Tablett- och insulinbehandling vid typ 2 diabetes Erik Moberg Karolinska Huddinge 160122
Typ1 - typ 2 diabetes Typ 1 DM är en insulinbristsjukdom och behandlingen är hmonell substitutionsbehandling med ett livsnödvändigt hmon. Typ 2 DM är en heterogen, progressiv sjukdom med varierande grad av insulinresistens och relativ insulinbrist. Båda rubbningarna måste behandlas!
Type 2 Diabetes: A Natural Histy Plasma Glucose 17 mmol/l 11.1 7.0 Post-prandial glucose Fasting glucose 0 At risk f diabetes -cell dysfunction Relative to nmal 200 % 100 0 -Cell Function -10-5 0 5 10 15 20 25 30 Years Insulin resistance Insulin level TLISS V3 Adapted from BergenstalRM, International Diabetes Centre.
Glukossänkande läkemedel (typ 2 diabetes) Metfmin Sulfonylurea Meglitinider Glitazoner Akarbos Incretinbaserade preparat SGLT2-hämmare Insulin
Metfmin Ökar insulinkänsligheten fr a i levern. Sänker HbA1c ca10 mmol/mol Måldos: 2000 mg/d. Fördelar: Viktneutralt. Enda behandlingsarmen som gav minskad kardiovaskulär mbiditet/mtalitet i UKPDS. Nackdelar: GI-biverkningar. CAVE nedsatt njurfunktion. Laktacidos. Förstahandspreparat.
Sulfonylurea Glimepirid, Amaryl, Mindiab, (Glibenklamid, Daonil, Euglukon ). Stimulerar till insulinfrisättning. Sänker HbA1c 10 mmol/mol Dos (Glimepirid): 1-4 mg/d. Biverkningar. Hypoglykemi! Nackdelar: Hypoglykemi. Viktökning. (Bidrar till betacellsvikt??)
Repaglinid Insulinfrisättare av icke- SU-typ (meglitinider) Ktvarig bindning till receptn. Måltidstabletter Minskar fr.a. postprandiell hyperglykemi Novonm 0,5 mg-4 mg x 3 Sämre HbA1c-sänkning än SU. Möjliga fördelar: Färre hypoglykemier. Mindre viktökning(?)
Pioglitazon (Actos ) Glitazoner Ökar insulinkänsligheten i lever, muskler, fett. Binder till PPAR intracellulärt Actos, 15-45 mg/d. Effekt först efter 4-8 veck Nackdelar: Risk för vätskeretention/hjärtsvikt. Ökad frakturrisk. Association till urinblåsecancer? Användningsområde: Kan användas i vissa fall t ex som tillägg till metfmin vid uttalad insulinresistens. Alternativ vid metfminintolerans.
IR insulin (mu/l) IR insulin (mu/l) Venous plasma glucose (mmol/l) Venous plasma glucose (mmol/l) Oral/Intravenous Glucose Infusion Study Incretin Effect After Oral Glucose Was Diminished in Type 2 Diabetes 20 Healthy controls (n=8) Oral glucose (50 g/400 ml) 20 Type 2 diabetes (n=14) Isoglycemic intravenous glucose 15 10 5 15 10 5 0 80 60 40 20 10 5 60 120 180 10 5 60 120 180 Nmal incretin effect * * * * * * * 0 80 60 40 20 Diminished incretin effect * * * 0 10 5 60 120 180 10 5 60 120 180 Time (minutes) *p 0.05 vs. respective value after al load IR=immuneactive Adapted from Nauck M et al Diabetologia 1986;29:46 52. 0 Time (minutes)
Inhibition of DPP-4 Increases Active GLP-1 Meal Intestinal GLP-1 release GLP-1 t ½ =1 2 min Active GLP-1 DPP-4 GLP-1 inactive (>80% of pool) Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes 2000; 49 (suppl 1): A39. Abstract 160-OR. Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes 1995; 44: 1126-1131.
Incretinbaserad terapi GLP I-analoger: Exenatid (Byetta, Bydureon ) Liraglutid(Victoza ) m fl DPP IV-antagonister: Sitagliptin (Januvia ) Vildagliptin (Galvus ), Saxagliptin (Onglyza ) m fl
GLP I-analoger Sänker HbA1c ca 10 mmol/mol Ger viktminskning Sällan hypoglykemier Biverkningar: Illamående, kräkningar initialt Okända långtidseffekter. Pancreatitrisk? Dyra Injektionspreparat
DPP IV-hämmare Sänker HbA1c ca 7 mmol/mol Ger ingen viktminskning Få biverkningar Sällan hypoglykemier Okända långtidseffekter Dyra
SGLT2-inhibit Dapagliflozin (Fxiga ) m fl Ger renal glukosuri Sänker HbA1c ca 7 mmol/mol Fördelar: Ger viktminskning, ingen hypoglykemirisk. Empagliflozin (Jardiance ): Minskad mtalitet. Nackdelar: Dyra. Kräver nmal njurfunktion. Ökad risk för uvi/genitala infektioner. Volymförlust. Ökad risk för acidos?
Kombinationsbehandling enligt EASD/ADA Monotherapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Me min Costs intolerance contraindica on HbA1c 9% Dual therapy Efficacy * Hypo risk Weight Side effects Costs Healthy eating, weight control, increased physical activity & diabetes education Metfmin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If HbA1c target not achieved after ~3 months of monotherapy, proceed to 2-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): Metfmin Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metfmin Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fxs low Metfmin DPP-4 inhibit intermediate low risk neutral rare high Metfmin SGLT2 inhibit intermediate low risk loss GU, dehydration high Metfmin GLP-1 recept agonist high low risk loss GI high Metfmin Insulin (basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Triple therapy Metfmin Sulfonylurea If HbA1c target not achieved after ~3 months of dual therapy, proceed to 3-drug combination (der not meant to denote any specific preference - choice dependent on a variety of patient- & disease-specific facts): TZD Metfmin Thiazolidinedione SU Metfmin DPP-4 Inhibit SU Metfmin SGLT-2 Inhibit SU Metfmin GLP-1 recept agonist SU Metfmin Insulin (basal) TZD DPP-4-i DPP-4-i TZD TZD TZD DPP-4-i Uncontrolled hyperglycemia (catabolic features, BG 300-350 mg/dl, HbA1c 10-12%) Combination injectable therapy SGLT2-i GLP-1-RA Insulin SGLT2-i GLP-1-RA Insulin Basal Insulin SGLT2-i Insulin DPP-4-i Insulin Insulin SGLT2-i GLP-1-RA If HbA1c target not achieved after ~3 months of triple therapy and patient (1) on al combination, move to injectables, (2) on GLP-1 RA, add basal insulin, (3) on optimally titrated basal insulin, add GLP-1-RA mealtime insulin. In refracty patients consider adding TZD SGL T2-i: Metfmin Mealtime Insulin GLP-1-RA Diabetes Care 2015;38:140-149; Diabetologia 2015;10.1077/s00125-014-3460-0
Vanliga insulinregimer vid typ 2 diabetes Basinsulin till natten 2-dos mixat insulin Basal-bolus (4-dos)
Glöm inte att behandla insulinresistensen METFORMIN!
Basinsulin till natten ( metfmin) Förstahandsregim vid övervikt och stelt blodsockermönster (mgonhyperglykemi) Gynnsam ur överviktssynpunkt Ge tillräckligt hög insulindos för önskvärt fastevärde Dostitrering av patienten själv Startdos 0,1-0,15E/kg
2-dos mixat insulin Lämplig regim för äldre med daginsulinbehov Kombinera med metfmin vid övervikt Cave hypoglykemier hos äldre, insulinkänsliga pat! Startdos 0,1E/kg x 2
Basal-bolus (4-dos) Ger ökad flexibilitet Vid övervikt: Titrera ut basinsulinet först. Ge därefter lägsta möjliga måltidsdoser. Glöm inte metfmin!