Ett studiebrev av Ture Ålander och Claes Ehinger

Ett studiebrev av Ture Ålander och Claes Ehinger Korrespondens: Ture Ålander Läkarpraktik Kungsgatan 54 B 753 21 Uppsala ture@tapraktik.se www.tapraktik.se

Inledning Syftet med detta studiebrev är att uppdatera läkare inom primärvården om diagnos och behandling av de vanligaste åkommorna i övre delen av mag-tarmkanalen. Det sker bäst genom att diskutera egna erfarenheter av patientkontakter med kolleger på sin arbetsplats eller i sin FQ-grupp. Därför är denna skrift utformad mer som en inspirationskälla för diskussion än som faktaunderlag. Vi har med en del patientfall som kan användas men det kan vara bättre att gruppen i mån av tid, tar fram egna patientfall. Studiebrevet har författats av allmänläkarna Ture Ålander och Claes Ehinger och faktagranskats av Professor Lars Agréus. Alla är medlemmar i SFAM's nätverk Gastroprima. En avgränsad, interaktiv del av studiebrevet kommer att publiceras på SBU s hemsida. Studiebrevet är producerat av SFAM med ekonomiskt stöd från SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering. Texten, som innehåller kliniska tolkningar av SBU:s evidens, har dock inte genomgått någon granskning av SBU och ansvaret för innehållet i detta studiebrev vilar helt på författarna och SFAM. Målsättning Medlemmarna i FQ-gruppen skall ha tagit fram statistik över förekomst av dyspepsi och refluxbesvär hos sina patienter genom att söka i datajournalen eller genom att göra en audit. gemensamt gått igenom några patientfall, egna och/eller de som presenteras i studiebrevet. diskuterat egen och övriga medlemmars nuvarande praxis i omhändertagandet. känna till diagnos-, behandlings- och remissmöjligheter. fått en större säkerhet i omhändertagandet av patienter med övre magbesvär. Måluppfyllelsen kan utvärderas genom att gruppledaren ställer frågor till gruppmedlemmarna när studiebrevet avslutats. Anvisning Detta studiebrev används lämpligen under två påföljande gruppmöten men kan också användas under endast ett möte om alla gruppmedlemmar läst igenom studiebrevet och förberett sig innan med att ta fram statistik och patientfall. Ett förslag på arbetsgång är att gruppen först diskuterar förekomsten av dyspepsi/reflux på sin mottagning, sedan patientfall och slutar med att formulera en lämplig lokal praxis. Faktadelen Faktadelen i slutet av detta studiebrev bör tittas igenom av gruppmedlemmarna innan mötet och kan användas vid diskussionen. Innehållet i faktadelen kommer från följande källor: Dyspepsi och reflux en systematisk litteraturöversikt, SBU-rapport nr 185, 2007 http://www.sbu.se/filer/content0/publikationer/1/dyspepsi_fulltext.pdf 2

Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer, monografier och artikelserier http://www.lakemedelsverket.se Läkemedelsboken, 2007-2008, Apoteket AB http://www.apoteket.se/rd/d/3043 Medicinskt programarbete: Regionalt Vårdprogram, övre gastrointestinala besvär. Stockholms läns landsting 2007. Förekomst Ett datauttag ur datajournalen (A) eller en audit (B). A. Använd inbyggda rapporter eller annan statistikdel i journalprogrammet och gör ett datauttag av patienter som under senaste året fått diagnoserna dyspepsi och refluxbesvär. Diskutera antalet besök och antalet diagnoser (komorbiditet) som noterats under året i journalen för dessa patienter och jämför med genomsnittliga antalet besök och diagnoser per patient på mottagningen. Diskutera skillnader mellan läkarna. B. Alternativt till datauttag från journalen kan läkarna göra en audit veckan innan gruppmötet. 10-15 konsekutiva patienter, oberoende av besöksorsak, tillfrågas om dyspepsi/refluxbesvär de senaste 3 månaderna. Resultatet förs in i ett protokoll vid patientbesöket, med kryss i tillämpliga rutor, och tas med till gruppmötet. Diskutera förekomsten av dyspepsi/reflux bland patienter som söker respektive inte söker för magbesvär. Diskutera magbesvärens påverkan på vardagen, psykosocial påverkan och skillnader mellan läkarnas behandlingar. Ett förslag på auditprotokoll finns som bilaga. 3

Patientfall Diskutera handläggningen av egna fall eller de tre tagna från en allmänläkarmottagning, och presenterade nedan. Fall nr 1 30-årig kvinna Inledande dialog: D: Hej! Vi pratades ju vid per telefonen där Du berättade att Du har så stora besvär med halsbränna och sura uppstötningar. Blev Du bättre av Pepcid som jag rekommenderade? P: Ja den var bra men det hjälpte ju inte för hela dagen. D: Har Du märkt något som försämrar? P: Kaffe och rökt mat och värst är det om jag varit borta på kalas. Och under graviditeten för två år sen var det hemskt. Jag fick äta Link, Camalox och Novaluzid i mängder. I övrigt får du veta följande: Har haft lite besvär med hemorrojder. Viss ärftlighet för liknande besvär. Stressigt arbete och det är hon som hämtar på dagis och handlar. Äter bra och regelbundet. Ingen tobak och låg alkoholkonsumtion. Äter inga läkemedel utom p-piller och ovanstående. Inga alarmsymtom. Status Hjärta, lungor, blodtryck: Helt normala fynd, Buken mjuk, möjligen lätt öm i epigastriet. Inga resistenser. Proktoskopi med lätt irriterade inre hemorrojder. Rektoskopi ej gjord. Undersökningar Hb, SR normal. EKG normalt. Du föreslår gastroskopi men patienten har hört skräckhistorier om det. Därför säger hon nej till det. Hur skulle Du handlägga detta? Fall nr 1, kommentarer Denna patient har alltså ganska typiska refluxbesvär. Eftersom hon inte vill vara med på gastroskopi så kan åtgärden bli att göra diagnostisk behandling med Omeprazol 20 mg x 2 i en vecka. Uppföljning skall ske med besök alternativt telefon. Om hon då blir besvärsfri kan syrasekretionshämmare (PPI kontinuerligt eller vid behov, alternativt H2RA) eller antacida ges enligt Step down - principen. Eftersom vi inte vet om hon skulle ha en esofagit, så skulle behandlingen kunna vara längre än den diagnostiska veckan, även om hon blir besvärsfri. Olika diagnosförslag 1. Gastroesophageal refluxsjukdom, GERD (I övrigt: se ovan) 2. Esofagit. (Din bedömning kan vara riktig. I övrigt: se ovan ) 3. Ulcus. (Din bedömning är inte korrekt. Symtomen som hon beskriver är ju enbart refluxliknande. I och för sig kan ett ulcus ha refluxliknande besvär, men det är osannolikt att det inte finns andra ulcussymtom också om det skulle vara ett ulcus.) 4

Behandling Av livsstilsförändringar har endast viktreducering vetenskapligt stöd. Syrareducerande läkemedel vid behov beroende på hur stora besvär Du och Din patient bedömer det vara: PPI, H2RA eller antacida i lägsta effektiva dos. Börja med hög dos enligt FASS och minska ( Step down ). 5

Fall nr 2 62-årig man som har kranskärlsopererats och nu hänvisats till Dig för fortsatt uppföljning. Du känner honom lite eftersom hustrun går hos Dig. Inledande dialog: D: Hej - Hur står det till med Dig då? P: Tack det är ganska bra. Inga som helst besvär från hjärtat efter operationen. D: Det måste ju kännas bra. Inga besvär från vattenkastning eller avföring? P: Nej D: Illamående, kräkts? P: Nej. D: Något ytterligare Du vill tillägga? P: Ja - jag måste få nytt recept på Zantac I övrigt får du veta följande: Hade ett sår i tolvfingertarmen för ca 10 år sedan. Det upptäcktes vid gastroskopi och vill nu alltså ha nytt recept på Zantac för det måste han ta mer eller mindre regelbundet. Ingen halsbränna/bröstbränna. Ärftlighet för hjärt-kärlsjukdom men inte magbesvär. Chef och å veckopendlar till arbetet. Äter regelbundet, för annars får han besvär från magen. Ingen tobak och tar ett par glas vin till helgen. Tar inte värktabletter för då får han besvär från magen. Förnekar uttalad smärta i magen, sväljningssvårigheter, viktnedgång, blodkräkning, blod i/på avföringen och svart avföring. Status Hjärta, lungor, blodtryck helt normala Buken mjuk möjligen lätt öm i epigastriet. Inga resistenser. Proktoskopi, rektoskopi inte utförda Undersökningar Hb, SR normala, Helicobacter Pylori snabbtest på helblod är positivt. EKG normalt. Vid efterforskning får Du veta att gastroskopin gjordes för 10 år sen och visade klöverbladformig förändring talande för tidigare ulcus. Du lyckas inte reda ut om det satt i ventrikel eller duodenum. Gastroskopin gjord efter en tids behandling med H2RA. Hur skulle Du handlägga detta? Fall nr 2, kommentarer Tidigare gastroskopi- eller röntgenverifierat ulcus i tolvfingertarmen räcker för att påbörja eradikeringsbehandling även utan test av Helicobacter pylori, men har det gått hela 10 år kan det ändå vara lämpligt. Helicobacter snabbtest på helblod är inte tillräckligt bra utan man behöver göra ett andningstest (UBT), avföringsprov (F-Hp) eller skicka till laboratoriet för serologi med ELISA-metoden. Serologi med ELISA visar även en det sista året överstånden Hp-infektion, men i ett fall som detta skulle man kunna nöja sig med det testet om patienten inte fått antibiotikakur för något annat sista året. Denna patient fick eradikationsbehandling av Helicobacter Pylori. Om hans besvär i stort sett försvinner på denna behandling finns ingen 6

indikation för förnyad utredning. Om däremot besvären kvarstår bör man ta ställning till ny utredning. Den här patienten behövde därefter inga mediciner alls eftersom besvären försvann helt och hållet, och kunde äta mycket av det som han tidigare måste undvika. Han står på Trombyl som profylax efter sin kranskärlsoperation, men denna medicinering tycks inte ge honom några besvär. Magbesvären blev inte mer uttalade när han ursprungligen började med Trombyl. Olika diagnosförslag 1.Gastroesophageal refluxsjukdom, GERD. (Din bedömning är inte korrekt. Han har förnekat refluxsymtom såsom halsbränna/bröstbränna) 2.Esofagit. (Din bedömning är inte korrekt. Han har förnekat esofagussymtom såsom halsbränna/bröstbränna och bröstsmärta) 3.Ulcus. (Din bedömning är korrekt. Huruvida han har ett just nu pågående ulcus eller ej går ju bara att avgöra med hjälp av gastroskopi.) 4.Ventrikelcancer. (Din bedömning är inte korrekt. De besvär patienten har är desamma som han haft sen länge, vilket talar emot malignitet.) 5.Hjärt- kärlsjukdom. (Din bedömning är delvis korrekt. Han har ju opererats för kranskärlssjukdom, men han har också magsårssjukdom.) 6.Läkemedelinducerad sjukdom i mag- tarmkanalen. (Din bedömning är inte korrekt. Han står på ASA som profylax efter sin kranskärlsoperation, men hade magbesvären innan han började sådan medicinering.) Behandling Eradikering, dvs. Omeprazol 20 mg x 2 tillsammans med två antibiotika under en vecka. Livsstilsråd som sluta med tobak och att gå ner i vikt. Det har ansetts att en del patienter som haft ulcusbesvär ibland får refluxbesvär när man eradikerat Helicobacter pylori. Detta kan möjligen bero på att den reflux de haft inte lett till besvär därför att man behandlat ulcusbesvären, eller att man efter en eradikering ibland får en normaliserad (dvs. höjd) syrasekretion då atrofin minskar, och därmed bildas mer syrabildande parietalceller att få reflux av. Med syrasekretionshämmande ulcusbehandling tar man förstås också bort eventuella refluxsymtom. 7

Fall nr 3 25-årig kvinna Inledande dialog: D: Hej! Vad söker Du för? P: Jag har ont i magen. Det sitter mitt i övre delen av magen. Det blir bättre när jag äter men efter ett tag kan det bli uttalad smärta. Det har hänt att jag vaknat på natten av att det gör ont. Jag är ofta hungrig. D: Har Du mått illa och kräkts? P: Jag är ofta illamående men jag tror inte att jag kräkts någon gång. D: Hur är det med avföring och vattenkastning? P: Vattenkastningen är det inget problem med och inte avföringen heller. Men jag har ofta mycket gaser. I övrigt får du veta följande: Morfar och morbror har dålig mage. Patienten har nog haft lite besvär av och till sen 7-8 år. Halsbränna/bröstbränna någon enstaka gång. Hon jobbar på dagis och har för många barn där, så det känns ansvarsfullt att hinna med alla. Hon är också politiskt engagerad. Äter regelbundet för annars får hon besvär från magen. Något glas vin vid festliga tillfällen. Inga värktabletter utöver Alvedon någon enstaka gång för huvudvärk. Använder p-piller. Ingen uttalad smärta. Inte sväljningssvårigheter, viktnedgång (snarare gått upp lite då hon så ofta är hungrig), blodkräkning, blod i/på avföringen eller svart avföring. Status Hjärta, lungor, blodtryck med helt normala fynd. Buken mjuk möjligen lätt öm i epigastriet. Inga resistenser. Proktoskopi, rektoskopi inte utförda. Undersökningar Hb, SR normal, F-Hb negativt. EKG, gastroskopi eller röntgen inte gjorda. Hur skulle Du handlägga detta? Fall nr 3, kommentarer Denna patient har outredd dyspepsi. Hon skulle kunna ha ett magsår. Det är inte troligt att det rör sig om malignitet eftersom hon är så ung (< 50 år). Om hon skulle ha Helicobacter-orsakat magsår, så skulle man kunna bota henne med eradikationsbehandling, dvs. att besvären inte skulle komma tillbaka. Är det i stället funktionell dyspepsi så blir Din insats att lindra hennes symtom. Här blir alltså valet mellan: A - Avstå från gastroskopi eftersom besvären inte är nytillkomna och det inte finns några alarmsymptom, och betrakta besvären som funktionell dyspepsi orsakade enligt den bio-psykosociala modellen, B - göra Helicobacter test UBT/F-Hp och eradikera Hp om positivt test ( Test and treat ), C - Starta med ett UBT eller F-Hp test, och om det är positivt sända henne för gastroskopi ( Test and gastroscopy ) eller D - göra 8

gastroskopi ( Gastroscopy and treat ) och behandla eventuella fynd. Helicobacter snabbtest på helblod är för otillförlitliga för att använda för närvarande. Eftersom gallvägssjukdom kan ge dyspeptiska besvär bör man ta ställning till detta också. Denna patient hade negativt Helicobacter-test och ingen gallvägssjukdom. Olika diagnosförslag 1.Gastroesophageal refluxsjukdom, GERD. (Din bedömning är inte korrekt. Hon har visserligen angivit att halsbränna/bröstbränna kan förekomma, men sällan). 2.Ulcus. (Din bedömning kan vara korrekt. Men man kan inte utifrån patientens besvär avgöra om det är fråga om ulcus eller funktionell dyspepsi). 3.Funktionell dyspepsi. (Din bedömning kan vara korrekt. Men man kan inte utifrån patientens besvär avgöra om det är fråga om ulcus eller funktionell dyspepsi). 4.Kolon irritabile, IBS (Din bedömning är med denna anamnes inte korrekt). 5.Gallvägs-/pankreassjukdom (Din bedömning skulle kunna vara korrekt. Gallsjukdom kan ge dyspeptiska besvär. Se även kommentaren om patientens diagnos). Behandling H2RA eller protonpumpshämmare har inte indikation vid funktionell dyspepsi utan bara vid gastroesophageal refluxsjukdom (GERD) och konstaterat magsår. De används dock ofta men enligt SBU-rapporten Dyspepsi och reflux publicerad 2007 finns ingen evidens för att de har effekt vid funktionell dyspepsi om inte refluxsymtomen är framträdande. Om Hp testet (UBT eller F-Hp) är positivt så ger eradikationsbehandling mot Helicobacter Pylori ( Test and treat ) samma symtomlindring och patienttillfredställelse som gastroskopi och bara eradikationsbehandling av de med konstaterat sår ( Test and gastroscopy ). Livsstilsråd vid återkommande funktionell dyspepsi går ut på att göra patienten trygg för att kunna leva med sina besvär. Patienten informeras om att perioder med dyspeptiska besvär kan ersättas av kolon irritabilebesvär. 9

Faktadel Alarmsymptom Sväljningsbesvär, smärta vid måltidsintag, avmagring, icterus, palpabel bukresistens, blod i avföringen, anemitecken, samt intag av NSAID/ASA (även lågdos). Det senare sätts om möjligt ut, eller om det inte går, kompletteras med PPI-skydd, eventuellt efter gastroskopi. Hög ålder eller alarmsymptom medför en ökad risk för elakartad tumör (ES 3). En stor andel av patienterna med tumörsjukdom saknar dock alarmsymptom vid första läkarbesöket (ES 3). Barretts esofagus Omvandling av slemhinnan i matstrupen från skivepitel till körtelepitel med intestinal metaplasi. Anses bero på kronisk gastroesophageal reflux. Mindre än 5 procent av alla med esofagit utvecklar en Barrett s esofagus, och av personer med Barrett s esofagus får < 0,5 procent per år adenocarcinom. Det är inte visat att man kan förhindra tumörutveckling med profylaktisk behandling med syrahämmare eller antirefluxkirurgi. Den kliniska betydelsen av förändringar som vid Barrett s esofagus är inte klarlagd. Enligt gängse praxis rekommenderas remiss till specialist i gastroenterologi vid fynd av dysplasi i biopsi. Gastroenterologen håller sedan i uppföljningen. Bio-psykosocial modell Genetiska faktorer, psyke och omgivningens inverkan anses påverka tarmens funktion via limbiska systemet, autonoma nervsystemet och det enteriska nervsystemet samt genom hypothalamus hypofysen-binjurar ( brain-gut connection ). Funktionell dyspepsi och kolon irritabile har samband med kön, ångest, personlighet och tidigare och nuvarande stress t.ex. misshandel. Det är viktigt att tänka på detta för patienter med återkommande funktionell dyspepsi och diagnosticera/ behandla eventuell psykiatrisk åkomma. Diagnoskoder ICD-10 har koderna för refluxbesvär K21-K22, magsår K25-K28, dyspepsi K30, psykogen dyspepsi F45.3, buksmärtor R10, illamående R11, halsbränna R12, sväljningssvårigheter R13. Dyspepsi Två veckor eller mer av uttalade besvär av smärta eller obehag i övre delen av buken som förmodas komma från ventrikel eller duodenum. Med obehag avses en lägre grad av smärtförnimmelse av något slag, illamående, uppkördhetskänsla eller tidig eller obehaglig mättnadskänsla. Halsbränna och sura uppstötningar (reflux) ingår inte längre i begreppet dyspepsi. Esofagit Av de patienter med refluxsymtom som söker i primärvården så har 30-40% esofagit men de mår inte sämre än de som har refluxsymtom utan esofagit. En endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen, främst i dess nedre del. Esofagit graderas enligt Los Angeles esofagitklassifikation (LA) grad A-D. LA grad A är lindrigast med korta erosioner på en eller några slemhinneveck, och LA grad D värst med erosion omfattande minst 75 % av matstrupens omkrets. Av de med esofagit har den stora majoriteten LA grad A-C. Symtomens 10

svårighetsgrad är inte relaterad till förekomsten av eller graden av esofagit, förutom för grad LA D. Vissa personer med esofagit saknar helt refluxsymtom. Evidensstyrkan (ES) uttrycker det sammanlagda vetenskapliga underlaget för en slutsats, dvs. hur många högkvalitativa studier som stöder slutsatsen. Evidensstyrka 1 Starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 1 stöds av en god systematisk litteraturöversikt med metaanalys eller minst två studier med högt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 2 Måttligt starkt vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 2 stöds av en systematisk litteraturöversikt med metaanalys som i något avseende inte uppfyller kraven för god systematisk översikt eller av minst en studie med högt bevisvärde och två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan dock evidensstyrkan bli lägre. Evidensstyrka 3 Begränsat vetenskapligt underlag En slutsats med Evidensstyrka 3 stöds av en systematisk litteraturöversikt med metaanalys som i flera avseenden inte uppfyller kraven för god systematisk översikt eller av minst två studier med medelhögt bevisvärde i det samlade vetenskapliga underlaget. Om det finns studier som talar emot slutsatsen kan det vetenskapliga underlaget anses som otillräckligt eller motsägande. Funktionell dyspepsi Vid avsaknad av patologiska fynd vid rutinundersökning, i praktiken oftast endast gastroskopi, kallas dyspepsin funktionell. Funktionell halsbränna (NERD) Halsbränna utan påvisbar relation till gastroesophageal reflux (normala fynd vid gastroskopi och ph-mätning samt utebliven effekt av syrahämmande läkemedel). Mindre än hälften av patienter med refluxbesvär i primärvården har esofagit vid gastroskopi. Gastroesofagal refluxsjukdom (GERD) - Diagnostik: Syrarelaterade matstrupsbesvär, såväl organiskt påvisbar refluxsjukdom (erosiv esofagit) som de utan organiskt påvisbara förändringar (endoskopinegativ refluxsjukdom). Patienter med alarmsymtom ska snarast gastroskoperas. Anamnesen med refluxbesvär kombinerat med ett PPI test med prompt svar har i praxis en acceptabel sensitivitet ( att hitta fall ) för GERD, bättre än gastroskopi och i paritet med 24-timmars ph-mätning. Det saknas idag säker evidens för att generell screening med endoskopi vid refluxsymtom är kostnadseffektivt. Likaså saknas evidens för värdet av Helicobacter pylori-diagnostik vid handläggning av refluxsymtom. 24-timmars phmätning kan i utvalda fall användas vid utredning i primärvården om ökad diagnostisk precision önskas. - Behandling: Vid milda symtom utan påverkan på livskvaliteten bör endast förklaringar och livsstilsrekommendationer ges, och om så behövs, receptfri medicinering t.ex. antacida. PPI har i de flesta fall utmärkt effekt på refluxsymtom. Man börjar då i hög dos t.ex. Omeprazol 40mg x1 i 1-2 veckor som sedan reduceras till lägsta effektiva dos kallat Step down vilket kan vara PPI vid behov ( On demand ). H2RA samt antacida/motsvarande är kan ibland räcka. 11

- Remiss till kirurg vid: A - Tidig debut av refluxsymtom med stort och kontinuerligt PPI-behov hos patienter som själva önskar undvika medicinering. B - Patienter med aspiration till följd av reflux där medicinsk behandling inte är tillfyllest. C- Patienter med stora eller paraesofageala bråck med atypisk symtombild. Gastroskopi Patienten skall inte använda PPI eller H2RA under minst 2 veckor innan gastroskopin. Indikationer Outredd dyspepsi: Patienter med symtomdebut över 50 års ålder samt, oavsett ålder, med alarmsymptom måste alltid gastroskoperas. Cirka 10 % av magsåren missas vid gastroskopi. Gastroskopin kan visa magsår (5-10 procent), esofagit (< 15 procent) eller cancer (< 1 procent hos de > 50 års ålder). Samtidig tunntarmsbiopsi kan påvisa villusatrofi vid Celiaki. Helicobacter pylori diagnostik kan ske med biopsering, med så kallat CLO-test (snabbtest på biopsi för påvisande av ureasspjälkande bakterier), med immunhistokemisk färgning för bakterien eller med odling på biopsimaterialet med resistensbestämning. GERD: Patienter med alarmsymtom ska snarast gastroskoperas. Dessutom remitteras för gastroskopi vid tveksam effekt av PPI behandling trots till synes klassiska symptom och vid refluxsymtom med kontinuerligt PPI-behov över den dos som rekommenderas i FASS. Strategier Följande strategier kan användas. Strategierna är likvärdiga vad gäller symtomlindring och patienttillfredställelse. Skillnaderna mellan dem är dels hur besvärliga de är för patienten och dels hälsoekonomisk. Personer som är mycket oroliga över sina symptom bör man vara frikostig med att gastroskopera. o Gastroscopy and treat Majoriteten av patienterna med dyspepsi kommer ändå förr eller senare att genomgå en endoskopisk undersökning. Det är därför rimligt att göra en gastroskopi innan man tar ställning till eventuell behandling. Gastroskopi har också ett terapeutiskt värde möjligheten att försäkra patienten att ingen farlig sjukdom eller magsår föreligger, och på så sätt undvika medicinering. o Test and gastroscopy Inom områden med långa (> 2 veckor) väntetider för endoskopi är det rimligt att selektera patienter för gastroskopi. Då minskar man antalet gastroskopier med ungefär hälften på ett år. Vid gastroskopi finner man då magsår hos 10-20 procent av de Helicobacter pylori positiva. Vid fynd av magsår görs Helicobacter pylori eradikering. Risken för överbehandling och onödig resistensutveckling minimeras. Å andra sidan har det visat sig att man primärt testar fler för Helicobacter pylori än om man primärt skulle ha gastroskoperat, så det blir inte så stor hälsoekonomisk vinst. o Test and treat Om gastroskopimöjlighet saknas eller i avsaknad av indikation för gastroskopi hos patienter som inte använder NSAID/ASA kan man i samråd med patienten välja att testa för pågående Helicobacter pylori infektion (se nedan). Strategien är att man letar efter och behandlar en riskfaktor för sjukdom (magsår) och inte efter själva sjukdomen. Om testet för Helicobacter pylori utfaller positivt ges trippelbehandling; en vecka med PPI och två antibiotika. Test & treat rekommenderas som förstahandsalternativ i alla internationella vårdprogram. Gaviscon För symtomatisk behandling vid hiatusinsufficiens, sura uppstötningar och halsbränna. Alginsyra, är en högmolekylär kolloid ur havsalger, jämte små mängder av natriumvätekarbonat, kalciumkarbonat och aluminiumhydroxid. Den i ventrikeln bildade alginsyre-gelen utgör ett nästan neutralt skikt som ligger kvar mer än 2 timmar i kardiaområdet. Vid måttliga abdominella 12

tryckändringar förhindrar gelen reflux av ventrikelinnehåll till esofagus. Den kolloidala lätta gelen kompletterar sålunda den pluggningseffekt i hiatus, som tillsammans med nedre esofagusfinktern utgör kroppens skydd mot reflux. Om en reflux trots allt skulle äga rum, blir det gelen som först trycks upp i esofagus. Då gelen har ett ph av ca 5, kommer den då att skydda den känsliga esofagus-slemhinnan mot den starkt sura magsaften (ph 1-2). H2RA H2-receptorantagonister, cimetidin introducerades 1978. Ranitidin, famotidin, cimetidin. Flera av H2-antagonisterna finns också att köpa utan recept på apotek i mindre förpackningar för behandling av lindrigare och kortvariga besvär. Majoriteten av användningen är dock förskrivning via recept. Helicobacter pylori Syrafast bakterie i magsäcken som kan ge en kronisk inflammation och i 20 % upphov till magsår. Ökar risken för magcancer. Helicobacter pylori diagnostik Alternativ till gastroskopi endast hos yngre (< 50 års ålder) dyspeptiker, utan NSAID/ASA konsumtion eller alarmsymptom, för bedömning av risk för magsår/magcancer. o Serologi och helblodstest (mindre tillförlitligt): Påvisar förekomst av antikroppar mot Helicobacter pylori med ELISA teknik. Det gör ingenting om patienten äter PPI eller H2RA. Bägge testerna ger ca 30 procent falskt positiva svar, och andelen falskt negativa är cirka 10 procent. Serologin, kan användas för att med kliniskt acceptabel säkerhet utesluta Hp-infektion men helblodstest är för dåligt för att användas alls. Serologi är inte bra för att påvisa om en Hp infektion är läkt, och ska inte ensamt utgöra grund för eradikering av Helicobacter pylori. o Utandningstest: Påvisar förekomst av ureasspjälkande Hp bakterier i ventrikeln. Provet tas enkelt på vårdcentralen, men måste skickas iväg för analys. Ger en mycket god diagnostisk säkerhet,(ca 95 procent för såväl positiv som negativ diagnos, för pågående Hp infektion, förutsatt att patienten varit utan PPI i minst en, helst två, veckor före. o Avföringstest: För detektion av aktuell Hp infektion baserade på monoklonala antikroppar med ELISA, EIA eller snabb immunokromatografisk teknik. Har ungefär samma diagnostiska säkerhet som utandningstesterna. Avföringsprovet kan tas i hemmet antingen för snabbtest på vårdcentralen eller skickas vidare till centralt kemikaliskt laboratorium för svar inom några dagar. Fungerar även under pågående PPI-behandling och ger acceptabel känslighet även efter eradikering. Övre gastrointestinal blödning minskar dock säkerheten. Helicobacter pylori eradikering Indikationer: Endoskopiverifierat ulcus duodeni, endoskopiverifierat ulcus ventriculi med bekräftad infektion, patient med tidigare känt ulcus duodeni eller ulcus ventriculi med bekräftad infektion (som av någon anledning inte behandlats), MALT lymfom, pågående Helicobacter pylori infektion då man väljer test & treat, Helicobacter pylori positiva anhöriga till patienter med cancer ventriculi (som efterfrågar behandlingen). o Primärt terapival, behandlingstid 1 vecka, trippelbehandling med PPI (protonpumpshämmare) till exempel omeprazol 20 mg x 2, clarithromycin 250 mg x 2 13

o o samt metronidazol 400 mg eller tinidazol 500 mg x 2. Efterföljande syrahämmande behandling behövs inte (ES 3). Kvarstående symptom efter försök med eradikering av Helicobacter pylori (diagnosticerat med eller utan gastroskopi enligt ovan), så konfirmera i första hand att behandlingen lyckats genom ett UBT/F-Helicobacter pylori. Om kvarstående infektion, behandla igen med samma antibiotikakombination. Om infektionen fortfarande kvarstår görs gastroskopi med resistensbestämning. Kolon irritabile (IBS) Smärtor och obehag i buken som är relaterade till ändrade avföringsvanor eller lindras av tarmtömning, är inte dyspepsi, utan symtom på kolon irritabile. Personer med funktionell dyspepsi har ofta alternerande perioder med kolon irritabile. Handläggningen av kolon irritabile tas inte upp i detta studiebrev. Laboratorieundersökning Outredd dyspepsi: Hb, F-Hb x3-6, ev. leverstatus och coeliaciserologi, i tillämpliga fall Helicobacter pylori diagnostik. Läkemedel Dyspepsi: Behandling mot Helicobacter pylori minskar betydligt risken för återfall av sår i tolvfingertarmen och magsäcken (ES 1). Syrahämmande medel och behandling mot Helicobacter pylori ger en viss symptomlindring vid funktionell dyspepsi (ES 3). Men eftersom de flesta dyspeptikers symtom inte är syraberoende har merparten av dem ingen nytta av syrareducerande behandling. Långvarig onödig förskrivning kan eventuellt vara skadlig p.g.a. reboundeffekt och ge eventuell reduktion av B-12 och järnabsorbtionen. Man ska vara restriktiv med förskrivning ex juvantibus, som när det blir aktuellt, alltid måste ske under kontrollerade former med klinisk uppföljning inom två veckor hos samma läkare. Reflux: Protonpumpshämmare (PPI) och histamin-2-receptorantagonister (H2RA) har jämfört med placebo en bra effekt (ES 1), men PPI ger bättre symptomlindring än H2RA (ES 1). Patienter med outredd reflux kan behandlas med PPI vid behov eller kontinuerlig H2RA (ES 3). Organisk dyspepsi Avser symtom hos patienter där man vid undersökning hittat en organisk sjukdom som förklaring till symtomen. Vanligast är sår i magsäcken eller i tolvfingertarmen, matstrupsinflammation med atypisk symtomlokalisation till epigastriet, celiaki och cancer i magsäck och pankreas. I klinisk praxis avses med undersökning vanligen endast gastroskopi och tillämpliga klinisk kemiska laboratorieundersökningar. Outredd dyspepsi Avser dyspepsi hos patienter (eller t ex personer som svarat på symtomfrågeformulär) som inte genomgått några diagnostiska undersökningar. Vid handläggning av outredd dyspepsi har man inte funnit någon skillnad i symptomlindring mellan handläggningen Test and treat jämfört med Endoscopy and treat (ES 2). Outredda refluxbesvär Omfattar patienter med refluxbesvär som inte genomgått några diagnostiska undersökningar. Patientinformation 14

Dyspepsi: Vid funktionella besvär, vilket är den stora majoriteten av de yngre, måste man ta hand om patienten utan att egentligen ha någon medicin eller utsikt till slutgiltig bot att erbjuda. Några vetenskapligt grundade livsstilsråd, förutom råd om rökstopp framför allt vid magsår, finns inte. Det viktiga är att patienten upplyses om tillståndets karaktär, att det inte är farligt, att det kan återkomma och att man får lära sig leva med besvären och bli en trygg symptombärare. Förvärrande faktorer varierar mellan olika individer varför man själv måste lära känna sin mage. Olika former av stress och vissa födoämnen kan förvärra symptomen. GERD: Viktreduktion bör uppmuntras. Dessutom finns det vissa belägg för att rekommendera rökstopp. PPI (Protonpumpshämmare), omeprazol introducerades 1988. Esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol, rabeprazol. De hämmar syrasekretionen i magtarm kanalen genom att binda till den s.k. protonpumpen, dvs. det enzym som är ansvarigt för produktion av syra i magsäcken. Det är relativt små effektmässiga skillnader mellan de fem substanserna. Biverkningar på kort sikt samt långtidssäkerheten förefaller med dagens kunskapsläge vara likartade för samtliga protonpumpshämmare. Provbehandling med PPI Outredd dyspepsi: Avrådes. Provbehandlingen utnyttjar i de flesta fall endast en (dyr) placeboeffekt, samt försämrar utfallet av eventuell vidare utredning med gastroskopi. GERD: PPI i hög dos enligt FASS (t.ex. Omeprazol 20mg x2 i två veckor) är diagnostisk. Efter utvärdering av terapisvar kan fortsatt behandling vara kontinuerlig, eller vid behovsmedicinering. Nedtrappning ( Step down ) av medicinering görs till lägsta effektiva dos, lägsta effektiva medicineringsfrekvens (d.v.s. vid behovsmedicinering ). Pröva även H2RA och antacida. Esofagit: Behandling med PPI är mer effektivt än behandling med H2RA vid esofagit (ES 1). Kontinuerlig behandling är mer effektiv än behandling vid behov (Es 1). Långtidsbehandling med PPI är motiverad även för unga patienter eftersom behandlingen är säker (ES 1) och har likvärdig effekt som kirurgi (ES 2). Refluxsymtom Halsbränna/bröstbränna, sura uppstötningar eller smärta/obehag bakom nedre delen av bröstbenet eller i epigastriet som strålar uppåt bakom bröstbenet. Refluxbesvär Symtom som antas bero på att syra eller annat innehåll i magsäcken kommer upp i matstrupen. De symtom som ingår är halsbränna, sura uppstötningar och brännande smärta bakom bröstbenet ofta utgående från epigastriet. Refluxsymtom är vanligt, 15-20 procent av befolkningen rapporterar någon form av refluxsymtom minst en gång per vecka, medan cirka 5 procent har dagliga besvär. Refluxsymtom är ofta ett kroniskt tillstånd. Efter cirka tio år är 1/3 förbättrade, 1/3 har oförändrade besvär och 1/3 anser sig försämrade. Samarin Naturläkemedel. Under 1997 har flera olika beredningsformer av Samarin, som innehåller olika salter, godkänts i Sverige för indikationen "traditionellt använt vid halsbränna och sura uppstötningar". Samarin är kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion och patienter som behandlas med natriumfri eller natriumfattig kost varnas för att använda medlet. Samarin interagerar med 15

tetracykliner, ketokonazoltabletter samt gabapentintabletter. Kontinuerligt bruk av stora doser Samarin kan leda till alkalos och innehållet av tartrat kan i sällsynta fall verka milt laxerande. Striktur Ibland ett långsiktigt problem i samband med esofagit, och är vanligast vid avancerad esofagit. I en grupp med esofagit som erhållit symtomatisk behandling var incidensen två procent under 10 år. Striktur kan behandlas med vidgning via gastroskop, samt med protonpumpshämmare (PPI) som recidivprofylax. Ulcus-liknande dyspepsi (distinkt ont, nattsmärtor, matlindring) och dysmotilitetsliknande (illamående, uppkördhet, tidig mättnadskänsla) saknar klinisk relevans eftersom den anamnesen inte kan separera magsårssjukdom från funktionell dyspepsi. 16