www.pwc.se Revisionsrapport Lars-Åke Claesson Margaretha Larsson Malou Olsson November 2014 Granskning av omhändertagande och vård vid depression och ångest Landstinget Gävleborg
Innehållsförteckning 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning och revisionsfråga... 5 2.1. Metod och avgränsning... 7 3. Styrdokument och organisation... 8 3.1. Styrdokument.... 8 3.1.1. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom... 8 3.1.2. Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning. 8 3.1.3. Vårdprogram... 8 3.2. Organisation för psykiatri... 9 4. Resultat... 10 4.1. Nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs 10 4.2. Särskilda medel hara avsatts till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna... 11 4.3. Finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest... 11 4.4. Finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd... 13 4.5. Finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin.... 14 4.6. Finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäkt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest... 16 4.7. Finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk... 16 4.8. Finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen... 17 4.9. Finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården... 18 4.10. Finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc)... 18 4.11. Finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården... 19 4.12. Finns rutiner för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation... 20 4.13. Analyserar HSN återinskrivningar i slutenvård... 21 4.14. Sker behandlingsuppföljningarna genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen... 22 4.15. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret... 22 4.16. Övriga iakttagelser... 22 2
1. Sammanfattning Socialstyrelsen (SoS) fastställde år 2010 nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. I de nationella riktlinjerna framhålls att det är väsentligt att både 1:a linjens psykiatri (primärvården) och den specialiserade psykiatrin fungerar bra ur olika synvinklar. Under 2013 genomförde SoS en nationell utvärdering av den psykiatriska vården baserat på bl.a. dessa riktlinjer. Utvärderingen visade på ett antal brister i omhändertagandet och efterlevnaden av de nationella riktlinjerna. Landstingets revisorer har givit Kommunal Sektor inom PwC i uppdrag att granska följsamheten till de nationella riktlinjerna för depression och ångest. Granskningen avser att besvara den övergripande revisionsfrågan huruvida landstingsstyrelsen/regionstyrelsen tillser att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? Ett antal kontrollmål har stämts av i granskningen. Gransningens resultat, utifrån kontrollmålen, visar att De nationella riktlinjerna är implementerade i verksamheten. En länsöverskridande grupp har arbetat med enhetlig diagnossättning och ett likartat arbetssätt i länet. Några särskilda medel har inte avsatts för implementeringsfasen. Det finns en fastställd rutin för hur primärvård och specialistvård skall samverka kring patientgrupperna. Representanter från psykiatri och primärvård bedömer dock att gränsdragningsproblematiken fortfarande finns kvar och leder till många diskussioner och att remisser skickas mellan parterna. Överenskommelse finns mellan Landstinget och kommunerna i länet för personer med psykisk funktionsnedsättning. Frågeställningar hanteras kontinuerligt i länsledning och gränsdragningsgrupp. Den fråga som särskilt bör beaktas är att vårdkedjan från specialistvård till eget boende med stöd från kommunen är fungerande. Tillgängligheten till besök får bedömas som relativt god både till primärvård och specialistvård. Det som framhålls som särskilt viktig är att patienter med suicidrisk prioriteras och får tid snabbt. 3
Det saknas idag skriftliga rutiner för bedömning, insatser och upptäckt av somatiska besvär hos patienter med depression/ångest. Riktlinjer för detta bör således utvecklas. Det finns rutiner framtagna för skattning av självmordsrisk. Följsamheten till rutinen kan förbättras. Det finns fungerande arbetsformer för förnyad kontakt för personer med lättare symtom men som inte uppfyller kriterierna för depression och ångets vid första bedömning. Det finns god tillgång på psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används. Förutsättningarna för kontinuitet varierar inom både psykiatri och primärvård. Läkartillgång och hyrläkarsituation påverkar möjlighet till kontinuitet i verksamheten. Primärvården har det största behovet av hyrläkare. Förutom läkarsidan finns även en bristsituation vad gäller psykologer med vissa utbildningsinriktningar. Förekomst av behandlingsuppföljningar bör analyseras vidare. Den sammanfattande bedömningen är att vården av patienter med depression/ångest inte är helt ändamålsenlig. Detta grundas på att gränsdragningsfrågorna mellan olika parter inte är helt tydliggjord, kontinuitetsproblem framförallt inom primärvården och att det inte är säkerställt att rutiner för självmordsriskbedömning alltid följs. 4
2. Inledning och revisionsfråga Depression är en psykisk störning som ingår i de affektiva störningarna. Vid en depression lider den drabbade av en sänkning av det allmänna stämningsläget och bär på en känsla av sorg. Ofta känns livet meningslöst och man ser ingen väg ut ur mörkret. Ångest är ett sinnestillstånd som karaktäriseras av stark rädsla, nervositet eller oro, men som inte beror på ett faktiskt hot eller överhängande fara. Ångest kan vara en sinnesstämning som ingår som delsymptom i en psykisk störning, tex ångeststörning, depression eller psykos, bero på kroppslig sjukdom eller uppkomma till följd av droger. Depression är en av de stora folksjukdomarna som drabbar människor i alla åldrar. Minst 25% av alla kvinnor och 15% av alla män kommer någon gång i livet att få en behandlingskrävande depression. Socialstyrelsen (SoS) fastställde år 2010 nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. I de nationella riktlinjerna framhålls att det är väsentligt att både 1:a linjens psykiatri (primärvården) och den specialiserade psykiatrin fungerar bra ur olika synvinklar. Under 2013 genomförde SoS en nationell utvärdering av den psykiatriska vården baserat på bl.a. dessa riktlinjer. Utvärderingen visade på ett antal brister i omhändertagandet och efterlevnaden av de nationella riktlinjerna. Revisorerna inom Landstinget Gävleborg bedömer att det finns indikationer att omhändertagandet av personer med depression/ångest inte följer de nationella riktlinjerna samt att det inom landstinget inte finns en tydlig gränsdragning mellan primärvård och specialistpsykiatri om ansvar och arbetsfördelning. Detta innebär en risk att vården inte blir ändamålsenlig och eller att personer faller mellan stolarna. Eftersom risken för självmord bedöms vara hög i den aktuella målgruppen kan brister i omhändertagandet få än allvarligare konsekvenser. I den senaste upplagan av Öppna jämförelser 2013 är självmordsstatistiken följande: för kvinnor ligger Gävleborg på 13 plats (något under riksgenomsnittet) och för män på 16 plats. Kommunal Sektor inom PwC har fått i uppdrag att granska följsamheten till de nationella riktlinjerna för depression och ångest. Granskningen avser att besvara den övergripande revisionsfrågan huruvida landstingsstyrelsen/regionstyrelsen tillser att vården för personer med depression och ångest är ändamålsenlig? 5
I sökandet efter svar på den övergripande revisionsfrågan har granskningen utgått från följande kontrollmål. Nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs. Särskilda medel har avsatts till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna. Finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest. Finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd. Finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin. Finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäkt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest. Finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen. Finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården Finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc). Finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården. Finns rutiner för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa ochlivssituation. Analyserar HSN återinskrivningar i slutenvård. 6
Behandlingsuppföljningarna sker genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret. 2.1. Metod och avgränsning Granskningen genomförs genom inläsning av nationella riktlinjerna samt styrdokument av olika slag. Intervjuer genomförs inom första linjens vård (primärvården) och inom den specialiserade psykiatrin. Följande intervjuer har genomförts: Verksamhetschef vuxenenheten psykiatri Enhetschefer inom sluten och öppenvård Divisionschef Primärvård Chefsläkare Gästrikland och Hälsingland Vårdenhetschefer vid vårdcentraler Verksamhetsutvecklare primärvård och psykiatri Avdelningschef, hälsovalskontoret Granskningen avgränsas till att omfatta vuxna (18 65 år). Patienter inom förstalinjens vård och inom specialistpsykiatrin. Gruppen barn och ungdomar ingår inte. Inte heller gravida kvinnor. Den information som inhämtats vid intervjutillfällena har sammanställts och sakgranskats av de intervjuade. 7
3. Styrdokument och organisation 3.1. Styrdokument. 3.1.1. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom De nationella riktlinjerna är ett av de styrdokument som har stor bäring omhändertagande och vård vid depression och ångest. Riktlinjerna är enligt de intervjuade kända i verksamheterna 3.1.2. Överenskommelse om samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning I både socialtjänstlagen och hälso-och sjukvårdslagen finns likalydande bestämmelser sedan 2010 om att kommuner och landsting skall ha en överenskommelse om samverkan för personer med psykisk funktionsnedsättning. 2012 fastställdes en överenskommelse mellan Landstinget i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner. I denna överenskommelse har man enats om ett antal strukturella och innehållsmässiga förutsättningar vad det gäller samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning samt beskrivning av respektive huvudmans ansvarsområden och ansvarsfördelning utifrån gällande lagar och författningar. Överenskommelsen skall följas upp kontinuerligt och i samband med den årliga uppföljningen upprättas handlingsplan utifrån identifierade utvecklingsområden. Nu gällande version av överenskommelsen är reviderad jan-april 2013. 3.1.3. Vårdprogram Ett vårdprogram har med utgångspunkt från de nationella riktlinjerna utarbetats. Primärvården och de psykiatriska verksamheterna är inte helt eniga kring dokumentet och enligt uppgift har inte primärvården ställt sig bakom detta och därmed valt att inte underteckna det då de anser att det är för omfattande. De intervjuade uppger att utan ett lokalt vårdprogram är de nationella riktlinjerna styrande. Dock finns ett antal skriftliga rutiner och anvisningar finns att tillgå för: Remittering till psykiatriska kliniken. Psykoterapi för vuxna med offentlig finansiering inom primärvården, Landstinget Gävleborg Suicidnära patienters omhändertagande inom primärvården, Landstinget Gävleborg Fokuspatienters utskrivningsprocess, dvs. 8
Dessa rutiner och anvisningar finns att tillgå via web och intranät. Det är dock oklart huruvida de är aktuella och fastställda då detta inte klart framgår i dokumenten. 3.2. Organisation för psykiatri Första linjes vård svarar primärvården för oavsett om vårdcentralerna drivs privat eller i offentlig drift. Vuxenpsykiatri är i landstinget Gävleborg ett av fyra verksamhetsområden inom division medicin-psykiatri. De allmänpsykiatriska enheterna har ett vård- och behandlingsansvar för samtliga patienter som inte omfattas av LRV- eller psykosenhetens verksamhet. Verksamheterna finns lokaliserad på flera orter i länet. Allmänpsykiatrisk öppenvård Gävle Psykiatrisk jourmottagning Gästrikland Allmänpsykiatrisk vårdavdelning Gävle Psykosenhetens öppenvård Gävle Psykos vårdavdelning Gävle LRV-enhet Gävleborg Psykiatrisk mottagning Hudiksvall Allmänpsykiatrisk vårdavdelning 1 Hudiksvall Psykos vårdavdelning Hudiksvall Psykiatrisk mottagning Ljusdal Psykiatrisk öppenvård Sandviken Södra Hälsinglands psykiatriska mottagning Bollnäs/Söderhamn 9
4. Resultat Granskningsresultatet redovisas utifrån uppställda kontrollmål. 4.1. Nationella riktlinjerna för depression och ångest är implementerade, kända och följs Vid intervjuerna har framkommit att riktlinjerna är implementerade och väl kända inom såväl psykiatri som primärvård. Det som försvårar hanteringen är att hyrläkare måste anlitas. Detta motverkar både kontinuitet och att denna grupp ofta remitterar patienter i högre grad än erfarna, stationära allmänläkare. Vid implementeringen av nationella riktlinjerna och arbetssätt i förhållande till dessa skapades en länsövergripande grupp. Denna grupp har arbetet med Norr-Söder perspektiv för att likrikta verksamheten. En av de viktigaste uppgifterna inom psykiatrin har varit att likrikta diagnossättningen, dvs att implementera evidensbaserade metoder så att alla aktörer inom psykiatrin gör på samma sätt och att därmed säkerställa att alla patienter erhåller rätt vård. Vid intervjuerna har framkommit att verksamheten kommit långt i detta arbete. Som ett resultat av detta går det att utläsa 1 Nysams 1 rapport för 2013 som redovisades i maj 2014 att landstinget Gävleborg har uppnått en 100 procentig andel diagnossatta besök och vårddagar vilket är av stor vikt för rätt behandling. Andel diagnossatta besök respektive vårddagar 1 NYSAM sammanställning av nyckeltal för jämförelse inom sjukvård och omsorg 10
När de nationella riktlinjerna avseende depression och ångest skulle implementeras lades ansvaret för detta på driften. Det har tagit över fem år att få riktlinjerna införda samt att de följs. Frågan som bör ställas är om denna tidsperiod är acceptabel eller om landstinget bör överväga att förändra kunskapsstyrningen för att exempelvis snabba på och säkerställa införandet. 4.2. Särskilda medel har avsatts till psykiatrin och primärvården vid införandet av de nationella riktlinjerna Socialstyrelsen rekommenderar att särskilda medel avsätts för att underlätt kunskapsstyrning. Inga specifika medel för att implementera riktlinjerna inom landstinget Gävleborg avsattes. Detta arbete avsågs ingå i ordinarie verksamhet. I framtida liknande implementeringsarbeten behövs ett övervägande att tillföra medel för att skapa bra förutsättningar för verksamheterna i detta. Att tillföra medel vid införande av exempelvis nationella riktlinjer kan vara ett sätt att snabba på införandet i form av t.ex. utbildningsinsatser för personalen. 4.3. Finns en överenskommelse mellan psykiatrin och primärvården (även de privata) avseende gränsdragning/ ansvarsfördelning mellan specialiteterna gällande depression och ångest Landstinget i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner har i en överenskommelse enats om strukturella och innehållsmässiga förutsättningar för samverkan kring personer med psykiska funktionsnedsättningar. Överenskommelsen beskriver respektive huvudmans ansvarsområden. När det gäller gränsdragning och överenskommelse mellan primärvård och specialistverksamheten för psykiatri finns en fastställd rutin inom landstinget. Eftersom en tydlig gräns mellan primärvården och psykiatrin är 11
svårdefinierad och patientens behov kan påverkas av diagnos, personliga faktorer etc. har i rutinen ansvarsfördelningen definierats per diagnos. Depression Patienter med depression behandlas i primärvården, men vid djup depression med psykotiska symtom eller stor suicidrisk skall patienten remitteras till psykiatrin. Så skall också ske när det rör sig om en hypoman bild efter genomgången depression. Patienter med depression som inte svarar på adekvata behandlingar, såväl farmakologisk som terapeutisk, bör också remitteras till psykiatrin. Detta betyder att förstahandsbedömningen regelmässigt görs i primärvården och att stor del av depressionsbehandlingen också kan fortsätta i primärvården, ibland med psykiatriskt konsultstöd. Remissmöjligheten vid svåra depressioner kvarstår. Ångestsyndrom Patienter med ångestsyndrom inklusive panikångest behandlas i första hand inom primärvården, men vissa svåra sjukdomstillstånd kan kräva psykiatrisk vård. De patienter som inte svarar på adekvata behandlingar, såväl farmakologisk som terapeutisk, bör också remitteras till psykiatrin. Detta betyder att förstahandsbedömningen regelmässigt görs i primärvården och att stor del av behandlingen också kan fortsätta i primärvården, ibland med psykiatriskt konsultstöd. Vid svårare och mer omfattande sjukdomstillstånd och behandlingar remitteras patienten vidare till de psykiatriska specialiteterna. Även om denna rutin är fastställd i enighet mellan de olika verksamheterna och deras respektive verksamhetschefer finns enligt de intervjuade olika syn på gränsdragningen. Både de intervjuade från psykiatrin och primärvården upplever att gränsdragningen fungerar dåligt, och att ständiga diskussioner förs, synen på prioritering och remissförfarande skiljer sig mellan primärvård och psykiatri, Primärvården upplever sig få lite stöd i sina förfrågningar till psykiatrin medan psykiatrin upplever att de får remisser på patienter som borde hanteras i primärvården. Enligt intervjuade innebär det att primärvården får behålla patienter som, enligt deras mening, borde hanteras inom den specialiserade psykiatrin. Arbetsbelastningen blir därmed alltför hög vilket innebär att det är svårt att upprätthålla 1:a linjens psykiatri. 12
Enligt ledningen inom psykiatri har primärvården ett otydligt uppdrag vilket innebär att gränsdragningen blir otydlig. Primärvården upplever dock att uppdraget är rätt klart. Ett gemensamt vårdprogram finns utarbetat. I slutändan kunde inte primärvården acceptera det. Primärvården såg inte att de varken kunde eller ville ställa sig bakom detta och valde därmed att inte underteckna det. Så länge inte något aktuellt vårdprogram finns fastställt uppger de intervjuade inom primärvården att de nationella riktlinjerna är styrande Intervjuade från både psykiatrin och primärvården framför att gränsdragningen inte fungerar avseende depression och ångest. Detta leder till ständiga diskussioner och frustrationer. Särskilt allmänläkarna framför att de känner frustration över att psykiatrin i hög omfattning sänder tillbaka remisser. Vi konstaterar att gränsdragningen inte fungerar. Oavsett vad orsaken är blir konsekvensen att patienterna hamnar mellan stolarna. Enligt vår bedömning är detta inte acceptabelt! Därför bör landstingsstyrelsen prioritera denna fråga. 4.4. Finns skriftliga samarbetsöverenskommelser mellan huvudmännen för personer med psykisk funktionsnedsättning som tydliggör ansvarsfördelningen mellan Socialnämnd och Hälso- och sjukvårdsnämnd 2012 fastställdes en överenskommelse mellan Landstinget i Gävleborgs län och Gävleborgs kommuner. I denna överenskommelse har man enats om ett antal strukturella och innehållsmässiga förutsättningar vad det gäller samverkan kring personer med psykisk funktionsnedsättning samt beskrivning av respektive huvudmans ansvarsområden och ansvarsfördelning utifrån gällande lagar och författningar. Överenskommelsen skall följas upp kontinuerligt och i samband med den årliga uppföljningen upprättas handlingsplan utifrån identifierade utvecklingsområden. Nu gällande version av överenskommelsen är reviderad jan-april 2013. 13
Vid intervjuerna framkom synpunkter att samarbetet mellan landstinget och kommunerna varierar. Samarbetet med Gävle kommun synes fungera tillfredsställande, medan det inte är lika bra i andra delar av länet. Överenskommelsen är ett levande dokument och hanteras kontinuerligt i länsledningen och gränsdragningsgruppen. Rent praktiskt är samarbetat av yttersta vikt. Vi har noterat att när psykiatrins slutenvård skriver ut patienter till eget boende är det viktigt att kommunerna är redo att ta emot de aktuella personerna och att de har tillräckliga resurser för det. Om detta inte fungerar riskerar patienten att återinläggas alltför snart efter utskrivning. Vi har fått indikationer på att samarbetet inte fungerar tillfredsställande på några håll. Vi rekommenderar därför en fördjupad granskning av detta förhållande. 4.5. Finns god tillgänglighet för personer med depression och ångest i primärvården respektive specialistpsykiatrin. För samtliga som söker vård inom primärvården upprätthålls kraven på tillgänglighet i allmänhet enligt vårdgaranti för besök till läkare. Enligt de intervjuade behövs alltid en prioritering av patienterna efter behov vilket kan leda till att alla inte kan få besöka en läkare inom 7 dagar. Dock klaras vårdgarantin till 93 % vilket är något högre än rikets. Intervjuade betonar att det är viktigare att tex suicidpatienter får besökstid snabbt! Måluppfyllelse läkarbesök Landstinget Gövleborg Källa: www.vantetider.se Väntetider i vården Primärvården har dock väntelistor inom olika delar. Främst inom vissa av de psykosociala teamen på vårdcentralerna. Väntetiden till psykolog eller terapeut varierar mellan olika vårdcentraler. Även när det gäller behandlingar görs en prioritering bland patienterna för att matcha 14
tillgänglighet mot behov, så att de som behöver få behandling snabbare kan få det. Att många remisser som primärvården skickar till psykiatrin sänds tillbaka upplevs påfrestande av de intervjuade då detta bidrar till en ohållbar arbetsbelastning inom primärvården. Även inom de psykiatriska verksamheterna finns en god tillgänglighet. Enligt uppgift upprätthålls kraven enligt vårdgarantin inom den psykiatriska öppenvården. Detta bekräftas via sammanställning nedan som hämtas från den nationella sammanställningen av väntetider i vården. Dock krävs inom den psykiatriska verksamheten prioriteringar liksom inom primärvården. Inom slutenvården uppger de intervjuade att det finns en god tillgänglighet. Det finns en upplevelse att antalet vårdplatser är rätt dimensionerat och att platser finns att tillgå vid behov. Måluppfyllese första besök hos allmänpsykiatrin Källa: www.vantetider.se Väntetider i vården Intervjuade från både psykiatri som primärvård har betonat att patienternas behov styr väntetiderna och därmed tillgängligheten. Vår bedömning är därför att de väntetider som presenterats ovan visar att tillgängligheten inom landstinget är relativt god. 15
4.6. Finns rutiner för riskbedömning, förebyggande insatser, tidig upptäkt och behandling av kroppsliga sjukdomar med depression och ångest Skriftliga rutiner för bedömning, insatser och upptäckt av somatiska besvär hos patienter med depression och ångest saknas. De intervjuade ser dock att det inom läkarens allmänna kompetens och i yrket som allmänt ingår att göra en helhetsbedömning av patienterna. Många patienter med psykiska besvär söker ofta inledningsvis vård för somatiska besvär. Vid besöket görs i regel en kroppslig undersökning och blodprov tas för att utesluta att de psykiska besvären orsakas av några underliggande somatiska besvär. Även om detta är en del av läkarens outtalade ansvar ser de intervjuade att det är ett område att utveckla och förtydliga inom primärvården. Vår bedömning är att riktlinjer bör utvecklas inom primärvården. 4.7. Finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk Rutiner finns fastställda och är tillgängliga på intranätet. En checklista för strukturerad suicidriskbedömning finns utarbetad. Slutenvårdens rutin är att det alltid ska göras innan utskrivning. Enligt de intervjuade följs inte alltid detta och det är ett klart utvecklingsområde. Upplevs svårt då det finns rädsla att skriva fel, diskuteras kontinuerligt vid APT (arbetsplatsträffar). Även inom primärvården är detta ständigt aktuellt och ett pågående utvecklingsområde. 16
Andel patienter som vårdats för depression och genomgått en självmordsriskbedömning Källa: Nysam 2013 Vår bedömning är att det finns rutiner hos vårdgivarna för skattning av självmordsrisk. Vi noterar dock att dessa inte alltid följs vilket är en brist. Vi förutsätter att detta utvecklingsområde prioriteras. 4.8. Finns rutiner för snar förnyad kontakt med personer som har symptom men inte uppfyller kriterierna för depression och ångest vid förstabedömningen Dokumenterade rutiner saknas för förnyad kontakt, dock finns arbetsformer och rutiner i verksamheterna för detta exempelvis via de psykosociala teamen. Vår bedömning utifrån de uppgifter vi tagit del av vid intervjuerna är att det finns fungerande arbetsformer för hanteringen av förnyad kontakt för personer med lättare symtom men som ej uppfyller kriterierna depression och ångest vid förstabedömningen. Vi anser att de rutiner som praktiskt används och upplevs fungera med fördel kan dokumenteras för att säkerställa ett likriktat arbetssätt. 17
4.9. Finns tillgång till psykologisk behandling och evidensbaserade metoder används inom psykiatrin respektive inom primärvården De intervjuade, både inom psykiatrin och inom primärvården, anser att det finns god tillgång på psykologisk behandling. De evidensbaserade metoderna som prioriterats och används är framförallt kognitiv beteende terapi (KBT) och psykodynamisk terapi. När det gäller primärvården har hälsovalskontoret årliga uppföljningsmöten med alla hälsocentraler där uppdraget gås igenom samt hur de klarar uppdraget. Andel patienter med depression som tagit del av KBT behandling Källa: Nysam 2013 I Nysamstatistiken har Gävleborg förhållandevis hög andel KBT-behandling av patienter med depression. Frågan är om drygt 35% speglar de verkliga behoven? 4.10. Finns förutsättningar för kontinuitet i vården (att få träffa samma läkare, psykolog etc) Förutsättningarna för kontinuitet varierar inom både psykiatrin och primärvården. Läkartillgång och hyrläkarsituationen påverkar direkt möjligheten till kontinuitet i verksamheten. I primärvården är strömmarna 18
av hyrläkare relativt stora vilket klart försvårar kontinuiteten. Enligt uppgifter som framkommit vid intervjuerna försöker man finna olika lösningar på hälsocentralerna. Framför allt försöker man i största möjliga mån undvika att boka dessa patienters läkarbesök hos en hyrläkare alternativt kan besök bokas in hos samma hyrläkare eller vikarie, om denna fortfarande arbetar på enheten. För psykiatrins del fungerar detta enligt de intervjuade tillfredställande inom både den slutna och öppna vården dock nyttjas även här hyrläkare. När det gäller den diagnos/patientgrupp som granskningen omfattat är kontinuiteten mycket väsentlig. Hyrläkarsituationen påverkar direkt möjligheten till kontinuitet i verksamheten. Vi ser dock positivt på de lösningar som presenterats oss för att minimera kontakterna och att i största möjliga mån boka besöken hos samma hyläkare eller vikarie. 4.11. Finns tillgång till specialistläkare och specialistsjuksköterska samt beteendevetenskaplig kompetens inom psykiatrin respektive allmänläkare och beteendevetare inom primärvården Inom primärvården är tillgången allmänläkare är varierad. Överlag är det en brist på fasta allmänläkare och bemanningen täcks upp med hyrläkare. Även när det gäller beteendevetare på hälsocentralerna varierar detta. I kravet från hälsovalskontoret finns inget specifikt krav på bemanning annat än att det inom ramen för basuppdraget ska alla hälsocentraler ha tillgång till läkare som är specialiserade i allmänmedicin, distriktssköterska, legitimerad sjukgymnast, legitimerad arbetsterapeut, socionom och/eller legitimerad psykolog och/eller legitimerad sjuksköterska med vidareutbildning i psykiatri. Enligt de intervjuade samordnas och delas vanligen resurser mellan ett antal vårdcentraler. Psykiatrin har till viss del samma problematik när det gäller bemanning på läkarnivå och då främst specialistläkare. Det är också brist på psykologer. 19
80% Utbildningsnivå hos personalen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Andel specialister av läkare totalt Andel sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri Andel med legpsykoterapeututbildning av årsarb annan HoD-personal Andel psykologer med specialistutbildning i pskiatri Källa: Nysam 2013 Vid jämförelse med andra regioner och landsting har landstinget Gävleborg enligt Nysams statistik 2013 en låg andel med legitimerad psykoterapeututbildning och saknar psykologer med specialistutbildning i psykiatri. När det gäller sjuksköterskor med vidareutbildning i psykiatri är det ganska väl beställt i förhållande och i jämförelse med andraregioner och landsting. Enligt vår bedömning är det viktigt att personalen har så hög kompetens som möjligt för det aktuella arbetet. Detta främjar möjligheten till ett adekvat utfört arbete och gagnar patienterna. 4.12. Finns rutiner för att ge den aktuella målgruppen och eventuellt anhöriga tillräcklig information och tillräckligt stöd för att kunna hantera sin hälsa och livssituation Skriftliga rutiner saknas när det gäller information och stöd till den aktuella målgruppen och dess anhöriga. Vi erfar dock vid intervjuerna att information både till den enskilde och dennes anhöriga eller närstående 20
prioriteras högt. Exempelvis kan nämnas att inom slutenvården arbetar man med Hetroanamnes, vilket innebär att man tillsammans med den enskilde och dennes anhöriga går igenom patientens levnadshistoria för ett få ett helhetsperspektiv både vad det gäller personen i fråga och dennes nätverk och förutsättningar i omgivningen. Hetroanamnesen är sedan vidare en grund för stöd till både de närstående och den enskilde. Öppenvårdens diagnosarbete sker i diagnosteam där patienten uppmanas ta med anhöriga eller närstående för att skapa tillfälle för ömsesidig information och förståelse mellan professionen, patienten och dennes anhöriga. Vidare nämns goda exempel på vårdkedjedialog där samtliga aktörer träffas kring patienten och dennes behov. Detta exemplifieras som en tillgång när det gäller att informera patienter och deras närstående. I samverkan med kommuner i länet finns anhörigstöd uppbyggt i varierande grad som överlag fungerar bra. Delaktighet, information och förståelse är en viktig del för en god och ändamålsenlig vård och behandling. Rutiner saknas för detta och bör enligt var bedömning utarbetas för att säkerställa informationen samt skapa delaktighet. 4.13. Analyserar HSN återinskrivningar i slutenvård I primärvården sker ingen analys avseende återinskrivningar av patienter i slutenvård. Inom psykiatrins slutenvård görs systematiska analyser på patientnivå och följsamheten till vårdplan. Orsak till återinskrivningarna i psykiatrisk slutenvård varierar. Den vanligaste orsaken upplevs av de intervjuade vara olika syn på patientens behov och krav på resurser. Det finns indikationer på att samarbetet inte fungerar tillfredsställande mellan landstinget och kommuner. Om synen på patienternas behov och krav varierar mellan landstinget och kommuner finns betydande risker att patientera återinskrivs relativ kort tid efter utskrivning. Vi kan inte med säkerhet uttala oss om detta förhållande, men rekommenderar revisorerna att göra en fördjupad granskning av dessa förhållanden. 21
4.14. Sker behandlingsuppföljningarna genom återbesök till läkare (alternativt annan personal) för målgruppen Enligt uppgift skall vid djup och egentlig depression återbesök alltid ske, ibland sker de hos läkare och ibland sker uppföljningen hos kurator/terapeut. Var uppföljningen sker beror på allvarlighetsgrad men också på tillgängligheten hos de psykosociala resurserna. Farmakologisk behandling kräver också god kunskap om man skall utvärdera eller ändra dos vilket gör att det ibland krävs ett läkarbesök. Vad gäller ångest är det ett mycket mer brett tillstånd som inrymmer allt från lätta besvär till djupt handikappande besvär. Därför finns alla varianter, inga återbesök eller täta återbesök av läkare och/eller terapeut. Det uttrycks att det kan vara varierande beroende på olika doktorer inom primärvården. Vissa kanske inte gör någon uppföljning alls. Utifrån att det utrycks att återbesök alltid ska ske vid djup och egentlig depression och att det inte med säkerhet går att detta sker ser vi ett behov av att detta följs upp och att eventuella åtgärder vidtas. 4.15. Rapportering av uppgifter görs till kvalitetsregistret Det finns inga kvalitetsregister för depression och ångest. 4.16. Övriga iakttagelser Hälsovalskontoret har i sin plan för medicinsk revision och uppföljning 2015 ett område som rör depression och ångest där tre parametrar ska följas: Patienter med depression eller ångest diagnos, andel per 1000 listade. Psyko- social resurs, nyttjandegrad av psykosocial resurs. Andel patienter som förskrivits och hämtat ut antidepressivt lm minst en gång per år. 22
23
Datum Lars-Åke Claesson Lars-Åke Ullström 24
November 2014 Landstinget Gävleborg 1 av 1 PwC