141114 Händelseanalys Telefoniavbrott April 2014 Analysledare: Graciela Carlson och Marie Lundborg Ledningskansliet
SAMMANFATTNING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Dessa händelser har föranlett önskemålet att få förklaring vad som skett och lämpliga åtgärder för att minska de risker som uppstår när telekommunikationen inte längre fungerar. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. Under våren 2014 skapade förvaltningen i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen initierades för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IPtelefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten 141003. Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. För en säkrare driftmiljö telefoni behöver VGRIT göra en översyn av telefoniplattformen. 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 1 UPPDRAGSGIVARE 4 1.1 Initiering 4 1.2 Återföringsdatum 4 2 UPPDRAG 4 2.1 Ärendenummer 4 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM 6 4 METODIK 6 5 BAKGRUND 7 5.1 Telefoni VGR 7 5.2 Riskanalys medieförsörjning 7 6 ANALYS 8 6.1 Händelseförlopp 8 6.2 Bakomliggande orsaker 9 6.3 Åtgärdsförslag 10 7 RISKBEDÖMNING 12 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER 12 9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER 13 9.1 Åtgärder 13 9.2 Återkoppling 13 9.3 Uppföljning 13 10 BILAGOR 14 3
1 UPPDRAGSGIVARE Ekonomichef 1.1 INITIERING Sedan IP-telefoni infördes 2012 har avbrott vid ett antal tillfällen uppstått vilket har försvårat kommunikationen med omvärlden. Intern kommunikation, inklusive hanteringen av akuta medicinska larm, har i stort varit förskonad från avbrott. Under våren och sommaren 2014 inträffade ett flertal incidenter som påverkade den interna kommunikationen och även larmhanteringen. Incidenterna har inte orsakat någon personskada men innebar en tydlig risk. Det har också inneburit att förtroendet för telefonin kraftigt undergrävts och frågeställningen har väckts kring hur säker den nya telefonilösningen är. Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Lex Maria anmälan initierades efter att en av flera avvikelser förmedlades till chefläkare. Avvikelsen rapporterades 140413 och chefläkaren gjorde lex Maria anmälan 140610. AV-146200 ligger till grund för lex Maria anmälan. 140912 påbörjades arbetet med internutredningen. 141030 1.2 ÅTERFÖRINGSDATUM 2 UPPDRAG I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen kom inte i kontakt med narkosjourens telefon under förnatten. Blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterskan ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. Syfte med analysen är att identifiera systemfel och komma med förslag på förebyggande åtgärder. 2.1 ÄRENDENUMMER Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem MedControl PRO (bilaga1). Verksamheterna har rapporterat till förvaltningens tjänsteman i beredskap (TiB-funktionen) 13 ärenden under denna period. Förvaltningens TiB-organisation 4
dokumenterar alla inträffade händelser i WIS som är ett nationellt webbaserat informationssystem som används inom regionens övriga TIB-funktioner. Syftet med systemet är dels att använda det internt som en loggbok men även att underlätta informationsdelning mellan aktörer under och efter en kris. När det gäller avvikelsehantering ansvarar TIB-funktionen för att fånga upp händelser som det bör rapporteras avvikelse på och anmäler till funktionsansvariga inom NU-sjukvården för fortsatt hantering. Den verksamheten som är berörd av en avvikelse uppmanas att göra en anmälan i Med Control. Ärendenummer från avvikelsesystemet Medcontrol PRO Antal dokumenterade ärenden av tjänsteman i beredskap (TiB) Januari AV 136827 1 AV 135942 AV 135949 AV 135895 AV 136325 Februari AV 139071 1 Mars Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott 0 April AV 147130 3 AV 147267 AV 148082 AV 146534 AV 146200 AV 147945 AV 144885 AV 146447 Maj AV 148199 4 AV 151318 AV 148706 AV 151262 AV 148621 AV 148516 Juni AV 152556 1 Juli Augusti Inga avvikelser registrerade gällande telefoniavbrott AV 157466 AV 157462 AV 157554 3 0 5
Följande personer deltog i arbetsgruppen; 3 DELTAGARE I ANALYSTEAM NAMN ROLL/FUNKTION ENHET Tommy Andersson Sektionschef Regionservice Torbjörn Berglund Projektledare IP telefoni Informationssystem (IS) Maria Bertilsson Enhetschef och TiB Informationssystem (IS) Peter Mattson OSSIT Telefoni IT arbetsplats/vgr IT Jimmy Bjelkengren Avdelningschef HPE/UVA Miriam Johansson Avdelningschef Akutmottagningen Gunilla Eriksson Avdelningschef Akutmottagningen Chefläkare Magnus Söderbergh kunde inte delta på mötet, han har delgivit sina kommentarer muntligt direkt till analysledarna. Anders Carlsson, leveransansvarig teleteknik bör ingå i arbetet. Han får ta del av analysen när den är klar. 4 METODIK Analysledare har samlat in fakta från följande dokument: Excelfil med dokumenterade avvikelser ur Medcontrol PRO (Bilaga 1) Dokumenterade TiB-ärenden Mötesanteckningar från styrgrupp telefoni 140419 och 140616 Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott (Bilaga2) Riskanalys Medieförsörjningssystem 130626 Beslutsunderlag Störning/avbrott i telefoni i NU-sjukvården Arbetsgruppen träffades vid ett tillfälle 141002. Orsaksanalys och åtgärdsförslag från respektive deltagare i analysgruppen skickades in till analysledare som sammanställt dessa i internutredningen. 6
5 BAKGRUND 5.1 TELEFONI VGR NU-sjukvårdens telefoni- och larmhantering levereras via VGR:s telefoniplattform samt larmapplikationen LAKS. Ett antal komponenter ingår för att säkerställa kommunikationen både internt och externt. Förbindelser Finns dubblerat i Skövde och Göteborg. Hanterar all in och utgående telefoni mellan växel och allmänna telenätet. Växel En dubblerad serverbaserad Ciscoväxel placerad i Skövde och Göteborg. Består av i praktiken av fem växlar en växel som styr trafiken och fyra med anknytningar. Hänvisningssystem till största delen dubblerad lösning. Hänvisningssystemet hanterar hänvisningar (semester, lunch mm) och scheman för att öppna och stänga anknytningar. Systemet är också telefonisternas verktyg för samtalshantering. LAKS System för utställning av akuta medicinska larm till decttelefoner, Övervakar kvittering och innehåller reservrutiner vid utebliven kvittering. Dectsystem System för bärbar telefoni. Hanterar både ta och meddelande. Består av dectbasar som ger täckning, dectbladar som kopplar basarna mot nätet och sk. Usermastrar som innehåller databas med alla dectanknytningar. Nätverk Telefonilösningen nyttjar nätverket för att kommunicera. I nätet tillämpas sk. QoS dvs. viss bandbredd är säkerställd för telefoni. Nätet ger också strömförsörjning till de fasta telefonerna sk. PoE. 5.2 RISKANALYS MEDIEFÖRSÖRJNING Våren 2013 gjordes en riskanalys av medieförsörjningssystemen inom Förvaltningen denna var klar 26 juni. I riskanalysen identifierades risker med bla telefoniavbrott. Analysgruppen var en tvärprofessionell grupp med representanter från säkerhetsenheten och verksamhetsrepresentanter från förvaltningen samt två representanter från västfastigheter. I riskanalysen saknades representant från VGR-IT vilket var en brist. Analysgruppen identifierade risken att det inte går att nå viktiga funktioner/personer p.g.a. avbrott i telefoni. Åtgärdsförslaget var att skapa reservrutiner alternativt redundant system och att använda dessa. Uppdragsgivaren rekommenderade att förvaltningen tillsammans med Regionservice borde prioritera åtgärder för att få ett redundant system för telefoni och larm. Det är VGR-IT som ansvarar för telefoni inte regionservice. 7
6 ANALYS Februari 2014 skickade beredskapssamordnare inom Förvaltningen ett förslag till beslut till chefläkare som inte omhändertogs. Orsaken till det var att det saknades en ändamålsenlig organisation kring telefonin. Det fanns bland annat ingen med klart definierat ansvar för frågan. I förslaget beskrevs7 händelser med avbrott/störning avseende telefoni där TiB-funktionen kontaktats. Under våren 2014 rapporterades flera störningar i telefonin. Förvaltningen skapade i samarbete med VGR-IT och Telefoni/Regionservice en styrgrupp där stabschefen för förvaltningen är ordförande. Gruppen har initieras under våren av för att skapa en bättre planering, genomförande, uppföljning och kompetensutveckling för att minska effekten av framtida störningar med ansvar och befogenheter för att säkerställa en fungerande telefoni. Efter avbrottet den 6 augusti då hela VGR hade ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, i samband med ett planerat arbete genomför VGR IT teknisk orsaksanalys och VGR:s säkerhetsstrategiska enhet kommer att sammanställa en konsekvensanalys baserad på de bedömningar som förvaltningarna lämnar in. Förvaltningen lämnar in underlag till säkerhetsstrategiska enheten 141003. 6.1 HÄNDELSEFÖRLOPP Under perioden januari- augusti har 24 avvikelser rapporterats i vårt avvikelsehanteringssystem. Verksamheterna har rapporterat till TiB-funktionen 13 ärenden under denna period. Nedan beskrivs några av de rapporterade avvikelserna för att få en beskrivning av alla avvikelser se bilaga1. Av de genomgångna avvikelserna har det inneburit risk för allvarlig vårdskada vid flera tillfällen. I avvikelsen som lex Maria anmäldes rapporterades problem med telefonerna på AnOpIVAkliniken. Den 11 april kunde Sjuksköterska på uppvakningsavdelningen inte komma i kontakt med narkosjourens telefon mellan klockan 21:00-24:00. Sjuksköterskan blir även kontaktad av ortopedjour som försökt att nå narkosjouren men inte lyckats. Sjuksköterskan ringer och påtalar problemet till växeln. Ytterligare en timma senare så går det fortfarande inte att komma fram på narkosjourens telefon. Sjuksköterska ringer återigen till växeln och påtalar att om det blir larm eller dylikt får dessa kopplas till narkosjourens "egen" telefon. 8
Måndagen den 9 juni var det åter igen störningar i NU-sjukvårdens telefoni. Under ca två timmar, mellan kl. 19 och 21, gick det inte att nå NU-sjukvårdens växel. Den 6 augusti hade hela VGR ett avbrott på all IT-trafik, inklusive IP-telefonin, natten till onsdagen i samband med ett planerat arbete. Avbrottet ska ha varat från kl 00:30 till 05:30. Under tiden fungerade inte telefoni och övrig IT-kommunikation, vilket också skapade störningar i journalsystemet Melior. Även sjukhusens larmnummer slogs ut. Som en konsekvens av avbrottet fick alla bärbara telefoner (DECT) startas om. 6.2 BAKOMLIGGANDE ORSAKER OMGIVNING OCH ORGANISATION Förvaltningen har brister i det systematiska patientsäkerhetsarbetet. Stor brist på kompetenta tekniker som finns tillgängliga under jourtid på VGR-IT. I nuläget är vårdpersonalen tekniker på jourtid för att klara de brister som blir. Hur ska teknikern få reda på så mycket som möjligt om felen så att vårdpersonalen kan ägna sig åt patienterna. Brist att den jour som finns för telefoni efter kontorstid består av en intern driftcentral med generell kompetens i kombination med externa teknikerresurser. Den tekniska kompetensen finns men inte lokalkännedom eller fullt ut hur VGR:s miljö ser ut (beroenden). KOMMUNIKATION OCH INFORMATION Det saknas tillräckliga alternativa lösningar när IP-telefoni inte fungerar UTBILDNING OCH KOMPETENS Det saknas en strukturerad utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. PROCEDURER/RUTINER OCH RIKTLINJER Saknas en fullt ut säkerställd reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Saknas rutiner för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. 9
TEKNIK, UTRUSTNING OCH APPARATUR Brandväggskonfiguration Anslutning telefonväxel till datanät ZIP, som förorsakat mycket problem. Återgång till äldre teknik, ISDN, skall genomföras. Återkommande incidenter i dectsystemet Hänvisningssystem. På sjukhuset som i huvudsak hanterar planerad vård har byte av dectbladar skett. Det är mot dectbladarna som basarna är kopplade. 6.3 ÅTGÄRDSFÖRSLAG Omedelbara vidtagna åtgärder har varit följande: Då narkosjourens telefon inte gick att nå kontaktades telefonväxeln som fick förslag att ringa narkosjourens privata mobiltelefonnummer. Under våren utsågs ansvarig för telefoni inom förvaltningen. Den 15 augusti 2014 togs beslut i sjukhusdirektörens ledningsgrupp att införa reservrutin för larmtelefoner. Implementeringen av rutinen har skett succesivt till verksamheten vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av ansvarig chef utsedd person. I reservrutinen ingår att utse larmansvarig för varje larmtelefon som skall säkerställa rutinens funktion. I beslutsunderlaget anges följande uppdrag till respektive verksamhet: Utse larmansvariga En ansvarig person per larmtelefon utses. Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Gruppen av kontaktpersoner kommer att kallas till möten för information om vad som pågår regionalt inom telefoni och framtida förändringar avseende larmtelefoni och telefoni generellt. Vid behov kommer VGR-IT och Regionservice/telefoni medverka. Reservrutinen kommer att kontrolleras med jämna mellanrum. Den kommer också att aktiveras när VGR-IT aviserar för servicefönster då en övervägande del av alla incidenter som skett kan härledas till olika typer av felhantering. 10
Åtgärder på uppvakningsavdelningen på det sjukhus som i huvudsak hanterar planerad vård: Mobiltelefoner har inskaffats till uppvakningsavdelningen, lösning för larm telefoni Lista på numren finns i växeln UVA har 2 analoga abonnemang, telefoner kvar som även fungerar som ordinarie telefoner i verksamheten Åtgärder som vidtagits inom Förvaltningen: Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Område medicin och akut håller på att implementera rutinen för sitt område därför inte känd ännu. Våra ordinarie larmtelefoner är DECT av modell som har utbytbart batteri och med orange bricka. Dessa telefoner bärs dygnet runt alla veckans dagar året runt. Reservrutinen är en Samsung mobiltelefon (helsvart). Reservrutin när någon inte kvitterar ett larm finns angivet för respektive larmgrupp. Bäst är att dessa telefoner finns på ett speciellt ställe på enheten för allas kännedom Reservkommunikation för DECT är uppmärkta mobiltelefoner med angivna pinkoder. Reservrutin när någon inte svarar på ett larm, har DECT gått ned så måste man veta om man kan ringa IP eller mobil. Åtgärdsförslag: Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning. VGR-IT åtgärder för en säkrare driftmiljö telefoni: En översyn krävs av VGR-telefoniplattform Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november 2014. Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund. Tekniska delar äger VGR-IT såsom Ascon nätverk och DECT-telefoner Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. 11
En uppgradering skall ske till hösten 2015. Önskemålet är att få ett mer proaktivt arbetssätt så att eventuella fel upptäcks tidigt. En förutsättning för att kunna göra uppgraderingen är att det finns en reservrutin. Inför 2015 kommer VGR-ITs focus att vara ökad stabilitet Reservrutiner allmänt Reservrutiner ska endast vara reservåtgärder och användas i yttersta nödfall Bra med komplett reservrutin som testas också återkommande Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd 7 RISKBEDÖMNING Sannolikhet för att liknande händelser ska inträffa igen kan minska vid genomförda åtgärder likaså konsekvenserna 8 RISKFÖREBYGGANDE ÅTGÄRDER De riskförebyggande åtgärder som vidtagits beskrivs under rubrik 5.4 Åtgärdsförslag. 12
9 UPPDRAGSGIVARENS KOMMENTARER 9.1 ÅTGÄRDER Efter övervägande i sjukhusledningen togs beslut den 15 augusti 2014 att införa reservrutin för larmtelefoner. Att dubblera all telefoni ansågs inte vara ett realistiskt alternativ vare sig ekonomiskt eller funktionellt. Det har visat sig att felen som uppstått har varit av varierande slag, i de flesta fall av mänskliga orsaker. Detta har ökar komplexiteten att finna en fungerande redundant lösning i verksamhetsperspektivet som ger garanti för funktion oavsett vilka fel som kan uppstå. Istället är det viktigt att de grundläggande tekniska funktionerna blir lika säkra, eller bättre än den gamla typen av telefoni. Att observera är att tekniken med decttelefoner för telekommunikation och larmsystem har använts långt innan IP-telefonin infördes. Avvikelsen 140413 som initierade en lex Maria anmälan var en sådan händelse som inte har direkt koppling till IP-telefonins införande. 9.2 ÅTERKOPPLING I arbetet med händelseanalysen har personal medverkat som påverkats av avvikelsen 140413. Reservrutinen för larmtelefoner har meddelats till verksamheten succesivt vid personligt överlämnande till ansvarig chef eller av denne utsedd ansvarig person. 9.3 UPPFÖLJNING Reservrutinen för larmtelefoner planeras att testas återkommande. De personer som har tagit emot reservrutinen eller av dessa utsedda personer, är utsedda att fungera som kontaktpersoner. Varje larmtelefon har därmed en ansvarig. Uppgiften är att ansvara för underhåll och kontroll samt kontinuerligt informera innehavare av larmtelefon om reservrutinen. 13
10 BILAGOR Bilaga 1: Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bilaga 2: Handlingsplan för åtgärder 14
NU-sjukvården Barium.ID: 15188 Rutin Publicerat för enhet: NU gemensamt Version: 1 Innehållsansvarig: Torbjörn Berglund, Projektledare, Informationssystem (torbe) Giltig från: 2014-08-15 Godkänt av: Lars Viklund, Direktör, Koncernledning (larwi2) Giltig till: 2016-08-15 Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Bakgrund NU-sjukvården införde IP-telefoni under 2012. Sedan starten har upprepade driftstörningar inträffat som kan härledas till införandet. Sammanfattning/syfte Tydliggöra reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott. Åtgärder - Mobiltelefoner delas ut till alla larmfunktioner. - Mobiltelefonerna skall placeras på ställe som beslutas i samråd med verksamheten. De levereras uppmärkta med aktuell larmbeteckning och pinkod. - Telefonnummer, pinkod och pukkod registreras och meddelas televäxeln. - Inriktningen är att de inte skall bäras jämnt utan vara en reservrutin. Utse larmansvariga - En ansvarig person per larmtelefon utses. - Ansvarar för aktuellt larm och är kontaktperson. - Skall delta på samverkansmöten för att utveckla och säkerställa larmhanteringen. - Ansvarar för underhåll och kontroll av mobiltelefonerna - Ansvarar för att reservrutinen är väl känd av larmgruppen. - Mottagare av lista med NU-sjukvårdens larmnummer och mobilnummer för lämplig distribution i verksamheten - Medverka vid funktionskontroll som skall etableras av televäxeln med lämpligt intervall. Reservrutin Beslut om övergång till reservrutin för larmtelefon fattas av TiBfunktionen som i sin tur meddelar televäxeln. Televäxeln larmar därefter till larmtelefon via specifikt larm. 1 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
NU-sjukvården Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Barium.ID: 15188 Rutin Om orsaken till övergång till reservrutin beror på akut fel i DECTtelefonin innefattande larmfunktion, kommer televäxeln att försöka nå alla innehavare av larmtelefon via övriga telefonsystem (IPtelefoner/bordstelefon och mobiltelefoner) via färdiga telefonlistor. Bärare av larmtelefon ska vid mottagandet av meddelande om reservrutin snarast uppsöka den plats där mobiltelefoner för ändamålet förvaras. Mobiltelefon inklusive låda ska vara märkt med namnet på det larm som motsvarar den larmtelefon personen bär. Telefonen startas och PIN-kod anges (PIN-koden finns angiven på telefonens baksida samt på lådan där mobiltelefonen förvaras). Telefonen ska bäras tillsammans med ordinarie larmtelefon tills annat meddelas. Televäxeln larmar via mobiltelefon enbart om ordinarie larm är ur funktion. Det är därför viktigt att båda telefonerna larmtelefon och mobiltelefon bärs parallellt. Det är inte tillåtet att ersätta reservrutinen med annan lösning (exempelvis egen mobil) om inte specifik överenskommelse gjorts med televäxeln. Observera att larmtelefonens larmfunktion fortfarande kan fungera även om det inte går att ringa med den eller besvara samtal. 2 (2) Utskrifter gäller endast efter verifiering mot publicerad utgåva!
Rubrik på händelseanalys: Telefoniavbrott Diarienummer: Uppföljningsdatum: 1505 45:230/2014 Uppdragsgivare: Verksamhetsområde: Ansvar för uppföljning: se tabell Sven Florström Västra Götalandsregionen Orsaks område Omgivning & Organisation Åtgärdsförslag Vad Skapa struktur för uppföljning av resultat från tidigare genomförda analyser. Genomföra åtgärdsförslag? ja/nej Åtgärder att vidta Besluts-ansvarig Ansvarig för att vidta åtgärd Tidsplan genomför ande (impleme nterat i verksamh eten) Hur kommer effekt av åtgärd att följas upp? Effekt av åtgärder Tidsplan för uppföljning av effekt av åtgärd Ansvarig för uppföljning av effekt av åtgärd Kommunikation & Information Utbildning och säkerställande av kunskap för de medlemmar som finns i larmgrupperna. Sammanställa telefonlistor för televäxel och för TiB Karta över sjukhusen att använda vid gråzons larm, tex att Akuten servar andra enheter om något akut händer. Då behöver de hitta till aktuell avdelning/mottagning Ta fram rutin för hur den ordinarie telefonin och ordinarie larmfunktioner ska fungera i verksamheten. Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Under 2015 Kontin uerligt Information och utbildning sker på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Uppdaterar dokument och distribuera till berörda Ja Ekonomichef Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Årlig uppföljning med kontaktperso ner Årlig uppföljning Årlig uppföljning Telefoniansvarig (inom NU) Telefoniansvarig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln Telefoniansvarig (inom NU)
Procedurer/ Rutiner & Riktlinjer Reservrutin för larmtelefoner vid akuta och planerade avbrott Uppdaterat TIB-funktionens åtgärdskort Bra med komplett reservrutin som testas återkommande. Reservrutiner behöver även tränas återkommande för att upprätthålla kompetensen. Vid planerade avbrott bör reservrutinerna aktualiseras innan det planerade avbrottet är så är personalen mer förberedd. Ja Ekonomichef Projektledare IP telefoni Ja Ekonomichef Säkerhetschef 2014-12-31 Ja Ekonomichef Telefoniansvar ig (inom NU) och enhetschef på Televäxeln 141231 Följsamhet till rutin följs upp på möten tillsammans med utsedda larmansvariga från verksamheterna Under 2015 Uppdaterar Åtgärdskortet vid förändringar av rutinen, justerar telefonnummer vb Årlig uppföljning med kontaktperso ner, samt vid tillfälle om ytterligare incident inträffar Kontinuerligt Ekonomichef och Telefoniansvarig (inom NU) Säkerhetschef Objekt ITarbetsplats Åtgärder för en säkrare driftsäkerhet Ta fram avtal som säkerställer krav och ansvar och tekniska lösningar avseende nät samt telefoni. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q1 2015 Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni Teknik, utrustning & Apparatur Krav på robustare nät, vi kan inte ha ett nätbaserat system om nätet svajar som det gör. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q2 2015 Förvaltnings- grupp telefoni regionalt Löpande uppföljning av SLA OSSV Telefoni
Uppgradering av larmtelefoni. Nuvarande larm, är reaktivt men det finns teknik för att ha telefoner som larmar när telefonen tappar nätkontakt. T ex ställa in DECT så att det larmar när telefonen saknas i nätet. Förstudie klar i november 2014. Ja Bransch regiongemensa m bas OLV och OLIT ITarbetsplats Q4 2014 Förvaltnings- grupp telefoni NU Punkt på avstämnings möten 4 ggr per år Telefoniansvarig NU Den centrala miljön kanske behöver decentraliseras för att säkerställa driften hos respektive kund Kontroll av Usermaster (där dectarna är registrerade) sker just nu hos leverantören. Eventuellt kan ett byte av Usermaster behövas. Detta påverkar då all decttelefoni, inklusive larmfunktion, i hela Förvaltningen. Ja Ja Göran Ejbyfeldt VGR IT Göran Ejbyfeldt VGR IT Anders Karlsson VGR IT Anders Karlsson VGR IT Q2 2015 Q2 2015 Uppföljning av leverans teleteknik Uppföljning av leverans teleteknik Skall ske månadsvis Skall ske månadsvis OSSIT Telefoni OSSIT Telefoni Handlingsplan vid händelseanalys