PRISS ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas Ett nationellt multiprofessionellt arbete för att halvera den reala risken för infektion efter ledproteskirurgi Pelle Gustafson docent, chefläkare Patientförsäkringen LÖF
Vårt uppdrag Patientförsäkringen LÖF är Sveriges motsvarighet till NPE, fast ett ömsesidigt (gjensidigt) försäkringsbolag, ägt av landsting och regioner Patientförsäkringen LÖF ska utreda och lämna rätt ersättning i rätt tid till patienter som drabbats av skada inom vården Patientförsäkringen LÖF ska även genom skadeförebyggande arbete verka för att antalet skador minskar
Skadeanmälningar Ca 13 000 st/år Knappt 40 % får ersättning Skadeersättning/år: ca 475 Mkr Alla anmälningar sparas och utgör grunden för omfattande skadestatistik
Skadeförebyggande arbete Det pågår ett aktivt arbete för att minska patientskador och öka patientsäkerheten inom svensk sjukvård En viktig uppgift för Patientförsäkringen LÖF är att stödja landsting, regioner samt yrkesorganisationer i detta arbete
Särskilt angelägna områden Mänskligt lidande Höga kostnader för Patientförsäkringen LÖF, vården, samhället
Är det bra att ha rutiner och att följa dem?
Är det bra att ha rutiner och att följa dem? Annals of Surgery 257:1 2013 50 bukkirurgiska patienter, 659 postoperativa vårddygn Totalt 256 process failures, 85 % undvikbara, 51 % ledde till vårdskada Medicinering, infarter/drän, smärtlindring Bristande kommunikation och förseningar bakom 54 % av process failures
Då är det väl bara att följa rutinerna?
Då är det väl bara att följa rutinerna?
Man måste inse att man har ett problem - för att kunna göra något åt det!
Man måste inse att man har ett problem - innan man är mottaglig för lösningen på problemet!
Fyra nationella projekt 2007 Säker Förlossningsvård - minska antalet förlossningsskador till följd av svår syrebrist på barnet, samt också bäckenbottenskador på mamman 2008 PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) - halvera den reala förekomsten av infektion efter protesoperation i knä och höft 2010 Säker Bukkirurgi - halvera risken för vårdskada och komplikation vid bukkirurgi 2013 Säker Läkemedelsanvändning i primärvård (med SKL) - minska läkemedelsskador och miljöpåverkan
Grundprinciper för projekten Yrkesorganisationerna ansvarar odelat för projektens bemanning medicinska och professionella innehåll genomförande Klinikerna medverkar på frivilligbasis Sekretess inom projekten Patientförsäkringen LÖF stödjer projekten administrativt och ekonomiskt
Svensk Förening för Klinisk Farmakologi
Granskningsprocessen 7. Slutredovisning Klinikledningar, revisorer och styrgrupp, totalt 1 år efter punkt 4 6. Revisorer Analyserar rapport och ger feed-back till kliniken. Rapporterar till LÖF att överenskomna åtgärder har genomförts 1. Verksamhetsledning Självvärdering och rapport 18 månader 2. Startseminarium för revisorer Analyserar svar och förbereder platsbesök 3. Revisorer Platsbesök, fördjupad analys, sammanfattning av iakttagelser 5. Verksamhetsledning Åtgärder och rapport till revisorer inom 6 månader 4. Revisorer Skriftlig återföring inom 4 veckor Överenskommelse om åtgärder
Inriktning Frågorna är öppna och ej normerande Ingen granskning utifrån någon form av föreskrivande protokoll Konceptet är självvärdering tvärprofessionellt stöd från erfarna kollegor erfarenhetsutbyte och spridning av idéer/metoder nationellt inspiration till gemensamt utvecklingsarbete
Återkommande grundfrågor Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
Återföring till kliniken Återföringsrapporten är teamets egen samlade bedömning Överenskommelsen om åtgärder förutsätter konsensus med verksamhetsledningen, som har sista ordet Viktigt hålla tempo och överenskomna tider!
Ansvar och befogenheter Verksamhetschefen har ansvaret för patientsäkerheten vid kliniken och de eventuella åtgärder som genomförs Revisionen/återföringen ska vara stödjande för verksamhetsledningens patientsäkerhetsarbete inom befintliga resurser och förutsättningar Revisorsteamet ska inta ett objektivt förhållningssätt tydligt uppmärksamma de säkerhetsrisker man finner komma överens med verksamhetschefen om åtgärder
Sekretess Revisorerna behandlar självvärderingsrapporten liksom uppgifter i övrigt som sekretessbelagt arbetsmaterial Självvärderingsrapporten, revisorsteamets arbete och resultat diskuteras därmed inte med andra Materialet förvaras på Patientförsäkringen LÖF och betraktas som bolagshemlighet Styrgruppen äger besluten om vem som får tillgång
PRISS Målet är att minska den reala infektionsfrekvensen vid elektiva knä- och höftplastikoperationer med minst 50 % Från uppskattningsvis: 180 till 90 höftprotesinfektioner per år 200 till 100 knäprotesinfektioner per år
Frågorna ställs utifrån befintlig kunskap och ur infektionssynpunkt kritiska moment Urval och optimering av patienter inför operation Preoperativ tvätt Basala hygienregler Intakt hudkostym Korrekt antibiotika profylax Adekvat operationsmiljö Postoperativ sårbehandling Tidig upptäckt och åtgärd av infektion Infektionsregistrering Vårdprogram
Fråga 3 Hur säkerställer ni att basala hygienrutiner inkl. klädkoder följs genom hela vårdprocessen? t.ex. personal, vårdutrymmen, hjälpmedel hur involveras patienten? Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
Fråga 7 Hur säkerställer ni att korrekt antibiotikaprofylax ges? Vilka rutiner/riktlinjer har ni? Hur skapar ni förutsättningar för efterlevnad? Hur mäter/kontrollerar ni graden av efterlevnad? Hur återför ni resultaten (av c) till era medarbetare? Vilka idéer har ni om åtgärder/ förbättringar (a-d)?
Omfattning Alla 72 ortopediska kliniker (!) Pilot + 6 formella omgångar 2008 2012 Sammanställning av resultat pågår
Utvärdering av processen Enkäter till: Verksamhetscheferna i omgång 5 och 6 Revisorerna i omgång 0 4 Svarsfrekvens 73 % resp. 75 %
Självvärderingsinstrumentet Inga viktiga frågor saknas, borde utgå, tillföras eller justeras när det gäller att förebygga infektioner vid protesoperationer i knä och höft. Markera på en skala 1-8. % 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Verksamhetsledningar Revisorer
Platsbesöket Jag upplevde att vi hade en bra och öppen dialog. Markera på en skala 1 8 70 60 50 % 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Verksamhetsledningar Revisorer
Återföringen Revisorsteamet påpekade patientsäkerhetsbrister som verksamhetsledningen tidigare inte var medveten om. Markera på en skala 1-8. % 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Verksamhetsledningar Revisorer
Överenskommelsen om åtgärder Verksamhetsledningen och revisorsteamet blev utan svårighet överens om innehållet i åtgärdsöverenskommelsen. Markera på en skala 1-8. 60 50 40 % 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Verksamhetsledningar Revisorer
Mallar för checklistor, PM mm Tycker du att det vore bra att ta fram mallar för checklistor, PM mm för vissa områden/moment när det gäller primära elektiva protesoperationer i knä och höft? 1 = ja, 2 = nej. Verksamhetsledningar Revisorer
Ägarskapet En bärande tanke/idé med PRISS-projektet är att kliniken själv äger både problemen och möjligheten/ansvaret att komma till rätta med dem. I vilken mån lyckades granskningen förmedla denna tanke? Markera på en skala 1 8. Verksamhetsledningar
Verksamhetsledningarnas reflektioner "Utmärkt sätt att driva projekt. Många projekt "pådyvlas" lite "från ovan". Detta kändes viktigt och relevant. "Vi tycker samtliga att PRISS är en fantastisk bra tanke o organisation genom att man får verksamheten belyst samt goda idéer/tankar från andra delar av landet. "Bra och viktigt arbetssätt. Sjukhuset kommer att använda självvärderingsfrågorna på fler diagnoser och specialiteter. Våra processteam kommer att arbeta med detta under kommande månader.
Revisorernas reflektioner "Ett fantastiskt projekt. För första gången under min egen karriär där alla professioner arbetar tillsammans för en gemensam sak. Alla synergieffekter av proj. är ovärderliga. Alla yrkesgrupper blir medvetna om infektioner på ett annat sätt. Lärorikt, mycket som jag som infektionsläkare inte haft en aning om - trots att jag arbetar med protesinfektioner! " Fantastiskt bra projekt som lärt mig mycket som jag även har delgett på min hemklinik. Träffat många som man kan utbyta erfarenheter med. " Bra att vårdhygienikerna kommit med. Anestesiologerna borde ha tvingats med
Identifierade förbättringsområden (1) standardiserad remiss från primärvården gemensamma riktlinjer för urval och optimering av patienter preoperativ checklista artrosskola rökstopp BMI, Hb hudkostym
Identifierade förbättringsområden (2) spritflaskor på sänggavlar PM för rengöring av hjälpmedel bättre återkoppling till personalen kontrollerad preoperativ dusch på sjukhuset checklista vid kontroll av hudkostym CFU-mätningar salsdiciplin, minimera antalet dörröppningar följsamhet antibiotikaprofylax och knivstart
Identifierade förbättringsområden (3) gemensam rutin för såromläggning och förbandsbyte KAD-rutiner skriftlig information vid utskrivning alt telefonuppringning lokal infektion/komplikationsregistrering med återkoppling hitta ett strukturerat synsätt på tidig postoperativ infektion observationsstudier införa självskattning avtal med vårdhygien
Vart hänvisas den utskrivna patienten vid sårproblem? 21/48 (44%) till mottagningen 15/48 (31%) till primärvården 9/48 (19%) till vårdavdelningen 3/48 (6%) till sårmottagning
Hur kan vi mäta effekten av PRISS? Nationella kvalitetsregistren knäprotesregistret höftprotesregistret Lokala register / uppföljningar Infektionsverktyget Uppföljning av postoperativ antibiotikaförskrivning Andra sätt? Blandning av process- och utfallsdata
Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? I often say that when you can measure what you are speaking about, and express it in numbers, you know something about it; but when you cannot measure it, when you cannot express it in numbers, your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind; it may be the beginning of knowledge, but you have scarcely in your thoughts advanced to the state of science, whatever the matter may be." William Thomson, Lord Kelvin 1824-1907
Vad har åtgärdats? 85 % rutiner 10 % bättre förutsättningar för efterlevnad 5 % åtgärder för att mäta och följa upp
Utfallsmått i kvalitetsregistren reoperation = alla omoperationer revision = reoperation där en proteskomponent bytes, tas bort eller läggs till alla infektioner leder inte till omoperation (protesinfektion fortfarande inte entydigt definierat!)
Svenska knäprotesregistret från 2009 ett nytt formulär för inrapportering flertal variabler som är intressanta ur infektionssynpunkt registreras BMI typ av trombosprofylax tidpunkt för antibiotika drän blodtomt fält etc
Knäprotesregistret nya variabler Knäprotesregistret årsrapport 2012
Lokal infektionsregistrering - antal höftproteser och andelen infekterade inom 1 år åren 2007 2011 (1 5) 1-7 infektioner / år 0,4 % infektionsfrekvens inom 1 år under åren 2007-2011
Lokal infektionsregistrering - antal knäproteser och andelen infekterade inom 1 år åren 2007 2011 (1 5) 5 23 infektioner / år 1,5 % infektionsfrekvens inom 1 år under åren 2007-2011
Paradoxal ökning av revisioner efter PRISS? Uppmärksamhet vid sårkomplikationer kan leda till: diagnos tidigare diagnos möjlighet till behandling med mjukdelsrensning och byte av utbytbara delar av protesen registreras som revision
Mörkertal vid infektionsregistrering primär total höftartroplastik 2005 2008 49 200 operationer samkörning med Läkemedelsregistret patient som fått ab i 4 veckor postoperativt 1 989 patienter (2 218 höftop) fått antibiotika (4.5 %) av 602 patienter som reopererats pga. infektion fanns 67 % i höftprotesregistret infektionsfrekvens inom 1 år 1,2 % i detta material 60 % diagnostiserade inom första månaden Höftprotesregistret årsrapport 2011 Viktor Lundgren, doktorand
Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS?
Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? Effekt Insats
Kommer vi att kunna mäta effekten av PRISS? Dagar mellan oönskad händelse SPC Statistical Process Control Månad Pelle Gustafson
Mätning i sammanfattning Effekterna av PRISS mäts bäst med analys av registerdata Fördröjning på 2-3 år Lokal analys svår men nödvändig Behov av nya utfallsmått Behov av nya sätt att mäta
Fortsättningen Expertgrupper best practice 1. Patientselektion och preoperativ optimering 2. Profylaktisk antibiotikabehandling 3. Tidig uppföljning och diagnostik av infektion 4. Optimal operationsmiljö Lokala uppföljningsmöten Slutsymposium 21/11 i Stockholm Referenslistan
http://www.mendeley.com/groups/2793931/priss-referenslista/papers
Sammanfattande erfarenheter Yrkesorganisationer i tvärprofessionell samverkan utgör en betydande potential som kan tas tillvara för nationellt patientsäkerhetsarbete Det är avgörande att yrkesorganisationerna odelat svarar för det medicinska innehållet, samt äger och driver projekten Administrativt och ekonomiskt stöd behövs Högt tempo avgörande Frivillig anslutning fungerar, med dessa förutsättningar, långt