DEN EFFEKT UTBILDNING HAR PÅ ANVÄNDANDET AV OMVÅRDNADSDIAGNOSER HOS SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUKSKÖTERSKESTUDENTER

DEN EFFEKT UTBILDNING HAR PÅ ANVÄNDANDET AV OMVÅRDNADSDIAGNOSER HOS SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUKSKÖTERSKESTUDENTER EN LITTERATURSTUDIE OLIVIA BENGTSSON ULRICA PERNTZ Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2016

DEN EFFEKT UTBILDNING HAR PÅ ANVÄNDANDET AV OMVÅRDNADSDIAGNOSER HOS SJUKSKÖTERSKOR OCH SJUKSKÖTERSKESTUDENTER EN LITTERATURSTUDIE OLIVIA BENGTSSON ULRICA PERNTZ Bengtsson, O & Perntz, U. Den effekt utbildning har på användandet av omvårdnadsdiagnoser hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter en litteratur studie. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2016. Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att systematiskt granska vetenskaplig evidens för effekten av utbildning på användandet av omvårdnadsdiagnoser hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Bakgrund: Omvårdnadsdiagnoser är en del i omvårdnadsprocessen vilken är till för att hjälpa sjuksköterskor att på ett systematiskt sätt dokumentera i patientjournaler med målsättningen att upprätthålla en god omvårdnad. Bristfälligt användande påvisas i tidigare forskning vilka även indikerar okunskap och tidsbrist som möjliga orsaker. Metod: 10 artiklar inkluderades efter systematiska databassökningar i CINAHL, Cochrane Library, PubMed och PsycINFO. Artiklarna har därefter kvalitetsgranskats och en manifest innehållsanalys har genomförts. Resultat: Utbildning i olika utformningar genererar en positiv effekt på användandet av omvårdnadsdiagnoser. De tema som uppstod är: Kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser; Kvantiteten på omvårdnadsdiagnoser; Påverkan på omvårdnadsprocessen och Personliga faktorer. Konklusion: Utbildning leder till bättre kvalitet och större användning av omvårdnadsdiagnoser. Även övriga steg i omvårdnadsprocessen påverkas positivt och attityden inför omvårdnadsdiagnoser förbättras. Nyckelord: omvårdnadsdiagnos, sjuksköterska, sjuksköterskestudent, utbildning 2

THE EFFECT EDUCATION HAS ON THE USE OF NURSING DIAGNOSIS AMONG NURSES AND NURSING STUDENTS A LITERATURE REVIEW OLIVIA BENGTSSON ULRICA PERNTZ Bengtsson, O & Perntz, U. The effect education has on the use of nursing diagnosis among nurses and nursing students a litterature review. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016. Aim: The aim of this literature review is to systematically analyze scientific evidence of the effect of education on the use of nursing diagnosis with nurses and nursing students. Background: Nursing diagnosis is a part of the nursing process, which is a tool for guidance of nursing documentation in a systematic way, with the goal of obtaining good nursing. Lack of usage is showed in previous research which also indicate lack of knowledge and lack of time as possible causes. Method: 10 articles were included after systematic database searches in CINAHL, Cochrane Library, PubMed and PsycINFO. The articles have been reviewed for quality and a manifest content analysis has been completed. Result: Education in different formation generates a positive effect on the use of nursing diagnosis. The themes that arose were: The quality of nursing diagnosis; The quantity of nursing diagnosis; The effect on the nursing process; and Personal factors. Conclusion: Education leads to better quality and a greater use of nursing diagnosis. Remaining steps of the nursing process will be positively influenced as well as the attitude towards nursing diagnosis. Keywords: education, nurse, nursing diagnosis, nursing student 3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Utbildning 6 Erfarenheter av omvårdnadsdiagnoser 6 Problemformulering 7 Frågeställning 7 Definitioner 7 VIPS-modellen 7 P(R)ES-strukturen 8 NANDA- systemet 8 METOD 8 Formulering av frågeställning 9 Inklusions- och exklusionskriterier 9 Inklusionskriterier 9 Exklusionskriterier 9 Litteratursökning 9 Manuell sökning 11 Urvalsprocess 11 Kvalitetsbedömning 12 Analys av resultat 13 RESULTAT 13 Kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser 13 Problem, etiologi, symtom 15 Kvantiteten av omvårdnadsdiagnoser 15 Påverkan på omvårdnadsprocessen 16 Personliga faktorer 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Population 17 Inkluderade artiklar 18 Analys 19 Resultatdiskussion 19 Utbildnings effekt på omvårdnadsdiagnosernas kvalitet 19 Utbildnings effekt på omvårdnadsdiagnosernas kvantitet 20 Utbildningens påverkan på omvårdnadsprocessen 21 Utbildnings effekt på personliga faktorer 22 KONKLUSION 22 FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 22 REFERENSLISTA 24 BILAGOR 27 4

INLEDNING Vikten av att formulera och ställa korrekta omvårdnadsdiagnoser har betonats under hela sjuksköterskeutbildningen. Under praktikperioderna har det uppmärksammats av författarna att omvårdnadsdiagnoser inte används av handledarna som därmed inte heller kan handleda i hur dessa formuleras och används. Så gör vi inte på denna avdelning eller Det behöver du inte skriva ner är exempel på några av de åsikter som framkommit. Ehrenberg & Ehnfors (1999) uppmärksammar i sin journalgranskningsstudie att enbart 52 journaler av 120 innehöll en omvårdnadsdiagnos, av dessa var det endast en som fokuserade på ett potentiellt omvårdnadsproblem, de övriga hade istället fokus på medicinska problem, detta antyder att omvårdnadsdiagnoser inte används på ett adekvat sätt. BAKGRUND Omvårdnadsprocessen har haft en positiv effekt på utvecklingen inom patientomvårdnad, genom ett systematiskt förfarande där omvårdnaden utvecklats från uppgiftscentrerad till individanpassad (Ehnfors m fl, 2013). Omvårdnadsdiagnoser är ett av omvårdnadsprocessens sex steg. Processen börjar med att omvårdnadsanamnes samlas in därefter beskrivs omvårdnadstatusen för patienten vilket leder in till själva omvårdnadsdiagnosen, som utgår från data insamlat i steg ett och två. Efter omvårdnadsdiagnosen följer omvårdnadsmål, omvårdnadsåtgärder och utvärdering, varpå man börjar om från steg ett i omvårdnadsprocessen (a a). Det primära syftet med en omvårdnadsdiagnos är att precisera ett problem eller risk/resurs för att därefter kunna fatta beslut om lämpliga och effektiva åtgärder och mål (Ehnfors m fl, 2013). Sjuksköterskan fastställer vilka behov eller problem som patienten har i denna process och bestämmer därefter vad omvårdnadens fokus ska vara. Problemet eller behovet ska kunna åtgärdas genom omvårdnad, vara baserat på insamlad data samt utvecklas och affirmeras i samråd med patienten i den mån detta är möjligt. Omvårdnadsdiagnoser kan utgå ifrån ett problem, en risk eller en resurs samt formuleras i fritext eller enligt standardiserade termer (a a). Ehnfors m fl (2013) framhåller att god dokumenterad omvårdnad sannolikt leder till goda omvårdnadsresultat. En legitimerad sjuksköterska dokumenterar omvårdnad i patientjournalen, vilket är en skyldighet enligt Patientdatalagen, 2008:355 (PDL) 3 kap 3. Vidare tydliggör PDL i 3 kap 6 att bakgrund, diagnos samt åtgärd ligger till grund för en god och säker patientvård. Särskilda rutiner vid journalföring ska enligt Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, 2008:14 (SOSFS) 3 kap 1 och 3 finnas inom sjukvården, detta bland annat för att följa upp resultat och utvärdera kvaliteten på given vård. Kvaliteten och säkerheten i vården ökar då omvårdnadsdiagnoser formuleras i en vårdplan som är tillgänglig för flera professioner så som sjuksköterska, läkare, sjukgymnast och arbetsterapeut (Edlund & Forsberg, 2013). Information gällande patientens hälsa, välbefinnande samt återhämtning dokumenteras vilket gynnar samarbete mellan de professioner som kan ta del av uppgifterna. 5

Omvårdnadsdiagnoser synliggörs när de dokumenteras i journalen vilket i sin tur ökar patientsäkerheten (Edlund & Forsberg, 2013). Omvårdnadsdiagnoser kan knytas till samtliga sex kärnkompetenser vilka beskrivs i Sjuksköterskans kärnkompetenser (Leksell & Lepp, 2013): informatik, säker vård, samverkan i team, förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, personcentrerad vård samt evidensbaserad vård. Ett personcentrerat förhållningssätt innebär att uppmärksamma patientens upplevelse av situationen och låta den utgöra grunden för ett hälsofrämjande arbete (Svensk sjuksköterskeförening, 2010). Axelsson m fl (2006) klargör att användandet av omvårdnadsdiagnoser ökar interaktionen mellan sjuksköterskan och patienten vilket kan leda till en djupare förståelse för individen. Utbildning Sjuksköterskor har uttryckt att användandet av en systematisk modell såsom VIPS-modellen har underlättat omvårdnadsarbetet och tydliggjort patientjournalens omvårdnadsinnehåll (Ehnfors m fl, 2013). Redan år 1994 användes VIPS-modellen i undervisningssyfte inom svenska sjuksköterskeutbildningar (Ehrenberg m fl, 1996). Av 36 tillfrågade utbildningar svarade 86 procent (%) att de undervisade i VIPS-modellen (a a). Sjuksköterskeutbildning erbjuds idag vid 25 lärosäten i Sverige (NKSE, 2015). Sedan 2005 har svenska sjuksköterskeutbildningar vid flera lärosäten anslutit sig till Nationell klinisk slutexamination för sjuksköterskeexamen (NKSE) där teoretisk och praktisk kunskap testas. Examinationen avser att bedöma studenters kunskap utifrån de kompetenskrav som en nyexaminerad sjuksköterska ställs inför. Examinationen följer omvårdnadsprocessens steg där omvårdnadsdiagnoser ingår. Sjuksköterskor som examinerats efter att NKSE infördes har blivit godkända i att dokumentera och ställa omvårdnadsdiagnoser sedan 10 år tillbaka (a a). Erfarenheter och kunskap av omvårdnadsdiagnoser En välformulerad omvårdnadsdiagnos underlättar för sjuksköterskor som nyligen påbörjat ett skift eftersom relevanta omvårdnadsåtgärder kan vidtas snabbt (Axelsson m fl, 2006). Även om det är tidskrävande till en början är det i slutändan tidssparande, och hjälper även sjuksköterskan att stärka sin profession (a a). Trots detta ställer sig många sjuksköterskor i Sverige tveksamma till omvårdnadsdiagnoser (Ehnfors m fl, 2013) och många upplever att de är komplicerade (Edlund & Forsberg, 2013). I en enkätstudie av Tkahashi m fl (2008) visar resultatet att 58,5 % av totalt 82 sjuksköterskor har upplevt svårigheter att utföra en omvårdnadsdiagnos. Omvårdnadsdiagnoser anses vara den svåraste delen av omvårdnadsprocessen (Tkahashi m fl, 2008). Sjuksköterskor kan ha svårt att identifiera en korrekt omvårdnadsdiagnos och använder sig istället av en mindre specificerad omvårdnadsdiagnos i syfte att dölja en okunskap (Lee, 2005). Okunskapen tydliggörs då 39,3 % av 58 sjuksköterskor i Tkahashi m fl (2008) studie har svårigheter att identifiera korrekta egenskaper hos patienten. Den främsta svårigheten som påvisades var att inte ha tillräckligt med grundläggande och specifik kunskap gällande omvårdnadsdiagnoser. Sjuksköterskorna i undersökningen konstaterade att detta berodde på att de inte hade lärt sig och därmed inte visste hur de skulle använda sig av den (a a). Björvell (2001) menar emellertid att sjuksköterskan själv är ansvarig för att vidareutbilda sig inom omvårdnadsområden där hen saknar tillfredställande kunskap. 6

Även om omvårdnadsdiagnoser kan upplevas tidskrävande och svåra att formulera (Axelsson m fl, 2006, Edlund & Forsberg, 2013), visar studier och litteratur att det handlar mer om hur bekväm sjuksköterskan är med användandet av dem och hur stor erfarenheten och kunskapen är (Axelsson m fl, 2006, Romero-Sánchez m fl, 2013, Ehnfors m fl, 2013). Problemformulering Legitimerade sjuksköterskor har under sin utbildning examinerats i omvårdnadsdiagnoser, trots detta finns svårigheter inför formuleringen och användandet av omvårdnadsdiagnoser vilka visas tydligt i litteraturen. En litteraturstudie som sammanställer forskning om utbildnings effekt på kvaliteten och användandet av omvårdnadsdiagnoser kan bidra till att omvårdnadsdiagnoser identifieras som ett område i behov av utveckling. Sjuksköterskans professionella roll stärks om fler omvårdnadsdiagnoser med högre kvalitet ställs. Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att systematiskt granska vetenskaplig evidens för effekten av utbildning på användandet av omvårdnadsdiagnoser hos sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter. Frågeställning Litteraturstudiens syfte kommer att specificeras genom följande frågeställningar: Vilken effekt har utbildning på användandet av omvårdnadsdiagnoser bland sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter? Vilka faktorer påverkas av utbildning inom omvårdnadsdiagnostisering? Definitioner Nedan följer definitioner vilka är återkommande i litteraturstudien. Omvårdnadsdiagnos Flertalet olika definitioner finns förklarade i litteraturen. Den benämning som definieras i Nya VIPS-boken (Ehnfors m fl, 2013) kommer att användas i denna litteraturstudie: Beskrivning av identifierande och prioriterande resurser, problem eller risker baserade på analys av anamnes och status. VIPS-modellen Modellen är uppbyggd på fyra nyckelbegrepp: välbefinnande, integritet, prevention samt säkerhet och är ett redskap avsedd att ringa in omvårdnadens filosofi samt konsten att vårda (Ehnfors m fl, 2013). De fyra nyckelbegreppen används som grund när åtgärder, mål samt utvärdering planeras och utförs. VIPSmodellen utvecklades genom ett forskningsprojekt med syftet att tydliggöra och beskriva omvårdnad inom olika verksamhetsområden. Modellen underlättar kortfattad, saklig, strukturerad samt prioriterad information kring omvårdnad i journalen genom att sökord tillämpas stegvis i hela omvårdnadsprocessen. Enhetliga och entydiga sökord används med intentionen att öka tillgänglighet samt överblick av journalinnehåll (a a). 7

P(R)ES-strukturen Formulering av omvårdnadsdiagnos i fritext kan underlättas genom att P(R)ESstrukturen används, detta kan liknas vid en formel för hur en omvårdnadsdiagnos binds samman (Edlund & Forsberg, 2013). P(R)ES står för problem (risk eller resurs), etiologi och symtom. Fokus för behandling och åtgärd nämns först, det vill säga patientens problem, risk eller resurs, därefter relateras detta till bakomliggande orsak, slutligen definieras vad följden av problemet kan leda till (a a). NANDA- systemet North American Nursing Diagnosis Association (NANDA) systemet är ett exempel på standardiserade termer där färdiga omvårdnadsdiagnoser finns uppstrukturerade (Ehnfors m fl, 2013). Standardiserade termer innebär färdiga uttryck eller begrepp, vilka är gemensamma för alla patienter med samma behov eller problem. (a a). I likhet med omvårdnadsdiagnoser i fritext byggs NANDA upp enligt P(R)ES-strukturen (Edlund & Forsberg, 2013). En skillnad är dock benämningen av problem-, risk- samt resursdiagnoser enligt NANDA kallas aktuella-, risk- samt hälsofrämjande omvårdnadsdiagnoser (a a). METOD En litteraturstudie sammanställer tidigare forskning inom ett specificerat område (Polit & Beck, 2013). Risken att slumpen eller tillvägagångssättet påverkar slutsatserna minimeras genom att identifiera, samla in och tolka enligt de sju kriterierna SBUs Metodbok (2014) identifierat, vilka följer nedan: 1. En distinkt fråga eller problem 2. Reproducerbarhet, läsaren ska kunna använda sig av samma tillvägagångssätt och nå samma resultat 3. Litteratursökningen sker systematiskt där relevant litteratur för forskningsfrågan/problemet behandlas 4. Studier som uppfyller urvalskriterierna kvalitetsgranskas 5. Resultat i de inkluderade, kvalitetsgranskade studierna extraheras 6. Resultatet sammanvägs 7. Evidensgradering, bedömer hur befogade resultaten är Denna systematiska litteraturstudie följer de sex första kriterierna ovan, dock har evidensgradering enligt sjunde kriteriet inte skett. Se figur 1. 8

Figur 1. Flödesschema för litteraturstudie!formulering!av! frågeställning! Kvalitetsbedömning! Analys!av!resultat! Inklusions5!och! exklusionskriterier! Urvalsprocess! Litteratursökning! Manuell!sökning! Formulering av frågeställning Frågeställningen till denna studie utformades enligt PICO-modellen, vilken underlättar vid formuleringen av ett problem (Polit & Beck, 2013). PICOmodellen står för population, intervention, comparison och outcomes (a a). I denna studie motsvarar population sjuksköterskor eller sjuksköterskestudenter, intervention utbildning, comparison innan eller utan utbildning och outcomes användandet av omvårdnadsdiagnoser (se tabell 1). Tabell 1.PICO-modellen Population Intervention Comparison Outcomes Sjuksköterskor och Utbildning inom Utan/ innan Användandet av sjuksköterskestudenter omvårdnadsdiagnoser utbildning omvårdnadsdiagnoser Inklusions- och exklusionskriterier Kriterier för inklusion och exklusion leder till att forskningsfrågan berörs i studiens samtliga inkluderade artiklar (SBU, 2014). Artiklar i studien inkluderades samt exkluderades enligt följande kriterier: Inklusionskriterier Artiklar som behandlar omvårdnadsdiagnoser Studiernas population är sjuksköterskor eller sjuksköterskestudenter Studierna innehåller en intervention i form av utbildning Artiklarna ska vara publicerade år 2000 eller senare Artiklar med tillgängligt abstract Artiklar skrivna på engelska eller svenska Artiklar som finns tillgängliga i fulltext kostnadsfritt Artiklar med en kvantitativ metod Exklusionskriterier Artiklar som behandlar en specifik sjukdom Artiklar som handlar om en specifik vårdavdelning Litteratursökning I syftet används nyckelorden sjuksköterska, omvårdnadsdiagnos och utbildning vilka därmed appliceras som sökord. Sökorden översättes till engelska och gav 9

följande termer: nurse, nursing diagnosis och education. I sökningarna användes en kombination av Mesh-termer, en benämning på ämnesord (Forsberg!&! Wengström,!2013), och fritext för att inkludera alla relevanta artiklar (SBU, 2014). Tillämpning av ämnesord och fritext i samma sökning ger precisionen av ett ämnesord samt bredden av fritext (a a). Tillämpning av Booleska sökoperatörer möjliggör att flera söktermer kombineras på olika vis (Willman m fl, 2011). AND och OR är Booleska sökoperatörer vilka fungerar i alla databaser och arbetar genom att separera eller förena olika söktermer i sökblock. Booleska sökoperatörer fångar in relevant litteratur utan att området blir för stort att hantera. AND kombinerar två eller fler söktermer och mynnar ut i en fokuserad sökning på ett välavgränsat område och används när två sökningar kombineras. OR vidgar sökningens resultat samt ökar sensitiviteten, när OR kombineras med två söktermer framkommer referenser som innehåller den ena söktermen, den andra söktermen eller båda tillsammans (a a). Olika varianter av ett begrepp täcks in genom användandet av trunkering, vilket innebär att en asterisk (*) används i början eller slutet av ordet (Forsberg!&! Wengström,!2013). Nurs* har använts i sökningarna till denna litteraturstudie vilket ger sökresultat innehållandes alla ändelser exempelvis: nurse och nurses. Citattecken används för att isolera en fras vilket innebär att frasen söks i helhet (Polit & Beck, 2013), exempelvis nursing diagnosis istället för nursing och diagnosis vilket genererar träffar för omvårdnadsdiagnoser och inte omvårdnad samt diagnoser i olika kontexter. Databasernas ämnesord skiljer sig i benämning, utformning samt omfattning varpå sökningar individualiserats för att anpassas till specifik databas. Filter har använts för att stödja de inklusions- och exklusionskriterier som ligger till grund för studien och därmed ge relevanta sökningar, även dessa skiljer sig i omfattning mellan de olika databaserna och tillgängliga filter har applicerats på vardera sökning. Se bilaga 1.1-1.4 för fullständiga sökningar samt vilka ämnesord och filter som använts. Pilotsökningar i databaserna CINAHL och PubMed föregick de definitiva artikelsökningarna. En pilotsökning ger en översikt av tillgängliga intressanta källor inom det valda problemområdet, vilket enligt Willman m fl (2011) är det första steget då sökningen ska planeras. En översiktlig granskning av dessa artiklar visade användbara titlar och därmed styrktes sökningens utformning. De slutgiltiga artikelsökningarna utfördes i databaserna CINAHL, Cochrane Library, PubMed samt PsychINFO (se tabell 2). Flertalet titlar återkom i de olika databassökningarna vilket indikerar på datamättnad, då ingen ny väsentlig data framkommit under sökningarna (SBU, 2014). Av de 19 artiklar som redovisas i tabell 2 under antal använda artiklar är flertalet dubbletter, vilket sammantaget innebär 10 individuella artiklar. Se bilaga 2 för information om vilka artiklar som återfunnits i respektive databas. CINAHL är orienterat inom det omvårdnadsvetenskapliga området (Polit & Beck, 2013; Forsberg & Wengström, 2013). Cochrane Library är en omfattande databas vilken inkluderar bland annat forskning inom hälso- och sjukvård (Forsberg & Wengström, 2013). PubMed är en omfattande internationell databas med inriktning medicin (Polit & Beck, 2013; Forsberg & Wengström, 2013). 10

PsychINFO är en databas som inkluderar forskning inom medicin och omvårdnad inriktad mot det psykologiska fältet (Forsberg & Wengström, 2013). Det framkom att även sjuksköterskestudenter skulle vara en del av populationen därmed gjordes ytterligare sökningar i de fyra tidigare nämnda databaserna där sökordet nurse ersattes av nursing student, för att kontrollera att ingen relevant litteratur där sjuksköterskestudenter medverkat gick förlorad. Sökningarna gav inga nya artiklar som stämde överens med denna litteraturstudies syfte samt inklusions- och exklusionskriterier (se bilaga 3). Tabell 2. Översikt av databassökning Databas Sök-datum PubMed 150929 CINAHL 150929 PsycINFO 151025 Cochrane Library 151025 PubMed 151025 Sökblock Filter Antal artiklar Nurse AND education AND nursing diagnosis Nurse AND education AND nursing diagnosis Nurse AND education AND nursing diagnosis Nurse AND education AND nursing diagnosis Manuell sökning Tillgängligt abstrakt, publicerat efter 2000-01-01, språk: svenska och engelska Tillgängligt abstrakt, publicerat efter 2000-01-01, språk: svenska och engelska Publicerat efter år 2000 Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal granskade artiklar 295 295 83 21 9 143 143 41 12 6 30 30 3 1 1 19 19 6 3 2 1 1 1 1 1 Antal använda artiklar Manuell sökning Utöver den systematiska databassökningen utfördes manuell sökning, vilket enligt Willman m fl (2011) minskar risken att gå miste om artiklar av intresse. Utvalda artiklars referenslistor lästes, för att upptäcka eventuella artiklar som inte framkommit under den systematiska sökningen, vilka emellertid stämmer överens med inklusions- och exklusionskriterierna (a a). Sökningen i CINAHL framhöll artikeln Improving documentation using a nursing model av Björvell m fl (2003) vilken föll under syftet för litteraturstudien men var av kvalitativ forskningsansats och exkluderades därmed. Granskning av referenslistan angav en tidigare artikel av samma författare, Björvell m fl (2002), med kvantitativ forskningsansats vilken svarar på denna studies syfte och inkluderades följaktligen. Urvalsprocess De artiklar vars titlar ansågs vara relevanta för studiens syfte valdes ut för att granska dess abstrakt och sedan artikeln, all granskning gjordes separat av författarna med inklusions- och exklusionskriterierna som grund i enlighet med SBU (2014). Respektive författares utvalda artiklar jämfördes för att upptäcka 11

eventuella skillnader i urval vilket SBU (2014) rekommenderar. En gemensam diskussion fördes i de fall olika uppfattning angående artiklarnas relevans för inklusion uppstått i syfte att utreda varför olika tolkningar framkommit, därefter togs ett gemensamt beslut angående inklusion eller ej. Orsaker till exklusion efter relevansbedömning redovisas i tabell 3. Tabell 3. Orsak till exklusion Orsak till exklusion CINAHL PubMed PsycINFO Cochrane Library Del av avhandling 1 1 2 Kvalitativ metod 2 2 Inte utbildning 3 6 9 Mixad metod 1 1 Litteratur översikt 1 1 Del av 2 2 grundutbildningen Håller ej minst 2 2 medelhög kvalitet Totalt 6 12 1 19 12 Totalt Avslutningsvis valdes tio artiklar ut; nio från databassökningar och en från manuell sökning varav en randomiserad kontrollerad studie (RCT), åtta kvasiexperimentella studier samt en tvärsnittsstudie. Kvalitetsbedömning Kvalitetsbedömning utförs i syfte att avgöra huruvida evidensen i artikeln är godtagbar samt för att kunna dra slutsatser i resultatet (Polit & Beck, 2013). Utvalda artiklar granskades enligt Forsberg & Wengströms (2013) granskningsmallar för RCT samt kvasi-experimentella studier (bilaga 4.1-4.2). Forsberg & Wengström (2013) tillhandahåller ej särskild granskningsmall för tvärsnittsstudier varpå denna artikel granskades enligt kvasi-experimentell mall i syfte att uppnå jämförbart resultat med övriga inkluderade artiklar. Granskningsmallarnas utformning modifierades i de fall ett tydliggörande av kvalitetsgranskningen fodrades. Artiklarna granskades först separat för att sedan gemensamt diskutera resultatet som framkommit, då detta enligt Willman m fl (2011) ger en större tyngd eftersom två oberoende granskare för samman sina tolkningar. Samtliga artiklar som inkluderats i litteraturstudien höll medelhög kvalitet som lägst, vilket SBU (2014) rekommenderar som lägsta krav på kvalitet. Kriterierna för hög kvalitet skiljer sig något mellan RCT-studier och kvasiexperimentella studier (Forsberg & Wengström, 2013). Hög kvalitet för RCTstudier identifieras genom att datamaterialet är stort nog att besvara frågeställningen samt en tydlig beskrivning av studieprotokoll, material och metod. Hög kvalitet för kvasi-experimentella studier kännetecknas av en väldefinierad frågeställning, en tillfredställande mängd datamaterial, lämpliga statistiska metoder samt att instrumenten är reliabilitet- och validitetstestade. Låg kvalitet för respektive studiedesign innebär att kriterierna för hög kvalitet ej uppfylls vilket medför att kvaliteten brister (a a). Huruvida etiska överväganden diskuterades i studierna påverkade kvalitetsgraderingen av dem. Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2013) låg till grund för bedömning av etiska överväganden. De vetenskapliga artiklar som inkluderades var uppbyggda enligt IMRAD (Polit & Beck, 2013) vilket innebär: introduktion, metod, resultat och diskussion. Artikelmatriser ger en överskådlig sammanfattning av varje

enskild artikels syfte, metod och resultat (Polit & Beck, 2013; Forsberg & Wengström, 2013) samt ger författarna en möjlighet att kommentera. Samtliga tio artikelmatriser återfinns i bilaga 5.1-5.10. Analys av resultat Forsberg & Wengström (2013) förklarar att analysera resultat av inkluderade studier i en systematisk litteraturstudie innebär att dela upp det undersökta materialet och sammansätta detta på ett nytt sätt. Den manifesta innehållsanalysen används när sammanställning av kvantitativ data ska göras eftersom analysen utgår från kvantitativa beräkningar som tydligt kan ses som teman eller mönster i resultatet. Först delas resultaten i de enskilda studierna upp i mindre delar för att sedan se samband och sammanfatta i teman. När allt material systematiskt har undersökts kan de tema som framkommit delas upp för att leta efter huvudtema, vartefter en sammanflätning påbörjas (a a). Inkluderad kvantitativ data har tolkats och analyserats i enlighet med Polit & Beck (2013). En ökad förståelse för resultatet uppnås när resultattexten läses parallellt med tabellerna. Innan sifforna i tabellerna tolkas är det en fördel om läsaren förstår texten som representerar tabellen. Med hjälp av en ordlista för statistiska mått förklaras resultatet på korrekt vis. Vidare anser Polit & Beck (2013) att essensen vid läsning av statistiska resultat ligger i att greppa huruvida statistisk data accepterar eller förkastar forskningshypotesen, det vill säga om resultatet är signifikant eller ej. Resultatet i denna litteraturstudie har tolkats, analyserats och sammanvägts i enlighet med ovanstående tillvägagångssätt. RESULTAT Nedan följer en sammanställning av resultaten i de tio inkluderade studierna. Det framkom fyra huvudteman i resultatet; 1) Kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser, med undertemat; Problem, etiologi, symtom, 2) Kvantiteten av omvårdnadsdiagnoser, 3) Påverkan på omvårdnadsprocessen och 4) Personliga faktorer. En sammanfattning över vilka av de fyra teman samt undertema som uppenbarade sig i respektive artikel under analysen presenteras i tabell 4. Kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser Flertalet studier påvisar att en intervention i form av teoretisk utbildning (Björvell m fl, 2002; Florin m fl, 2005; Müller-Staub m fl, 2007; Müller-Staub m fl, 2008) eller casemetodik (Collins, 2013; Cruz m fl, 2009; Pobocik, 2015) leder till en signifikant ökning gällande kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser. I en studie av Florin m fl (2005) granskades 140 journaler från ett sjukhus i Sverige, omvårdnadsdiagnoserna i dessa journaler har granskats och poängsatts utefter en 14-gradig skala där varje poäng är en korrekt komponent, det vill säga fler korrekta komponenter ger högre poäng. Efter den teoretiska utbildningen och praktiska övningen sågs en ökning av de omvårdnadsdiagnoserna med 11 poäng eller mer från 19,7 % till 40,4 %. Parallellt sågs en minskning av omvårdnadsdiagnoser med fyra poäng eller lägre, vilka sjönk från 57,2 % till 26,3 % (Florin m fl, 2005). 13

Tabell 4. Artiklar i respektive tema och undertema. Artikel Kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser Problem, etiologi, symtom Kvantiteten av omvårdnadsdiagnoser X Påverkan på omvårdnadsprocessen Björvell m fl, X 2002 Collins, 2013 X X Cruz m fl, 2009 X Florin m fl, 2005 X X X X Lee & X X Brysiewicz, 2008 Lira & Lopes, X 2011 Müller-Staub m X X X fl, 2007 Müller-Staub m X X X fl, 2008 Pobocik, 2015 X X Thoroddsen & X X X Ehnfors, 2006 Personliga faktorer I de tre studier där casemetodik tillämpas för att mäta kvaliteten på omvårdnadsdiagnoserna i respektive patientfall (Collins, 2013; Cruz m fl, 2009; Pobocik, 2015), visade alla en signifikant ökning vid posttest jämfört med pretest för interventionsgrupperna. Kontrollgrupperna vilka ej erhöll utbildning påvisade ingen sådan ökning (a a). I studien av Collins (2013) jämfördes resultaten på tre fall före och efter utbildning mellan interventions- och kontrollgrupp. Interventionsgruppens medelvärde steg i alla tre fallen med mellan 0,68-2,32 poäng på en skala från -1 till +5. Kontrollgruppens medelvärde visade ingen signifikant ökning i något av fallen, men i ett av fallen kunde dock en svag minskning ses (a a). Likaså i Cruz m fl (2009) studie användes skalan från -1 till +5 och även här sågs en signifikant förbättring då antalet som hade höga poäng (+3 eller högre) ökade med 10,3 procentenheter i de två fallen som jämfördes. I den svenska studien av Björvell m fl (2002) granskades 269 journaler för att analysera omvårdnadsprocessens sex delar, där kvaliteten för samtliga delar förbättrades efter utbildning inom omvårdnadsdokumentation enligt VIPSmodellen med 0,4 1,4 poäng (0-3 poäng skala). Deltagarna blev testade före utbildningen (audit I), precis efter utbildningen (audit II) och ett år efter avslutad utbildning (audit III). Vid både audit I och audit II fick kontrollgruppen 0 poäng gällande kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser med en svag ökning till audit III till 0,3 poäng. Interventionsgruppen visade däremot en signifikant ökning mellan audit I (0,4 poäng) och audit II (1,2 poäng) samt audit III (1,0 poäng). Oberoende av minskningen från audit II till audit III sågs fortfarande ett signifikant högre medelvärde hos interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (a a). Trots ovanstående visar Lee & Brysiewicz (2008) studie att utbildning inom omvårdnadsprocessen för tredjeårsstudenter på sjuksköterskeutbildningen inte leder till högre kvalitet. I studien undersöktes 16 kategorier, vilka bestod i omvårdnadsprocessens sex steg, där varje steg delades upp i varierande antal kategorier beroende på hur mycket som undersöktes under de olika stegen, exempelvis fick datainsamling fem kategorier och problemidentifikation en. Någon generell skillnad efter utbildning gällande hela omvårdnadsprocessen sågs inte mellan intervention- och kontrollgrupp. Däremot sågs signifikanta skillnader i 14

tre specifika kategorier av de 16 som undersöktes; problemidentifiering, datainsamling och tillfällig problemformulering (Lee & Brysiewicz, 2008). Problem, etiologi, symtom Det är inte enbart kvaliteten generellt som har undersökts utan även hur utbildning påverkar de specifika delarna i en omvårdnadsdiagnos; problem, etiologi och symtom (Florin m fl, 2005; Lee & Brysiewicz, 2008; Müller-Staub m fl, 2007; Müller-Staub m fl, 2008; Thoroddsen & Ehnfors, 2006). I studien av Florin m fl (2005) framgår det att diagnoserna blev mer specifika efter utbildning. I den isländska studien av Thoroddsen & Ehnfors (2006), där journaler från över 50 avdelningar granskades före och efter en teoretisk utbildning fördelad över ett år, ses liknande resultat då antalet ofullständiga diagnoser sjönk från 17,6 % till 8,3 %. I Lee & Brysiewicz (2008) studie ökade sjuksköterskors förmåga att identifiera samt formulera problemkomponenten efter utbildning, i motsats till Florin m fl (2005) i vilken ingen signifikant förbättring av problemkomponenten sågs. Trots en svagt ökad förmåga att formulera problem visade studien att 13 % av journalerna efter utbildning fortfarande helt saknade problemformuleringar (a a). Etiologikomponenten i journalerna ökade i förekomst med 19,5 procentenheter i Thoroddsen & Ehnfors (2006). Efter en utbildning i kliniskt resonemangsförande sågs det, i granskningen av 225 journaler, en högre kvalitet på dokumentationen samt att etiologi delen av omvårdnadsdiagnosen blev mer specifik, vilket bidrog till bättre omvårdnad för patienterna (Müller-Staub m fl, 2008). I en tidigare journalgranskningsstudie av Müller-Staub m fl (2007) påvisades att en förbättring i att formulera omvårdnadsdiagnoser ledde till att det erhölls en korrekt etiologikomponent. Efter utbildningen framgick det att de flesta omvårdnadsdiagnoser hade en relevant etiologi del kopplat till diagnosen (Müller-Staub m fl, 2008), däremot framkom det i Florin m fl (2005) att 37 % av diagnoserna inte hade någon etiologi del kopplat till sig efter utbildning. I de fall där etiologi delen förekom var två tredjedelar inte tillräckligt konkreta och i 64 % av fallen gick de inte att koppla till omvårdnad (a a). Före utbildning fanns brister i att dokumentera korrekta symtom för både intervention- och kontrollgrupp, för interventions-gruppen sågs en signifikant förbättring efter utbildningen (Müller-Staub m fl, 2008). Även studierna av Florin m fl (2005), Müller-Staub m fl (2007) och Thoroddsen & Ehnfors (2006) visade liknande resultat; användandet av symtomkomponenten ökade efter en utbildning. Studien av Florin m fl (2005) visar att det saknades identifierade symtom i 42 % av journalerna efter utbildningen, när de var dokumenterade kunde 12 % av symtomen inte kopplas till varken åtgärder eller mål och lika många var inte kopplade till omvårdnad. Kvantiteten av omvårdnadsdiagnoser Kvantitet, det vill säga förekomsten av omvårdnadsdiagnoser, har undersökts i flertalet av de inkluderade artiklarna (Björvell m fl, 2002; Florin m fl, 2005; Lira & Lopes, 2011; Thoroddsen & Ehnfors, 2006). I studierna av Björvell m fl (2002), Florin m fl (2005) och Thoroddsen & Ehnfors (2006) sågs signifikanta resultat avseende en ökad mängd omvårdnadsdiagnoser i patientjournaler efter en genomförd teoretisk utbildning inom omvårdnadsdiagnoser, vilka utvärderades genom journalgranskning. I studien av Björvell m fl (2002) ökade användningen av omvårdnadsdiagnoser i journalerna med 267 % 15

efter två års utbildning, liknande resultat kan ses i Florin m fl (2005) där en ökning med 100 % sågs sex månader efter utbildningen i interventionsgruppen. Detta till skillnad från kontrollgrupperna i de båda studierna vilka låg kvar på samma nivå som före utbildning eller med en svag, icke signifikant ökning (a a). Ett ökat antal omvårdnadsdiagnoser i patientjournaler efter utbildning presenteras även i Thoroddsen & Ehnfors (2006), där en ökning med 10,9 % sågs efter utbildningen. Studien visade även en ökning i antal omvårdnadsdiagnoser per patient med 11,9 % (a a). En kvasi-experimentell studie av Lira & Lopes (2011) med sjuksköterskestudenter i Italien där interventionsgruppen fick utbildning via metoden problembaserat lärande och kontrollgruppen erhöll standardundervisning inom ramarna för sjuksköterskeprogrammet visade signifikanta skillnader i interventionsgruppen vad gäller identifiering av omvårdnadsdiagnoser. Interventionsgruppen identifierade i genomsnitt ett högre antal omvårdnadsdiagnoser efter utbildning (1,8) i jämförelse med kontrollgruppen (0,73) (a a). Resultatet påvisar inte enbart en sammanlagd ökning av antal dokumenterade omvårdnadsdiagnoser, i Thoroddsen & Ehnfors (2006) ses även ett ökat användande av olika NANDA diagnoser efter utbildning. Totalt användes sju nya NANDA diagnoser vilket motsvarar en ökning med 9,5 % (a a). Påverkan på omvårdnadsprocessen En förbättring i kvalitet och kvantitet av omvårdnadsdiagnoser påverkar även efterföljande steg i omvårdnadsprocessen (Müller-Staub m fl, 2007, Müller-Staub m fl, 2008, Thoroddsen & Ehnfors, 2006). En signifikant ökning av antal omvårdnadsåtgärder i patientjournaler ses efter utbildning med 147 % (Thoroddsen & Ehnfors, 2006) respektive 66,5 % (Müller-Staub m fl, 2008). Kontrollgruppen i Müller-Staub m fl (2008) visade ingen signifikant skillnad efter utbildning vad gäller ökad förekomst av omvårdnadsåtgärder. Däremot var de dokumenterade omvårdnadsåtgärderna efter utbildning signifikant mer samspelta, specifika samt konkreta i interventionsgruppen (a a). Som tidigare nämnt presenterar Müller-Staub m fl (2007) en förbättrad etiologikomponent i omvårdnadsdiagnosen, vilken kan kopplas samman med det ökade antalet omvårdnadsåtgärder samt omvårdnadsmål som sågs efter utbildningen. Kvarstående brister i antal korrekt ställda omvårdnadsdiagnoser och möjligheten att koppla relevanta omvårdnadsåtgärder och mål till dessa efter utbildning redovisas i Florin m fl (2005). 38 % av de granskade patientjournalerna innehöll fortfarande en ospecifik omvårdnadsdiagnos vilket innebär att det trots utbildning finns en avsaknad i att generera specifika omvårdnadsåtgärder och mål till diagnoser (a a). Personliga faktorer Sjuksköterskors attityd till omvårdnadsdiagnoser undersöks i Collins (2013), före utbildningen fanns ingen signifikant skillnad mellan kontrollgrupp och interventionsgrupp. En signifikant förbättring av attityden till omvårdnadsdiagnoser ses i båda grupperna efter utbildning, dock visar interventionsgruppen på en signifikant större förbättring (a a). Trots att utbildning har en positiv påverkan på deltagarnas attityd i Collins (2013), ses inte samma effekt gällande självförtroendet i användandet av omvårdnadsdiagnoser i Pobocik (2015) studie efter utbildning, vilken åsyftade till 16

att öka sjuksköterskestudenters förmåga att identifiera omvårdnadsdiagnoser i ett elektroniskt dokumentations program. Samband mellan sjuksköterskestudenters betyg och förmåga att ställa korrekta omvårdnadsdiagnoser förkastas i Pobocik (2015), där endast svaga korrelationer påvisas vilka ej är signifikanta, därmed kan inga slutsatser dras mellan dessa variabler. DISKUSSION Nedan följer en diskussion om vald metod och tillvägagångssättet för denna studie samt en diskussion om de framträdande resultatet denna litteraturstudie påvisat. Metoddiskussion Litteraturstudie valdes som metod då det enligt Forsberg & Wengström (2013) ger en översikt av rådande forskning inom ett område och kan användas i praktiken. Metoddelens samtliga steg dokumenterades noggrant för att uppnå transparens i arbetet samt möjliggöra repetition av tillvägagångssättet i enlighet med Forsberg & Wengström (2013) och SBU (2014). Population Den initiala pilotsökningen indikerade att exklusion av sjuksköterskestudenter skulle bidra till en förlust av flertalet relevanta artiklar. Beslut togs att inkludera artiklar där sjuksköterskestudenter var populationen i de fall där utbildningen inte var en del av grundutbildningen. Fokus för denna litteraturstudie var att undersöka utbildnings effekt på omvårdnadsdiagnoser varpå en effekt kan ses både hos sjuksköterskor och studenter. Representativiteten för populationen styrks då omvårdnadsdiagnoser används av såväl sjuksköterskor i arbetet som sjuksköterskestudenter under utbildning samt i klinisk praktik. Författarna för denna litteraturstudie anser det var fördelaktigt att inkludera både sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter då det bidrar till djupare förståelse i problemets bredd. Då trunkering använts i samband med fritextordet nurs (nurs*) har databaserna sökt på alla ändelser till det specifika ordet vilket inkluderar nursing och har därmed även genererat träffar på nursing students. Detta kan förklara varför studier med sjuksköterskestudenter redan påträffats trots avsaknad av det specifika sökordet nursing students. Studiens validitet kan ha påverkats av att sjuksköterskestudenter utelämnats från de initiala sökningarna, dock utfördes den extra databassökningen i avsikt att säkerställa validiteten. Hade studien gjorts om med den kunskap författarna erhållit under arbetets gång skulle sjuksköterskestudenter som sökterm inkluderats i den initiala sökningen. Valda inklusions- och exklusionskriterier I denna litteraturstudie efterfrågades artiklar av kvantitativ ansats, vilket motiverades av forskningsfrågan där det framgick att denna studie syftade till att undersöka effekten av utbildning gällande omvårdnadsdiagnoser. Därmed har artiklar med kvalitativ ansats exkluderats från denna litteraturstudie. Avgränsningen har bidragit till att artiklar som beskrev upplevelser om och känslor inför omvårdnadsdiagnoser har försvunnit från sökningarna, vilket kan 17

upplevas som en förlust för ämnet, men har gjorts i ett försök att avgränsa ett stort område. Inklusions- och exklusionskriterierna för denna litteraturstudie kan ha inneburit att relevant litteratur inom ämnet gått förlorat. Ett kriterium har uppmärksammats mer än de övriga gällande exklusion av litteratur; kriteriet om kostnadsfri tillgänglighet till artiklarna, detta då flertalet artiklar med abstrakt som stämde överens med syftet till denna studie fick exkluderas, något som mest troligt har resulterat i att relevant litteratur gått förlorad. Artiklar som inte gick att hämta hem i fulltext via Malmö högskola eftersöktes i andra sökmotorer, så som google.se vilket ses som en styrka i litteraturstudien då det medfört att färre relevanta artiklar exkluderats. Även kriteriet gällande vilket språk artiklarna ska vara skrivna på kan ha bidragit till att relevant forskning på annat språk gått förlorat. Enlig SBU (2014) ligger författarnas språkkunskaper till grund för vilka språk de inkluderade artiklarna ska vara skrivna på vilket i detta fall är engelska eller svenska. Artiklar skrivna på engelska innebär en risk för felöversättning som ett resultat av författarnas språkliga begränsningar. En styrka är att artiklarna först lästs separat därefter diskuterats gemensamt vilket säkerställt att en så korrekt översättning som möjligt har utförts. Det hade varit önskvärt att endast inkludera artiklar med studier gjorda i Sverige då Ehnfors m fl (2013) uppmärksammat att många sjuksköterskor i Sverige ställer sig tveksamma till omvårdnadsdiagnoser. Ett marginellt utbud av svenska studier gjorde detta omöjligt. Dock resulterade detta i studier från fem olika kontinenter vilket indikerar att detta är ett världsomfattande problem. Enligt Willman m fl (2011) bidrar litteratur från olika källor till minskad risk för publiceringsbias; att urvalet blir snedvridet. För att relevanta artiklar inte skulle exkluderas togs beslutet att den Booleska sökoperatorn NOT inte skulle inkluderas i sökningarna. Willman m fl (2011), Forsberg & Wengström (2013) samt SBU (2014) är eniga i att operatorn NOT bör användas med försiktighet för att inte gå miste om relevant litteratur, vilket styrker valet att exkludera NOT vid databassökningarna och istället exkludera icke relevant litteratur manuellt. Inkluderade artiklar Val av kvalitetsgranskningsmallar styrdes utifrån författarnas ringa erfarenheter i kvalitetsgranskning samt att Forsberg & Wengström (2013) delger en distinkt förklaring till hur deras granskningsmallar ska användas. Tydlig beskrivning av tillvägagångssätt för granskning leder till enhetlig bedömning vilket stärker reliabiliteten. Olika tolkning av artiklarna har minimerats genom separata granskningar som sedan sammanvägts genom diskussion. Likvärdiga resultat har erhållits av respektive författare i samtliga granskningar, vilket tyder på en hög internbedömarreliabilitet (Forsberg & Wengström, 2013; Polit & Beck, 2013). Hänsyn bör tas till författarnas begränsade erfarenhet av kvalitetsbedömning. Två artiklar exkluderades baserat på att deras låga kvalitet i samstämmighet med SBU (2014) där det framgår att studier med medelhög eller hög kvalitet utgör underlag för datasammanställning. Syfte och frågeställningar agerade vägledning under kvalitetsgranskningen, studier med medelhög kvalitet innehöll komponenter av både låg och hög kvalitet varpå medelhög kvalitet fastställdes. 18

Studier med kvasi-experimentell ansats har klassificerats med hög evidensgrad av både Polit & Beck (2013) och Forsberg & Wengström (2013), författarna är emellertid medvetna om att de inte håller den standard som en randomiserad kontrollerad studie gör. En svaghet i denna studie är att enbart en randomiserad kontrollerad studie inkluderats, det hade varit önskvärt för såväl generaliserbarheten som tyngden av bevisvärde att samtliga studiers utförande varit randomiserade kontrollerade studier. Studiens generaliserbarhet kan uppfattas otillräcklig eftersom hänsyn måste tas till huruvida inkluderade studiers reliabilitet och validitet är diskuterad. Validitetsdiskussion saknas i tre inkluderade studier och reliabilitetsdiskussion saknas i en, detta är en svaghet som påverkar resultatets möjlighet att appliceras i en annan kontext. Nämnas bör att kontexten i de inkluderade studierna är olika vad gäller plats, person och arbetsmiljö, detta är en styrka för studien då det indikerar liknande problem oavsett sammanhang. Analys Samtliga 10 artiklar har analyserats utifrån den manifesta innehållsanalys som Forsberg & Wengström (2013) beskriver, vilket innebär att intressanta resultat identifierats på ett enhetligt vis. Den manifesta innehållsanalysen har bidragit med en tydlig struktur under analysprocessen och medverkat till att litteraturstudiens båda författare arbetat homogent och ses som en styrka i arbetet. Vid tolkning av statistiska resultatmått krävs förkunskap inom ämnet, varpå samtliga tabeller och analyser i resultaten har tolkats utifrån Polit & Beck (2013). Författarnas ringa kunskap i tolkning av statistik kan ha bidragit till eventuella missbedömningar av resultat och inkorrekta förklaringar. Författarnas eventuella kunskapsbrist inom området har dock stärkts genom att samtliga resultattexter lästs upprepade gånger parallellt med tabellerna för en djupare förståelse i vad tabellernas resultat framhåller. Vid potentiella oklarheter har en gemensam diskussion förts i syfte att nå konsensus med hjälp av täta återblickar i Polit & Beck (2013) för tydliga förklaringar av olika statistiska mått. Resultatdiskussion Resultatet av denna litteraturstudie visar att utbildning, oberoende av utformning har en positiv effekt på användandet och kvaliteten av omvårdnadsdiagnoser. Nedan följer en diskussion om utmärkande resultat som framkommit. Utbildnings effekt på omvårdnadsdiagnosernas kvalitet En välformulerad omvårdnadsdiagnos tyder på god kvalitet vid utformandet av omvårdnadsdiagnoser. En ofullständig omvårdnadsdiagnos kan leda till bristfällig behandling, då felaktiga slutsatser har dragits (Ehnfors m fl, 2013). Detta antyder att utbildning som ökar kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser även förbättrar omvårdnaden, kvaliteten och säkerheten för patienten. Resultatet i studien visar en ökad kvalitet på omvårdnadsdiagnoser efter utbildning. Studiens inkluderade artiklar använde sig av olika utbildningsmetoder, casemetodik är en av dessa. Samtliga casemetodik utbildningar påvisade positiva resultat gällande kvaliteten av omvårdnadsdiagnoser i interventionsgruppen efter genomförd utbildning (Collins, 2013; Cruz m fl, 2009; Pobocik, 2015). Utbildningens upplägg varierade mellan de tre studierna gällande huruvida samma fall användes vid pre- och posttest samt om kontrollgrupp medverkade eller ej. Även om samma fall använts vid pre- och posttest styrks resultatet av att samtliga 19

casemetodik utbildningar visar på en signifikant förbättring av kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser samt att ingen förbättring sågs för kontrollgruppen vilket tyder på att utbildning, oavsett upplägg, har förbättrat kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser. I Egidius (1999) beskrivs att casemetodik kan användas för att ge deltagarna kunskap att möjliggöra analyser av annat slag än innan utbildningen. Detta pekar på att även om deltagarna är bekanta med fallet sedan tidigare, beror deras förbättrade resultat på nyvunnen kunskap och ett nytt sätt att titta på respektive fall. Sammanfattningsvis är casemetodik ett fungerande upplägg vid utbildning för att öka kvaliteten på omvårdnadsdiagnoser. I motsats till de positiva resultaten framhåller Lee & Brysiewicz (2008) att ingen generell förbättring efter utbildning ses. Däremot visar resultatet att datainsamling, problemidentifiering samt problemformulering förbättrats vilket indikerar att kvaliteten på omvårdnadsdiagnosen har ökat då Ehnfors m fl (2013) beskriver att två av kriterierna för en omvårdnadsdiagnos är att det finns ett problem som kan kopplas till omvårdnad och att det baseras på insamlad data. Kunskap i att klargöra patientens problem är nödvändigt för att beslut om specifika åtgärder ska kunna tas vilket höjer kvaliteten på omvårdnaden eftersom risken att förbise såväl patientens behov som adekvata åtgärder minimeras (Axelsson m fl, 2006). Omvårdnadsdiagnoser ökar förståelsen för vad som är viktigt ur patientperspektiv och därigenom kan beslut fattas vilka genererar en kvalitativ omvårdnad. Ett tvetydigt resultat gällandes etiologikomponenten har framkommit, dels ses en ökad samt förbättrad användning samtidigt som det kvarstår brister där etiologikomponenten ej kopplats till omvårdnad. Bristerna går i linje med Lee (2005) studie där sjuksköterskorna använde sig av en medicinsk diagnos, istället för en omvårdnadsdiagnos, när svårigheter att komponera etiologi delen uppstod. En omvårdnadsdiagnos har till uppgift att definiera vilket fokus omvårdnaden för patienten ska ha (Ehnfors m fl, 2013), då flertalet omvårdnadsdiagnoser formulerade efter en utbildning fortfarande saknar direkt koppling till omvårdnad bidrar det till att problem uppstår när fokus för omvårdnaden ska bestämmas. Om etiologikomponenten innehåller en medicinsk diagnos blir möjligheten att behandla med omvårdnad begränsad och svårighet att fastställa korrekta omvårdnadsåtgärder blir utmärkande med sänkt kvalitet som följd. Utbildnings effekt på omvårdnadsdiagnosernas kvantitet Analys av resultatet pekar på att det före utbildning fanns en frånvaro av ett antal dokumenterade omvårdnadsdiagnoser, Ehrenberg & Ehnfors (1999) har uppmärksammat liknande resultat i sin journalgranskningsstudie där mindre än hälften av de granskade journalerna innehöll en omvårdnadsdiagnos. Fler skrivna omvårdnadsdiagnoser stärker sjuksköterskans professionella roll då omvårdnad tydliggörs och separeras från det biomedicinska synsättet (Axelsson m fl, 2006). Utbildning inom omvårdnadsdiagnoser kan påverka användandet av dem i både praktik och teori och därigenom väcka ett intresse för ytterligare kompetensutveckling i syfte att stärka professionen. Stöd från avdelningssjuksköterskan och organisationsledningen samt avsatt tid för vidareutbildning är en stor motivationshöjare gällande användandet och förekomsten av omvårdnadsdiagnoser (a a). Ett ökat antal diagnoser per patient samt fler olika NANDA diagnoser i Thoroddsen & Ehnfors (2006) studie tyder på att ökad kunskap genom utbildning leder till att en mer specifik omvårdnadsdiagnos används för att 20