FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP. Hur vi arbetar med ständiga förbättringar vid Kvinnokliniken i Skellefteå

FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP Hur vi arbetar med ständiga förbättringar vid Kvinnokliniken i Skellefteå

Förbättringskunskap Förenklingskunskap Hur vi arbetar med ständiga förbättringar vid Kvinnokliniken i Skellefteå

Beställning av rapporten kan göras direkt på tel 020-31 32 30, fax 020-31 32 40 eller från vår hemsida www.lf.se ISBN 91-7188-802-0 Layout/produktion: Ordförrådet Tryck: åtta.45 Upplaga: 1 000 ex. Stockholm 2004 2 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Förord Det är möjligt att förbättra kvalitetet i svensk hälso och sjukvård genom ett patientorienterat och systematiskt förbättringsarbete. Detta demonstreras tydligt i denna rapport om en uthålligt kvalitetsarbete på Kvinnokliniken i Skellefteå. Kunskaperna om hur det komplexa systemet hälso- och sjukvård fungerar och vad helhetsperspektiv och tillgång till hela systemet betyder har ökat betydligt på senare år. Komplexa system karaktäriseras bl a av att förändring måste ske på alla områden i hela systemet och på alla organisatoriska nivåer samtidigt för att uppsatta mål ska kunna nås. Målen ska också ta sin utgångspunkt i vårdtagarens/ kundens behov och det är ofta en kontinuerlig utveckling och förbättring. Det förutsätter investeringar i kompetens och tid och målfokuserat arbete i hela systemet. I vården och vårdens organisation är detta synsätt varken någon generell kunskap eller utgångspunkt idag, även om det finns många goda exempel att lära av. Ett sådant exempel är Kvinnokliniken i Skellefteå, och det är därför glädjande att kunna presentera deras erfarenheter på detta sätt. Viljan att generöst dela med sig av sitt lärande är ju utmärkande för en lärande organisation, och Kvinnokliniken visar här ett exempel på att man lever som man lär. Sverige ligger i ett internationellt perspektiv bra till för fortsatt utveckling inom området och har genom sin tämligen enhetliga infrastruktur goda förutsättningar att framgångsrikt skapa kontinuerligt god förbättring i vården. Landstingsförbundet har sedan början av 1990-talet i nära samspel med medlemmarna stöttat ett arbete som har vuxit till betydande regionala och lokala engagemang. Idag är systematisk utveckling av patient-/vårdtagarorienterad och resultatfokuserad vård en rörelse i hela världen som sprids kontinuerligt, och det är angeläget att vi kan fortsätta på den vägen för att bevara och utveckla det svenska systemet. Marianne Olsson Avdelningen för Hälso- och sjukvårdens utveckling FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 3

Innehåll Inledning 6 En utmaning för ledarskapet i dagens hälso- och sjukvård.... 7 Myter i hälso- och sjukvården 8 Vad är skillnaden?...8 Verksamhetsbeskrivning... 9 Hur skapa engagerade och delaktiga medarbetare? 11 Så jobbar vi för att åstadkomma en bra delaktighet... 11 Medarbetarnas VISION om den goda arbetsplatsen... 11 Hur vi arbetar med planerings- och beslutsprocessen... 11 Medarbetarsamtalet... 12 Arbetstidsmodell... 13 Hur har det gått?...14 Hur påverka attityder och stämningar?... 15 Processorientering 16 Praktisk tillämpning av PDSA-hjulet... 16 Hur skall man processorientera en klinik?... 17 Multidimensionell uppföljning med hjälp av värdekompass... 18 Processledarrollen förväntningarna på en processledare?... 20 Kundorientering 22 Genombrottsarbete på Kvinnoklinikens mottagning... 22 Hur skapa en idealmodell för en specialistklinik?... 23 Hur gick vi till väga?... 23 Vad blev resultatet av denna stora ansats?... 24 Tillgänglighet en färskvara... 25 Interaktiv hemsida... 25 Patienttillfredsställelse/Medarbetartillfredsställelse på Ungdomsmottagningen... 26 Hur tar vi reda på vad våra patienter vill?... 26 4 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Vad har vi lärt oss om prioriteringar genom vårt arbete med systematiskt förbättringsarbete 28 Exempel på systematiskt förbättringsarbete som innebär tydliga prioriteringar... 29 Gränsfall till prioriteringsgrupp 4 och hur man skall fördela en delsubventionering av landstinget.... 30 Sammanfattande reflektioner 32 Finns det något samband mellan resurser resultat och tillgänglighet?... 32 Kundorientering... 33 Medarbetarskap/Delaktighet... 33 Bilagor 1. Ekonomisk månadsrapport... 35 2. Patientenkäter... 36 3. Medarbetarenkäter... 38 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 5

Inledning Gapet mellan det medicinskt och ekonomiskt möjliga ökar alltmer i dagens sjukvård. För att möta detta behövs ett nytt sätt att tänka, för oss är svaret på detta förbättringskunskap. Vi har snart 10 års erfarenhet av systematiskt förbättringsarbete, återföringsrapporterna på de tre verksamhetsbeskrivningar (Utmärkelsen Svensk Kvalitet, QUL 1994,1996 och 2000) som vi genomfört har visat oss vägen. Vårt sätt att möta behovet av prioriteringar i dagens sjukvård är att anamma LEONprincipen, dvs att arbeta på lägsta effektiva omhändertagandenivå med minst bibehållen kvalité, vilket är ledningens viktigaste direktiv till processledarna. På detta sätt har vi fått nöjda kunder/patienter, nöjda medarbetare, framstående resultat och en ekonomi i balans. Enligt vår uppfattning är mer resurser inte det viktigaste svaret på bristerna i dagens sjukvård. Sett till resursförbrukning är Kvinnokliniken i Skellefteå en medianklinik bland landets Kvinnokliniker (källa SFOG:s årsrapporter). När det gäller tillgänglighet toppar vi listan (LF:s väntetidsdatabas) till såväl vår öppna mottagning som till planerade operationer. Hos oss får patient med nytillkomna gynekologiska besvär mottagningstid inom 12 dagar och planeringstiden till våra typoperationer är 6 veckor. När man nämner det för kollegor säger de ofta, då kan vi skicka våra patienter till er. Så sker också i viss omfattning, men lösningen ligger inte här utan i stället i att förmedla vårt arbetssätt till andra. Vi har landets kortaste medelvårdtid efter gynekologiska operationer (gynop-registret), vi tar det som en indikator på att vi arbetar systematiskt med vår kvalité. Vårdtiderna är korta samtidigt som patienterna är dokumenterat nöjda med vårdtidens längd. Våra viktigaste grundläggande värderingar är Kundorientering, Medarbetarskap/Delaktighet och Processorientering. Triangeln är metafor för vår klinik. Ledarskapets förståelse om hur våra grundläggande värderingar hänger ihop och är beroende av varandra har vi fått via arbetet med verksamhetsbeskrivningar enligt QUL. Ledarskap Medarbetarskap/Delaktighet Processorientering Kundorientering 6 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Genom att visa exempel på de verktyg och angreppssätt vi använder hoppas vi kunna stimulera andra att ta efter och förstå att man med modern förbättringskunskap kan komma en god bit på väg för att lösa de problem som sjukvården har idag. Gapen mellan det medicinskt- och ekonomiskt möjliga ökar hela tiden och utvecklingen medför att vi gräver allt djupare inom allt smalare områden, vilket gör det svårt, i det närmaste omöjligt, för ledare, politiker och sjukvårdshuvudmän att välja och prioritera. Faktaunderlagen är ofta dåliga och de som skriker högst med hjälp av olika intressenter styr utvecklingen. En utmaning för ledarskapet i dagens hälso- och sjukvård. Det krävs ett helt nytt sätt att tänka för att lösa de problem vi skapat med gamla sättet att tänka (Albert Einstein). Vi är alla offer för de system som vi börjar arbeta med. Efter en ofta lång akademisk utbildning kommer man ut i en verksamhet som idag präglas av negativa signaler i form av resursbrist, uttröttade medarbetare m.m. Man vill praktisera de kunskaper man lärt sig under en lång teoretisk utbildning och kommer till sjukvården i tron att det mesta görs enligt vetenskap och beprövad erfarenhet, men är det så? Många färska rapporter från SBU visar på motsatsen. Kommer man som ny medarbetare in i en uttröttad verksamhet så kanske det tar ett halvår innan man springer lika fort som alla andra och inte hinner reflektera över vad man gör och varför. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 7

Myter i hälso- och sjukvården För att förstå att det finns många myter som lever kvar i hälso- och sjukvården och slukar resurser kan man gå 10 20, ja kanske 30 år tillbaka i tiden för att se hur vi gjorde då och vad som har försvunnit. Alltså vad som var myter och inte bevisat verkningsfulla behandlingsmetoder. Alla discipliner har säkert sina sanningar och sina myter som lever kvar i dagens verksamhet men det är lättast att titta tillbaka på den verksamhet man mycket väl känner, dvs sin egen, och kritiskt granska den. För 30 år sedan behandlade vi äggledarinflammation genom att rekommendera patienten omhändertagande på sjukhus upp till en vecka, strikt sängläge och antibiotica. Sängläget var så strikt att vårdpersonalen tvingades skjutsa dessa unga, och i övrigt friska kvinnor, till rökrummet (en inte helt sund miljö för medarbetarna att vistas i). BB-vården präglades av en myndighetsattityd. Vi bestämde redan innan mamman kom till sjukhuset hur lång vårdtiden skulle bli och behandlade med sängläge. Barnen skildes från mamman och sköttes av specialutbildade barnsköterskor, så när man kom hem från BB efter en vecka kände man inte sitt nyfödda barn och dess signaler. Detta sätt att hantera verksamheten var kostnadsdrivande samtidigt som resultaten inte var eftersträvandsvärda. Vårdtidens längd vid olika åkommor präglas av medarbetarnas förhållningssätt. Osäkerhet hos medarbetarna leder ofta fram till att patienten stannar längre på sjukhuset och man gör mycket för säkerhets skull. I början av 80-talet låg man i Sverige inne på sjukhus i genomsnitt ca 12 dagar efter en framfallsoperation, idag går 40 % av dessa patienter hem operationsdagens eftermiddag. Samma operationsmetod, nöjda patienter och få komplikationer. Patienter med hjärtinfarkt rekommenderades tidigare strikt sängläge, minst en vecka, och mobiliserades försiktigt genom att man först höjde huvudändan, sedan försiktigt började röra extremiteterna. Idag tar det inte många dagar innan patienter med infarkt sitter på testcykel. Vad är skillnaden? Vi har ofta haft en tendens när det rått viss osäkerhet att ta det säkra före det osäkra och använda sängen som ett vårdverktyg. Idag vet vi hur negativt långvarigt sängläge är med ökad risk för luftvägsinfektioner, blodproppar m m. Vårdtiderna har kortats utan att kvalitén påverkats negativt, i många fall tvärtom eftersom det 8 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

hos i övrigt friska patienter blir en aktivare rehabilitering om man kommer hem från sjukhuset och inte ligger inne och får hotellservice. Det gäller för oss att gemensamt försöka hitta det inom sjukvården idag som inte är bevisat effektivt, alltså myter i vården idag, och ta bort detta. Ex på kostnadskrävande myter i dagens sjukvård är vår galopperande läkemedelsnota, hur vi dokumenterar, revirtänkande och subspecialisering. Vi behöver frigöra resurser från områden där vi inte jobbar enligt bästa tillgängliga kunskap för att satsa på områden där vi har resursbrist och stora brister i sjukvården, t ex omhändertagandet av äldre och multisjuka patienter och gränssnittet mellan landstings- och kommunala ansvarsområden i hälso- och sjukvården. Verksamhetsbeskrivning Hur skall man få ut det mesta av insatta resurser? Man måste ta reda på vad man gör idag. Vi på Kvinnokliniken i Skellefteå hade inte heller någon aning om vad vi höll på med när vi 1994 började vår resa med systematisk kvalitetsutveckling. Landstinget beslutade 1994 att alla medarbetare skulle erhålla TQM-utbildning, ett utbildningsprogram togs fram, Tillsammans skapar vi kvalité, som led i denna utbildning skulle alla medarbetare delta i ett kvalitetsutvecklingsprojekt. En viktig kunskap som medarbetarna fick från denna utbildningsinsatsen var att man lärde sig förstå och använda PDSA-hjulet. Resultat från våra tre verksamhetsbeskrivningar enligt USK/QUL Procent 60 50 1994 1996 2000 40 30 20 10 0 Ledarskap Information & analys Strategisk planering Medarb. utveckling Verksamh. processer Verksamh. resultat Kundtillfredsställelse FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 9

Kvinnoklinikens ledningsgrupp såg hotet i detta att alla medarbetare skulle delta i ett kvalitetsutvecklingsprojekt utan att vi visste var våra kvalitetsbrister var, projektet kunde leda i stort sett vart som helst. Vi beslutade därför att göra vår första verksamhetsgranskning enligt utmärkelsen Svensk Kvalité, ledningsgruppen gick examinatorutbildning och skrev sedan en verksamhetsbeskrivning. Det viktigaste vi lärt oss av arbetet med verksamhetsbeskrivning enl QUL är hur våra grundläggande värderingar, kundorientering, processorientering och medarbetarskap/delaktighet, hänger ihop och är beroende av varandra och att ett engagerat ledarskap måste förstå helheten för att verksamheten skall bli framgångsrik. Återföringsrapporten på vår första verksamhetsbeskrivning pekade på avsaknad av systematik för att engagera medarbetarna vilket förvånade oss i ledningen men bekräftades av en samtidigt gjord medarbetarundersökning. Vi fokuserade därför i första hand på detta område. 10 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Hur skapa engagerade och delaktiga medarbetare? Ledarskap Medarbetarskap/Delaktighet Processorientering Kundorientering Så jobbar vi för att åstadkomma en bra delaktighet Vi har genom att i små grupper ställt följande fråga till våra medarbetare Var vill du arbeta? fått fram dessa kännetecken på den goda arbetsplatsen. Medarbetarnas VISION om den goda arbetsplatsen Stimulerande arbetsuppgifter Positiv arbetsmiljö Möjlighet till utveckling personlig och yrkesmässig Arbeta mot samma mål delaktighet God sammanhållning medarbetarskap Bra rättvis lön uppskattning Friskvård Via våra arbetsplatsträffar, samverkansgrupp m.m. har vi tydliggjort att det är ledarnas och medarbetarnas gemensamma ansvar att förverkliga den goda arbetsplatsen Ledningens strategi för att åstadkomma den goda arbetsplatsen kan sammanfattas i följande punkter. Allas deltagande i systematiskt förbättringsarbete Arbetsplatsträffar varje vecka Facklig samverkan Årliga medarbetarsamtal. Alla med i verksamhetsplanering Hur vi arbetar med planerings- och beslutsprocessen I början av 90-talet valde landstinget att använda LOTS R som strategiskt verktyg i planerings- och beslutsprocesser. För en enskild klinik innebär det att man får sina direktiv och planeringsförutsättningar från den politiska nämnden och landstings- /förvaltningsledning. Processen inleds genom att vi tillsammans med de fackligt engagerade medarbetarna gör en SWOT-analys. Med hjälp av brain-storming beskrivs organisationens FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 11

styrkor, svagheter, hot och möjligheter (ett bra sätt att på ett förutsättningslöst sätt skapa diskussion). Med denna analys som underlag tar vi, vid ett endagsseminarium tillsammans med de fackliga representanterna, och sista året även samtliga processledare, fram en aktivitetssatt verksamhetsplan för det kommande året. Att samtliga processledare är med ger en möjlighet att prioritera mellan olika verksamhetsområden. Vi samlar sedan klinikens medarbetare till ett endagsseminarium, innefattande både arbete och sociala aktiviteter. Vi arbetar i grupp för att bryta ner de övergripande målen till mål och aktiviteter på den enskilda arbetsplatsen. Varje år mäts upplevelsen av detta förfaringssätt och vi kan konstatera att vi hela tiden ökat medarbetarnas upplevelse av delaktighet. En viktig indikator på detta är att medarbetarna känner att man lyssnar på dem i grupparbetet, oavsett vilken yrkeskategori man tillhör. Gruppsammansättningen har varit blandad, alla yrkeskategorier har varit representerade i de flesta arbetsgrupperna. Vårt viktigaste verktyg för att skapa tillfredsställande information och ge möjlighet till delaktighet är månatligt återkommande samverkansmöten, representanter från klinikens ledningsgrupp träffas tillsammans med de fackligt organiserade medarbetarna. Träffarna innefattar information från ledningen. Gruppen används även för att exempelvis ta fram vilken lönepolicy som skall gälla på kliniken. Grunden i medbestämmandet är arbetsplatsträffarna, varje vecka avsätts tid, på varje arbetsplats, för detta ändamål. Målsättningen är att samtliga medarbetare skall kunna delta i dessa möten som leds av respektive avdelningschef. Klinikens målsättning är att samverkan i så hög grad som möjligt skall ske på arbetsplatsen och att så få frågor som möjligt skall behöva gå vidare till samverkans- och ledningsgrupp. Medarbetarsamtalet Medarbetarsamtalet är en viktig del i målsättningen att skapa ökat medarbetarinflytande. Processen att få förståelse för detta såväl hos medarbetare som hos våra ledare har tagit många år, men vi har nu funnit en fungerande modell. Vi genomför årligen medarbetarsamtal mellan medarbetare och närmaste chef. Samtalet är en möjlighet för medarbetare och chef att diskutera verksamhetens syfte, strategier och mål och samtidigt diskutera den egna rollen i detta sammanhang. Våra årliga attitydundersökningar bekräftar att medarbetarna uppfattar medarbetarsamtalet som ett viktigt instrument. Obligatoriska ämnen som skall beröras i medarbetarsamtalet är: 12 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Arbetsplatsens mål Arbetsmiljö fysisk och psykosocial Utbildning/utveckling under året Behov av kompetensutveckling Relationer mellan arbetskamrater/chef Hur den enskilde uppfattar sin delaktighet Den enskildes arbetsuppgifter Värdering av den enskildes arbete under året Lön Arbetsledaren för minnesanteckning av medarbetarsamtalet, dessa ligger sedan som grund till nästa års medarbetarsamtal vilket inleds med en återkoppling från föregående års samtal. En utveckling av medarbetarsamtalet är att det även skall resultera i en mer detaljerad kompetensutvecklingsplan för den enskilde medarbetaren och vilket fokus man skall ha under kommande år. Här ser arbetsledaren till verksamhetens behov av kompetensutveckling och hur det stämmer med den enskilde medarbetarens, såväl vad gäller önskemål som förmåga. Sista året har det även kommit tankar på att medarbetarsamtalet skall vara ett lönesamtal, dvs grunden till hur vi på ett bra sätt skall kunna genomföra en individuell lönesättning. Vi har utvecklat en lönepolicy i samverkansgruppen. Vi har enligt ledningens sätt att se det ett för litet spann mellan ingångslön och slutlön så trots förankrad lönepolicy har vi svårt med det låga utfallet i revisionsförhandlingarna att i dagsläget förverkliga vår lönepolicy. Arbetstidsmodell Upprepade medarbetarundersökningar pekade på uttalat missnöje med såväl arbetstidens förläggning, tjänstgöringsgrad, möjlighet att planera ledighet m.m. Vi kunde alltså konstatera ett stort missnöje med arbetstiderna, låg arbetstillfredsställelse, låg vi-känsla i gruppen och även en stor negativ stress bland medarbetarna. För att göra någonting åt detta gav Kvinnoklinikens ledningsgrupp direktiv till en projektgrupp att arbeta fram en arbetstidsmodell. Direktiven var en ram innefattande mycket utmanande mål; Man skulle med en ny modell göra en besparing på 100 000:- Man fick fria händer vad gällde tjänstgöringsgrad och möjlighet till bonussystem. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 13

Projektets målsättning var: Att för individen skapa en större möjlighet att påverka den egna arbetstiden För arbetsgivaren att skapa ett flexibelt arbetssystem som skulle vara anpassat till verksamhetens behov, förlossningsverksamheten varierar mycket från dygn till dygn och från timme till timme och det arbetsschema som vi hittills hade använt var helt statiskt. Projektgruppen tillämpade i sitt arbete PDSA-metodik. Man gjorde omvärldsanalys, studerade andra modeller via studiebesök och deltog i lärandeseminarium. Grundförutsättningen var att ta fram ett bemanningsmål innefattande minimibemanning som arbetsledning och medarbetare var överens om, vilket krävde ett gediget förankringsarbete. Projektgruppen jobbade sedan med fokus på delaktighet, alla medarbetare ingick i arbetsgrupper som diskuterade och så småningom kom fram till koncensus kring bemanningsmål. Hur skulle morötterna se ut? Vilka arbetspass skulle betraktas som obekväma? Hur skulle man hantera helger/storhelger? Hur långa raster? Hur långa arbetspass skulle man tillåtas ha? Skulle semester helt ligga efter fria önskemål eller skulle vi ha någon form av periodsystem? Hur skulle en timbank kunna se ut? Efter ett långt processarbete kom man fram till en modell som fick heta Bra tider och innefattade ett önskeschema med fem veckors schemaperioder. Att ta fram detta önskeschema var medarbetarnas ansvar. Flexibilitet med blandad dag/nattjänstgöring, morötter för att stimulera de icke attraktiva arbetspassen, dvs nätter och helger. Timbanken blev nyckeln för att möta svängningarna i verksamheten. När modellen var framtagen hade vi ett års testperiod. Utvärdering av projektåret gjordes av extern granskare från Umeå Universitet och bestod av tre omfattande enkäter under året. Hur har det gått? Resultatet av enkäterna visade: Mycket stor nöjdhet med sysselsättningsgraden, alla barnmorskor fick den tjänstgöringsgrad de ville ha. Ingen kan tänka sig att gå tillbaka till den gamla schemamodellen. Modellen har gett medarbetarna möjlighet till ledighet när man så önskar. Den negativa stressen har minskat betydligt. De ekonomiska målen har hållits med marginal. Efter första året har morötterna gjorts om lite grann, inom givna ekonomiska ramar, för att finslipa modellen. Vi har kommit fram till och förhandlat ett nytt kollektivavtal som innefattar årliga utvärderingar. 14 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Hur påverka attityder och stämningar? Trots att vår klinik är relativt liten har vi vid tidigare medarbetarundersökningar sett att det finns revirkänsla bland medarbetarna som påverkat arbetet i negativ riktning. För att påverka detta i positiv riktning sökte vi efter en modell. Vi valde att jobba med gruppsamtal, medarbetarna blandades från olika arbetsplatser och yrkesgrupper och våra kuratorer fungerade som handledare. Arbetsmaterial vi använde var en video av och med Kaj Pollak som grund för diskussion kring attityder och värderingar. Ett annat viktigt moment för att skapa en positiv anda är att flera gånger per år ha gemensamma sociala aktiviteter. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 15

Processorientering Ledarskap Medarbetarskap/Delaktighet Processorientering Kundorientering Genom åren har vår klinik samlat mängder av data och vi trodde oss ha bra med resultat över vår verksamhet. Vi var därför minst sagt förvånade när våra första verksamhetsbeskrivningar pekade på det faktum att vi var dåligt processorienterade och hade få resultat. Vi insåg då att detta berodde på att vi visserligen hade samlat massor av siffror och skapat en datakyrkogård, men att vi inte hade sammanställt och analyserat våra resultat och använt dem till utveckling och ständig förbättring. I samband med landstingets utbildningsinsats 1994, Tillsammans skapar vi kvalitet TQM, ville man även lansera en nyupprättad omvårdnadspolicy, detta gjorde att det blev svårt att engagera läkarna i utbildningsprogrammet. Ett viktigt resultat för framtiden var dock att alla våra medarbetare lärde sig PDSA-hjulet och dess funktioner. Första åren blev det mycket fokus på första kvadranten i hjulet, dvs problemdefiniering och mindre fokus på det vi idag propagerar för, dvs mycket kort definition av problemet med snabb test i liten skala och upprepade små tester. Vi hade alltså dålig kännedom om våra resultat och detta orsakades av att vi hade dåligt grepp på våra processer. Praktisk tillämpning av PDSA-hjulet Act Agera/Lär Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av testens resultat? Kan testet göras om i större skala? (Krävs förändringar?) Study Analysera Redovisa och tolka data, gärna grafiskt. Jämför med er hypotes (blev effekten den väntade?) AP SD Plan Planera Identifiera och analysera problemen. Vad vill man åstadkomma, hur kan detta ske? Planera förändringen (vem gör vad, när, hur?) Do Genomför Genomför förändringen och följ arbetet noga; avvikelser? Svårigheter? Oförutsedda effekter? 16 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Hur skall man processorientera en klinik? Vi bestämde oss för att diagnossätta varje besökstillfälle, dock inte helt strikt utan mer en symptomdiagnos som angav kontaktorsak. Efter ett års faktasamlande kunde vi gruppera dessa kontaktorsaker och på så sätt definiera 14 patientgrupper/verksamhetsområden som täckte mer än 95 % av vår verksamhet. Vi hade fått grepp på vad vi sysslade med. Nästa steg var att utse processledare för dessa områden. Processledarna skulle i sin tur utse team som jobbade med dessa processer. Abortprocessen var vårt pionjärarbete och det exempel vi lyfter fram på hur vi gått till väga när vi processorienterat kliniken. AP SD När vi tittade på abortprocessen, och använde PDSA som metodik, tittade vi först på problemdefiniering. Vad var det för problem som fanns? Vilka utmaningar fanns det att ta tag i? Vi kom fram till följande: Oklarhet i val av metodik Otydliga mål Dåligt utvecklad patientinformation Många medarbetare inblandade Olika attityder hos olika medarbetare Lösningar Omforma och genomarbeta ett nytt PM Utföra de kirurgiska aborterna på Gyn mott istället för på Centraloperation. Aktivt rekommendera medicinsk abort vid tidig graviditetslängd. Mål för förändringsarbetet 50 % av de tidiga aborterna skulle ske med medicinsk metodik 80 % av de kirurgiska aborterna på mottagningen. Smärtupplevelse VAS-upplevelse <4. Minskad komplikationsfrekvens AP SD Gruppen testade sin hypotes i liten skala, dvs gjorde ett litet antal aborter på mottagningen och utvärderade detta innan man gick vidare. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 17

AP SD AP SD Man mätte, analyserade och studerade utfallet mot de målsättningar som satts. Resultaten visade god måluppfyllelse; antalet medarbetare som var involverade vid aborterna halverades samtidigt som kostnaden minskade till nästan hälften. Eftersom måluppfyllelsen var hög infördes denna metodik för abortverksamheten. Med ovanstående exempel har vi visat på vikten av processtänkande, att se hela händelsekedjan och värdera varje enskild aktivitet utifrån det önskade slutresultatet. Det visar också vikten av att våga prova metodförändringar och att göra det systematiskt med mätningar före, under och efter förändringstest. När PDSA-hjulet har snurrat ett varv är det viktigt att det fortsätter att snurra, dvs att man hela tiden kontrollerar processen, identifierar nya förbättringsmöjligheter som testas, mäts och analyseras, och att man hela tiden finslipar metodiken. Vår uppföljning hade hittills hållit sig till strikt medicinska data och vi saknade mer mjuka variabler som patientupplevelse. Vi var i behov av ett multidimensionellt sätt att beskriva våra resultat och i vårt sökande fann vi ett instrument, utvecklat av Gene Nelson och Paul Batalden, Värdekompassen (The Clinical Value Compass). Multidimensionell uppföljning med hjälp av värdekompass Funktionellt status Kliniskt status Tillfredsställelse relaterad till behov Kostnad 18 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Vår tanke var att beskriva processresultaten med hjälp av värdekompassen kompletterad med volym för att få ett grepp om hur stor verksamheten är och få in den i sitt rätta sammanhang. Vidare kompletterade vi kompassen med uppföljning tertialvis för att få en uppföljning över tid. Kliniskt status vad är det? Här beskrivs de strikt medicinska resultaten, t ex komplikationsfrekvens, infektioner, hur mycket det blöder vid ett ingrepp m.m. Här såg man vid den månatliga uppföljningen av abortprocessen att infektionsfrekvensen plötsligt ökat. Vid analys av orsaken till detta kunde vi konstatera att en ny medarbetare inte fått fullständig information över vår metodik. Funktionellt status vad är det? Här beskrivs den objektiva hälsovinsten, både sett ur individens och samhällets perspektiv. Som exempel på detta relaterat till abortprocessen mäter vi andelen upprepade aborter, hur stor andel av patienterna som har en fungerande preventivmetod vid sex månaders uppföljning. De variabler vi valt att mäta är inte helt beroende av vår verksamhet, utan även ett funktionsmått på hur Ungdomsmottagningens preventivmedelsrådgivning fungerar. För att påverka behöver vi arbeta över organisationsgränser. Tillfredsställelse relaterat till behov Detta innefattar mått på patientens subjektiva upplevelse av resultaten. För att få så valida data som möjligt har vi inspirerats av PICKER-metodik, vilket innebär att man ser allt som inte är perfekt som en förbättringspotential. Kostnad Oftast den svåraste delen att beskriva inom hälso- och sjukvård. Det gäller att hitta acceptabla, odiskutabla resursförbrukningsmått som är påverkbara för de som arbetar inom denna process. För abortprocessens del valde vi att i kostnadskvadranten redovisa hur stor del av de kirurgiska aborterna som gjordes på mottagning jämfört med på Centraloperation, det är mer än dubbelt så dyrt att göra ingreppet på operationsavdelning än på mottagning. Vi trodde att vi satt ett utmanande mål när vi räknade med att 80 % av aborterna skulle göras på mottagningen. Varje tertial har antalet kirurgiska aborter på operationsavdelningen minskat och fått oss att reflektera över vad som egentligen styrt att ingreppen gjorts på operation tidigare. Sannolikt ligger det i våra attityder och hur vi talar om för patienten vilka fördelar och nackdelar som är relaterade till ett ingrepp. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 19

Vinsten av att använda ett multidimensionellt uppföljningsinstrument och följa över tid är att man då vågar testa i liten skala om man t ex fått en impuls via sin omvärldsanalys. Man ser till att inte förbättringar i en dimension åstadkommer försämringar i en annan, dvs om man sparar pengar men patientens upplevelse försämras. Kostnaderna för denna process har successivt minskat till följd av att alltfler aborter idag görs med medicinsk teknik. Värdekompassens struktur använder vi för uppföljning av de flesta av våra processer idag. Processledarrollen förväntningarna på en processledare? Processledaren skall känna ansvar för sin del av verksamheten, att den fungerar mot utsatta mål inom områdena tillgänglighet, medicinska resultat och utveckling. Dessutom måste processledaren tillse att medarbetarna inom detta område har den kompetens de behöver. Direktivet till processledaren är att arbeta enligt LEONprincipen, dvs lägsta effektiva omhändertagandenivå med minst bibehållen kvalitet. Att arbeta enligt denna modell ökar säkerheten i vården då man tvingas ta bort onödiga steg. Processledaren skall regelbundet rapportera resultat till ledningen, ta fram relevanta nyckeltal som gör det lätt att styra processen. Årligen skall processledaren uppdatera och inhämta synpunkter från dem som är involverade i processen. Återkommande diskussioner ger uppslag till förbättringar och en legitimitet åt det ständiga mätandet. En inspirerande del av processledarens arbete är sammanställandet av resultat. Arbetet med siffror ger tid till reflektion och inspiration som leder fram till många idéer om processansluten forskning. Det som förvånar såväl processledare som ledning är att om man jobbar med ständiga förbättringar så tycker man att man borde nå till en punkt där det inte finns så många förbättringsförslag. Erfarenheten är den motsatta, desto längre man har jobbat inom ett område desto fler förbättringsförslag kommer det fram som innebär såväl kostnadsbesparande åtgärder och förbättringar för enskilda patienter. Att följa verksamheten över tid har vi funnit vara mycket kraftfullt, BB-verksamheten är ett exempel där vi med hjälp av uppföljning i värdekompassen tidigt uppmärksammat förändringar och kunnat sätta in åtgärder för att bibehålla resultat. I början av januari 2001 såg processledaren för BB-hemvård att andelen föräldrar som valde denna vårdform plötsligt minskade. Man funderade vad detta kunde bero på, medarbetarna hade en känsla av att många barn tillmatades, dvs moders- 20 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

mjölken räckte inte till. En utredning påbörjades som bekräftade att så var fallet. Orsaken visade sig bero på ett förändrat system och förändrade indikationer för att mäta blodsocker hos nyfödda, detta innebar att man för säkerhets skull ordinerade tillmatning vilket medförde att föräldrarna blev kvar på BB längre tid än nödvändigt med de kostnader och olägenheter detta förde med sig. Vi följer även den gynekologiska cellprovskontrollen med hjälp av värdekompassen. Ett politiskt beslut att införa och sedan öka patientavgiften för denna provtagning medförde under förra året sjunkande deltagandefrekvens. Dessa resultat kunde snabbt återkopplas till beslutsfattande politiker för ställningstagande till åtgärd. Traditionellt återkopplas resultat så sent att det är svårt att åstadkomma faktabaserade beslut. Vårt verktyg, multidimensionell uppföljning över tid, gör att vi blir trovärdiga i vår framställning och på så sätt kan få ett snabbt agerande. En väsentlig metodförändring vad gäller uppföljning av vår verksamhet har genomförts med hjälp av värdekompassen. Genom deltagande i ett nationellt kvalitetsregister som innebär att vi till patienter som opereras skickar validerade enkäter före och flera gånger efter operationen har vi kunna slopa tidigare rutinmässiga återbesök, idag behöver endast ca 10% av patienterna en återbesökstid, behovet framkommer då av enkätsvaret. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 21

Kundorientering Ledarskap Medarbetarskap/Delaktighet Processorientering Kundorientering Att patienten skall vara i centrum tycker vi är en självklarhet men så är långt ifrån alltid fallet idag. För att åstadkomma detta behöver vi ständigt jobba med attitydbearbetning hos våra medarbetare. Det gäller att i alla situationer bemöta andra som man själv vill bli bemött! Vi har byggt VISIONEN för vår verksamhet genom att låta patientgrupper från alla våra verksamhetsområden sinsemellan diskutera och komma fram till svaret på följande påstående; Här vill jag vara patient: God tillgänglighet Erhålla bra information Delaktighet, att man ger sig tid att lyssna på mig Professionell kompetens Bra bemötande Miljö, varmt klimat även fysisk miljö Genombrottsarbete på Kvinnoklinikens mottagning Som tidigare nämnts är tillgänglighet en nyckelfaktor för våra olika kundgrupper. Anderstorps vårdcentral i Skellefteå deltog i samarbete med IHI i ett internationellt arbete kallat Idealized Design in Clinical Office Practices (IDCOP), försvenskat till Ideal Modell för primärvård. Vi fick ta del av deras mätningar. En av mätningarna visade att det tog en mottagningssköterska i genomsnitt 8 minuter i telefon att förhindra en patienten att komma till mottagningen. Vi ville se vad man konstruktivt kunde göra med denna tid om patienten istället fick komma till mottagningen. Stimulerad av deras arbete beslöt vi oss för att göra ett försök att öka vår tillgänglighet. Vi hade problem med väntetider och dålig telefontillgänglighet, en av förklaringarna till att dessa problem uppstått var att vi nyligen hade infört ett datoriserat journalsystem. I nationell jämförelse hade vi inte speciellt långa väntetider till vår mottagning, men ambitionsnivån har alltid varit hög. Frustrationen hos medarbetarna över att inte kunna leva upp till patienternas önskemål och ge den service man ville skapade en negativ stress och påverkade arbetsklimatet i negativ riktning. Vi beslöt därför att göra någonting åt situationen på vår mottagning. 22 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Hur skapa en idealmodell för en specialistklinik? Vi har inte remisskrav och skiljer oss därvid från de flesta andra specialistkliniker på sjukhuset. I primärvården har man satt patient läkarkontinuitet som en av de viktigaste verktygen för att få en fungerande verksamhet. En sjukhusspecialistklinik med dygnet-runt-jour och subspecialisering kan inte leva upp till dessa förutsättningar. Styrkta av vår årliga väntrumsenkät, där patienterna prioriterar vad de tycker är viktigast, valde vi att prioritera tillgänglighet. Patienterna har i enkäten rangordnat vad man tycker är viktigast och under de fem senaste åren har listan toppats av; att läkaren ger sig tid att lyssna, tätt följt av att få bra information om sitt hälsotillstånd. Först på fjärde plats kommer det är viktigt att träffa samma läkare. Vår idealmodell blev därför att vid nya problem prioritera tillgänglighet. Hos patienter med kroniska besvär, t ex kontroll vid cancersjukdom, prioriteras kontinuiteten. En ledstjärna har varit lägsta effektiva omhändertagandenivå inom varje process. Om patienten inte delar sköterskans uppfattning om vårdnivå har patienten tolkningsföreträde. Vår utfästelse till patienterna blev; maximal väntetid på 12 dagar, dvs ringde man ena veckan skulle man få tid senast fredag nästa vecka, detta gällde de lägst prioriterade patienterna. 80 % skulle nå oss vid första kontaktförsöket. Våra förväntningar på patienten för att vi skulle kunna leva upp till denna utfästelse, var att vid symptom skulle patienten komma när vi kunde erbjuda tid och inte vänta på att få träffa en speciell läkare, vi förväntade oss också att patienten skulle acceptera sköterskans prioritering. Hur gick vi till väga? Vi använde i stort sett alla Nolans 27 koncept som är fungerande förbättringsstrategier för att effektivisera hälso- och sjukvård. Exempelvis kartlade vi efterfrågan i detalj genom att dagligen under sexton veckor mäta inflödet. Vi standardiserade, automatiserade och gjorde extrainsatser för att bli av med ryggsäcken. Ett exempel på standardisering var att vi bad patienten fylla i ett anamnesformulär innan hon träffade läkaren. Detta formulär täckte tidigare sjukhistoria och gav läkaren så bra uppgifter inför samtalet att vi kunde mäta en tidsvinst på 5 minuter/ patient. Om man extrapolerar detta kunde vi härigenom frigöra tid för 500 patientbesök på årsbasis. Inom de flesta processer har vi förändrat arbetssätten och nyttjat processledaren för att ha kontroll över flödena och effektuera omhändertagande på lägsta effektiva nivå, t ex: FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 23

Drop-in mottagning hos mottagningssköterska för cellprovsuppföljning efter genomförd behandling för cellförändringar, detta var tidigare läkarbesök. Anamnesformulär vid alla nybesök. Barnlöshetsutredningar har förenklats avsevärt, 75 % av paren träffar ej läkare. Aborter, som tidigare var en läkarverksamhet, sköts nu i huvudsak av sköterska under läkarens ledning, (medicinska aborter). Läkarinskrivning inför operation har ersatts med ett standardiserat formulär som patienten fyller i, kombinerat med ett sköterskebesök. På årsbasis frigör detta stora resurser. Det finns fortfarande många sjukhus där patienterna kommer in dagen före operation, vistas hela dagen på sjukhuset för att få träffa läkare under ett antal minuter och det enda effektiva som görs den dagen är att man tar prover. Telefontillgängligheten var hos oss ett problemområde, för att förbättra situationen gällde det att ta reda på inflödet vid telefonförfrågningar. Vår arbetshypotes är att använda sköterskeinsatsen till vad den egentligen behövdes, dvs rådgivning och att ta så detaljerad sjukdomshistoria att patienten kan omhändertas på lägsta effektiva nivå. Mer rutinmässiga telefonpåringningar, receptförnyelse, bokning och avbokning kan skötas av annan yrkeskategori. Andra alternativ kan vara hemsida, e-mail eller fax. För att minska inflödet till telefontiden beslutade vi oss för att de patienter som skulle ha en återbesökstid skulle kallas av oss. Patienter som skall ha kontakt med oss för receptförnyelse fick redan från början med en receptförnyelseblankett, patienten besvarar några frågor som finns på blanketten och skickar sedan in den per post, fax eller via vår hemsida och belastar på så sätt ej telefontiden. För att komma igång med det förändrade arbetssättet fick vi acceptera att ryggsäcken växte från början, det gällde att frigöra tid som skulle vara obokad in i det sista. Vår första hypotes var att 50 % av all tillgänglig läkartid skulle behövas för att möta patienter med akuta besvär, resten för behandlingskontroller. Det visade sig så småningom att ca 70 % av tiderna behövdes för patienter med akuta symptom och 30 % för behandlingskontroll. Vad blev resultatet av denna stora ansats? Vi frågade patienterna under resans gång om de upplevde att tillgängligheten till vår mottagning förbättrats och de bekräftade att så var fallet. Effekten kvarstod vid kontroll 6 månader efter projektets avslutande och 12 månader efter avslutat projekt får patienter med problem tid inom 1 2 veckor, vi skapar ingen väntelista. Glädjande nog har vi 95 procents läkarkontinuitet vid återbesök hos patienter med kroniska sjukdomar. 24 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

Viktigaste framgångsfaktorerna för detta arbete är den metodik vi tillämpade, dvs flera små försök gav snabbt resultat som motiverade medarbetarna till fortsatta ansträngningar. En farhåga hos medarbetarna var att många patienter inte skulle acceptera sjuksköterskans prioritering utan vilja välja läkare. Man blev förvånade när så inte var fallet, det var bara en förutfattad mening kring hur patienten skulle vilja välja och hur vi förmedlade budskapet i telefon som styrde patientens val. Tillgänglighet en färskvara En reflexion som vi gjort är att tillgängligheten måste vårdas dvs man måste hela tiden ha ett system för att följa efterfrågan och kapacitet då det vid semesterperioder, sjukdomar etc. ibland blir anhopningar. Arbetsledaren följer numera varje vecka ett nyckeltal med hur många lediga tider som finns kommande 12-dagars period, diskuterar med de sköterskor som står för rådgivning varför det ibland spårar ur och försöker lära av detta. Vid anhopningar måste man alltid vara beredd på att se över arbetssätt och hitta alternativ till besök för att inte skapa väntelista. Interaktiv hemsida Även solen har sina fläckar resultaten för vår telefontillgänglighet nådde inte upp till vår målsättning. Vi gick därför vidare och skapade en interaktiv hemsida för att på detta sätt kunna öka tillgängligheten. Via vår hemsida kan patienterna avboka, omboka, erhålla receptförnyelse och rådfråga oss. Utifrån en enkätundersökning tog vi reda på hur stor del av våra patienter som har tillgång till Internet, hur många som är intresserade av att ta del av information och vilka som skulle vilja få tjänster utförda via vår hemsida. Den preliminära sammanställningen visade att: 40 % av våra patienter använder Internet och skickar e-post minst en gång i veckan. 41 % skulle uppskatta möjligheten att skicka och ta emot meddelande via Internet. Hälften av de tillfrågade patienterna vill ha möjlighet att avboka/omboka och erhålla receptförnyelse. Mer än hälften av patienterna vill söka sjukdomsinformation och få tips om andra hemsidor för att öka sin kunskap och få hjälp i egenvård. Trots att hemsidan ej marknadsförts hade vi redan efter 1,5 vecka 600 besökare på vår startsida. Idag har hemsidan kompletterats med länsgemensam sjukdomsinformation för såväl patienter som andra vårdgivare. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 25

Patienttillfredsställelse/Medarbetartillfredsställelse på Ungdomsmottagningen Våren 2000 kom medarbetarna på Ungdomsmottagningen till klinikens ledningsgrupp, de var uppgivna över arbetssituationen, samtliga medarbetare visade symptom på negativ stress. Man hade levt upp till det stora tillgänglighetsbehov som ungdomarna har och löst detta genom att inteckna varje minut, inklusive lunch, med mera. De flesta trodde i detta läge att lösningen sannolikt skulle vara utökat antal resurser och fler barnmorsketimmar till Ungdomsmottagningen. Under arbetets gång kom man fram till idén att testa ett nytt arbetssätt. En av Ungdomsmottagningens huvuduppgifter är att ge preventivmedelsrådgivning till tonåringar. Traditionellt har detta gjorts genom en 45 minuters konsultation mellan barnmorska tonåring. Hindret för att pröva något annat arbetssätt har varit medarbetarnas tro att man skulle ha svårt att tillfredsställa tonåringarnas behov av integritet i känsliga samlevnadsfrågor. Man vågade sig så småningom på steget att göra en test med en gruppmottagning. Barnmorskan träffade 8 tonåringar under en timme för att ge information och föra samtal i gruppen, därefter 15 minuters individuell konsultation. Hypotesen med detta förändrade arbetssätt var att man skulle kunna halvera tidsåtgången för varje nybesök för preventivmedel från 45 minuter till 22,5 minuter. Resultatet visade att den verkliga tidsåtgången blev drygt 15 minuter per nybesök, i realiteten blev alltså tidsåtgången bara 1/3 mot vad den tidigare hade varit. Samtidigt med ovannämnda förändringsarbete införde man en utökad drop-in mottagning. Man förlängde sina öppettider, mer anpassade till ungdomarnas behov före och efter skoldagens slut. Den tredje viktiga förändringen var Ungdomsmottagningens relation till skolorna. Tidigare hade man besökt skolorna, nu tog man istället skolklasserna till Ungdomsmottagningen för att ge information. En enkätundersökning visade att 90 % av ungdomarna vid dessa studiebesök upplevt sig få svar, helt- eller delvis, på de frågor de hade med sig. Sammanfattat har detta förändrade arbetssätt medfört att vi fått ökad tillgänglighet, nöjdare ungdomar och framför allt nöjda medarbetare med dokumenterat lägre stressnivå. Hur tar vi reda på vad våra patienter vill? Vi har genom åren systematiskt arbetat med enkäter, tagit till oss Picker-metodik och deltagit i nationella enkäter för att kunna jämföra oss med andra. Problemet med enkäter är att vi själv definierar frågeställningarna. Som komplement har vi 26 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

därför sökt andra metoder för att ta reda på vad patienterna tycker och fastnat för fokusgruppintervju. Vad är då en fokusgrupp? Vi samlar en grupp patienter med samma problem, det kan vara en grupp kvinnor med t ex klimakteriebesvär eller en grupp nyblivna föräldrar. Det rör sig om en kvalitativ intervjumetod, i gruppen förs en strukturerad diskussion där man får fram kunskaper och synpunkter om en avgränsad problemställning. Kreativa tankar uppmärksammas och samspelet mellan gruppdeltagarna tas till vara. Man lyssnar på upplevelser och skapar en atmosfär som genererar idéer och förslag. Vi har funnit att användningsområdet för fokusgruppintervjuer är att före en enkätundersökning ta reda på vad man behöver få bekräftat i en större grupp. Det är en bra metod för att få fördjupad information om olika frågeställningar. Efter enkätundersökningar är det en bra metod för att få kunskap om bakomliggande orsaker till hur man svarat. Samtalen dokumenteras, vi har försökt att göra det både via anteckningar och bandinspelningar. Samtalen grupperas sedan i olika teman och analyseras. Vi har använt fokusgruppintervju innan vi startat ny verksamhet, t ex inför startandet av en central Barnmorskemottagning. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 27

Vad har vi lärt oss om prioriteringar genom vårt arbete med systematiskt förbättringsarbete Kvinnosjukvården har som andra delar inom sjukvården processer som infaller inom alla prioriteringsgrupper (enligt prioriteringspropositionen) och ett försök att dela in våra olika processer (patientgrupper) enligt denna modell har genomförts. Vi har placerat patientgrupperna i den prioriteringsgrupp där de huvudsakligen finns representerade, eftersom det inom varje patientgrupp finns patientfall som hamnar i olika prioriteringsgrupper beroende på sjukdomens svårighetsgrad. Denna uppdelning har dock i det kliniska prioriteringsarbetet endast varit till begränsad hjälp. Vi har också satt oss in i det prioriteringsarbete som skett i Västra Götaland och via Svenska Läkarsällskapet som bl a bygger upp en 10-gradig skala för att vertikalt rangordna de olika utredningar och behandlingar som genomförs. Utifrån evidensbasering, kostnadseffektivitet m.m. genereras en siffernivå (mellan 1 10) för att visa på åtgärdens angelägenhetsgrad. Inte heller detta system har i dagsläget varit till någon större hjälp för oss. Det mest effektiva prioriteringsinstrumentet har för vår del därför blivit ett systematiskt förbättringsarbete där det finns en stor potential till förenklingar, lägre resursåtgång med minst bibehållen kvalitet. Ibland kan det ändå finnas skäl att kombinera detta med vertikal rangordningslista och prioriteringsordning, exempelvis vid mer drastiska förändringar av verksamhetens förutsättningar såsom stora sparkrav eller nya, till volymen stora, behandlingsmetoder. I det systematiska förbättringsarbetet, som ständigt pågår på klinken utifrån ett processperspektiv med patienten i fokus, har det varit naturligt att mäta efterfrågan på vård bl a för att koppla detta mot kapaciteten. En viktig del har då även varit att påverka efterfrågan så att det i möjligaste mån motsvarar behovet. Som inom många delar av sjukvården tror vi att efterfrågan i de flesta fall är större än behovet, men det finns givetvis enstaka undantag. Försök att påverka behovet av vård är ju något som finns som en ganska stor och naturlig del av kvinnosjukvården med förebyggande arbete i from av ungdomsmottagning, skolundervisning, mödravård etc. Detta har nu utvidgats med bl a ny teknik som hemsida med information om sjukdomar och egenvård. Kvinnoklinken har arbetat med prioriteringar på två skilda sätt, där det viktigaste är ett kontinuerligt och systematiskt förbättringsarbete med en utgångspunkt att förbättringsarbete i majoriteten av fallen innebär förenklingsarbete när man har 28 FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP

LEON-principen som ledstjärna, dvs att lägsta effektiva omhändertagande nivå skall råda, där lägsta är liktydigt med minsta resursåtgång, eller enklare beskrivet smartaste arbetssättet. Det andra sättet visar hur vi, pga politiska direktiv, resonerat när det gäller infertilitetsbehandling. Exempel på systematiskt förbättringsarbete som innebär tydliga prioriteringar I alla processer har LEON varit ledstjärna vilket har inneburit att klinken trots minskande resurstilldelning kunnat förbättra kvaliteten och ökat tillgängligheten. Förenklingarna har styrts av prioriteringsordningen ju lägre prioritet desto hårdare förenklingskrav, med ifrågasättande av tidigare kvalitetsparametrar men även en del lagbundna krav och rutiner. Många gånger visar det sig dessutom att en förenklad process skapar bättre patientsäkerhet. Exempel på detta är att vid behandling för klimakteriebesvär så får patienterna delvis själva ta ansvar för att exempelvis kontrollintervallerna hålls, emedan det vid cancerkontroller finns flera instanser som följer upp så att detta klaffar. En annan viktig erfarenhet är att attityder betyder mycket för patientens förväntningar på vårdnivån, vilket innebär att det numera allt mer sällan händer att rådgivningssköterskan och patienten inte är överens om lämplig vårdnivå. I de fall vi prioriterar kontinuiteten framför tillgängligheten kan ibland tidpunkterna för kontrollerna få förskjutas något. Detta har vi tillåtit oss då evidens för de exakta tidpunkterna saknas. Det gäller exempelvis dem som behöver kontroller efter gynekologisk cancer. Genom att skapa utrymme för att ta emot alla patienter inom kort/rimlig tid slipper vi lägga ner tid på att skipa exakt rättvisa så att den som är i mest behov av vård alltid kommer först eller på att hålla patienter med banala problem från oss, de senare behandlas istället enkelt och rationellt med så liten resursinsats som möjligt. Här följer några exempel på hur ett aktivt användande av LEON egentligen betyder prioriteringar i praktiken men när det beskrivs som kvalitetsprojekt känner politiker och många tjänstemän inte igen detta. Barnlöshetsutredningar sköts idag till närmare 75 % av specialutbildad sköterska med stöd av processansvarig läkare. Ungdomsmottagningens gruppbesök, som tidigare refererats, har både förbättrat kunskapen hos ungdomarna samtidigt som resursåtgången halverats. Framfallsoperationerna har i stor utsträckning kunna genomföras i lokalbedövning vilket i sin tur gör att 40% av patienterna kan gå hem samma dag. FÖRBÄTTRINGSKUNSKAP FÖRENKLINGSKUNSKAP 29