Carpaltunnelsyndrom. Neurografibedömning och remissvar av leg.bma. BMA Lena Eriksson. BMA Margareta Grindlund. ÖL Björn Falck. Prof.em.

Carpaltunnelsyndrom Neurografibedömning och remissvar av leg.bma BMA Lena Eriksson BMA Margareta Grindlund ÖL Björn Falck Prof.em. Erik Stålberg ÖL Roland Flink ALF-projekt 2008

Frågor att belysa i projektet KAN VI? FÅR VI? VILL VI? MÅSTE VI? VILL LÄKARNA? VAD TYCKER REM?

Projektbeskrivning Steg 1: Pilot Steg 2: Läkargranskat BMA-utlåtande Kriterier för bedömning Klassificering Analys pilotprojekt Vad säger lagen? Vinster? Praktiskt genomförande Drift KAN VI? FÅR VI? VILL VI? MÅSTE VI? VILL LÄKARNA? VAD TYCKER REMITTENTEN? 2008 2010

Steg 1- pilotstudie 10 utlåtanden/läkare (11läk) med CT? in avskiljes för analys (110 utl.) vart remissvar klassificeras enligt Uppsala-skala för CT-diagnostik vart remissvar analyseras i QA-filter vart remissvar analyseras blint och separat av 2 BMA utlåtandena jämförs läkare-bma, BMA-BMA pilotstudien analyseras KAN VI?

Riktlinjer för f r bedömning Remiss Symtomkarta Motorisk påverkan: Distal latens APB enl. KP Distal latens ADM enl. KP Distal latens diff ADM APB > 1,0 ms Distal amp APB enl. KP Distal amp. ADM enl. KP Distal Amp.diff. hö/vä 100 * * = QAfilters gränsvärden * Sensorisk påverkan: Latens dig III enl.kp Latens dig IV enl.kp CV dig III enl.kp CV dig IV enl.kp CV diff dig III-V > 15 m/s* CV diff dig IV (med-uln) > 16 Amp dig III enl. KP Amp dig IV med enl. KP Amp dig IV uln enl. KP Amp dig V enl.kp CT-testaren *

Riktlinjer för f r klassifikation, Uppsala 0 Normal 1 Lätt (endast sensorisk påverkan) 2 Måttlig (sensorisk och motorisk påverkan) 3 Uttalad (inga sensoriska svar, motorisk påverkan) 4 Mycket uttalad (inga sensoriska eller motoriska svar)

Italienska CTS klassifikationen* 0 Negative CTS 1 Minimal CTS (exclusive abnormal segmental and/or comparative study) 2 Mild CTS (abnormal digit-wrist conduction and normal distal motor latency) 3 Moderate CTS (abnormal digit-wrist cond and abnormal distal motor lat) 4 Severe CTS (absent sensory response and abnormal distal motor latency) 5 Extreme CTS (absence of thenar motor response) * Padua L, Lo Monaco M, Padua R, Gregori B och Tonali P. Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome; assessment of 600 symptomatic hands Ital J Neurol Sci 1997; 18: 145-150.

Klassificering? KPnr Sida LLäkare BMA1 BMA2 Varför diff (BMA1)??? Varför diff (BMA2)??? 1 1 48025 Hö P 3 2 2 sens svar kvar! sens svar kvar! 2 48025 Vä P 3 3 3 3 2 48878 Hö P 1 2 Läkare 1,3 diff mot ulnaris? 4 48878 Vä P 2 2 Läkare ulnaris? 5 3 48875 Hö P 1 2 2 1,1 diff mot 1,1 diff mot 6 48875 Vä P 1 1 1 7 4 48261 Hö P 0 0 0 8 5 48260 Hö P 1 Op.till 0 3 1,4 diff mot, ingen sens 9 48260 Vä P 3 3 3 10 6 48109 Hö P 0 0 0 11 48109 Vä P 0 0 0 12 7 47996 Hö P 2 2 2 13 47996 Vä P 1 1 1 14 8 47970 Hö P 2 2 2 15 47970 Vä P 1 2 2 dist lat 4,2 dist lat 4,2 16 9 47866 Hö P 3 2 2 sens svar kvar! sens svar kvar! 17 47866 Vä P 1 1 1 18 10 49028 Hö P 3 3 3 19 49028 Vä P 3 2 2 sens svar kvar sens svar kvar 20 1 49200 Hö R 1 2 2 1,2 diff mot+sens påve 1,2 diff mot+sens påverk. 21 2 49284 Hö R 0 0 0 22 49284 Vä R 0 0 0 23 3 49283 Hö R 2 2 2 24 49283 Vä R 1 2 2 1,1 diff mot+sens påve 1,1 diff mot+sens påverk 25 4 49280 Hö R 0 0 0 26 49280 Vä R 0 0 0 27 5 49279 Hö R 2 2 2 28 49279 Vä R 0 0 0 29 6 49195 Hö R 0 0 0 30 49195 Vä R 0 0 0 31 7 49073 Hö R 0 0 0 32 49073 Vä R 0 0 0 33 8 48183 Hö R 0 0 0 34 48183 Vä R 0 0 0 35 9 50913 Hö R 1 1 1 36 50913 Vä R 2 2 2 218 BMA/BMA gör olika BMA/läkare gör lika BMA lika men olika jfr med läkare Här använder vi Uppsalas klassifikation

Jämförelse tolkningsutfall Läkare/ BMA 1+2 190 28 87% BMA1/ BMA 2 204 14 94% 6% vidare till läkare - if in doubt, let go! 12 av 14 till läkare av en BMA, bedöms av den andre. BMA 1 bedömer ej 2 st post.op (= till läkare)

Läk/BMA olika - hur? Läkare/ BMA 1+2 190 87% 28 Läk BMA # 0 5 2 0 1 1 0 2 2 1 0 5 1 5 1 1 2 11 1 3 1 2 1 1 2 3 2 3 2 2

Diskussion - motorisk påverkan Läk BMA # 0 5 2 0 1 1 0 2 2 1 0 5 1 5 1 1 2 11 1 3 1 enbart motorisk påverkan = grad 5 som ej finns i läkarnas bedömning. KP-data eller diff > 1.0 ms jmfrt n. Uln. (här 1,2 resp 1,7.) Minimal CTS enl. Padua, finns ej Uppsala Från lätt (enbart sens. påverkan) till måttlig p.g.a motorisk diff > 1,0 ms 7 st (1,1-1,4) alt röda KP-data 4 st 2 1 1 2 3 2 motorisk diff 1,0 ms (ej sign) 3 2 2

Diskussion - sensorisk påverkan Läk BMA # 0 5 2 0 1 1 0 2 2 1 0 5 1 5 1 1 2 11 1 3 1 2 1 1 2 3 2 3 2 2 Sens CV patologisk enl.kp Sens amp och CV patologisk enl.kp Post-op data. När är de patologiska? CT-testarens värde i förhållande till andra? Specialkarpaltunneltest, s.k. CT-test,-aren, s.k. förstärkt carpaltunneltest, specifik carpaltunneltest, carpaltunneltest, -aren, s.k. Carpaltunnelsticka, CTS-mätare skärpt diagnostik med avseende på carpaltunnelsyndrom, specialundersökning med carpaltunnelsticka Enbart handflatesvar - bedöms som uteblivna av BMA. Rätt eller fel? Sens svar kvar.

Vad säger lagen? Lagen om yrkesverksamhet på hälso- - och sjukvårdens område LYHS kap2 5: Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen bär själv ansvaret för hur han eller hon utför sina arbetsuppgifter 6: Den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen får överlåta en arbetsuppgift till någon endast när det är förenligt med kravet på god och säker vård. Den som överlåter en arbetsuppgift till någon annan svarar för att denne har förutsättningar att fullgöra uppgiften Läs Socialstyrelsens rapport 2004: : Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? - FÅR VI?, VILL VI?

Vad betyder detta? Frågan ställd till andra lab i landet Vårdförbundet vårdchefen neurodivisionen Neurodivisionens chef Finns erfarenheter? Umeå - startat ännu? Lund - läkaren godkänner BMA-tolkat svar Göteborg? Stockholm? Linköping? Örebro? - FÅR VI?, VILL VI?

Brev till chefläkaren AS Förutsättningar: frågeställning specifik - remissen bedömd sådan av läkare bedömningskriterier utifrån undersökningsfynd fastlagda svar i form av fördefinierad text BMA utbildning samt körkort för uppgiften finns kvalitetskontroller utförs regelbundet (metod och svar) innebär lagtexten att VC kan - efter uppvisande av genomgången utbildning och kompetens för uppgiften - delegera svarshanteringen inom de förutsättningar ovan angivna till leg. BMA? - FÅR VI?, VILL VI?

och svar Hej! Ja så kan ni göra. Verksamhetschefen kan delegera det på det sätt och enligt det lagrum du beskriver. Den som delegerar har ett ansvar för att vården är god och säker och det verkar ni ha tänkt på genom utbildning och internkontroll. Jag kan inte se några hinder för detta. Det finns andra exempel, t.ex gör barnmorskor det mesta av ultraljud för att datera graviditeten, de gör också viktskattningar och flödesmätningar m.m. Det har naturligtvis krävts utbildning och uppföljning men fungerar så över hela landet. Mvh Ulf Ulf Hansson Chefläkare Akademiska sjukhuset - FÅR VI?, VILL VI?

www.sjukhuslakaren.se nr 5/2009

Ultraljud PAPA (gynekologisk cytologi) Mikrobiologi (svamp, parasiter, clamydia etc)? fler exempel ansvar ersättning personal - FÅR VI?, VILL VI?

Måste vi delegera? Den som tillhör hälso-och sjukvårdspersonalen är formellt sett kompetent att utföra de arbetsuppgifter som hon eller han har utbildning för. Det är därför Socialstyrelsens uppfattning att uppgifter troligen delegeras i onödan på grund av att reglerna missförstås. Rätten att ställa diagnos eller att beskriva problem är inte reglerad i någon författning. Detta innebär i praktiken att all hälso- och sjukvårdspersonal kan ställa diagnos och beskriva problem, mot bakgrund av bestämmelserna i LYHS och respektive yrkeskompetens Socialstyrelsens rapport 2004: : Vem får göra vad i hälso- och sjukvården och tandvården? BEHÖRIGHETSBEVIS eller KÖRKORT

Utmaningar - MÅSTE VI?

Priser? - MÅSTE VI

Väntetider? - MÅSTE VI?

- MÅSTE VI?

Andra metoder - MÅSTE VI?

- MÅSTE VI?

Klinisk bild ersätter N-fys - MÅSTE VI?

Nya medarbetare Rekrytering av BMA till specialiteten Utvecklingsstege inom yrket Lönebildning - formell/reell kompetens - MÅSTE VI?

Rationaliseringsvinster? 2009 CT-in CT-ut nl % tot.ncs (CT) Uppsala 914 627 287 (69/31) 2 500 (37%) Gävle 665 534 131 (80/20) 1746 (38%) Falun 691 520 171 (75/25) 1456 (46%) K-stad 584 438 146 (75/25) 1375 (42%) Uppsala läkartid 5 min/pt (diktat+godkännande) sekreterare 5 min/pt (utskrift diktat) 914 x10 = 152 tim= c:a 2v läkartid/år, 2v sekreterartid/år Region 1940x10 =323 tim/år totalt 4 v läkartid/år, 4 v sekreterartid/år 6 v läkartid, 6 v sekreterartid/år. För remittent Tid från us till godkännande (granskade 110): 0-17 dgr, medel hela gruppen 4,6. Tid från us till färdigt svar BMA: 5 min. - MÅSTE VI, VILL LÄK?

Vill läkarna? l 58 specialister i landet idag.

STEG 2 I PROJEKTET Riktlinjer vid bedömning CT? utarbetat av metodansvarig läkarel Metoder Referensvärden Vilka patienter bedöms Klassificering av fynd Utlåtandets formulering Intern kvalitetskontroll

METODER Strategi för diagnostiken enligt gällande metoder för frågeställning karpaltunnelsyndrom: 1. N medianus motorisk neurografi bilateralt 2. N unaris distal latens och amplitud bilateralt 3. N medianus sensorisk neurografi handflata, dig III och dig IV bilateralt. 4. N ulnaris sensoriskt neurografi handflata, dig IV(samma avstånd som för N medianus dig IV) och digv 5. CT-testaren

REFERENSVÄRDEN Motoriska nerver: ledningshastighet, amplitud och distal latens. Sidoskillnad för var parameter. Sensoriska nerver: ledningshastighet och amplitud. Sidoskillnad för var parameter. Skillnad n medianus n ulnaris i samma hand och med samma avstånd för dig IV. CT-testarens referensvärde Motorisk påverkan Distal latens m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPoint Distal latens m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPoint Distal latensskillnad m abductor digiti minimi m abductor pollicis brevis > 1,2 ms Distal amplitud m abductor pollicis brevis enligt referens från KeyPoint Distal amplitud m abductor digiti minimi enligt referens från KeyPoint Sensorisk påverkan: Ledningshastighet dig III enligt referens från KeyPoint Ledningshastighet dig IV enligt referens från KeyPoint Skillnad i ledningshastighet dig III-V > 15 m/s Skillnad i ledn.hastighet från dig IV (stimulering n med-n uln samma avstånd) > 16 m/s Amplitud dig III enligt referens från KeyPoint Amplitud dig IV n medianus enligt referens från KeyPoint Amplitud dig IV n ulnaris enligt referens från KeyPoint Amplitud dig V enligt enligt referens från KeyPoint CT-testarens referensvärde (> 1,43)

VILKA PATIENTER BEDÖMS AV BMA Bedömning av alla patienter som remitteras med frågeställningen karpaltunnelsyndrom eller där remissbedömande läkare tolkar frågeställningen så. BMA ger utlåtande enbart i de fall som helt klart faller inom ramen för diagnostiska kriterier. Vid avvikelser från dessa kriterier av något slag (undersökningsfynd, patientens beskrivning eller symtomkarta) utförs rutin-neurografi enligt lämplig strategi. Tolkning av läkare. Patienter tidigare opererade för karpaltunnelsyndrom bedöms av läkare. Patienter med mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (avsaknad av sensoriska och motoriska svar i n medianus) tolkas av läkare Alla övriga patienter bedöms av läkare.

KLASSIFICERING: Klassificering enligt Padua L, Lo Monaco M, Padua R, Gregori B och Tonali P. Neurophysiological classification of carpal tunnel syndrome; assessment of 600 symptomatic hands Ital J Neurol Sci 1997; 18: 145-150. Klassificering Metoder Svårighetsgrad Segmentell/ jämförande Sens. Neurografi Motorisk distal latens Normal Normal Normal Normal Mycket lätt Patologiskt fynd Normal Normal Lätt Patologiskt fynd Nedsatt Normal ledn.hastighet Måttligt Patologiskt fynd Nedsatt Förlängd latens ledn.hastighet Uttalat Saknar svar Saknar svar Förlängd latens Mycket uttalat Saknar svar Saknar svar Saknar svar

UTLÅTANDE Utlåtandet består av - en beskrivning vilka mätningar gjorts - kortfattad beskrivning av mätresultaten - en bedömning. Bedömningen innehåller svårighetsgraden på bägge sidor. Höger och vänster sida bedöms var för sig. För att förenkla rapporteringen behövs mallar, som kan göras som makron eller autotext. 1. Normalt fynd 2. Mycket lätt karpaltunnelsyndrom 3. Lätt karpaltunnelsyndrom 4. Måttligt karpaltunnelsyndrom 5. Uttalat karpaltunnelsyndrom 6. Mycket uttalat karpaltunnelsyndrom (bedöms av läkare!) Varje utlåtande inleds med en kortfattad sammanfattning över vad som är gjort: N medianus och n ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianus och n ulnaris motoriska nervsegment i armen är undersökta bilateralt. Karpaltunneltest utfört bilateralt. Sedan följer en beskrivning av mätresultaten samt avslutningsvis en bedömning.

Normalt Neurografi: Normala fynd. Bedömning: N Medianus uppvisar normala fynd bilateralt Inget karpaltunnelsyndrom. Mycket lätt Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är signifikant (>16 m/s) långsammare än n ulnaris. Karpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning.. Bedömning: Fyndet är förenligt med mycket lätt karpaltunnelsyndrom. Lätt Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad. N medianus motoriska distala latens utan anmärkning. Karpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning. Bedömning: Fyndet är förenligt med lätt karpaltunnelsyndrom. Måttligt Neurografi: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är reducerad. N medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning. Bedömning: Fyndet är förenligt med måttligt karpaltunnelsyndrom. Uttalat Neurografi: N medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N medianus motoriska distala latens är förlängd. Karpaltunneltest saknar svar. Övriga fynd utan anmärkning. Bedömning: Fyndet är förenligt med uttalat karpaltunnelsyndrom. ---------------------------------------------------------------------------------- Mycket uttalat skall bedömas av läkare

FRASMINNEN FÖR CARPALTUNNELSYNDROM cvct (inledning) N medianus och n ulnaris sensoriska nervsegment (ortodromt), n medianus och n ulnaris motoriska nervsegment i armen är undersökta bilateralt. Carpaltunneltest utfört bilateralt. hönorm (höger normal) Höger: Normala fynd. hömylätt (höger mycket lätt) Höger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är signifikant (>16 m/s) långsammare än n ulnaris. Carpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning. H ö g e r hölätt (höger lätt) Höger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är lätt reducerad. N medianus motoriska distala latens utan anmärkning. Carpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning. hömått (höger måttligt) Höger: N medianus sensoriska ledningshastighet vid handleden är reducerad. N medianus motoriska distala latens är förlängd. Carpaltunneltest patologiskt fynd. Övriga fynd utan anmärkning. höut (höger uttalat) Höger: N medianus sensoriska svar saknas vid stimulering av fingrarna. N medianus motoriska distala latens är förlängd. Carpaltunneltest saknar svar. Övriga fynd utan anmärkning.

b Fynd ca normbil (normalt bilateralt) BEDÖMNING Fyndet är förenligt med Carpaltunnelsyndrom N medianus uppvisar normala fynd bilateralt. Inget carpaltunnelsyndrom. Registrera i Remisse (alt 1) * Logga in som dig själv. Undersökningstyp: Neurografi Indiagnos: G56.0 Utdiagnos: G56.0 eller Z01.9 Läkare: Ansvarig läkare (Ingen sekreterare anges) Rondkod: Om remissen är från barn, neurolog eller handkir Klinik/vecka/år Ex: B0510 N0710 H1010 Undersökningsnr: Keypoint-nr Utlåtande: Använd frasminnen Avsluta med dina remisse-initialer(+tolk) + F3 Tryck Klar för signering

Så här går en bedömning med frasminne till:

INTERN KVALITETSKONTROLL: Baskrav: Delegerad BMA bör ha utfört neurografiundersökningar i minst 2 år före delegering för att behärska metoden tillräckligt bra. Delegationsförfarande: Inledningsvis granskas 2 BMA i steg 2 av projektet (projektansvarige och metodansvarige) genom att VC alt metodansvarig läkare godkänner diktat från dessa på 20 patienter. Resultatet utvärderas och VC tillsammans med metodansvarige läkare avgör om det medicinska ansvaret kan tillgodoses via delegeringen, varvid kompetensintyg (körkort) utfärdas av metodansvarig BMA alt. VC. Metodansvarig BMA avgör fortsättningsvis kompetensnivå, rekommenderar delegering till VC varvid ny granskning utförs av läkare före delegationsbeslutet och körkortet. Peer review: Interna kvalitetskontroller av undersökningens utförande sker årligen av metodansvarig BMA dessa protokollförs (se bifogad bilaga). 10 bedömningar/delegerad granskas av metodansvarig läkare enligt intern överenskommelse (månatligen, halvårsvis eller årligen).

BMA kvalitetsgranskning Neurografiundersökning/ Datum:.. KP-nummer:. Granskare: Kvalitets-kriterier Godkänt Ej godkänt Anm. Förberedelser Patientmottagande och introduktion ID-kontroll Kontroll av remissuppgifter och anamnes Kontroll av hudtemperatur Bekvämlighet för patienten Informera patienten före undersökningen Informera patienten under undersökningen Informera patienten efter undersökningen Neurografi Korrekt elektrod Korrekt mängd elektrodpasta Korrekt elektrodplacering Korrekt metodanvändning Supramaximal stimulering använd Nollställ averageraren före insamling av data Flytta elektroder om nödvändigt Korrekt avståndsmätning Korrekt mätning av F-respons Lämpliga nerver valda för frågeställningen Kontroll av mätning Latensen Amplitud och area F-latensen (ffa kortaste/längsta) Rimlighet (tex CV kontra F-lat) Igenkännande av möjliga artefakter Muskelstörningar Problem med jordelektrod Mono- eller bifasisk stimuleringspuls Motståndsmätning Baslinjekorrektion Sveptid Kabeltrassel Kabel ej i kontakt med metall Preparera huden Andra åtgärder Beskrivning av avvikelser under us (kommentar i KP) Hygien Rengöra utrustningen ffa efter infektiös pt Desinfektera händerna före och efter us

Delegation av BMA för bedömning och svar till remittent av neurografiundersökningar med frågeställningen karpaltunnelsyndrom. Målsättningen är att frigöra läkarresurser, ytterligare standardisera svarshanteringen samt verka för uppgiftsglidning i form av utvidgning av leg. BMA ansvarsområde. Metodansvarig läkare beskriver och dokumenterar delegationen enligt följande: Metoder Referensvärden Vilka patienter som bedöms av BMA Klassificering av bedömning Formulering av utlåtande Delegationen utfärdas av verksamhetschefen. Kompetensintyg (körkort) för uppgiften utfärdas av metodansvarig BMA eller VC. Interna medicinska kvalitetsrevisioner av delegationens utförande utföres av läkare, interna kvalitetsgranskningar i undersökningssituationen utföres av BMA och redovisas för metodansvarig - och verksamhetsansvarig läkare enligt intern överenskommelse (månatligen, halvårsvis eller årligen). Delegeringen är personlig, skall förankras i verksamheten och förhandlas med arbetsgivaren och den fackliga organisationen enligt gällande regelverk. Lena Eriksson, AC

Var står r vi idag? 4 maj 2010 83 neurografier tolkade av 2 BMA, granskade och godkända av 3 läkare. Överensstämmelse 100% Justeringar av regelverk? Riktlinjer för bedömning samt utkast till delegationsförfarande godkänt i lokal samverkan hösten 2009. Vi avvecklar begreppet delegering och använder istället Behörighetsbevis efter lokala förhandlingar höst 2010 2 ytterligare behörighetsbevis utfärdas under året.

Syfte rationalisering arbetstid - lean nyttja BMA kompetens och möte med pt utveckla arbetsinnehållet för BMA standardisera svar kvalitetsgranska utförande/svar

KAN VI? FÅR VI? VILL VI? MÅSTE VI? VILL LÄKARNA? VAD TYCKER REM? JA JA KANSKE JA KANSKE FRÅGA

www.neurofys.uu.se/ Metodboken/ Neurografier/ DelegationBMACTS U P P S A L A

Tack från Uppsalas BMA!