Utvärdering av Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) vid kronisk afasi under svenska förhållanden

UMEÅ UNIVERSITET Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för logopedi 53 Utvärdering av Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) vid kronisk afasi under svenska förhållanden Cecilia Lindholm och Lisa Strömberg Examensarbete i logopedi, 30 hp Höstterminen 2008 Handledare: Veronica Lindberg Per Wester

Abstrakt Bakgrund: Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) är en intensiv behandlingsmetod för kronisk afasi till följd av stroke. Metoden strävar efter att öka användandet av verbal kommunikation i vardagen genom hämmande av alternativa kommunikationssätt. Syfte: Denna studie syftade till att utvärdera effektiviteten av CIAT i förhållande till sedvanlig afasibehandling under svenska förhållanden. Metod: Åtta personer med kronisk afasi deltog i studien. 5 deltagare erhöll CIATbehandling i grupp och jämfördes med en referensgrupp på 3 personer som genomgick individuell sedvanlig afasibehandling. Före respektive efter behandling undersöktes deltagarnas språkliga och funktionella förmågor med hjälp av A-ning, The Boston Naming Test (BNT) och The Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT). Resultat: Uppfattbarheten i talet (ANELT) ökade mest hos CIAT-gruppen, medan referensgruppen uppvisade bättre resultat vad gäller benämningsförmågan (BNT). Båda grupperna förbättrades dessutom på flera språkliga områden vid testning med A-ning. Slutsatser: Personer med kronisk afasi tycks i någon grad förbättras inom vissa språkliga områden både efter CIAT och sedvanlig afasibehandling. Den funktionella förmågan förbättrades däremot mest hos CIAT-gruppen. Denna studie är dock för liten för att dra allmänna slutsatser om metodens effektivitet. Ytterligare forskning med större antal deltagare behövs därför inom området. Nyckelord: Stroke, Kronisk afasi, Afasibehandling, CIAT, Gruppterapi

Abstract Background: Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) is an intensive method of treatment aimed at people with chronic aphasia due to stroke. The method strives to increase the use of verbal communication in everyday life by constraining alternative ways of communication. Aim: The aim of this study was to evaluate the effectiveness of CIAT in comparison to conventional aphasia therapy under Swedish conditions. Method: Eight people with aphasia participated in the study. 5 of the participants received CIAT (group treatment) and were compared to a reference group consisting of 3 participants who underwent individual conventional aphasia therapy. Pre- and post treatment the participants linguistic and functional abilities were examined by A-ning, The Boston Naming Test (BNT) and The Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT). Results: The CIAT group showed improvement on the intelligibility of an utterance (ANELT), whereas the reference group performed better on naming ability (BNT). Improvement in many linguistic areas could moreover be seen for both groups according to A-ning. Conclusions: After treatment with CIAT or conventional aphasia therapy improvement in some linguistic abilities could be seen, while functional ability improved mostly after CIAT. However general conclusions about the effectiveness of CIAT cannot be drawn because of the size of the study. Further research with larger study samples will be required. Keywords: Stroke, Chronic aphasia, Aphasia therapy, CIAT, Group therapy

Etiska överväganden Detta projekt har utfärdats i enlighet med riktlinjer för etikprövning av studentarbeten vid Umeå universitets medicinska fakultet (2007-05-14).

Tack Först och främst vill vi rikta ett stort tack till studiens deltagare och anhöriga. Vi uppskattar att ni har tagit er tid att komma för bedömning och behandling. Ert deltagande har bidragit till värdefulla kunskaper om afasibehandling, och ni har givit oss lärorika erfarenheter inom området. Vi vill även tacka våra handledare Veronica Lindberg, leg logoped och Per Wester, professor i medicin för god handledning. Era kunskaper inom afasi och forskningsprocessen har varit ovärderliga. Slutligen vill vi tacka följande personer: Per Palo-Fredriksson och Erik-Olov Svedenbjörk för ett gott samarbete. Linda Westermark för korrekturläsning och tips. Jan van Doorn för den goda teoretiska bakgrunden inom forskningsprocessen, och sist men inte minst våra familjer som stöttat oss under studiens gång.

Innehållsförteckning Bakgrund... 1 Stroke... 1 Afasi... 1 Förekomst, prognos och förbättring... 2 Afasibehandling... 2 Constraint-Induced Therapy... 3 Constraint-Induced Movement Therapy... 3 Constraint-Induced Aphasia Therapy... 4 Syfte och frågeställning... 5 Metod... 5 Deltagare... 5 Rekrytering... 6 Material... 7 Språkliga och funktionella bedömningsinstrument... 7 Behandlingsmaterial vid CIAT... 7 Procedur... 8 För- och efterbedömning... 8 Behandling... 8 Dataanalys... 9 Resultat... 10 A-ning... 10 The Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT)... 11 The Boston Naming Test (BNT)... 12 Testresultat kontra behandlingstimmar hos referensgruppen... 13 Resultatsammanfattning... 14

Diskussion... 14 Metoddiskussion... 15 Bedömning... 15 Behandling... 16 Slutsatser och framtida forskning... 16 Referenser... 17 Bilaga 1 Informationsbrev till deltagare Bilaga 2 Samtyckesformulär för deltagande Bilaga 3 Deltagarnas resultat på A-ning

Bakgrund Stroke Cirka 30 000 svenskar, med en medelålder på 75 år, drabbas varje år av stroke enligt svenska STROKE-Riksförbundet (2008). Stroke orsakas vanligen av en hjärninfarkt (en blodpropp som stoppar blodförsörjningen till hjärnan) eller en hjärnblödning (ett blodkärl i hjärnan som brister). Båda dessa tillstånd kan leda till skador på hjärnan till följd av syrebrist. Skadans omfattning och lokalisering i hjärnan resulterar i olika symtom, vilka varierar från person till person (STROKE-Riksförbundet, 2008; World Health Organization [WHO], 2008). Det vanligaste symtomet efter stroke är enligt WHO (2008) en försvagning eller förlamning av hela eller delar av vänster eller höger kroppshalva. Andra symtom som förekommer är kommunikationssvårigheter (afasi) och nedsättningar av ät- och sväljförmågan. Uttalad trötthet, minnespåverkan, depression och bristande sjukdomsinsikt är några andra svårigheter som ofta ses hos strokepatienter (STROKE-Riksförbundet, 2008). Afasi Afasi är en förvärvad språkstörning och ett vanligt symtom vid stroke, men afasi kan även uppkomma i samband med hjärntumörer eller traumatiska hjärnskador. Vid afasi förekommer impressiva och/eller expressiva svårigheter som innebär att personen med afasi kan ha svårt att förstå språk, tala, läsa och skriva. Med andra ord påverkas språkets alla delar, det vill säga fonologi, grammatik, semantik och pragmatik (Ahlsén, 2008). Det finns olika sätt att klassificera olika typer av afasi. Ett sätt är att dela in afasin utifrån talets karaktäristika i flytande och icke-flytande afasi (Goodglass & Kaplan, 1983; Laska, 2007). De vanligaste typerna av dessa är Wernickes afasi som orsakas av en skada i Wernickes område i vänster temporallob, respektive Brocas afasi som orsakas av en skada i Brocas område i vänster frontallob. Wernickes afasi kännetecknas av flytande jargongtal (ej kommunikativt tal) som ofta innehåller parafasier (utbyte av ord eller språkljud) och neologismer (nyskapande av ord). Språkförståelsen och repetitionsförmågan är nedsatt liksom förmågan att finna ord. Brocas afasi kännetecknas av bristfälligt talflyt i form av grammatiska fel och telegramstil. Även stereotypa yttranden av exempelvis fraser förekommer. Hos personer med Brocas afasi är repetitionsförmågan och ordfinnandet ofta nedsatta, medan språkförståelsen är god (Caplan, 1987; Goodglass & Kaplan, 1983). Afasin graderas även på en skala från lätt måttlig grav beroende på hur påverkade språkförmågorna är (Pedersen, Jörgensen, Nakayama, Raaschou & Olsen, 1995; Pedersen, Vinter & Olsen, 2004). Utredning och diagnostisering av afasi genomförs vanligen av en legitimerad logoped. Bedömningen genomförs antingen med informellt material, ofta i det akuta skedet, eller med hjälp av formella språkliga och funktionella tester. De språkliga testen syftar till att undersöka olika delar av språket såsom benämning, repetition, språkförståelse, berättande samt läs- och skrivförmåga, medan de funktionella testen avser den vardagliga kommunikativa förmågan (Ahlsén, 2008). Bedömning görs för att kartlägga den enskilde personens språkliga svårigheter samt styrkor, och används som utgång för att erbjuda rätt åtgärder. Efter att utredning, diagnostisering och behandling genomförts brukar 1

ytterligare en bedömning göras, ofta med hjälp av samma bedömningsinstrument som vid den första utredningen, för att kunna jämföra och utvärdera resultaten. Enligt Murray och Chapey (2001) bör testen vara standardiserade, det vill säga utformade för de personer som de är avsedda för. I en del afasitest finns normeringar där personens resultat kan jämföras med andras. Dessutom är bedömnings- och utvärderingsinstrumentens tillförlitlighet och giltighet av stor betydelse. Det är därför fördelaktigt om afasitesten innehåller instruktioner för hur de ska utföras och poängsättas. Vidare menar Murray och Chapey att bedömningsinstrumenten bör undersöka de områden inom språket som är av betydelse för en lyckosam kommunikation. Förekomst, prognos och förbättring Varje år drabbas cirka 12 000 människor av afasi enligt Afasiförbundet i Sverige (2008). I det akuta skedet har 21-38 procent av strokepatienterna afasi, och afasin är i de flesta fall grav vid insjuknandet (Laska, 2007; Pedersen et al., 1995). Strokens och afasins svårighetsgrad i det akuta skedet påverkar prognosen för förbättring av språkfunktionerna. Prognosen påverkas däremot inte av ålder, kön eller afasityp (Laska, 2007; Pedersen et al., 2004). De närmaste månaderna efter stroken sker en förbättring av afasin till följd av hjärnans spontana läkning. Hur många månader efter insjuknandet spontanförbättringen av afasin pågår är en fråga som diskuteras bland forskare. De flesta anser dock att de första tre månaderna har störst betydelse (Laska, 2007; Pedersen et al., 1995; Shewan & Kertesz, 1984). När spontanförbättringen avtagit och afasin kvarstår, betraktas den som kronisk. I vissa studier benämns afasin som kronisk när det gått minst sex månader sedan insjuknandet (Elman & Bernstein-Ellis, 1999; Meinzer, Streiftau, & Rockstroh, 2007; Meinzer et al., 2008), medan andra studier har lagt gränsen för kronisk afasi vid tolv månader efter insjuknandet (Breier, Maher, Novak & Papanicolaou, 2006; Broida, 1977; Maher et al., 2006; Pulvermüller, Hauk, Zohsel, Neininger & Mohr, 2005). I en studie av Pedersen et al. (2004) hade exempelvis över hälften av patienterna kvarstående symtom av afasin tolv månader efter stroken. Afasibehandling Vid sedvanlig afasibehandling kombineras ofta flera terapiinriktningar och olika träningsmetoder används. Terapin kan exempelvis vara symtombaserad med fokus på träning av nedsatta språkliga förmågor. En annan inriktning är träning av alternativa kommunikationssätt (kroppsspråk eller hjälpmedel) för att underlätta kommunikationen i vardagen. Behandlingen genomförs antingen individuellt eller i grupp (Ahlsén, 2008). Att afasibehandling ger positiva resultat har bekräftats i ett flertal studier. I en metastudie där 55 studier om afasibehandling undersöktes framkom att behandling ger effekt, framförallt i det akuta skedet av afasin men även i det kroniska stadiet. Enligt studien ger behandling minst två timmar i veckan störst effekt (Robey, 1998). Den sedvanliga afasiträningen är dock oftast utspridd över tid och varierar i längd (Broida, 1977). Även andra studier har kommit fram till att personer som erhållit behandling presterar bättre på språkliga och kommunikativa test jämfört med personer som inte fått någon behandling (Basso, Capitani & Vignolo, 1979; Shewan & Kertesz, 1984). Utöver individuell behandling menar Elman och Bernstein-Ellis (1999) att gruppträning är ett behandlingsalternativ som förbättrar språkförmågan och den funktionella kommunikationen hos personer med kronisk afasi. I studien framkom också sekundära effekter av behandlingen, såsom att både deltagarna och anhöriga upplevde att livssituationen påverkades positivt. 2

Ny forskning visar mer och mer på betydelsen av intensitet vid behandling av personer med afasi. Bhogal, Teasell och Speechley (2003) har i en jämförande studie undersökt åtta studier som handlar om afasiterapi. Resultatet visade att intensiv behandling under en kortare period gav en positiv effekt på tal- och språkförmågan, medan lågintensiv behandling under en längre tid inte visade på samma effektivitet. Constraint-Induced Therapy Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) är en relativt ny behandlingsmetod för kronisk afasi. Metoden bygger på Constraint-Induced Therapy som utvecklades av Dr Edward Taub på 1970 80-talet, och har sitt ursprung i forskning på apors beteende (Grotta et al., 2004). CI-terapin grundas på teorin om inlärd passivitet (learned nonuse), och strävar efter att överkomma detta beteende. Den inlärda passiviteten innebär att användning av den svaga funktionen resulterar i negativ feedback på grund av misslyckanden, medan användandet av den intakta funktionen förstärks när man lyckas. Resultatet blir ett minskat användande av den svaga funktionen. Detta inlärda beteende kan ses hos strokepatienter, och terapin har till en början använts för behandling av motoriska svårigheter efter stroke, så kallad Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) (Taub, Uswatte, Mark & Morris, 2006; Taub, Uswatte & Pidikiti, 1999). Constraint-Induced Movement Therapy Ett flertal studier har kommit fram till att CIMT är en metod som överkommer den inlärda passiviteten hos strokepatienter. En studie av Taub et al. (1999) visade att CIMT gav goda behandlingsresultat hos de flesta strokepatienter. I en annan studie som jämförde CIMT med traditionell rehabilitering hos kroniska strokepatienter såg man att den motoriska aktiviteten i den svaga extremiteten ökade mer vid CIMT (Suputtitada, Suwanwela & Tumvitee, 2004). Vidare menar Taub et al. (1999) att CIMT utnyttjar hjärnans plasticitet, och leder till omorganisation av funktioner i hjärnan. Detta innebär att området i hjärnan som har hand om en viss rörelse ökar i och med den intensiva och repetitiva träningen. Den svagare sidan blir lättare att använda och leder till positiv förstärkning, som i sin tur leder till ett ökat användande. Den inlärda passiviteten har således övervunnits (Taub et al., 2006). Metodens komponenter som anses överkomma det inlärda beteendet är: Intensitet. Innebär att intensiv mängdträning ges till personer som drabbats av stroke med syfte att öka användandet av den nedsatta funktionen (Taub et al., 1999). Hämning. Syftar till att framtvinga och därigenom öka användandet av den svaga funktionen genom att hämma den starka funktionen (Taub et al., 1999). Formning. Avser att närma sig uppsatta mål genom en stegvis formning (shaping) av patientens beteende. Olika anpassningar och ökning av övningarnas svårighetsgrad görs utifrån den individuella patientens behov (Maher et al., 2006). Beteendemässiga förändringar. Betyder att patienten på olika sätt motiveras till ett ökat användande av den nedsatta funktionen i vardagen (Taub et al., 2006). CIMT är tänkt att fungera som en länk mellan sjukvården och hemmet där kliniska framsteg ska kunna överföras till det vardagliga livet (Taub et al., 1999). 3

Constraint-Induced Aphasia Therapy Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) grundad av Pulvermüller et al. (2001) är en utvidgning av CIMT, och syftar till att behandla kronisk afasi. Terapin benämns även som Constraint-Induced Language Therapy (CILT) i litteraturen (Maher et al., 2006). I CIAT ingår samma komponenter som utgör grunden till CIMT. Komponenterna är anpassade till tal- och språkbehandling för personer med kronisk afasi, och består av följande: Intensitet; intensiv terapi innebär att personer med kronisk afasi får gruppterapi tre timmar om dagen under tio dagar (två veckor), sammanlagt 30 timmars behandling. Hämning; personer med afasi kompenserar ofta för den nedsatta förmågan att använda sig av talat språk genom att använda sig av gester, pekningar och kroppsspråk. Under terapin är personerna med afasi endast tillåtna att kommunicera verbalt, det vill säga med tal. Formning; terapin leds av en logoped och utförs i små grupper (två till fyra personer) i form av språkliga spelaktiviteter, till exempel olika typer av kortspel. Logopedens roll är att hjälpa deltagarna under spelets gång. Spelaktivitetens svårighetsgrad ökas successivt, och därmed ökar även kravet på den verbala kommunikationen som liksom logopedens hjälp anpassas efter varje enskild persons förmåga. På detta sätt formas språkförmågan. Beteendemässiga förändringar; logopeden hjälper och uppmuntrar till ett ökat användande av talat språk, och målet är att personen med afasi alltid ska lyckas med sin verbala kommunikation. Eftersom ett syfte med CIAT är att öka användandet av den verbala kommunikationen i vardagen hos personerna med afasi, bör övningarna vara anpassade för vardagslivet (Meinzer et al., 2007; Pulvermüller et al., 2001). Pulvermüller et al. (2005) menar att träning med CIAT medför kortikal omorganisation av språkfunktionerna. Studiens resultat visade att återuppbyggandet av hjärnans språkområden vid afasi kan ske både av vänster och höger hjärnhalva. Återuppbyggandet leder till att aktiviteten i hjärnan ökar och författarnas teori bakom detta är att nervcellerna förstärker sina inre förbindelser under den intensiva språkterapin, och blir således lättare att aktivera. Den upprepade aktiveringen under terapin kan även resultera i att fler närliggande nervceller kopplas samman. Dessa processer kan ses som förklaringar till både de förbättringar som kan ses vid språkliga test samt den ökade hjärnaktiviteten efter behandling med CIAT. Metodens påverkan på hjärnan bekräftas av ett flertal andra studier. I två olika studier av Meinzer et al. (2004, 2008) kunde man se att hjärnaktiviteten förändrades märkbart hos personer som förbättrades efter CIAT. Resultaten visade på en ökad hjärnaktivitet i de skadade områdena, och även i andra områden i vänster samt höger hjärnhalva. I en annan studie framkom att personer med afasi vars språkförmåga förbättrades med CIAT hade en högre aktivitet i de bakre områdena i båda hjärnhalvorna före terapin, jämfört med personer som inte svarade på behandlingen (Breier et al., 2006). Många andra studier visar på positiva resultat efter behandling med CIAT. I en studie av Pulvermüller et al. (2001) uppvisade patienter med kronisk afasi signifikanta förbättringar på språkliga test och självskattning vad gäller användande av verbal kommunikation i vardagen efter CIAT, medan gruppen som fick sedvanlig afasibehandling inte uppnådde jämförbara resultat. En annan studie som också jämförde CIAT med sedvanlig afasiterapi kom fram till att båda behandlingarna gav positiva effekter. CIAT-gruppen åstadkom dock betydande förbättringar och bibehöll dessa i högre grad än gruppen som fick sedvanlig behandling (Maher et al., 2006). I en tredje studie framkom att svårighetsgraden av afasin minskade hos deltagarna efter behandling med CIAT (Meinzer et al., 2007). I Sverige har Hartelius och Mattsson (2008) undersökt CIAT:s effekt på elva personer med kronisk afasi. Resultatet visade på signifikanta förbättringar inom områdena yttrandelängd, benämningsförmåga och informativt tal. Språkanvändning i vardagen, taltempo och 4

språkförståelse visade dock inte på märkbara förbättringar. Hartelius och Mattsson drar, i likhet med ovanstående studier, slutsatsen att talproduktionen hos personer med kronisk afasi påverkas positivt av behandling med CIAT. Evidensbaserade behandlingsmetoder för personer med afasi saknas i den kliniska logopediska verksamheten. CIAT är ett relativt nytt område inom afasiforskningen, och skiljer sig främst från sedvanlig afasibehandling genom att enbart verbal kommunikation är tillåten. Det har enligt vår kännedom ännu inte genomförts någon studie som jämför CIAT med sedvanlig afasibehandling i Sverige. Detta arbete kan därför bidra med ökad kunskap om CIAT:s effektivitet under svenska förhållanden, det vill säga vid svensk sjukvård och med bedömnings- och behandlingsmaterial på svenska. Syfte och frågeställning Syftet med denna studie är att utvärdera Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) under svenska förhållanden. Studiens frågeställning är: Hur presterar personer med kronisk afasi på språkliga och funktionella test efter behandling med CIAT jämfört med sedvanlig afasibehandling? Metod Deltagare Inklusionskriterier för deltagande i studien var att personen hade diagnostiserats med afasi (ej global eller grav wernickes afasi) till följd av stroke. Afasin skulle betraktas som kronisk, det vill säga att minst tolv månader hade passerat sedan insjuknandet. Detta för att säkerhetsställa att spontanförbättringen avtagit. Svenska som modersmål krävdes också för deltagande i studien. Personer med svåra perceptuella och kognitiva nedsättningar eller andra neurologiska sjukdomar exkluderades ur studien. Deltagarna fick inte delta i annan logopedisk behandling under pågående studie. I studien deltog 10 personer med kronisk afasi, fem kvinnor och fem män. Samtliga rekryterades från Norrlands universitetssjukhus, och var bosatta i Västerbotten. Medelåldern för deltagarna var 67 år ± 17 år (25 81 år) och medelvärdet för tid sedan insjuknande var 70 månader ± 41 mån (16 151 mån). I Tabell 1 redovisas deltagarnas karaktäristika. I CIAT-gruppen var deltagarnas medelålder högre än för den sedvanliga behandlingsgruppen, 73 år respektive 61 år. Tid sedan insjuknande skiljde sig också mellan grupperna. Medelvärdet för CIATgruppen var 54 månader medan referensgruppen hade ett medelvärde på 86 månader. Deltagarna i CIAT-gruppen var således äldre men hade varit sjuka en kortare tid jämfört med referensgruppen. Samtliga deltagare hade fått en infarkt i vänster hjärnhalva, och skadelokaliseringen var främst i MCA-området (Middle Cerebral Artery). Afasins svårighetsgrad graderades med hjälp av Aning-index, och visade att två deltagare hade lätt afasi, fem måttlig afasi och tre grav afasi. Testmedelpoängen på A-ning benämns Afasi-index (Lindström & Werner, 1995). 5

Tabell 1 Ålder, skadelokalisering, tid sedan insjuknande (angivet i månader) och grad av afasi för deltagarna. D4 till D8 erhöll CIAT (gråmarkerat), övriga utgjorde referensgruppen. M = medelvärde Deltagare Ålder Skadelokalisering vä Tid sedan Afasins hemisfär insjuknande svårighetsgrad D1 25 MCA-området 67 Måttlig D2 74 Frontotemporalt 105 Måttlig D3 65 MCA-området 151 Grav D9** 63 Basala ganglier och parietalt 53 Grav D10** 79 Temporalt 54 Lätt M 61 M 86 D4 78 Frontalt 48 Måttlig D5 61 MCA-området 16 Måttlig D6 63 MCA-området 112 Lätt D7 80 Temporoparietalt 31 Grav D8 81 MCA-området 63 Måttlig M 73 M 54 ** Bortfall, ej inkluderade i resultatet Deltagarna lottades in i två olika behandlingsgrupper med 5 personer i varje grupp. En legitimerad logoped genomförde lottningen med hjälp av skrivna lappar med deltagarnas namn placerade i slutna kuvert. En utomstående person drog sedan kuvert med deltagare till respektive grupp. Den ena gruppen fick Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) medan den andra gruppen fick sedvanlig individuell afasibehandling. Denna grupp fungerade som en referensgrupp och delades med ett annat pågående projekt inom CIAT (Palo-Fredriksson & Svedenbjörk, 2008). Rekrytering Rekrytering av försöksdeltagare skedde tillsammans med det andra CIAT-projektet. Potentiella försöksdeltagare valdes ur journalregistret av en legitimerad logoped vid Norrlands universitetssjukhus. Ett informationsbrev om studiens syfte och tillvägagångssätt, samt ett samtyckesformulär skickades till 47 personer med kronisk afasi (Bilaga 1 och 2). Samtliga hade tidigare erhållit logopedbehandling vid något tillfälle. En vecka efter utskick blev personerna uppringda och eventuella frågor besvarades. Efter att skriftligt medgivande mottagits från 18 deltagare skickades en kallelse per post till den första bedömningen. Två personer drog sig ur studien innan bedömningen påbörjats. Med hjälp av Mini Mental Test (Åstrand, 1998) gjordes en bedömning av deltagarnas kognitiva förmåga i samband med den första bedömningen, för att ta reda på om de uppfyllde kriterierna för deltagande i studien. MMT inkluderar olika uppgifter inom områdena orientering, registrering, uppmärksamhet och beräkning, minne, språk samt spatial förmåga. Testet anpassades till personer med afasi genom att en uppgift gällande skrivförmåga uteslöts och genom att skriftligt stöd gavs till vissa av uppgifterna. Dessutom sänktes det tidigare gränsvärdet för kognitiv nedsättning. En deltagare uppfyllde inte kriterierna vad gäller kognitiv förmåga och exkluderades därför ur studien. En annan deltagare hamnade precis under gränsvärdet men inkluderades i studien då resultatet bedömdes ha påverkats mer av personens afasi än den kognitiva förmågan. 6

Material Språkliga och funktionella bedömningsinstrument A-ning är en neurolingvistisk afasiundersökning, och ett av de vanligaste svenska bedömningsinstrumenten som används för personer med afasi i Sverige. Testet har standardiserats på personer med afasi med svenska som modersmål. Vidare bedömer A- ning personens olika språkförmågor i 44 testuppgifter. Testet använder sig av sju olika modaliteter såsom informativt tal, repetition, hörförståelse, läsförståelse, högläsning, informativ skrift och diktamen samt fyra lingvistiska nivåer; ljudnivå, ordnivå, satsnivå och textnivå. Vid rättning summeras poängens medelvärde i ett Afasi-index, som ger värden mellan 0-5, där 0 motsvarar en grav afasi och 5 innebär inga till lätta svårigheter (Lindström & Werner, 1995; Lindström & Werner, 2000). The Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) är ett funktionellt test som bedömer den verbala kommunikativa förmågan. Enligt Blomert, Kean, Koster & Schokker (1994) har testet god tillförlitlighet och giltighet. I denna studie användes den svenska översättningen av ANELT (Hedberg-Borenstein, Borenstein & Blomert, 1990). Testet innehåller vardagliga scenarion som presenteras i två parallella versioner med tio scenarion var. Vid bedömning av den verbala kommunikationen delas ett yttrande in i två parametrar; förståelighet och uppfattbarhet. Förståelighet innebär hur tolkbart innehållet i meddelandet är, det vill säga hur väl talaren gör sig förstådd. Uppfattbarhet innebär hur väl meddelandet uppfattas av lyssnaren, det vill säga om det går att urskilja vad talaren säger. Parametrarna skattas på en 5-gradig skala där 0 betyder inte alls och 5 innebär bra. Vid rättning sammanställs graderingen i en medelpoäng för respektive parameter. The Boston Naming Test (BNT) bedömer benämningsförmågan genom konfrontationsbenämning av 60 bilder. Testet är standardiserat och normerat på engelska för barn, normala vuxna samt vuxna med afasi (Kaplan, Goodglass & Weintraub, 1983). För normala vuxna finns även normering på svenska utformad av Tallberg (2005), och hon menar att BNT är lämpligt att använda i svensktalande miljö. I den svenska normeringen framkom det att resultatet påverkades av utbildningsnivå medan kön och ålder inte visade på signifikans. I Flanagan och Jacksons (1997) studie visade BNT på god test-retest tillförlitlighet. Behandlingsmaterial vid CIAT Behandlingsmaterialet som användes i denna studie bestod av följande: Kommunikativa språkspel med kort (substantiv- och verbbilder). Inspirerat av spelet Finns i sjön fick deltagarna turvis fråga varandra efter kort för att samla par. Bilderna gick att beskriva både på ett enkelt och ett avancerat sätt. Fyra olika uppsättningar av kort användes, varav två uppsättningar bestod av substantiv och två uppsättningar av verb. Svårighetsgraden varierades genom att olika många bilder liknade varandra. Exempelvis innehöll den ena uppsättningen substantivkort endast en bild på en nyckel, medan en ökad svårighetsgrad innebar att flera bilder kunde föreställa nycklar men med olika färger, former och storlekar. Bilder med substantiv där deltagarna fick turas om att beskriva bilderna för varandra. Personen som stod på tur fick gissa vad bilden föreställde. 7

Berätta om övningar. Deltagarna fick berätta om olika aktiviteter utifrån skrivna ord, exempelvis hur man bakar en sockerkaka. Procedur För- och efterbedömning En bedömning av deltagarnas språkliga och funktionella förmåga genomfördes 2-4 månader före påbörjad behandling, samt inom 2 veckor efter avslutad behandling. 15 deltagare genomgick förbedömning och av dessa återstod 13 deltagare vid efterbedömningen. Bortfallen kan förklaras av att en deltagare valde att avsluta sin medverkan efter behandling, medan en annan deltagare uteslöts eftersom det innan efterbedömningen framkom att denne inte mottagit någon behandling. All bedömning utfördes av studiens författare och författarna till den parallella CIATstudien, alla logopedstudenter vid Umeå Universitet. Gemensamma riktlinjer för genomförande och rättning av testen utformades. Bedömningen ägde rum på logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus, förutom i ett fall där testningen på grund av hälsoskäl skedde i hemmet. Undersökningen pågick i en till tre timmar beroende på deltagarens förmåga och ork, pauser gavs vid behov. Bedömningen utfördes i följande ordning; A-ning, ANELT och BNT. Ordningen baserades på i vilken utsträckning testen kartlägger den språkliga och funktionella förmågan. Samtliga test utfördes enligt manualen. Undersökningen med ANELT spelades dessutom in på DAT-band (Maxell R-95 DA) med hjälp av en DAT-bandspelare (Fostex D-5 digital masterrecorder). Av praktiska skäl gjordes dock en inspelning med en mobiltelefon (Sony Ericsson K810i). Inspelat material analyserades gemensamt av bedömarna. All testning utfördes i samma ordning och på samma sätt vid de båda tillfällena, och deltagarna testades av samma bedömare som var ovetandes om vilken afasibehandling deltagarna erhållit. Behandling Av de 13 försökspersoner som bedömdes tillhörde 8 deltagare denna studie, och som tidigare nämnts delades referensgruppen (3 personer) med Palo-Fredrikssons och Svedenbjörks (2008) studie. Deltagarna kallades via brev till de olika afasibehandlingarna, behandling med CIAT respektive sedvanlig behandling. Information gavs om innehåll, men deltagarna var ovetandes om vilken metod som användes vid respektive behandling. Båda behandlingarna ägde rum på logopedmottagningen vid Norrlands universitetssjukhus. I Tabell 2 redovisas att 4 personer fick 30 timmar behandling, och en person 24 timmar behandling i CIAT-gruppen under 2 veckor (tio dagar). Deltagarna i referensgruppen fick olika många timmar behandling under 14 15 veckor. En deltagare erhöll 24 timmar behandling, en annan fick 8 timmar behandling medan en av deltagarna inte erhöll någon behandling. 8

Tabell 2 Behandlingstimmar för studiens deltagare Grupp Deltagare Timmar D1 24 Referens D2 0 D3 8 D4 30 D5 30 CIAT D6 30 D7 30 D8 24 CIAT-behandlingen genomfördes i grupp tre timmar dagligen under två veckor (sammanlagt 30 timmar) av en legitimerad logoped. En kortare paus gavs vid varje tillfälle. Deltagarna var endast tillåtna att använda verbal kommunikation, vilket påpekades i början av varje behandlingstillfälle. Som påminnelse var även en stor skylt om den gemensamma regeln uppsatt på väggen i rummet. Om deltagarna använde sig av ickeverbal kommunikation såsom pekningar och kroppsspråk fick de göra om övningen. Den verbala språkträningen bestod av kommunikativa språkspel med kort, beskrivning av bilder och berätta om övningar. Svårighetsgraden ökades successivt genom individuellt anpassade stödord gällande krav på den verbala kommunikationen, som delades ut till deltagarna i början av varje tillfälle. I vissa övningar anpassades även bildkorten utifrån varje individs förmåga. Logopeden hjälpte deltagarna när svårigheter uppstod, med semantiska ledtrådar i form av beskrivningar och stödfrågor, fonologiska ledtrådar såsom första fonemet/-en i ord samt eftersägning. Målet var att deltagarna alltid skulle lyckas med sin verbala kommunikation. Deltagarna uppmuntrades att även i hemmet endast använda sig av talat språk. Den sedvanliga afasibehandlingen utfördes individuellt under 14-15 veckor av en av två legitimerade logopeder, varav den ena var densamma som höll i CIAT-gruppen. Varje deltagare erhöll behandling från en och samma logoped under perioden. Deltagarna kom för behandling en till tre gånger i veckan, och varje tillfälle varade i ungefär en timme. Behandlingen utformades efter den enskilde deltagarens behov, och träning av nedsatta språkliga funktioner respektive kompensatorisk träning fördelades lika mellan tillfällena. Träningen innehöll blandade övningar såsom läsning, benämning, skrift, meningsskapande, hörförståelse, beskrivning av bilder och berätta om -uppgifter. All typ av kommunikation var tillåten och uppmuntrades av logopeden. Dataanalys Detta är en kvantitativ studie, en experimentell gruppdesign med pretest-posttest. Efter avslutad behandling och bedömning sammanställdes och analyserades insamlad data. Analys gjordes med hjälp av deskriptiv statistik. Behandlingseffekt räknades ut med hjälp av deltavärde (Δ), och redovisas som medianen av de positiva deltavärdena för respektive grupp. Negativa värden redovisas inte då endast eventuella förbättringar var av intresse. Behandlingseffekten visar hur mycket personen förbättrats eller försämrats mellan föroch efterbedömning. Ett positivt värde innebär en positiv behandlingseffekt, medan en negativ behandlingseffekt medför ett negativt värde. En Power-analys (DSS Research, 2008) gjordes för att ta reda på hur många individer som skulle behövas i varje grupp för att kunna säkerställa en statistiskt signifikant skillnad (alfanivå 5 % och betanivå 80 %). 9

Av analysen framkom att det hade behövts minst 39 personer i CIAT-gruppen, och 27 i referensgruppen vid testning med A-ning, samt minst 107 personer i CIAT-gruppen, och 8 i referensgruppen vid testning med BNT för att kunna uppnå signifikanta skillnader. Power-analys gick inte att genomföra på ANELT-testningen. Med anledning av Poweranalysens resultat användes därför inga jämförande statistiska analyser vid bearbetning av data. Resultat I denna studie utvärderades CIAT som behandlingsmetod vid kronisk afasi i jämförelse med sedvanlig behandling. Åtta deltagare erhöll en av de två behandlingsformerna, CIAT (5 deltagare) eller sedvanlig behandling (3 deltagare). Nedan följer resultaten från de språkliga och funktionella bedömningarna. A-ning Av Figur 1 framgår att en förbättring av språkförmågan sågs hos 3 av 5 deltagare i CIATgruppen efter behandling. Positiva förändringar sågs inom områdena högläsning, diktamen, informativt tal och läsförståelse (för deltagarnas enskilda resultat se Bilaga 3). Figur 1 CIAT-gruppens resultat på A-ning. Data presenteras vid för- (F) respektive efterbedömning (E). 0 = Grava svårigheter, 5 = Lätta/inga svårigheter. I referensgruppen sågs en ökad språklig förmåga hos 2 av 3 deltagare vid efterbedömningen (Figur 2). Tilläggas kan att personen som inte förbättrades (D2) inte erhöll någon behandling. Förbättringar sågs inom områdena informativt tal, hörförståelse och läsförståelse (se Bilaga 3). Här kan tilläggas att behandlingseffekten för referensgruppen var 0,4 och för CIAT-gruppen 0,3. 10

Figur 2 Referensgruppens (REF) resultat på A-ning. Data presenteras vid för- (F) respektive efterbedömning (E). 0 = Grava svårigheter, 5 = Lätta/inga svårigheter. The Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test (ANELT) När det gäller testning av funktionell kommunikation med hjälp av ANELT feltolkades instruktionerna angående rättning, och det inspelade materialet vid förbedömningen analyserades därför två gånger. Endast den andra analysen av materialet är inkluderad i resultatet. Figur 3 redovisar deltagarnas resultat på ANELT. Förståeligheten ökade hos 2 av 5 försöksdeltagare i CIAT-gruppen, och i referensgruppen sågs denna förbättring hos 1 av 3 deltagare. 3 av 5 CIAT-deltagare förbättrade däremot uppfattbarheten, medan 1 av 3 personer i referensgruppen uppnådde ökad uppfattbarhet efter behandling. Både CIAToch referensgruppen uppnådde högre medelpoäng på uppfattbarheten jämfört med förståeligheten i talet. Vad gäller behandlingseffekt uppvisade CIAT-gruppen större förbättring på både förståelighet (median Δ=0,5) och uppfattbarhet (median Δ=0,7) jämfört med referensgruppen (förståelighet median Δ=0,4, uppfattbarhet median Δ=0,2). A. CIAT-deltagarnas medelpoäng på förståelighet B. CIAT-deltagarnas medelpoäng på uppfattbarhet 11

C. REF-deltagarnas medelpoäng på förståelighet D. REF-deltagarnas medelpoäng på uppfattbarhet Figur 3 Deltagarnas resultat på ANELT. Data presenteras vid för- (F) respektive efterbedömning (E). 0 = inte alls, 5 =bra. A. CIAT-deltagarnas medelpoäng på förståelighet. B. CIAT-deltagarnas medelpoäng på uppfattbarhet. C. Referensdeltagarnas (REF) medelpoäng på förståelighet. D. Referensdeltagarnas (REF) medelpoäng på uppfattbarhet. The Boston Naming Test (BNT) Benämningsförmågan hos deltagarna bedömdes med hjälp av BNT, och resultatet visade på en stor spridning i båda grupperna, både före och efter behandling. 1 av 5 deltagare i CIAT-gruppen förbättrade sin benämningsförmåga (Figur 4), medan 2 av 3 personer i referensgruppen fick högre poäng efter behandling (Figur 5). Noteras bör att deltagaren (D2) inte erhöll någon behandling. En förbättring av benämningsförmågan sågs därmed hos flest personer i referensgruppen, och även behandlingseffekten var större för dessa deltagare (median Δ=9) i jämförelse med CIAT-gruppen (median Δ=1). Figur 4 CIAT-gruppens poäng på BNT. Data presenteras vid för- (F) respektive efterbedömning (E). 12

Figur 5 Referensgruppens (REF) poäng på BNT. Data presenteras vid för- (F) respektive efterbedömning (E). Testresultat kontra behandlingstimmar hos referensgruppen I detta avsnitt redovisas referensgruppens testresultat i förhållande till antal behandlingstimmar (Figur 6). Av resultatet kan tydas att en ökad positiv effekt sågs ju fler behandlingstimmar som erhållits. Deltagaren som erhöll 24 timmar behandling (D1) förbättrades på samtliga test, medan en positiv effekt inte gick att se hos personen som erhöll 0 timmar behandling (D2). Personen som fick 8 timmar behandling (D3) förbättrades på 2 av 3 test. A. Testning med A-ning och ANELT B. Testning med BNT Figur 6 Behandlingseffekt för tre deltagare med 0, 8 respektive 24 timmar behandling i referensgruppen. A. Testning med A-ning och ANELT (F = förståelighet, U = uppfattbarhet). B. Testning med BNT. * D1 måttlig afasi, 67 mån sedan insjuknandet ** D2 måttlig afasi, 105 mån sedan insjuknandet.*** D3 grav afasi, 151 mån sedan insjuknandet. 13

Resultatsammanfattning En sammanfattning av testresultaten kan ses i Tabell 3. Skillnader som uppmärksammades mellan CIAT- och referensgruppen var att uppfattbarheten i talet (ANELT) ökade hos fler personer i CIAT-gruppen än i referensgruppen. Behandlingseffekten var dessutom större för CIAT-gruppen. Samtidigt kan noteras att referensgruppen uppvisade en större förbättring vad gäller benämningsförmågan (BNT) i jämförelse med CIATdeltagarna. Vidare förbättrades båda grupperna på tre till fyra områden vid testning med A-ning. Utöver detta framkom i referensgruppen att ett ökat antal behandlingstimmar gav en större behandlingseffekt. Tabell 3 Antal deltagare som förbättrats (n) och behandlingseffekt (Δ) på respektive test för båda grupperna. Deltavärdet representerar medianvärdet för de positiva värdena Test CIAT-gruppen Referensgruppen n Median Δ n Median Δ A-ning 3/5 0,3 2/3 0,4 ANELT F 2/5 0,5 1/3 0,4 ANELT U 3/5 0,7 1/3 0,2 BNT 1/5 1 2/3 9 Diskussion Denna studie visar på positiva behandlingseffekter för både CIAT- och referensgruppen. CIAT-gruppen ökade uppfattbarheten i talet, medan referensgruppen förbättrade benämningsförmågan. Båda grupperna förbättrades dessutom på flera områden i A-ning. Nedan diskuteras studiens resultat och tillvägagångssätt, samt förbättringar inför framtida forskning inom området. Eftersom det totala antalet deltagare i grupperna var litet gick det inte att genomföra någon statistisk analys av insamlad data. Huruvida deltagarnas ålder, tid sedan insjuknandet och dagsform påverkat resultatet är osäkert. Medelåldern var högre för CIAT-gruppen medan referensgruppen hade varit sjuka en längre tid, resultatet tros dock inte ha påverkats av detta. Deltagarnas dagsform i kombination med den långa testningen kan däremot mycket troligt ha påverkat resultatet. Vår studie med statistiskt ej säkerställda trender ger stöd åt tidigare forskning där språkförmågan förbättrats efter behandling med CIAT (Meinzer et al., 2004; Meinzer et al., 2007; Pulvermüller et al., 2001). I likhet med Hartelius och Mattssons (2008) studie förbättrades CIAT-gruppen på informativt tal men inte på hörförståelse. Andra förmågor som förbättrades hos deltagarna i denna studie var högläsning, diktamen och läsförståelse. Hos referensgruppen sågs också en ökad språklig förmåga vid efterbedömningen. Resultaten bekräftar därmed Mahers et al. (2006) studie där positiva behandlingsresultat sågs hos både behandlingsgruppen och referensgruppen. 14

Vidare förbättrades fler deltagare i CIAT-gruppen på ANELT vad gäller uppfattbarhet och förståelighet i talet jämfört med deltagarna i referensgruppen. Behandlingseffekten var också större för de båda parametrarna hos CIAT-gruppen. Detta innebär att CIATgruppen förbättrade den funktionella kommunikationen i större utsträckning. En anledning till detta resultat kan vara att CIAT-behandlingen enbart tillät tal för att förmedla sitt budskap. I referensgruppen var däremot all kommunikation tillåten och inte lika mycket fokus lades på talat språk. I ANELT framkommer dock inte hur mycket deltagarna använde sig av verbal kommunikation i vardagen. Eftersom en målsättning med CIAT är att öka den vardagliga kommunikationen hade det varit önskvärt att ta reda på detta. Tidigare studier har med hjälp av självskattningsformulär strävat efter att undersöka i vilken utsträckning deltagarna i vardagen använder sig av verbal kommunikation, men de har dock inte fått enhetliga resultat (Hartelius & Mattsson, 2008; Pulvermüller et al., 2001). Benämningsförmågan däremot förbättrades endast hos en deltagare i CIAT-gruppen efter erhållen behandling. Detta resultat frångår tidigare studier, exempelvis Hartelius och Mattssons (2008) studie, där en signifikant förbättring sågs av benämningsförmågan. Uppmärksammas bör dock att tillvägagångssättet skiljde sig åt mellan studierna. Tilläggas skall också att referensgruppen i vår studie, till skillnad från CIAT-gruppen, uppvisade bättre resultat på benämningsuppgifterna efter behandling. Metoddiskussion Bedömning Vid val av bedömningsinstrument togs hänsyn till att de skulle vara vanligt förekommande i den kliniska logopediska verksamheten, och att de skulle vara tillförlitliga i så stor utsträckning som möjligt. De skulle dessutom komplettera varandra och täcka in en så stor del av den språkliga och funktionella förmågan som möjligt. De bedömningsinstrument som användes i denna studie ansågs till stor del uppfylla ovanstående kriterier. I likhet med tidigare studier valdes att undersöka förmågorna benämning, repetition, språkförståelse, skrift och funktionell kommunikation (Meinzer et al., 2007; Pulvermüller et al., 2001). Utöver detta genomfördes även bedömning av högläsning, som är en del i A-ning. På grund av att vissa deltagare hade lång resväg och för att hålla studiens tidsplanering, genomfördes alla test vid för- respektive efterbedömning vid ett tillfälle för varje enskild individ. Bedömning som varar i en till tre timmar hör dock inte till vanligheterna. Det hade varit mer fördelaktigt att dela upp den på fler tillfällen. Pauser erbjöds emellertid vid behov men mottogs inte av alla, och resultatet kan således ha påverkats av deltagarnas ork. Även testordningen kan ha inverkat på resultatet eftersom ordningen var densamma vid de båda testtillfällena. Således genomfördes alltid samma test (BNT) sist när deltagarnas ork antogs vara begränsad. Av praktiska skäl och till följd av bortfall testade varje bedömare olika många försöksdeltagare, men samma bedömare testade samma deltagare vid för- och efterbedömning. Inga inlärningseffekter tros ha förekommit då det gått mer än fyra månader från den första till den andra bedömningen. Nedan diskuteras kring de valda bedömningsinstrumenten. Testningen med A-ning kan ha upplevts som lång och tröttsam eftersom den vanligtvis delas upp på flera tillfällen. Att enbart bedöma vissa områden i A-ning hade varit ett alternativ för att korta ner testtiden. Skälet till att samtliga språkliga modaliteter bedömdes var att vi ville använda oss av Aning-index. Detta för att med hjälp av Aning-index beskriva afasins svårighetsgrad samt jämföra gruppernas resultat. Vid bedömning av ANELT analyserads det inspelade materialet gemensamt för att öka tillförlitligheten. Att 15

deltagarna hade svårt att sätta sig in i de olika uppgifterna trots inledande instruktioner och övningsuppgifter uppmärksammades vid testningen. Huruvida detta berodde på bristfälliga instruktioner från testledarna, deltagarnas förmåga att leva sig in i fiktiva situationer eller testets konstruktion är svårt att avgöra. I likhet med ANELTbedömningen eftersträvades att även vid testning med BNT öka tillförlitligheten. Endast svar utan hjälp från testledaren räknades därför som korrekt svar, vilket frångår testets riktlinjer. Behandling Alla deltagare erhöll inte den behandling (30 timmar) som de blev lovade vid inlämnandet av samtyckesformuläret för deltagande i studien. Orsaken till detta kan förklaras av förhinder och sjukdomar hos deltagarna samt tidsbrist hos logopederna, vilket ledde till att många besök ombokades eller avbokades under behandlingsperioden. Optimalt hade varit om alla deltagare fått 30 timmar behandling, och att resultat erhållits från alla i referensgruppen. Tilläggas bör dock att deltagarna som fick behandling i referensgruppen i genomsnitt erhöll mer behandling inom tidsperioden än vad som är vanligt i Västerbottens län (Vårdprogram och riktlinjer för Neurologopedin i Västerbottens Läns Landsting, 2008). De båda deltagarna som inte genomgick någon behandling under studien kommer i efterhand att bli erbjudna någon form av individuellt anpassad behandling. Anledningen till att en av deltagarna (D2) som inte fick någon behandling ändå genomgick efterbedömning beror på det faktum att bedömarna var blinda inför erhållen behandling. Personen inkluderades i studien eftersom bortfall bidragit till att referensgruppens storlek minskat. Av intresse blev, förutom skillnader mellan CIAT- och referensgruppen, således även referensgruppens testresultat i förhållande till antal behandlingstimmar. Vår studie skiljer sig från tidigare studier vad gäller CIAT-gruppens storlek (Hartelius & Mattsson, 2008; Pulvermüller et al., 2001). Gruppstorleken vid CIAT är vanligen två till fyra deltagare, men antalet personer i denna studie var fler och bestod av 5 deltagare. Eftersom CIAT-gruppen var tämligen stor blev terapin inte så intensiv som först var tänkt för varje enskild individ. Följden blev att deltagarna i referensgruppen vid individuell jämförelse fick mer taltid än CIAT-deltagarna. En förbättringsåtgärd för framtida studier vore att ha mindre grupper för att öka deltagarnas taltid. Slutsatser och framtida forskning Denna studie har syftat till att utvärdera Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) under svenska förhållanden. Resultatet visar att personer med kronisk afasi tycks öka den språkliga förmågan efter behandling med CIAT respektive med sedvanlig behandling. Den funktionella förmågan förbättrades däremot mest hos CIAT-gruppen. Vidare visar studien att CIAT-metoden är genomförbar för personer med kronisk afasi, och dessutom bidrar vår undersökning med kunskap om metodens utförande. Då CIAT är en relativt ny behandlingsmetod i Sverige behövs vidare forskning inom området. I likhet med tidigare forskning består denna studie av få deltagare. Effektiviteten hos CIAT kan därmed inte bekräftas, utan studier med större antal deltagare är nödvändigt för metodens effektivitet och tillförlitlighet. Därtill vore en undersökning av de olika komponenternas inverkan vid CIAT, och en uppföljning av behandlingseffekten av stort intresse för vidare utvärdering av metoden. Skulle terapins effektivitet påvisas är steget inte långt till en applicering av metoden i den kliniska logopediska verksamheten, vilket skulle innebära att personer med kronisk afasi får tillgång till en behandlingsmetod som kan hjälpa dem att förbättra den verbala kommunikativa förmågan i det vardagliga livet. 16

Referenser Afasiförbundet i Sverige. Hämtad 17 oktober 2008 från http://www.afasi.se/vad.shtml. Ahlsén, E. (2008). Språkstörningar hos vuxna (förvärvade språkstörningar) allmän del. I L. Hartelius, U. Nettelbladt & B. Hammarberg (Red.), Logopedi (pp. 187 198). Lund: Studentlitteratur. Basso, A., Capitani, E., & Vignolo, L.A. (1979). Influence of Rehabilitation on Language Skills in Aphasic Patients: A Controlled Study. Archives of Neurology, 36, 190 196. Bhogal, S.K., Teasell, R., & Speechley, M. (2003). Intensity of Aphasia Therapy: Impact on Recovery. Stroke, 34, 987 993. Blomert, L., Kean, M.L., Koster, C.H., & Schokker, J. (1994). Amsterdam-Nijmegen Everyday Language Test: Construction, Reliability and Validity. Aphasiology, 8:4, 381 407. Breier, J.I., Maher, L.M., Novak, B., & Papanicolaou, A.C. (2006). Functional Imaging Before and After Constraint-Induced Language Therapy for Aphasia Using Magnetoencephalography. Neurocase, 12:6, 322 331. Broida, H. (1977). Language Therapy Effects in Long Term Aphasia. Archives of physical medicine and rehabilitation, 58, 248 254. Caplan, D. (1987). Neurolinguistics and linguistic aphasiology. An introduction. Cambridge: Cambridge University Press. DSS Research. Retrieved November 17, 2008, from http://www.dssresearch.com/toolkit/sscalc/size_a2.asp. Elman, R.J., & Bernstein-Ellis, E. (1999). The Efficacy of Group Communication Treatment in Adults with Chronic Aphasia. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 42, 411 419. Flanagan, J.L., & Jackson, S.T. (1997). Test-retest Reliability of Three Aphasia Tests: Performance of Non-brain-damaged Older Adults. Journal of Communication disorders, 30, 33 42. Goodglass, H., & Kaplan, E. (1983). The Assessment of Aphasia and Related Disorders (2nd Ed.). Philadelphia: Lea & Febiger. Grotta, J.C., Noser, E.A., Ro, T., Boake, C., Levin, H., Aronowski, J., & Schallert, T. (2004). Constraint-Induced Movement Therapy. Stroke, 35, 2699 2701. Hartelius, E., & Mattson, L. (2008). Constraint-Induced Aphasia Therapy (CIAT) effekt på en grupp individer med kronisk afasi. (Magisteruppsats). Linköpings Universitet, Institutionen för klinisk och experimentell medicin. 17