Personer med dubbeldiagnos/samsjuklighet. Gruppen har sammanträtt vid ett tillfälle (4 timmar) och bestod av socialsekreterare Beatrice Hogea, frivårdsinspektör Ingrid Henriksson och kurator Gunilla Cruce. Jonas Voog från SiS lämnade återbud p.g.a. sjukt barn och ingen hade anmält sig från Primärvården. Först konstaterade vi att det 2007 utkom en rapport Psykiatrisk samsjuklighet med missbruk/beroende som bl.a. innehåller en kvalitativ analys av ett antal intervjuer med representanter för socialtjänst, psykiatri och primärvård i Lund. Den är säkert aktuell i de flesta avseenden fortfarande och biläggs detta protokoll i pdf-format (se särskilt sidan 54-58 i rapporten). Om någon önskar kan jag skicka över den tryckta versionen av rapporten. FRIVÅRDEN Frivården möter personer med samsjuklighet i två olika situationer 1) när någon är anklagad för brott och 2) när dom har fallit. Domstolen begär i det första fallet en personutredning som kan ta 1-4 veckor att genomföra. Information inhämtas från personen själv, registeruppgifter samt från socialtjänst, FK psykiatri m.fl. Socialtjänsten och FK är skyldiga att lämna information, men psykiatrin kan neka om klienten inte lämnat sitt samtycke. Personutredaren kan föreslå domstolen en påföljd som innebär skyddstillsyn med föreskrift att klienten ska ha kontakt med socialtjänsten och/eller psykiatrin (kontraktsvård). Detta förutsätter att klienten är samarbetsvillig och har en egen vilja till förändring. Om personutredningen utmynnar i förslag om kontraktsvård på institution eller i öppen vård, så måste detta redan vara färdigplanerat och finansierat i överenskommelse med socialtjänsten. Det kan vara problematiskt för socialtjänsten att finna lämplig plats och skriva på ansvarsförbindelse innan dom fallit och innehållet blivit känt. Ibland dömer domstolen utan att invänta personutredning. Ibland sker personutredningen under tidspress t.ex. om klienten är häktad. Personutredningen kan fördröjas om handläggare är frånvarande eller registerutdrag från FK dröjer. Om klienten inte medverkar p.g.a. psykiatriska symtom och detta inte är synligt kan det i sämsta fall innebära att vederbörande döms till fängelse. Om uppgifter eller tecken tyder på att klienten är psykiskt sjuk kan personutredaren begära en P7-undersökning. Skulle det visa sig att klienten är allvarligt psykiskt sjuk innebär det att han/hon inte kan dömas till fängelse. Samarbetet mellan frivården och socialtjänsten i Lund fungerar bra. Däremot skulle frivården önska sig ett närmare samarbete med psykiatrin i utredningsskedet. Frivården har också kontakt med personer med samsjuklighet efter att klienten har dömts till skyddstillsyn eller fängelse. Kontraktsvård innebär skyddstillsyn med föreskrift. Kriminalvården önskar kontakt med socialtjänsten och psykiatrin (särskilt läkarna) så tidigt som möjligt efter dom. Vid föreskrift om psykiatrisk öppenvård skrivs remiss till psykiatrin. Samarbetet med psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Lund fungerar bra ibland, särskilt är kontakten med Rådgivningsbyrån god. Det händer att remisser skickas tillbaka utan förklaring och i dessa fall hade det varit viktigt med en telefonkontakt med möjlighet att diskutera varför. Det kan också dröja länge innan klienten får psykiatrisk behandling. Frivården önskar mer kontakt med psykiatrin för samarbete och handledning under skyddstillsynstiden.
Frivårdens kontakt med klienten upphör när skyddstillsynen eller fängelsetiden avslutas. Har det visat sig under denna tid att klienten är i behov av psykiatrisk behandling och/eller insatser från socialtjänsten kan denna initieras av frivården. Frivården och socialtjänsten samarbetar oftast bra kring gemensamma klienter och håller varandra uppdaterade med ömsesidig aktuell information på möten en gång i halvåret. Det hade varit bra om psykiatrin också kunde delta i dessa träffar. Sammanfattningsvis behövs - mer information och kunskap om varandras arbetssätt och metoder (frivård psykiatri socialtjänst) - möjlighet till konsultation, förslagsvis med en kontaktperson i varje verksamhet - att man i socialtjänst och psykiatri uppfattar strafftiden som en möjlighet att påbörja behandlingar som kan innebära en avgörande förändring i klientens liv - att psykiatrin/socialtjänsten kommer in i ett tidigare skede av strafftiden SOCIALTJÄNSTEN Socialtjänstens missbruksvård kommer ofta i kontakt med personer med samsjuklighet. När någon söker socialtjänsten eller när en anmälan görs om behov av tvångsinsatser initieras en utredning om hur behoven ser ut. Då inhämtas information från klienten, anhöriga, psykiatrin, frivården etc. Ofta är det svårt att få fram viktig information från psykiatrin, såvida det inte gäller en LVM-utredning. Även när utredningen visar på trolig samtidig psykiatrisk problematik är det svårt för klienten att få tillgång till psykiatrisk bedömning. Detta även när en ASI-intervju indikerar psykisk sjukdom. Psykiatrin hävdar att klienten måste vara missbruksfri under lång tid (> 6 månader) om en bedömning ska vara tillförlitlig. Det är sällan möjligt i öppen vård om klienten inte samtidigt får behandling för sin psykiska sjukdom (depression, social fobi, ADHD, bipolär sjukdom, schizofreni m.m.). Socialtjänsten köper därför ofta psykiatrisk utredning som en del av behandlingen på behandlingshemmet. Socialtjänstens kontakter med psykiatrin i Lund kring personer med samsjuklighet sker huvudsakligen i akuta lägen och när klienten är inlagd på avdelning i samband med vårdplaneringar. Även behandlingshemmen borde kalla till gemensam planering inför utskrivning. Framförallt saknas återkommande planeringsträffar i öppenvård med framtagande och uppföljning av gemensam individuell plan. Socialtjänsten saknar till stor del kunskap om hur den psykiatriska öppenvården arbetar och vem man kan vända sig till för konsultation och samarbete i öppen vård. PSYKIATRIN (denna redogörelse utgör relevanta klipp ur intervjuer i psykiatrin 2006-2007, en del uppgifter kan därför vara föråldrade. Intervjuerna utgjorde underlag för den tidigare nämnda rapporten) Samarbete och samsyn På Psykiatriska akutmottagningen anser man att man borde samverka mer kring personer med samsjuklighet mellan psykiatri och socialtjänst och ge patienterna rejält med stöd av psykiatriskt kunnig personal.
Av dem som har ett missbruk, har 70 % också en personlighetsstörning. Det är till stor del den typen av patienter som har florerat i pressen kring våldsdåd. Samhället har inte någon bra beredskap att ta hand om dem. Det brister på psykossidan också men där är man inne på rätt tankespår och förhoppningsvis blir det bättre. POM-teamet är en fantastisk möjlighet. De patienter som är i POM-teamet kommer inte så ofta till akuten numera. Man brukar säga att människor med samsjuklighet har svårt att hantera delat vårdansvar mellan sjukvården och socialtjänsten och att den ena vårdinrättningen skjuter över på den andra. Det betyder att man söker akut i stället. Men det har blivit en lättnad sedan POM kom till. Det är ju det ideala om patienterna kan ha det så. För många av dem som söker akut (borderline, ADHD + missbruk) hade det blivit ett bättre liv om man hade byggt upp en verksamhet som motsvarar den för psykospatienter. Det hade även kunnat avlasta akut- och slutenvården. Allmänpsykiatriska mottagningen: det är nästan som att missbruksbehandlingen och den psykiatriska behandlingen tillhör två olika världar. Det förekommer att man har patienter på allmänpsykiatriska mottagningen som samtidigt får Antabus på alkoholmottagningen. Det är mindre vanligt att man behandlar tablett- eller narkotikamissbrukspatienter på den allmänpsykiatriska mottagningen. Dessa får ofta hela sin behandling på Metadon eller Rådgivningsbyrån. I enstaka fall samarbetar man med socialtjänsten DBT-teamet anser att om den egna kompetensen räcker är det bättre att integrera missbruksbehandlingen i den psykiatriska behandlingen. Annars bör man samarbeta med t.ex. Rådgivningsbyrån. Man kan också tänka sig att inleda med avgiftning med Subutex och sedan påbörja behandling med DBT, även om man går på Subutex som underhåll. Avdelning 1 E (avgiftning och substitutionsbehandling med Subutex) samarbetar med socialtjänsten om patientens behov kräver det. Tillsammans med Lunds kommun, Kriminalvården, Rådgivningsbyrån, och Lunden (LVM-hem för kvinnor), kommer man att starta en utbildning på 10 poäng kring missbruk. Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor får remisser från psykiatrin i närområdet, men har patienter i hela södra Sverige. På Rådgivningsbyrån har man ifrågasatt om det är rimligt att man ska behandla svåra psykiatriska problem. Det finns emellertid inget alternativ, eftersom dörrarna till övrig psykiatrisk behandling oftast är stängda. Ett utmärkt alternativ är att Rådgivningsbyrån är konsult till patientens psykiatriska PAL. Det konsultativa arbetssättet fungerar bra i förhållande till psykiatriska insatser längre bort, men också med vissa läkare i närområdet. Önskvärt är att psykiatrin står för nedtrappning och medicinering och Rådgivningsbyrån för stöd och pedagogik. Rådgivningsbyrån har samtalskontakt och PAL:en, sköter övrig behandling. Det gäller att ta på sig ansvaret för delar av samsjukligheten men inte hela. Kerstin Nyholm (privatpraktiserande psykiater) samarbetar med Rådgivningsbyrån kring patienter med tablettmissbruk och i något fall heroinmissbruk. Hon står för medicinering och Rådgivningsbyrån ger samtalsbehandlingen. Hon har inte så ofta kontakt med socialtjänsten, utom vid subutexbehandling, då hon har mycket kontakt med socialsekreteraren. Ibland har patienterna stöd av boendestödjare, kontaktperson och liknande och dessa kan då bli naturliga samarbetspartners för KN. KN har en del behandlingskontakter i samarbete med Diakonin.
Ansvar och vårdkedja Psykiatriska akutmottagningen: Hade folk kunnat komma till på vårdcentralerna lättare så hade många inte behövt komma till akuten. Man hör ofta av patienterna att de har ringt överallt, men det finns ingenstans de kan gå och då blir psykakut sista anhalten. Efter bedömning rekommenderar man patienter som behöver avgiftas att gå till Rådgivningsbyrån eller Avd 1E, (men det är en längre process). Man tar kontakt med socialsekreterare eller rekommenderar patienten att göra det. Vid gravt missbruk skriver man remiss till socialtjänsten. Man anmäler oftare än förr LVM, men det leder inte alltid till så mycket. Socialtjänsten öppnar utredning, men sedan går patienten med på frivillig vård, fast det händer upprepade gånger. Man känner sig uppgiven. Om polisen hittar någon som är starkt påverkad, lite slö och medvetandesänkt eller verkar vara somatiskt dålig, så kör man till medicinens akut. En del tar polisen själv hand om enligt Lagen om berusade, (LOB). På gamla intagningsavdelningen hade man LOB-platser. Man har pratat om att man skulle inrätta en tillnyktringsenhet i kommunens regi, men det har runnit ut i sanden. Allmänpsykiatriska mottagningen: Om det står i en remiss att patienten har ett pågående missbruk brukar man svara att patienten först ska bli drogfri innan man kan ta emot patienten. Först får alkoholmottagningen och Rådgivningsbyrån göra sin behandling och sedan kan man komma tillbaka. Det händer att patienter kommer tillbaka efter behandling på Rådgivningsbyrån, när de där bedömts ha en kvarstående psykiatrisk problematik. Om alkohol dominerar remitterar man till Södertull. Man kan också samtidigt ha kontakt på alkoholmottagningen och allmänpsykmottagningen. Missbruksenheterna i psykiatrin och allmänpsykmottagningen är väldigt separerade. Allmänpsykiatriska mottagningen är aldrig inblandad i patienter med subutex- eller metadonbehandling. All samtalsbehandling sköts då på Rådgivningsbyrån. DBT-teamet: Målet är att patienterna har så få kontakter som möjligt, så att man kan jobba med helheten i programmet. Avdelning 1 A kallar till vårdplanering när patienten eller någon annan anser att det behövs sociala insatser. Man en positiv bild av samverkan genom vårdplanering dit företrädare från socialtjänst och primärvård kommer. Man vet däremot inte om de fortsätter att samplanera i öppen vård. Om en patient på avdelning 1 E blir psykotisk överförs han/hon till slutenvårdsavdelning och fortsätter få sin behandling via subutexmottagningen. Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor: Psykiatrins öppenvård skickar remisser till Rådgivningsbyrån även vid tillfälligt drogbruk. På Rådgivningsbyrån anser man att den psykiatriska problematiken och missbruket måste behandlas samtidigt, men andra verksamheter har ett slags karantän -system där man måste vara drogfri en lång tid innan man får hjälp.
Metadonpatienterna ska ha ett ordnat boende och kontakt med en socialsekreterare. Socialtjänsten har ansvaret för boende och hjälper till att hitta en sysselsättning. Det finns olika projekt för sysselsättning, delvis EU- finansierande, i vilka några metadonpatienter deltar. Kerstin Nyholm anser att samsjukliga har svårt att få hjälp. Missbruksenheten vill ha riktiga narkomaner och psykiatrin vill ha patienter som inte är belastade med missbruk. De flesta med samsjuklighet borde kunna skötas i primärvården, men svårare tillstånd bör behandlas inom psykiatrin. Identifiering och bedömning Psykiatriska akutmottagningen: Man är uppmärksam på samsjuklighet för det är ett jättevanligt problem. Det är lätt att missa ett alkoholmissbruk särskilt hos kvinnor, men man använder inte AUDIT eller DUDIT. Man frågar alltid kring alkohol och droger men har ingen manual. Om man misstänker något tar man urinprover. Vid behov går man vidare med en diagnostisk bedömning. Det är vanligt att patienterna har ett rent beroende, men också en samsjuklighet med depression, ångest eller psykos. Man kan ibland behöva en längre tids inläggning för en psykiatrisk bedömning, men det är inte så vanligt, man vet ofta ändå genom anamnes med anhöriga eller socialtjänsten. På den allmänpsykiatriska mottagningen gäller det att få fram ett missbruk av t.ex. alkohol eller tabletter i anamnesen, men så blir det inte alltid. Det finns antagligen ett mörkertal. Man frågar inte alltid om missbruk som rutin. Ibland framkommer att det finns ett missbruk när man inte får effekt av behandlingen. Instrument typ AUDIT eller DUDIT används inte, för de bygger ju på att man svarar uppriktigt på frågorna. Patienten och behandlaren har olika definition på missbruk. När socialtjänsten behöver hjälp med bedömning måste man börja med att avgifta för att kunna göra en korrekt bedömning av den psykiatriska sjukdomen. Då sker avgiftningen inte på allmänpsykiatriska mottagningen, utan på Södertull eller Rådgivningsbyrån. ADHD-verksamheten och dagpsykiatrin: För att kunna utreda och behandla vuxna med misstänkt ADHD/Damp krävs det drogfrihet. Så alla dessa patienter drogtestas i inledningsskedet. Därefter tar man stickprov på dem som har något i anamnesen som handlar om missbruk. I det inledande arbetet i DBT-teamet kartläggs noggrant patientens problematik, inklusive missbruk. Man använder SCID och Outcome treatment assessment, som i vissa delar rör alkohol/droger. På Avdelning 1 A tas ofta drogtest när man misstänker ett pågående missbruk, vilket ofta bekräftas. Exempel på droger är amfetamin, ecstasy och GHB. Det kommer hela tiden nya droger som inte visar något utslag. Det kommer inte många nya heroinister, i så fall kommer de från andra regioner. Det förekommer inte heller så mycket alkohol. De gamla alkoholisterna söker och tas emot om de riskerar delirium. Om man får en förtroendefull relation berättar patienten om sitt missbruk, men någon fördjupad diagnostisk bedömning görs inte i slutenvården. Många av patienterna på Avdelning 1 E har psykiska sjukdomar maskerade av missbruk. Skulle man undersöka detta närmare skulle det behövas mycket mer samarbete med övrig psykiatri och socialtjänst.
Sedan två år tillbaka identifieras samsjuklighet hos de flesta av dem som kommer in på Metadonprogrammet genom psykologtest. I princip alla inom metadonprogrammet har en psykiatrisk problematik tillsammans med missbruket. 60-70 % har en personlighetsstörning (borderline dominerar) och ett samtidigt beroende. Man anser att psykologbedömningen ger underlag för hur man ska bemöta och behandla patienten. På Hjärnhälsan frågar man alla patienter kring suicid, alkohol, rökning och narkotika. Det upplevs inte som något svårt. De flesta uppger att de har en rimlig konsumtion. Vissa har prövat narkotika tex cannabis och kokain men sällan visar det sig att patienten har ett pågående missbruk. När det gäller alkoholmissbruk har det kvinnliga missbruket kommit mer och mer i centrum. Detta gäller också yngre kvinnor som har visat sig ha ett ganska avancerat alkoholbruk som kräver insatser. Många av patienterna på Hjärnhälsan söker för depression och i samband med sjukdomen kan en självmedicinering med alkohol ha ägt rum. Samma för både män och kvinnor. Skam och skuld är särskilt hos kvinnorna kopplade till alkoholmissbruk, vilket gör att det är svårt att acceptera och tala om. Man använder inte rutinmässigt biologiska test av missbruk inför antidepressiv behandling. Man tror att man då skulle kränka de patienter som inte har alkoholproblem. Under en begränsad tid använde man AUDIT i samband med ett projekt, men vet inte resultatet av projektet. Kerstin Nyholm anser att man får möta var och en där den befinner sig och inte ha strikta tidsgränser för nykterhet. Det finns många som missbrukar och har psykiska symptom som inte klarar nykterhet och därför blir utestängda från den behandlingen de skall ha. KN använder sig inte av standardiserande instrument. Behandling och stöd Psykiatriska akutmottagningen: P.g.a. jättelånga väntetider på den allmänpsykiatriska mottagningen med brist på läkare, så kommer patienterna på återbesök till psykakut vid ett antal tillfällen. Man vill inte släppa ut dem vind för våg. Man tar en del alkoholpatienter också, de som kan avgiftas i öppenvård. Man har nästan byggt upp en liten subakut där man tar tillbaks patienterna efter akutbesöket och där ingår patienter med framför allt alkoholproblem. Ett problem för samsjukliga är boendesituationen och bristen på slutenvårdsplatser, behandlingshem och stödboenden. Många ensamma utan kontaktnät ringer till psykiatriska akutmottagningen och pratar av sig en stund. På den allmänpsykiatriska mottagningen får den som har ett riskbruk vara kvar i psykiatrisk behandling. För en hel del patienter med tablettöverkonsumtion gör man ett nedtrappningschema och följer konsumtionen nogsamt med målet att på sikt gå ner i konsumtion. Vid samsjuklighet behöver man bedöma om man kan behandla det ena först och det andra sedan eller om det går att ge behandling för båda tillstånden samtidigt. Man har missbrukande borderlinepatienter som fortsätter i behandling. Alla som missbrukar skickas alltså inte vidare, men man måste kunna tillgodogöra sig behandlingen och kan inte vara påverkad när man får behandling. Patienten ska vara drogfri för att få effekt av den psykiatriska behandlingen. Beroende på hur gravt missbruksproblemet är sköts missbruksbehandlingen antingen i allmänpsykiatrin eller på Södertull/Rådgivningsbyrån. Det finns inga självklara principer hur
man ska göra om t.ex. alkoholmottagningen anser att patienten har så svåra psykiska problem att de inte har kompetens att behandla den psykiatriska problematiken och missbruket. DBT-teamet: De som har en svår borderline har ofta ett missbruk. Behandlar man borderline kan det få effekter på missbruket. Drogen fungerar som ett hjälpmedel att reglera. Motivation och behandling av missbruk och ätstörning tillhör det som hotar patientens stabilitet och måste föregå bearbetning av tidigare erfarenheter. Motivationsarbetet ingår i behandlingen. Allvarliga missbruksproblem fokuseras i comittmentarbetet innan patienterna tar hand om sin borderlineproblematik. Behandlingen kräver närvaro och förmåga att ta till sig det pedagogiska. Haschmissbruk förekommer bland DBT-patienterna. Patinterna har ofta en överkonsumtion av symtomlindrande mediciner som man aktivt trappar ut till minsta verksamma dos. Man har inget förbud mot alkohol, men mot andra droger. Någon går på Antabus som hon hämtar på allmänpsykmottagningen. Man skulle använda Revia och Campral om det fungerar. Det finns en variant av DBT som också behandlar samtidigt missbruk. 95 % är standard DBT med ett tillägg av hur ska jag stå ut med suget. Man skulle enkelt kunna göra ett sådant tillägg i verksamheten. De gamla alkoholisterna söker och tas emot på Avdelning 1 A om de riskerar delirium. Vistelsetiden på avdelningen kan variera från några dagar till flera månader, många gånger för att patienterna är bostadslösa. Vissa patienter utvecklar psykossymtom (drogutlösta eller symtom på psykossjukdom) som behöver behandlas. Beslut om placering på vårdhem fattas på en nivå ovanför klinikchefen. Det finns utarbetade riktlinjer för sådana placeringar. Upphandling har nyligen genomförts. Avdelning 1E är en avgiftningsenhet för missbrukare som klarar av behandling i öppen vård. På avgiftningen finns nästan bara heroinmissbrukare. Man bedriver också substitutionsbehandling med Subutex i öppenvård. Subutex får inte ges till någon som inte är på avdelning 1E och kan endast förskrivas av den läkare som har särskild förskrivningsrätt. En heroinavgiftning tar ca 3 veckor. Det tar längre tid för hasch att försvinna ur kroppen, ca 6 veckor. I mån av plats kan man få stanna mer än tre veckor. Amfetaminmissbrukarna behöver sluten vård. Avgiftningsprogrammet inleds med ett informationssamtal med personal från Subutexprogrammet. Påföljande vecka skrivs man in. Om man ska kunna ingå i och ta till sig substitutionsprogrammet ska man ha missbrukat heroin i minst två år, ha ett drogfritt boende, sysselsättning och en samtalskontakt på t.ex. Rådgivningsbyrån. Vid återfall avstängs man från programmet i tre månader. Vid upprepade återfall skrivs man ut. Man har ingen psykolog på avdelningen, eftersom man inte har någon behandling att erbjuda om någon skulle visa sig ha en psykiatrisk diagnos. Det behövs utökade möjligheter för 1 E:s patienter till psykosocial behandling och psykoterapi t.ex. DBT. Rådgivningsbyrån: Det går att bedriva samtidig behandling om patienten inte är drogpåverkad. De flesta kommer på egenremiss och det man erbjuder är en samtalskontakt, en mänsklig relation och inte så mycket medicin. Antidepressiv medicin mot t.ex. fobi fungerar inte med cannabinoider i kroppen. Ecstasy kan sätta sig som fobiska mönster under lång tid. Man har en mycket låg drop-out på 8 %. Man har diskuterat om det är rimligt att man ska behandla svåra psykiatriska problem på Rådgivningsbyrån, men ser inget alternativ, eftersom dörrarna till övrig behandling är nästan stängda.
På Metadonprogrammet säger man att psykosnära patienter blir lugna av metadon. Det hade varit bra för Metadonpatienterna om kommunerna ordnade individuellt anpassad dagverksamhet, så att de fick något vettigt att göra. Efter några besök vågar Hjärnhälsans patienter berätta om missbruket. Då har man redan börjat behandla depressionen, utan större framgång och får en förklaring till det. Antidepressiv medicinering kan vara en återfallspreventiv åtgärd när man slutar missbruka. Samtalsbehandling i kombination med Revia eller Campral tror man fungerar på den som vill och har en egen motivation. På Hjärnhälsan tas inte leverprover regelmässigt, men är ett måste när antabus skall sättas in. Kompetens Rådgivningsbyrån: Man tror att en förklaring till att remittenterna sätter patienterna i karantän är att kompetensen att bedöma missbrukssituationen i kombination med den psykiska ohälsan saknas hos remittenten, därför remitterar man dem till Rådgivningsbyrån. En åtgärd för att psykiatrin ska sluta sätta patienter med missbruk i karantän är att ge en gedigen utbildning i missbruksfrågor under psykiatriavsnitten i läkarutbildningen. Ofta när patienterna blir drogfria blir det psykiska problemet tydligare. Det innebär att Rådgivningsbyrån tvingas behandla ibland svår psykiatrisk problematik som man inte har kompetens för. Kerstin Nyholm anser att det behövs mer utbildning kring missbruk både i psykiatri och somatik. De samsjukliga patienterna har svåra problem och vårdgivarna har för lite kunskap. Förhållningssätt Psykiatriska akutmottagningen: En ledstjärna är hög tillgänglighet, man håller inte ifrån sig patienterna, utan tvärtom. Det reducerar ångest att veta att det finns människor som bryr sig och som man kan vända sig till. Man skulle kunna tro att det skulle överutnyttjas och det är många vårdinrättningar oroliga för, men det missbrukas inte. Man skulle kunna avlasta mycket på akutmottagningar om man hade tillgänglighet på vårdcentralen. Känslan är att alla vårdinrättningar och socialtjänst håller ifrån sig folk istället för att ta dem till sig. Det är både fråga om ett förhållningssätt och om bristande resurser, men tillgänglighet har inte bara med resurser att göra, det är ett sätt att tänka som man skulle kunna ha på fler ställen. Det skulle särskilt gynna människor med samsjuklighetsproblematik. På Psykiatriska akutmottagningen har man en policy att om patienten är motiverad så söker han/hon i nyktert tillstånd. Ofta ber man patienterna komma tillbaka dagen efter för då kan man göra en riktig bedömning och se om de verkligen är motiverade. Lägger man in berusade skriver många ut sig när de börjar nyktra till. Är det en ren alkoholintoxikation så får de alltså komma tillbaka morgonen därpå, om det inte finns någon självmordsrisk eller det finns någon kroppslig komplikation som gör att man vill lägga in patienten. Ungefär 50 % brukar komma tillbaka. En patient som söker första gången lägger man in trots att han är berusad. Man försöker se till hela den sociala situationen, gör en helhetsbedömning. ADHD-verksamheten och dagpsykiatrin: När det gäller narkotika så är det 0 som gäller i ADHD-verksamheten. Det är skillnad med alkohol. Det har nog aldrig varit ett problem. Man frågar alltid om droger och alkohol. Man ser sällan amfetamin, för det är svårare att fånga. Haschet är det stora problemet. Man behöver inte vara drogfri för att få gå i dagpsykiatrin.
Rådgivningsbyrån är en öppen verksamhet med hög tillgänglighet och kort väntetid, men ska ändå ta hand om mycket komplexa vårdbehov. Den höga tillgängligheten är en förutsättning för att man ska kunna fånga patienterna när de är motiverade. En del faller bort eftersom de inte klarar att passa tider. Kerstin Nyholm anser att missbrukare ofta bemöts illa i vården och i samhället. Familjen blir mycket isolerad. De blir bemötta på ett kränkande sätt inom delar av vården, avviker och blir utan uppföljning. De känner sig ofta avvisade. Syn på målgruppen Allmänpsykiatrin: Personer med samsjuklighet är en vid grupp, allt från de som självmedicinerar med droger såsom alkohol och bensodiazepiner, som ännu inte är beroende, till det missbruk som är så pass omfattande att man inte kan dölja det. Ganska många patienter självmedicinerar sig och det finns säkert de som inte upptäcks heller. Patienterna i DBT-teamet är nog oftast inte beroende, utan använder alkoholen/drogen för att reglera sig. Flera har tidigare gått på droger men slutat därför att det inte hjälpte. Droger är farliga för dessa patienter, de blir som tidsinställda bomber, spärren försvinner. Det enda självmord man har haft var i samband med alkohol. Använder man hasch reglerar man sig med det och använder inte sina färdigheter. Avdelning 1 E: Man måste inse att det finns en grupp som inte kommer att sluta missbruka. Mer än hälften av Rådgivningsbyråns patienter kommer från Lund. Inom Lunds kommun finns ingen åldersgräns så man tar också dem som är yngre än 18. BUP tar inte emot dem. Blandmissbruket dominerar. De använder inte olika droger omedvetet utan har ofta ett syfte med varje drog. Detta försöker man ta reda på och fråga om. Cannabis är vanligast, amfetamin är tvåa. Heroinet har seglat upp. Konstigt nog ingen ecstasy. Kokain? Ja.. Möjligen tar personer med schizofreni det som finns till hands, men så snart de får rätt behandling för sin psykos brukar de börja hitta en preferensdrog och snäva in sig. Det är ett problem med psykospatienter att när de mår bättre så blir deras drogande mer målmedvetet. Patienterna självmedicinerar ofta och när de blir drogfria blir det psykiska problemet tydligare.