FLÖDEN. Mattias Westin Myrälf LANDSTINGET I UPPSALA LÄN

FLÖDEN Mattias Westin Myrälf LANDSTINGET I UPPSALA LÄN

INNEHÅLLSFÖRTECKNING VAD ÄR FLÖDEN?... 3 Alla flöden följer samma regler... 3 Exempel: Samma vård olika flöden... 3 Vårdcentral A... 3 Vårdcentral B... 3 Vilket flöde vill du ha?... 4 VAD MENAR VI MED EFFEKTIVITET?... 5 Resurseffektivitet... 5 Flödeseffektivitet... 5 Variation begränsar effektiviteten... 6 Större variation ger lägre effektivitet... 6 Vi måste alltid prioritera!... 6 REGLER FÖR FLÖDEN... 7 Men jag är kliniker, varför behöver jag bekymra mig om flöden?... 7 LITTLE S LAG... 8 Little s lag är en formel... 8 Parallella processer... 8 Exempel psykologisk behandling... 9 Slutsatser... 9 REGEL 2 LAGEN OM FLASKHALSAR... 10 Exempel med ADHD-utredning... 10 Räkna ut cykeltiden... 10 Flaskhalsen ökar genomloppstiden... 10 Flaskhalsar minskar resurseffektiviteten... 10 Omfördelning av resurser... 11 Omfördelning är inte alltid möjligt... 11 Flaskhalsar kommer alltid finnas... 11 LAGEN OM HUR VARIATION PÅVERKAR FLÖDEN (KINGMANS EKVATION)... 11 Variation kan minska flödeseffektivtiten och skapa köer... 11 Variation kan minska resurseffektiviteten och skapa slöseri... 11 Kingmans ekvation... 12 Maximal flödeseffektivitet eller maximal resurseffektivitet?... 12 Slutsatser... 13 HUR ÖKAR VI FLÖDESEFFEKTIVITETEN?... 14 Korta cykeltiden... 14 1

Vi kan:... 14 Minska antalet flödesenheter i systemet... 14 Vi kan:... 15 Tillsätt mer resurser... 15 Vi kan... 15 Minimera och hantera alla former av variationer... 15 I vården kan dessa variationer exempelvis vara:... 15 Vi kan... 15 Slutsatser:... 16 2

VAD ÄR FLÖDEN? Ett flöde kan förklaras som någonting som passerar ett visst system under en viss tid. Det kan handla om vatten som flyter i en bäckfåra, om bilar som åker på en motorväg eller patienter som får vård på en vårdcentral. ALLA FLÖDEN FÖLJER SAMMA REGLER Det är inte en slump att det det oftare blir bilkö på vissa vägar och att vissa vattendrag oftare svämmar över. Det beror på samma regler gäller för alla flöden. Genom att förstå hur dessa regler fungerar är det möjligt att förklara varför ett visst flöde flyter bättre än ett annat I det här kapitlet kommer vi att beskriva dessa regler och även ge konkreta exempel på hur reglerna påverkar de flöden som finns i vården. Vi kommer även att visa hur man med hjälp av reglerna kan förändra och förhoppningsvis förbättra befintliga flöden. EXEMPEL: SAMMA VÅRD OLIKA FLÖDEN VÅRDCENTRAL A Dag 1: Den senaste tiden har du känt dig allt mer nedstämd och därför bestämmer du dig för att kontakta din vårdcentral. Du försöker ringa men tyvärr är telefonkön full. Du bestämmer dig därför för att ringa en annan dag. Dag 2: Du ringer din vårdcentral och får prata med en sjuksköterska som bokar in dig på en läkartid. (5 minuter sjuksköterska) Dag 8: Du får träffa en läkare som gör en första bedömning, du lider tydligen av en depression. Läkaren tror att du kunde bli hjälpt av KBT och dikterar därför en remiss till vårdcentralens psykolog som tyvärr har några månaders kö. För att utesluta andra kroppsliga orsaker får du också lämna ett blodprov på väg ut från vårdcentralen. (45 minuter läkare, 10 minuter läkarsekreterare, 5 minuter biomedicinsk analytiker) Dag 16: Läkaren ringer upp och meddelar att dina provsvar ser bra ut. (5 minuter läkare) Dag 42: Eftersom du inte hört något från psykologen ringer du till vårdcentralen för att höra vad som hänt med din remiss. Sjuksköterskan lovar att kontakta psykologen och fråga. (5 minuter sjuksköterska) Dag 46: Psykologen ringer upp och meddelar att vårdcentralen förnärvarande har långa väntetider men att du kommer att få en kallelse om någon månad. (5 minuter psykolog) Dag. 87: Vårdcentralens psykolog ringer och frågar om du fortfarande är intresserad av en tid. Han bokar in en tid för bedömning veckan efter. (5 minuter psykolog) Dag 91: Du får träffa psykologen som gör en ny bedömning. Eftersom det för närvarande inte finns några behandlingstider får du en tid för behandlingsstart om några veckor. (45 minuter psykolog) Dag 107: Du får ett kallelsebrev hemskickat med tid för ditt första möte. (5 minuter psykolog) Dag 124: Du får äntligen börja din behandling VÅRDCENTRAL B 3

Dag 1: Den senaste tiden har du känt dig allt mer nedstämd och därför bestämmer du dig för att kontakta din vårdcentral. En mottagningssköterska svarar i telefonen och du får beskriva vad du söker för. Sköterskan bokar in dig till en psykolog redan nästa dag. (5 minuter sjuksköterska) Dag 2: Du får träffa en psykolog som bedömer att du lider av en depression och berättar att du har möjlighet att direkt börja i en KBT behandling mot depression och ni bokar in några tider. I slutet av samtalet går psykologen och hämtar vårdcentralens resursläkare som gör en kort hälsoundersökning och ställer lite frågor kring medicinering och sjukskrivning. Läkaren ber dig också lämna blodprov på väg ut från vårdcentralen för att utesluta att du lider av hypotyreos som är brist på sköldskörtelhormon. (45 minuter psykolog, 20 minuter läkare, 5 minuter biomedicinsk analytiker) Total tidsåtgång för vårdcentral A: Patientens väntetid vid vårdcentral A: Total tidsåtgång för vårdcentral B: Patientens väntetid vid vårdcentral B: 135 minuter 123 dagar 75 minuter 1 dag VILKET FLÖDE VILL DU HA? I vårt inledande exempel visades två olika flöden där du som patient i slutändan fick samma hjälp. Skillnaden mellan de olika flödena var dock att det första flödet tog fyra månader längre tid samtidigt som vårdpersonalen fick lägga ned nästan dubbelt så mycket arbetstid på att uppnå samma resultat. Det finns alltså mycket att vinna på att skapa effektiva flöden. Men innan vi går vidare med att berätta hur du kan förbättra dina flöden, måste vi först förtydliga vad vi menar med effektivitet! 4

VAD MENAR VI MED EFFEKTIVITET? När vi säger att vi vill skapa en effektiv vård kan vi egentligen mena två olika saker. RESURSEFFEKTIVITET Vi kan ha som mål att vi ska använda våra resurser på ett så effektivt sätt som möjligt. Exempel: Vi skapar en slimmad vårdcentral med minsta möjliga personalstyrka som klarar av att ge patienter vård. Resurseffektiviteten är alltså ett mått på hur mycket en viss resurs används under en specifik tidsperiod. Vid hög resurseffektivitet används alla resurser maximalt. Våra tidböcker är alltid fullbokade och samtliga lokaler används på ett optimalt sätt. FLÖDESEFFEKTIVITET Vi kan ha målet att flödet av patienter ska flyta så effektivt som möjligt. Exempel: Vi skapar en vårdcentral där vi alltid har resurser att direkt ge alla patienter den vård de behöver. En vårdcentral som kan erbjuda tid för behandling inom två dagar har högre flödeseffektivitet än en vårdcentral som har fyra månaders kö. Flödeseffektiviteten är alltså ett mått på hur mycket värdeskapande aktiviteter som pågår under en specifik tidsperiod. Det är viktigt att komma ihåg att det alltid är patientens/kundens behov som avgör vad som är värdeskapande aktivitet och därmed vad som utgör flödeseffektivitet! Borde inte en kombination vara det bästa? 5

Självklart är det så, en verksamhet med både hög utnyttjande av resurser och god tillgänglighet där patienter snabbt får vård utan onödig väntan skulle vara det perfekta. Vi kan illustrera detta med följande graf. VARIATION BEGRÄNSAR EFFEKTIVITETEN Problemet är att det i praktiken är omöjligt att uppnå både hög flödeseffektivitet och hög resurseffektivitet! Anledningen är att det i nästan alla flöden finns en viss naturlig variation som hindrar oss att nå det perfekta läget. Det är detta som Niklas Modig och Pär Ahlström benämner effektivitetsparadoxen i sin bok med samma namn. STÖRRE VARIATION GER LÄGRE EFFEKTIVITET Om det alltid kommer en patient var femtonde minut till en drop-in mottagning och varje patientbesök tog precis en kvart skulle vi med lätthet kunna uppnå det perfekta läget. Alla patienter skulle kunna få behandling direkt och ingen personal skulle behöva sitta sysslolös. Både flödeseffektiviteten och resurseffektiviteten skulle vara maximal. Problemet är att det i verkligheten sällan är så enkelt. Ibland kommer det många patienter och varje besök tar lång tid, ibland kommer få patienter och besöken går fort. För att uppnå maximal flödeseffektivitet kommer vi därför att behöva en viss överkapacitet vilket leder till att vår personal ibland kommer att sitta sysslolös. För att istället uppnå hög resurseffektivitet behöver vi ibland låta patienter vänta i kö. VI MÅSTE ALLTID PRIORITERA! Det räcker alltså inte med att försöka göra vården effektivare. Vi måste dessutom bestämma oss för vilken typ av effektivitet vi vill prioritera! Men för att förstå varför det är på detta sätt behöver vi först lära oss något om hur flöden fungerar. 6

REGLER FÖR FLÖDEN Ok, vi vill alltså påverka våra flöden. Det första vi då måste lära oss är varför flöden fungerar som de gör! Som vi beskrivit tidigare finns det några enkla regler som alla flöden följer. Dessa är: 1. Littles lag som hjälper oss räkna ut ett flödes genomloppstid, vilket kan användas som ett mått på flödeseffektivitet. 2. Lagen om flaskhalsar som visar att flaskhalsar förlänger ett flödes genomloppstid eftersom det bildas köer före en flaskhals. 3. Lagen om variationens inverkan på processer som med hjälp av Kingmans ekvation visar sambandet mellan variationen i ett flöde, resurseffektiviteten och genomloppstiden. MEN JAG ÄR KLINIKER, VARFÖR BEHÖVER JAG BEKYMRA MIG OM FLÖDEN? Det är en högst relevant fråga! För många kliniker som kanske arbetar privat och inte behöver ansvara för en väntelista blir svaret att nej, det behöver du inte.. Men för kliniker som inte bara ansvarar för patienterna i behandling utan även ansvarar för de patienter som köar på behandling blir kunskap om flöden mer relevant. Det kan handla om behandlare som arbetar inom den landstingsfinansierade vården som kan sägas ha ett slags samhällsansvar men också behandlare inom exempelvis företagshälsovård som är vill ha korta köer till betalande företagskunder. För dessa kliniker kan Little s lag vara till hjälp för att uppskatta väntetider för patienter, men också räkna ut hur många behandlare en visa mottagning kan anställa. För alla som arbetar i tillsammans med andra yrkesgrupper kan lagen om flaskhalsar visa hur man på bästa sätt kan utforma smidiga patientflöden utan väntetider. Slutligen kan kunskap om hur variation påverkar flöden vara viktig för den som vill öka tillgängligheten och minska väntetiden till all slags behandlingsverksamhet! 7

LITTLE S LAG Din läkare har skickat en remiss för att du ska genomgå en utredning för ADHD. Du får reda på att den mottagning som gör utredningen klarar av att utreda en ny person var 4:e arbetsdag och det är 100 personer i kön före dig. Du räknar snabbt ut att du behöver vänta 400 dagar dvs. nästan 2 år på din utredning. LITTLE S LAG ÄR EN FORMEL Det du just gjort är att räkna med Little s lag. Little s lag hjälper oss räkna ut hur lång tid det tar för någonting att passera ett system. Formeln ser ut såhär: Genomloppstid = Antal flödesenheter i omlopp * Cykeltid Nedanstående modell är en illustration av samma sak: Flödesenhet är det som tillförs värde i ett flöde. I exemplet med ADHD-utredning är den flödesenheten du, alltså den människa som blir utredd. En flödesenhet kan också vara en råvara som bearbetas till en produkt, ett fordonsom passerar en viss vägsträcka eller information som bearbetas av en handläggare. Resurs kallas det som tillför värdet till flödesenheten. Psykologen som genomför ADHD-utredningen är en resurs. Resursen kan också vara en maskin som bearbetar en produkt, en väg som bilar kan köra på eller en handläggaresom utifrån information tar ett beslut. Cykeltiden är hur lång tid det i genomsnitt tar för resursen att tillföra värdet till flödesenhet. I exemplet med ADHD-utredningen är cykeltiden det tar att genomföra utredningen, alltså fyra dagar. Cykeltiden kan både räknas för en hel process (den genomsnittliga tiden för hela utredningen) men det går även att räkna ut cykeltiden för enskilda delprocess (som ett visst moment i utredningen). Genomloppstiden är hur lång tid det tar för varje flödesenhet att komma igenom hela systemet. I exemplet är genomloppstiden för en ADHD-utredning två år. 400 arbetsdagar = 100 patienter * 4 dagar/patient PARALLELLA PROCESSER I vården sker de flesta flöden i form av parallella processer. En läkare behandlar inte bara en patient åt gången utan har flera behandlingar igång samtidigt. För att räkna ut cykeltiden för en behandling behöver vi därför räkna ihop den totala besökstiden för varje patient. 8

EXEMPEL PSYKOLOGISK BEHANDLING En psykolog i primärvården träffar i genomsnitt 4 patienter per dag och varje behandling är i genomsnitt 8 sessioner. Det ger en cykeltid på 2 dagar för en hel behandling*. Om terapeuten har en kö på 40 patienter blirgenomloppstiden 80 dagar, dvs. patienter behöver i genomsnitt vänta 80 dagar på att få behandling. 80 arbetsdagar = 20 patienter * 2 dagar per patient Om vi gör om formeln kan vi även räkna ut hur många patienter psykologen i genomsnitt hinner behandla på ett år. 210 arbetsdagar / 2 dagar per patient = 105 patienter per år En annan psykolog träffar i genomsnitt 6 patienter per dag och har en genomsnittlig behandlingslängd på 6 sessioner. Det ger en cykeltid på 1 dag*. Om terapeuten har en kö på 40 patienter blir genomloppstiden 40 dagar. 40 arbetsdagar = 40 patienter * 1 dag per patient Denna psykolog hinner under ett år behandla 210 patienter, alltså dubbelt så många som den första psykologen. 210 arbetsdagar / 1 dag per patient = 210 patienter per år * I verkligheten är naturligtvis alla behandlingtillfällena utspridda över flera veckor, men för att räkna ut cykeltiden (som är den totala behandlingstiden) tänker vi oss att tiderna följer direkt efter varandra. SLUTSATSER Om vi vill öka antalet patienter som får behandling finns det tre saker vi kan göra: 1. Anställa fler behandlare 2. Öka antalet patienter varje behandlare träffar per dag 3. Korta den genomsnittliga behandlingslängden. 9

REGEL 2 LAGEN OM FLASKHALSAR Flaskhalsar de platser i ett flöde där det uppstår köer. EXEMPEL MED ADHD-UTREDNING På en mottagning som genomför ADHD-utredningar ser patientflödet ut som på följande sätt. 1. Psykologutredning 2. Medicinsk undersökning och bedömning av läkare som ställer diagnos 3. Återkoppling av psykolog Flödet är utformat så att de olika stegen måste ske i ordning och inget steg går att hoppa över. Eftersom mottagningen är liten har den ingen egen läkare utan brukar varje fredag låna en läkare som är specialist i psykiatri från en annan mottagning. I början fungerar detta upplägg ganska bra men med efter några månader börjar det skapas en kö av patienter som väntar på att få träffa läkare. RÄKNA UT CYKELTIDEN Genom att räkna ut cykeltiderna för de olika aktiviteterna kommer man fram till att mottagningen har kapacitet att varje vecka genomföra 4 psykologutredningar, 2 bedömningar av läkare och 3 återkopplingssamtal. FLASKHALSEN ÖKAR GENOMLOPPSTIDEN Eftersom mottagningen genomför dubbelt så många psykologutredningar som läkarbedömningar bildas en kö av patienter som väntar på läkarbedömning. Bristen på läkare skapar en flaskhals i flödet som gör att fler flödesenheter finns i omlopp. Enligt Little s lag gör det att den totala genomloppstiden ökar! FLASKHALSAR MINSKAR RESURSEFFEKTIVITETEN Efter flaskhalsen blir aktiviteten däremot lägre eftersom den resurs (alltså den personal) som genomför återkopplingen tvingas vänta på att läkarbedömningen ska bli färdig. Detta gör att resurseffektiviteten blir lägre för denna resurs. 10

OMFÖRDELNING AV RESURSER Mottagningen bestämmer sig då för att omfördela resurserna för att få ett jämnare flöde av patienter genom hela systemet. Därför minskar man antalet psykologbedömningar från 4 till 3 och låter istället psykologen överta en del av läkarens arbete som exempelvis att ställa diagnos. Detta gör att läkaren kan fokusera på de medicinska aspekterna och nu klarar av att genomföra 3 bedömningar i veckan istället för 2. Förändringen gör att flödet blir jämnare. Dessutom ökar mottagningens cykeltid från 2 till 3 patienter per vecka eftersom flaskhalsen för läkarbesök nu är borta. OMFÖRDELNING ÄR INTE ALLTID MÖJLIGT Detta var ett exempel och självklart är inte alla flöden såhär enkla. I praktiken kan det vara svårt att omfördela resurser som man vill eftersom vissa aktiviteter kräver särskild yrkeskunskap, som en läkarutbildning, tillgång till speciell utrustning, som exempelvis ett speciellt testmaterial eller något annat som sätter en gräns för vilken omfördelning som är möjlig. FLASKHALSAR KOMMER ALLTID FINNAS Oavsett hur vi gör kommer det alltid finns flaskhalsar i ett flöde. Sätter vi till fler resurser någonstans så kommer en ny flaskhals att uppstå i dess ställe. För att återknyta till exemplet kanske förändring i mottagningens arbetssätt leda till att det istället blir brist på psykologer. Målet är dock att hela tiden försöka arbeta bort de flaskhalsar som uppkommer i flödet.! Längre fram i kapitlet kommer vi att berätta om några olika metoder för hur man i praktiken kan göra detta.. LAGEN OM HUR VARIATION PÅVERKAR FLÖDEN (KINGMANS EKVATION) I alla flöden finns alltid en viss naturligt variation. En regnig dag flyter det mer vatten i en bäck än dagar det är klart väder. På morgonen när människor ska till jobbet är det fler bilar i trafiken än strax innan lunch. Som vi visat tidigare i detta kapitel finns det ett samband mellan variationen i flödet och dess flödeseffektivtet samt resurseffektivitet. VARIATION KAN MINSKA FLÖDESEFFEKTIVTITEN OCH SKAPA KÖER När det är många flödesenheter i omlopp är det inte säkert att resurserna räcker till. Vägen rymmer inte alla bilar, vårdcentralen hinner inte ta emot alla patienter. Då bildas det köer vilket minskar flödeseffektiviteten. VARIATION KAN MINSKA RESURSEFFEKTIVITETEN OCH SKAPA SLÖSERI Variationen slår såklart även åt andra hållet. Strax innan lunch är det mindre bilar på vägen, vilket leder till vägen inte används så effektivt som den skulle kunna. Resurseffektiviteten blir lägre! 11

Om vi återvänder till den modell vi presenterade i början av kapitlet kan sambandet visas på följande sätt: Variationen sätter alltså ett övre tak för hur effektivt ett flöde kan vara. Större variation gör taket större. KINGMANS EKVATION Kingmans ekvation är ett sätt att beskriva detta samband matematiskt. Formeln ser ut på följande sätt: E( Wq ) är den genomsnittliga kötiden (alltså genomloppstiden som är ett mått på flödeseffektiviteten).p är hur mycket en resurs utnyttjas, dvs. ett mått på resurseffektiviteten. I formeln uttrycks detta som ett decimaltal mellan 0 och 1 (där 1 är detsamma som 100% resurseffektivitet).ca2 + Cs2 är den genomsnittliga variationskoefficenten för ankomstid (ex. den procentuella variationen i inflödet av patienter till en mottagning) och processtid (ex. den procentuella variationen av en tidsåtgången för en behandling). T är den genomsnittliga processtid (dvs. cykeltiden). Läs mer: http://en.wikipedia.org/wiki/kingman s_formula MAXIMAL FLÖDESEFFEKTIVITET ELLER MAXIMAL RESURSEFFEKTIVITET? Kingsmans ekvation tvingar oss alltså att välja mellan resurseffektivitet och resurseffektivitet. Därför räcker det inte med att bara säga att vi vill öka ett flödes effektivitet. Vi måste också bestämma oss vilken typ av effektivitet vi vill öka! Vill vi satsa på att öka resurseffektiviteten (som i A) eller vill vi istället prioritera att öka flödeseffektiviteten (som ib eller C)? 12

Hur mycket vi än anstränger oss kommer vi aldrig att kunna uppnå båda! SLUTSATSER De slutsatser vi kan dra från kingsmans formel är följande: För att säkerställa hög resurseffektivitet måste vi säkerställa att vi alltid kan utnyttja våra resurser fullt ut. Därför behöver vi en buffert ev flödesenheter, dvs en kö med patienter! För att nå en resurseffektivitet på 100% krävs en oändlig kö (dvs. låg flödeseffektivitet, detta visas i formeln genom att p = 1 ger division med noll!) Ökad variation (både i ankomsttid och processtid) ökar genomloppstiden (dvs. lägre flödeseffektivitet). Ökad processtid ökar genomloppstiden (dvs. lägre flödeseffektivitet). Ok, men hur? 13

HUR ÖKAR VI FLÖDESEFFEKTIVITETEN? Utifrån de regler som vi tidigare gick igenom finns det flera metoder att öka flödeseffektiviteten. Vi kan: Korta cykeltiden Minska antalet flödesenheter i systemet Tillsätta mer resurser Minimera och hantera alla former av variationer i flödet Vi kommer nu att gå igenom var och en av dessa metoder och visa hur det rent praktiskt kan gå till på en vårdcentral. KORTA CYKELTIDEN Om min behandlare tar emot en ny patient varje vecka och det är fem personer före mig får jag vänta längre än om min behandlare tar emot en ny patient varje dag och det är tio personer före mig. Enligt Little s lag så är ett flödes genomloppstid (som kan ses som ett mått på flödeseffektiviteten) detsamma som cykeltiden multiplicerat med antalet flödesenheter i omlopp. För psykologisk behandling är cykeltiden detsamma som hur lång tid en viss behandling tar. En enkel metod att öka flödeseffektiviteten är att korta behandlingstiden! Utmaningen är bara att göra detta på ett sätt så att inte kvalitén minskar! Vi kan: Införa stegvis bedömning och stegvis vård Börja mäta behandlingsutfall och inte överbehandla patienter som inte behöver mer behandling Anpassa behandlingsinsatserna till patientens verkliga behov snarare än till vilka behandlingsalternativ vi har möjlighet att erbjuda. Om patienten enbart önskar rådgivning kring sina panikattacker finns ingen anledning att sälja på patienten en hel panikbehandling om inte patienten är motiverad Ha tydliga riktlinjer för när vi ska avsluta våra behandlingar Ha färdiga behandlingsupplägg så att förberedelsetiden minskar Korta sessionstiden till 25 minuter i de fall det är möjligt Sätta tydliga behandlingsramar så att behandlingarna blir mer fokuserade och därmed kortare Erbjuda effektiva gruppbehandlingar (och se till att fylla grupperna) Minska dubbelarbete genom att skapa miniteam kring patienter som behandlas av flera yrkesgrupper så behandlingarna kan dra nytta av varandra Förbättra överlämningen av information mellan vårdgivare så att vi kan dra nytta av tidigare bedömningar och inte behöver göra samma bedömning flera gånger Undvika att i alltför stor omfattning centralisera speciella funktioner som exempelvis en viss typ av behandling. Detta kan vara vettigt ibland men risken är samtidigt att vi skapar onödigt komplicerade patientflöden där vi förlorar överblicken på patienterna och får svårt att bedöma var patienterna ska få bäst behandling vilket leder till att patienterna bollas runt mellan olika behandlingsinstanser MINSKA ANTALET FLÖDESENHETER I SYSTEMET Ytterligare en metod att öka genomloppstiden är att minska antalet flödesenheter (i det här fallet patienter) som befinner sig i systemet. 14

VI KAN: Eliminiera eventuella flaskhalsar i systemet som exempelvis att alla patienter behöver bedömas av läkare innan behandlingsstart oavsett om det behövs eller inte genom att använda oss av röda flaggor Använda effektiviteringar till att skapa luft i systemet så att vi kan undvika köbildningar och därmed öka tillgängligheten till bedömning och behandling Räkna med en viss överkapacitet så att vi kan undvika köbildning Förenkla och skala bort onödig patientadministration genom att exempelvis skapa enklare kontaktvägar till mottagningen med ett gemensamt telefonnummer till mottagningen (så att inte alla behöver lyssna av sina telefonsvarare varje dag) eller genom att alla tillåts boka patienter på utmärkta nybesökstider i varandras tidböcker (så att inte var och en behöver ringa och kalla patienter som lovats tid) TILLSÄTT MER RESURSER Genom att öka resurserna kan vi låta fler patienter gå i behandling. VI KAN Anställa fler behandlare (vilket tyvärr inte alltid möjligt på grund av ekonomiska ramar eller svårigheter att rekrytera) Öka andelen värdeskapande tid för våra patient så att våra befintliga resurser används på ett effektivare sätt. Exempelvis kan vi införa en öppen dörr policy så att det är lätt att fråga andra vårdgivare utan att behöva ta upp allt på långa behandlingskonferenser eller arbeta med triage så att vi kan frigöra resurser från yrkesgrupper vi har brist på MINIMERA OCH HANTERA ALLA FORMER AV VARIATIONER Enligt Kingmans lag så kommer variationer i flödet att sätta en övre gräns för hur effektiva vi kan vara. I VÅRDEN KAN DESSA VARIATIONER EXEMPELVIS VARA: Patient med svår problematik kan behöva en längre behandling än patienter med enklare problematik Personal kan bli sjuka eller gå på semester. Erfaren personal arbetar ofta snabbare än nybörjare. Patienter behöver olika slags behandling. Vissa behöver undersökas av läkare, andra behöver träffa en sjukgymnast. Vissa veckor söker fler patienter vård, andre veckor är det färre. För att motverka denna variation finns det en mängd olika saker vi kan göra: VI KAN Standardisera bedömningar och behandlingar Skapa tydliga vårdprogram för vanligt förekommande problematik så att vi bättre kan förutse tidsåtgången för en behandling Försöka standardisera det vi gör i olika minimanualer så att det inte beror på en slump hur en behandling utformas Arbeta med öppna grupper som kan variera i storlek och på så vis fånga upp variation Arbeta med transdiagnostiska behandlingar så att olika typer av närliggande problematik kan behandlas på samma sätt Skapa överblickbara processer så att vi kan förutse och motverka köbildning 15

Samla in statistik över flöden så att vi får bättre förståelse för när patienttrycket är större och mindre Skapa smarta flöden med väl genomtänkta köer. Exempelvis så kan det vara bättre att prioritera en första bedömning och sedan låta patienten köa till en gruppbehandling, istället för att låta patienten köa till den första bedömningen och samtidigt ha en halvfull behandlingsgrupp Förbättra köandet genom att exempelvis erbjuda öppna föreläsningar eller självhjälpsgrupper. (samtidigt är det då viktigt att vi ändå prioriterat en första snabb bedömning för att fånga upp exempelvis suicidala patienter) Planera vården så att vi får ett jämnare patienttryck genom att exempelvis planera in icke-akuta besök som årskontroller till lugnare dagar eller veckor Måla tidböcker långt i förväg så att patienter kan bokas till bedömning även om vi för tillfället får en puckel med mycket patienter Skapa flexibla flöden så att eventuella flaskhalsar kan kringgås. Ett flöde kan vara mer eller mindre flexibelt vad gäller att hantera variation. När flera aktiviteter följer efter varandra är sannolikheten därför stor att en aktivitet får vänta på en annan. Långa oflexibla flöden påverkas nämligen mer av variation än kortare mer kortare anpassningsbara flöden. Vårdkedjor som består av ett fast antal steg blir mer känsliga. Ex om vi måste träffa en person i viss ordning behöver efterföljande steg vänta in föregående steg. Om vi en vecka har alla läkare sjuka kan patienterna ändå få genomföra psykologdelen av bedömningen och sedan träffa läkare efteråt SLUTSATSER: Stabilitet och låg variation är viktigare för processens effektivitet än hastighet Minimera resursanvändningen genom att anpassa till verkligt krav/behov (dragande system) Systemets effektivitet begränsas av andra faktorer än vår faktiska kapacitet 16