra till det sk coronary steal fenomen, varför det ej rekommenderas vid instabil eller lättväckt angina pectoris. Min ståndpunkt är att man kan avstå från att använda dipyridamol-preparat tills mer övertygande dokumentation finns. Man bör i alla fall ej använda beredningen Asasantin Retard (kombinationsberedning ASA + dipyridamol), eftersom den innehåller den sannolikt suboptimala ASA-dosen 25 mg x 2. Istället kan blodtrycksbehandling och lipidreglering utvärderas och optimeras. Arne Martinsson Överläkare Hjärtkliniken HS Medlem i LÄKSAKs expertgrupp i Hjärt-och kärlssjukdomar 12 10 8 6 4 2 0 ASA Plavix Persantin /-Depot Rekommendationer Asasantin retard miljoner kr ASA: 75-160 mg rekommenderas vid aterosklerotisk sjukdom oavsett manifestation. Klopidogrel rekommenderas som alternativ till Trombyl vid ASA överkänslighet. Klopidogrel (Plavix) + ASA: 1 månads kombinationsbehandling efter PTCA med stent. 1-3 mån behandling vid instabil AP/icke Q-vågsinfarkt. GP IIb/IIIa-blockerare: Intravenös behandling på sjukhus vid begränsade indikationer såsom instabil kranskärlssjukdom och PTCA. 4

Smittskyddsenheten beräknar att ca 70 % av ålderspensionärerna kommer att vaccineras. Enligt deras bedömning kommer detta att leda till en avsevärd besparing för landstinget i form av minskade kostnader för sluten vård. Behandling måste påbörjas tidigt De läkemedel som nu finns registrerade i Sverige har alla samma verkningsmekanism de hämmar enzymet neuraminidas som både influensa A och B virus behöver för att sprida sig i luftvägsepitelet. Virusutsöndringen är störst redan från ett dygn före till två dygn efter insjuknandet. På grund av detta och det faktum att enzymhämmarna bara är virostatiska är den kliniska effekten måttlig och helt beroende av att behandlingen sätts in tidigt i förloppet. Inhalationsbehandling Zanamivir (Relenza) registrerades i Sverige 99 för inhalationsbehandling ( 2 gånger dagligen i 5 dagar) av influensa A och B hos personer äldre än 12 år. Expertgruppen för infektionssjukdomar har gjort en värdering som är publicerad på JANUS. När alla inkluderade patienter analyserades (oavsett om de senare visade sig ha influensa eller ej) så förkortades symtomdurationen med ett dygn från 6 till 5 dagar. Behandlingen sattes alltid in inom 48 timmar och ju tidigare desto bättre effekt. Efter det att zanamivir använts i större omfattning kom ej helt oväntat rapporter om akut bronkobstruktion. De som drabbades var mest patienter med astma eller KOL/emfysem. Risken bedömdes som liten men en varningstext infördes i produktresumén och i FASS-texten. Efter registreringen 1999 har det publicerats en studie hos yngre patienter med astma eller KOL som ej visade någon signifikant förkortning av symtomdurationen. I en mycket kritisk konklusion baserad på en studie hos icke dementa åldringar konstaterades att Most elderly people cannot use the inhaler device. Oseltamivir en ny influensatablett En ny neuraminidashämmare har registrerats i Sverige oseltamivir (Tamiflu) och marknadsförs under kommande säsong. Godkända indikationer är behandling av influensa hos vuxna och barn från 1års ålder samt profylax till individer äldre än 13 år. Fördelen med oseltamivir är att substansen kan tas per oralt (tablett eller mixtur 2 gånger dagligen i 5 dagar) men till priset av en del övergående gastrointestinala biverkningar (ca 10% av alla patienter). Enligt tillverkaren har emellertid inga allvarliga livshotande biverkningar rapporterats i USA där medlet nu använts i ett par säsonger. I alla utom två studier som ligger till grund för registreringen inkluderades enbart patienter med maximalt 36 timmars sjukhistoria. (<48 timmar i de två övriga) Vid analys av samtliga inkluderade patienter (intention to treat analys) förkortades symtomdurationen med 0,7 0,9 dagar. Hos de medicinska riskgrupperna, äldre patienter (>65 år), patienter med kronisk hjärt/kärlsjukdom och barn med astma, noterades ingen signifikant förkortning av sjukdomstiden. Vad gäller frekvensen av antibiotikabehandlade komplikationer från nedre luftvägarna sågs en viss reduktion från 19% till 12% bland de äldre. För patienter med verifierad influensa Behandling kan därför ej generellt förordas ens till riskgrupperna. Vid svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd kan dock terapi övervägas (67%) minskade sjukdomstiden från 5,2 till 4,2 dagar. Vid rutinanvändning inom sjukvården kommer sannolikt en lägre andel av patienterna med influensaliknande symtom visa sig ha denna sjukdom. Det finns således inget som talar för att effekten av oseltamivir skulle vara bättre än den för zanamivir. Trots att oseltamivir vanligen gavs redan inom 36 timmar var förkortningen av symtomdurationen om möjligt ännu mindre. Nya restriktiva behandlingsrekommendationer Den första workshopen i Läkemedelsverkets regi var relativt välvilligt inställd till zanamivir och föreslog att behandling borde övervägas hos medicinska riskgrupper. Med den nya dokumentationen, och sedan det även för oseltamivir konstaterats att effekten är marginell, har man blivit mer nihilistisk och anser nu att den medicinska nyttan av antiviral behandling är begränsad. Behandling kan därför ej generellt förordas ens till riskgrupperna. Vid svår influensa med hög feber och påverkat allmäntillstånd kan dock terapi övervägas. Urban Hellgren Docent. överläkare Infektionskliniken, Huddinge Universitetssjukhus Principal investigator i Sverige för oseltamivirstudierna WV 15812 och WV 15978 Se nästa sida för sammanfattning av rekommendationer 5

Intervju med Urban Hellgren Vad gör du inom ramen för uppdraget som expert för Sydvästra Läkemedelskommittén? - Sedan två år är jag en expertresurs för Sydvästra LK. Det innebär att jag deltar i Läkemedelskommitténs utbildningsaktiviteter när det rör mitt specialistområde samt skriver en och annan artikel i Farmaka i Fokus. Det är roligt att skriva i FiFen eftersom det är mindre pretentiöst än att skriva i andra strikt vetenskapliga sammanhang. Jag är dessutom ordförande i LÄKSAKs expertgrupp för infektionssjukdomar. Vi arbetar just nu med att ta fram rekommendationer till KLOKA LISTAN. Därutöver gör vi den medicinska bedömningen inför landstingets läkemedelsupphandling. Har ditt engagemang i läkemedelskommittén en positiv inverkan på ditt kliniska arbete? - Förhoppningsvis så har mina kollegor ett utbyte av att jag engagerar mig i läkemedelsfrågan. Jag försöker att föra ut aktuell information till dem på klinikmöten. Jag tycker att det är viktigt att vi inom professionen får tillgång till producentobunden Rekommendationer för behandling av misstänkt influensa med antiviral terapi Enl LV workshop, juni 02. Patientgrupp där antiviral terapi kan övervägas: Svår influensa med hög feber och allmänpåverkan Förutsättningar - Lokal influensaepidemi - Typiska symtom (ffa feber och hosta) - Annan allvarlig infektion utesluten - Behandlingsstart så tidigt som möjligt, senast inom 48 timmar läkemedelsinformation. Genom eget informationsarbete kan vi kollegialt ge bättre information till läkarna en helhetsbild av läkemedlet kan förmedlas. Jag upplever att industrin är bra på att ge information om enskilda läkemedel men mindre bra på att sätta in terapin i sitt fulla kliniska sammanhang. Ett exempel på detta är informationen kring antibiotika som används vid luftvägsinfektioner. Där sker det en överanvändning idag och vi vet att det skrivs ut en hel del antibiotika vid virusinfektioner. Här är det alltså mer värdefullt för läkarkåren att få kunskap om när antibiotika ska användas och inte vilket preparat. Information från industrin är ju oftast tillrättalagd på ett sätt som främjar en ökad läkemedelsanvändning och försäljning. Varför valde du att bli infektionsläkare? - Att det blev just denna specialitet beror nog på att jag alltid har varit intresserad av geografi och hur andra människor lever i andra delar av världen. Som ung reste jag till Pakistan, Indien och Sydostasien. När jag var klar med läkarutbildningen for jag till Paris och gick där en kurs i tropikmedicin. Som nybliven infektionsläkare började jag min bana på Roslagstulls sjukhus. När den kliniken flyttades till Om du undviker sex, drugs & rock n roll och motorcykel utan hjälm så minskar du avsevärt risken att bli sjuk på din resa! Huddinge sjukhus flyttade jag med. Det var en bra utveckling för kliniken eftersom Roslagstulls sjukhus förde en allt mer tynande tillvaro uppe på kullen och höll på att reducears till ett konvalescenthem för lättvårdade sjuka. Vi saknade intensivvård och tillgång till andra specialiteter. Väl på Huddinge arbetade jag några år på farmakologen med min avhandling. I den tittade jag på sambandet mellan effekt och blodkoncentration av läkemedel vid malariabehandling. Idag är jag ansvarig för tropikmedicin och läkemedel på kliniken. Just nu pågår en kurs i tropikmedicin här på kliniken och du är en av de kursansvariga. Kan du berätta lite mer om den? Ja, det är en kurs som vi ger i samarbete med ICHAR (Division for Interantional Health, KI) och den vänder sig till en bredare målgrupp än vad vi är vana vid på infektionskliniken. Hälften av studenterna är läkare och andra hälften är folkhälsostudenter. Kursen är helt på engelska vilket är en utmaning. På förmiddagen har vi 6

gemensamma föreläsningar och på eftermiddagen delas de upp i olika grupper. Kursen avslutas i januari med att vi åker till Etiopien för fältstudier i tre veckor. Du arbetar också på Wasa Vaccination några veckor om året. Har du några allmänna råd att ge oss som ska ut och resa i julhelgen? - Allt beror ju på var man ska resa. Men generellt är det viktigast att man skyddar sig mot Malaria och Hepatit A. För att få information om vilken profylax som gäller kan man gå in på smittskyddsinstitutets hemsida www.smittskyddsinstitutet.se. Men man kan också göra mycket icke-medikamentellt för att behålla hälsan. Om du undviker sex, drugs & rock n roll och motorcykel utan hjälm så minskar du avsevärt risken att bli sjuk på din resa!när svensken lämnar Arlanda tror han tyvärr att han blivit odödlig... Malena Jirlow Informatör Sydvästra Läkemedelskommittén Tonsillit mindre antibiotika med bättre diagnostik Allvarliga komplikationer är idag mycket ovanliga och motiverar i sig inte behandling av alla streptokocktonsilliter. Behandling med antibiotika kan förkorta sjukdomstiden med 1-2½ dygn. Snabbtest bör undvikas hos patienter med halsont och samtidig hosta eller snuva då virusetiologi är mest sannolik vid sådana symtom. Detta rekommenderas från Läkemedelsverkets workshop om faryngotonsilliter som publicerades i december 2001. Ont i halsen är den vanligaste orsaken till antibiotikaförskrivning enligt diagnosreceptundersökningen från hösten 2000. De flesta som söker för ont i halsen har symtom orsakade av andra mikroorganismer än betahemolytiska streptokocker grupp A. Oftast är orsaken virus. Man brukar ange tre huvudskäl för att behandla streptokocktonsilliter: förhindra komplikationer, lindra symtom samt minska smittspridning. Komplikationsrisken motiverar ej behandling i sig Tidigare var komplikationer i form av reumatisk feber och glomerulonefrit vanligare. Numera rapporteras endast enstaka fall varje år. I randomiserade kontrollerade studier gjorda efter 60-talet har man inte sett några fall av reumatisk feber i placebogrupperna. Vad gäller glomerulonefrit är det tveksamt om penicillinbehandling har någon skyddande effekt vare sig i de äldre eller de nyare studierna. Purulenta komplikationer Halsböld är en inte helt ovanlig komplikation. Majoriteten av streptokockorsakade peritonsilliter 7 föregås dock inte av en tonsillit. Odling från peritonsillära abscesser visar oftast en blandflora. I placebogrupper tenderar 1-2 % att utveckla halsböld. För att förebygga en halsböld med samtidig förekomst av streptokocker behöver ca: 75-120 patienter behandlas. Det är oklart huruvida antibiotika reducerar risken för återfall i halsfluss. Risken för spridning av streptokockinfektion inom familjen minskar med antibiotikabehandling. Huruvida risken för spridning i samhället minskar är mera osäkert. Effekten av antibiotika är i regel liten eller måttlig De flesta streptokocktonsilliter läker inom en vecka oavsett om antibiotika ges eller ej. För att bedöma effekten av behandling har man studerat durationen och graden av symtom. De placebokontrollerade studier som finns försöker värdera hur länge smärta i halsen förekommer, hur länge feber finns, hur allmäntillståndet påverkas eller hur lång tid det tar innan man kan återgå till arbete/ skola. Patienternas symtom kan graderas utifrån förekomst av fyra diagnostiska kriterier: Feber över 38,5, ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna, beläggningar på tonsillerna och avsaknad av hosta (de s.k. Centorkriterierna). Förkortar symtomen med 1-2,5 dagar Om minst tre av dessa fyra kriterier uppfylls och test visar växt av streptokocker kan antibiotika förkorta tiden med halsont 1-2,5 dagar.

Besöksorsak: Halsont Diagnostiska kriterier för äldre barn och vuxna: 1. Feber >38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta 1 av 4 diagnostiska kriterier eller förekomst av samtidig hosta, snuva, eller heshet Trolig virusinfektion Ingen Strep A Ingen antibiotikabehandling Om neg Strep A ev. odling 2-4 av 4 diagnostiska kriterier Möjlig S.p-infektion Strep A Pos Erbjud antibiotikabehandling 4 av 4 diagnostiska kriterier + ett tilläggskriterium Sannolik S.p-infektion Tilläggskriterier: 1. S. pyogenes i närmiljö 2. Paronychi 3. Impetigo 4. Smultrontunga 5. Scarlatiniformt utslag Feberperioden kan också förkortas men hur mycket är mera osäkert. Allmäntillståndet förbättras måttligt. Antibiotika förkortar däremot ej tiden till återgång i arbete eller skola. Svårt tonsillitsjuka patienter har dock inte alltid deltagit i dessa placebokontrollerade studier. Om patienter inkluderas i studier enbart utifrån symtomet halssmärta dvs. utan odling eller snabbtest, så minskar behandlingseffekterna ytterligare eftersom ett antal virustonsilliter då också behandlas. Undvik snabbtest vid virussymtom Patienter som söker för ont i halsen och samtidigt har symtom som hosta, snuva, heshet eller blåsor i gommen kan i regel diagnostiseras som virusinfektioner på basen av anamnes och klinisk bild. Man bör undvika snabbtester (t.ex. Strep-A) på dessa patienter pga. att det diagnostiska värdet är lågt. Detta gäller framförallt förskolebarn där frekvensen av friska bärare av streptokocker kan vara hög upp till 25% i epidemitider. Här kan snabbtestning medföra att barnen felaktigt diagnostiseras som streptokocktonsilliter och får antibiotika i onödan. Om den kliniska bilden talar för tonsillit bör bakteriologisk diagnostik ske. Snabbtester har god diagnostisk träffsäkerhet för gruppa streptokocker. Sensitivitet och specificitet brukar anges till drygt 90 % jämfört med odling. Snabbtester hittar dock inte streptokocker grupp C och G och inte heller låga tal av grupp A. I det enskilda fallet saknar däremot CRP och leukocyträkning värde, för att stärka diagnosen vid en misstänkt akut streptokocktonsillit. PcV förstandsval vid behandling Fördelarna med antibiotikabehandling vid säkerställd streptokocktonsillit bedöms överväga nackdelarna. Vid tydliga symtom och säkerställd streptokockinfektion rekommenderas därför PcV (Kåvepenin ) i tio dagar som förstahandsval. Kortare behandlingstid medför ökad recidivrisk. Vid äkta Pc-allergi rekommenderas klindamycin, erytromycin eller cefalosporin (såvida inte typ I allergi föreligger). Vid terapisvikt bör diagnosen ifrågasättas eftersom streptokocker alltid är känsliga för PcV. Vid återinsjuknande inom en månad efter avslutad behandling, bör ett cefalosporin (Cefadroxil NM Pharma ) eller klindamycin väljas. Dessa minskar risken för ett förnyat recidiv. Behandlingstiden är även här tio dagar. Vid upprepade insjuknanden (tre till fyra ggr per år) bör man ta ställning till tonsillektomi. Innan detta sker bör dock alltid ett cefalosporin eller klindamycin ha provats. Asymtomatiska bärare bör i normalfallet inte behandlas. Ref: Handläggning av faryngotonsilliter, Info från Läkemedelsverket 7/8:2001 www.mpa.se Christer Norman Allmänläkare och Studierektor Sydv Läkemedelskommittén redaktion Ansvarig utgivare: Jan Hasselström, ordförande i Sydvästra Läkemedelskommittén Redaktör: Malena Jirlow, informatör Redaktionskommitté: Informationsapotekare Marie Persson, apoteket Orren, Telefonplan, studierektor Christer Norman, studierektor Kjell Haglund, studierektor Birgitta Danielsson, läkemedelsepidemiolog Ahmad Al-Windi, vetenskaplig sekreterare Georgios Panagiotidis, sekreterare Anna Söderberg.

Kurser och aktiviteter i LK:s regi Fredagsutbildningar Huddinge Folkets Hus 13.15-16.30 6/12 Proktologi 24/1 Äldre och läkemedel 14/2 Allmänmedicinens identitet och utveckling 21/3 Fysisk aktivitet och EBM 11/4 Vanliga infektioner och antibiotika 23/5 Meddelas senare Tisdagsluncher Restaurang 61:an, HS 12.00-13.00 26/11 Influensa - vaccinera, inhalera eller tablettera? Urban Hellgren,öl, ordförande LÄKSAKs expertgrupp i infektionssjukdomar 3/12 Läkemedelsbiverkningar på HS Mia von Euler, klin.farmakolog 10/12 Behandling av MS Sten Fredriksson, neurolog, öl 17/12 Julöverraskning! 14/1 Kloka listan Kjell Haglund, doc, studierektor Sydvästra Läkemedelskommittén 21/1 Ulcus, dyspepsi och PPI - en oberoende uppdatering Greger Lindberg, doc, öl, Gastrocentrum Ont i magen - utbildning för distriktsläkare 8.30-16.00 på följande platser Anmälan krävs, ring 08-524 887 70 3/12 Pontus, Huddinge 5/12 Huddinge Folkets Hus Läkemedelskommitténs kansli: Sydvästra sjukvårdsområdet Alfred Nobels Allé 12, plan 6 141 52 Huddinge Telefon: 08-524 887 70 E-post: lakemedelskommitten@svso.sll.se Hemsida: www.janusinfo.org