Paradigm VEO ger bättre reglerade barndiabetiker

nr 2 2010 ETT NORDISKT NYHETSMAGASIN FRÅN MEDTRONIC AB I SVERIGE Paradigm VEO ger bättre reglerade barndiabetiker Succé i Finland och Danmark för det nya insulinpumpssystemet SID 9 Stort behov av MR-säkra devicer SID 4 Kirurgisk navigering ger trygghet SID 14 1 5 Säkrare PCI med nya stentplattformen Integrity SID 10 11 1

E LEDARE REIDAR GÅRDEBÄCK Ökad säkerhet och förbättrad livskvalitet en fundamental målsättning Medtronic växer ständigt och Medley följer med i den trenden. Det här numret är en milstolpe på så sätt att det är det första som kommer att översättas till danska, finska och norska. Det innebär att ytterligare cirka 7000- och totalt ungefär 15000 adressater i norden kommer att få ta del av Medley. Förhoppningsvis finns det något här för er alla att läsa! Ja, Medtronic växer och antalet produkter är större än någonsin. Man kan säkert ifrågasätta vikten av att ständigt lansera nya varianter av redan befintliga produkter. Behöver vi verkligen alla dessa nya modeller? Mitt svar är ja. För att vi alltid ska kunna försäkra oss om att vi verkar för Medtronics mission att lindra smärta, återställa hälsa och förlänga liv behöver vi ständigt finslipa och förbättra. Det är en evig process att verka för att möta alla patienters olika behov, öka säkerheten och noggrannheten ytterligare och sist men inte minst: ge så många som möjligt en så pass bra livskvalitet som vi bara kan. De innovationer som ni kommer att få ta del av i detta nummer är bland annat MR-säkra pacemakers, en ny ICD som eliminerar oönskade chocker, en insulinpump som själv stänger av insulintillförseln när blodsockret blir för lågt och ett stent som anpassar sig till kärlets anatomi istället för tvärtom, med mycket mera. Per Blomström från Akademiska sjukhuset i Uppsala ger oss en bra insikt i varför MR-säkra pacemakers kommer att bli så viktiga i framtiden. Och i takt med lanseringar av sådana produkter blir det även angeläget för sjukhusen att ta fram riktlinjer för vilka patienter som ska få tillgång till dem. I artikeln med Fikru Maru och Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiologer på S:t Görans sjukhus kan ni läsa om en förstudie på en ny ICD som beräknas minska risken för oönskade tillslag. Förstudien har bedrivits i Europa, USA och Japan och de slutgiltiga resultaten presenteras under HRS i Denver. Efter vårens alla nylanseringar väntar en härlig tid med sommar och semester. Jag hoppas att solen kommer värma skönt och ser fram emot några veckors ledighet som bland annat kommer att tillbringas i Stockholms vackra skärgård. När man pratar med vänner och kollegor inser man att vi alla har olika mål med vår sommarledighet. För en del kan semestern ses som början på något nytt, en tid att träffa vänner eller kanske inleda nya mat- och träningsvanor. Vad än semester betyder för dig önskar jag att dina förhoppningar infrias. sida 8 9 sida 10 11 sida 4 sida 6 Medley är Medtronics kundmagasin och vänder sig till läkare, övrig sjukvårdspersonal, journalister samt opinionsbildare inom sjukvården. Nu finns möjligheten att prenumerera på Medley via e-post. Anmäl dig på medley@medtronic.com för att få tidningen i pdf-format fyra gånger per år, för att anmäla adressändring eller säga upp din prenumeration. Skriv namn, e-postadress och märk brevet Medley- prenumeration. Medtronic AB innehar utgivningsbevis för Medley som ges ut fyra gånger per år. Ansvarig utgivare: Reidar Gårdebäck Redaktionschef: Elenore Schmidt Foto: Medtronic och Christian Evers Text och form: Care of Haus Adress: Medtronic AB, Box 1034, 164 21 Kista Tel: 08-568 585 00 Fax: 08-568 585 01 E-post: medley@medtronic.com Hemsida: www.medtronic.se 2010 Medtronic AB. Medtronic är ett av Medtronic Inc registrerat varumärke. Andra varumärken, produktnamn och terapinamn som nämns i Medley är Medtronics eller respektive ägares egendom. 2

Så här går det till 1. Med hjälp av en nål och en vanlig glatt sutur görs två stora stygn i vävnaden invid införingshylsan. 2. Samtidigt som instrumentet dras ut ur fascian dras vävnaden ihop med en glidknut, hålet i fascian stryps och lägger sig som ett plåster över hålet i blodkärlet. Perkutana ingrepp kompletteras av enkel metod Thomas Larzon i Örebro har infört en metod att enkelt, snabbt och billigt försluta blodkärlet efter ett perkutant ingrepp i ljumsken. Den miniinvasiva endovaskulära tekniken förfinas därmed ytterligare och patienten utsätts för så litet trauma som möjligt. Thomas Larzon är chef för kärlkirurgen på Universitetssjukhuset i Örebro och har sedan snart tio år arbetat för att skapa en effektiv vårdkedja i behandlingen av kroppspulsåderbråck. Traditionellt har endovaskulära ingrepp via ljumsken gjorts genom öppen friläggning av kärlet. Thomas har infört en metod att vid ett perkutant ingrepp försluta kärlet med bara en mindre friläggning och tekniken röner stort intresse runt om i världen. Enkelt, snabbt och billigt När själva operationen är klar görs ett mindre snitt ner till den djupa fascian. Det faktum att blodkärlet ligger tätt emot fascian utnyttjas. Hålet i fascian stryps och lägger sig över hålet i blodkärlet, som därmed försluts med så kallad non-touch-teknik. Det finns en rad fördelar med perkutana ingrepp, förklarar Thomas. Operationstiden minskar, liksom återhämtningstiden för patienten eftersom det kirurgiska såret inte alls är lika stort. Det är lättare att använda lokalbedövning och det är lättare att bevara blodcirkulationen ner till benen under ingreppet. Det är också det snabbaste sättet att komma in och påbörja ingreppet, och tiden är väsentlig vid brustet pulsåderbråck. Den enda nackdelen jag kan komma på är att man inte direkt upptäcker eventuella komplikationer och inlärningskurvan blir därmed längre. Vid öppen friläggning får man direkt återkoppling på eventuella misstag. Väl beprövad metod Teamet i Örebro har använt sig av fasciasuturen i närmare tio år och har vid det här laget gjort en bra bit över tusen förslutningar. De har gjort kliniska sammanställningar och forskningsstudier och 2006 publicerades metoden för första gången. Bland annat har vi i studier kommit fram till att metoden kan användas också på riktigt stora hål. Vi har även jämfört den med andra förslutningsmetoder, mekaniska suturinstrument, och funnit att vår metod är snabbare, betydligt mycket billigare och har samma fåtal komplikationer. Införingsinstrumenten får allt lägre profil och anpassas för perkutan teknik. Den här metoden gör att varje del i ingreppet kan göras miniinvasivt och ge mindre trauma. Jag hoppas att det gör att tröskeln för att införa perkutana metoder sänks. Ordförklaring Perkutan: Genom huden. Endovaskulär teknik: Den plats i kärlet som skall behandlas nås via kärlets hålrum Vår metod är snabbare, betydligt mycket billigare och har samma fåtal komplikationer. Fasciasuturen en väl beprövad metod E Se hur metoden går till på : www.orebroll.se/uso/videoarkiv. Thomas Larzon vill slå ett slag för mini m invasiv teknik i stort. I samarbete med Medtronic kommer han att erbjuda träning i olika tekniker. 3

Den patientgrupp som kommer att ha stor nytta av MR-undersökningar i framtiden är alltså den som idag får eller kommer att få flest pacemakerbehandlingar. Per Blomström, docent och överläkare på arytmisektionen, kardiologkliniken vid Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala. MR-säkra implantat betydelsefullt Samtidigt som implantationsfrekvensen av ICD:er och pacemakers stiger, ökar också behovet av MR-undersökningar markant. En kardiologisk device-implantation är idag en kontraindikation för MR-undersökning. Enligt överläkare Per Blomström är därför MRsäkra system av högsta betydelse för dessa patienter. På Akademiska sjukhuset har man på en ung patient med medfött hjärtfel valt att implantera en MRsäker pacemaker. Patienten har tidigare opererats för hjärtfelet, men har kvar ett hål mellan kammarväggarna och ett läckage i pulmonalklaffen. Problem med bland annat förmaksarytmier ledde också till att patienten fick en pacemaker. Eftersom vi räknar med att patienten på grund av sitt medfödda hjärtfel är i behov av MR-uppföljning, så valde vi att implantera en MRsäker device, säger Per Blomström, docent och överläkare på arytmisektionen, kardiologkliniken vid Akademiska Universitetssjukhuset i Uppsala. Om hålet vidgas eller läckaget ökar behöver patienten förmodligen genomgå ytterligare en operation. MR-undersökning är den bästa uppföljningsmetoden för detta, eftersom metoden inte utsätter patienten för strålning och tack vare dess överlägsenhet vid vävnadskaraktäristik och be dömning av organfunktion. MR-undersökning risk för patient med device MR-undersökning innebär ett antal potentiella risker för device-patienter, säger Per. I litteraturen finns det beskrivet att MR-undersökning har or sakat skada på dosa och elektrod. MR kan också medföra att dosan går över i backup-mode som inte går att programmera om. Vidare nämns att elektrodspetsen kan skadas så att en snabb tröskelökning sker, vilket kan skada myokardiet. Det allvarligaste är dock att MR kan orsaka snabb och asynkron pacing med samma frekvens som radiopulserna, vilket kan leda till livshotande kammararytmier. Snabbt växande behov Med tanke på att antalet MR-undersökningar ökar markant är det viktigt att vi har MR-säkra devicer, säger Per Blomström. Därmed undanhåller vi inte device-patienter en undersökningsmetod som är överlägsen vad det gäller vävnadskaraktäristik och funktionsbedömning inklusive tumördiagnostik. Även om vi använder MR-undersökningar för att karaktärisera patienter med medfödda hjärtfel och inlagringssjukdomar i hjärtmuskeln utgör dessa endast en liten del av indikationen för MR-undersökning. Den största gruppen består av de med neurologiska sjukdomar och ortopedsjukdomar samt de i behov av tumördiagnostik det vill säga sjukdomar som drabbar den åldersgrupp som också många gånger är i behov av behandling med någon form av kardiologisk device. Den patientgrupp som kommer att ha stor nytta av MR-undersökningar i framtiden är alltså den som idag får eller kommer att få flest pacemakerbehandlingar, säger Per. Därför är det oerhört viktigt att vi få fler MR-säkra devicer framöver som är kostnadseffektiva och som kan användas på alla device-beroende patienter. Läs om Medtronics nya MR-säkra pacemakersystem på sid 23. 4 Innovationer för livet Läs om hur Medtronic kontinerligt arbetar för forskning och utveckling av nya medicintekniska metoder som hjälper människor runt om I världen. www.medtronic.com/innovation/

Ny ICD med inprogrammerad trygghet Nu lanserar Medtronic den implanterbara defibrillatorn Protecta, med flera nya funktioner som ska minimera risken för oönskade tillslag. S:t Görans sjukhus deltar i en stor studie där de nya funktionerna ska utvärderas. Studien har ett viktigt syfte, därför är vi gärna med och testar den nya defibrillatorn, säger Fikru Maru och Afsaneh Mohii-Oskarsson, kardiologer på S:t Görans sjukhus i Stockholm. Att minska risken för oönskade chocker är ett starkt önskemål från både patienter och läkare, berättar Fikru. Patienter som lever med implanterad defibrillator har redan drabbats hårt, eftersom de lever med en hjärtsjukdom som ger risk för plötslig hjärtdöd eller rytmrubbningar. En chock från defibrillatorn är både smärtsam och psykiskt påfrestande, och leder i många fall till ökad oro och försämrad livskvalitet. Därför är det så viktigt att patienten enbart får en chock när det verkligen behövs, säger Afsaneh. Även för oss läkare skapar oönskade chocker en oro. Dessutom tar det tid från annat att behandla patienten efter chocken, de behöver mycket samtalstid och defibrillatorn måste programmeras om, menar Fikru och tillägger: En mer tillförlitlig defibrillator bör medföra att vi i Sverige kan öka implantationsfrekvensen, idag ligger vi mycket lågt internationellt sett. Nya funktioner Protecta är en ICD och CRT/D som innehåller sex nya funktioner för att minska antalet oönskade chocker. Bland annat handlar det om att identifiera mer ofarliga rytmrubbningar och rubbningar som avtagit samt att undvika chock på grund av elektrodproblem. Tidigare fanns till exempel en risk för tillslag om patienten fick hjärtklappning av annan anledning, Protecta E Protecta är en ICD / CRT-D som bygger på Medtronic Vision 3D-plattform (Maximo II/Secura). Fokus ligger på att minska oönskade chocker från alla källor för alla patienter. Den innehåller SmartShock som består av sex nya funktioner. oavsett om den var regelbunden eller inte. De nya diskriminatorerna ger en valmöjlighet att programmera så att den risken minskas, förklarar Afsaneh. Världsomspännande studie Studien genomförs i Europa, USA och Japan och består av två faser. Den första fasen är en säkerhetsstudie som ska verifiera att utrustningen fungerar som väntat. När den är klar kan produkten bli CE-märkt. Den andra fasen är en utvärdering av de nya funktionerna med avseende på livskvalitet och hälsoekonomi. En mer tillförlitlig defibrillator bör medföra att vi i Sverige kan öka implantationsfrekvensen. Afsaneh Mohii-Oskarsson och Fikru Maru på S:t Görans sjukhus i Stockholm har inkluderat två patienter i fas ett av Protecta-studien. Fler kommer att inkluderas i fas 2, då produkten har fått sin CE-märkning. 5

Nya beräkningar från SBU visar: Bättre kostnads effektivitet för primärpreventiv ICD-behandling Patientöverlevnad vid ICD-behandling Slutsats: Mer än 60 % av patienterna lever längre än tio år. procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 6 0 12 24 36 48 60 72 månader 84 96 108 120 Sannolikhet för komplikationer Slutsats: Mer än 90 % är komplikationsfria efter 10 år. procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 48 60 72 månader 84 96 108 120 Free of any event Failures: Corrections, complications, replacements Censored: Patients death, System chance Free of generator Change Failures: Replacements Censored: Patients death, System chance Free of generator Change Failures: Replacements Censored: Patients death, System chance

SBU har översatt och kommenterat en kanadensisk rapport om förebyggande ICD-behandling. Rapporten stärker SBU:s tidigare slutsatser om ICD:ernas primärpreventiva effekt. SBU har även gjort en ny hälsoekonomisk beräkning där kostnaderna för primärpreventiv behandling minskat till mindre än hälften. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) gjorde 2007 en metaanalys av studier inkluderande över 7000 kanadensiska patientfall med primärpreventiv ICD-behandling. I analysen utvärderade CADTH effekter, komplikationer, livskvalitet, kostnadseffektivitet och etiska konsekvenser. Man kom bland annat fram till att kostnadseffektiviteten var högre än man tidigare räknat med tack vare bland annat högre överlevnad, färre komplikationer och lägre priser på devicer. Fredrik Gadler, överläkare på Hjärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset i Solna var med i SBU:s projektgrupp som 2009 granskade den kanadensiska rapporten och som tog fram ett nytt beräkningsunderlag för kostnadseffektivitet enligt uppdaterade svenska förhållanden. Inom SBU har vi med hjälp av medicinskt sakkunniga och hälsoekonomer gjort en översättning av rapporten till svenska förhållanden, säger Fredrik Gadler. Vi kom fram till att det föreligger klart ökad kostnadseffektivitet tack vare att devicepriserna har sjunkit och genom ökad kunskap om ICDbehandling. Risken för plötslig död signifikant lägre Vid den kanadensiska analysen kom man fram till att risken för plötslig död var signifikant lägre med 67 % relativ riskreduktion. För all död var risken lägre med 28 % och för båda grupperna gällde ungefär 7 % absolut riskminskning. Vad gäller ischemisk orsak så var det ingen tvekan om riskreduktionen, säger Fredrik. Vad gäller icke ischemisk orsak så var risken för plötslig Den kanadensiska rapporten ger en ökad vetenskaplig bas för att primärpreventiv ICD-behandling är kostnadseffektiv och leder till minskad plötslig död. död lägre medan risken för all död inte var lägre. I rapporten beräknade man hur många patienter som måste behandlas med ICD för att förebygga ett dödsfall resultatet blev 12 för patienter med ischemisk bakgrund och 28 för de med icke ischemisk bakgrund. Det pekar på att det är mindre kostnadseffektivt att ICD-behandla patienter med nedsatt vänsterkammarfunktion utan ischemisk orsak. Låg komplikationsfrekvens I den kanadensiska rapporten tittade man även på psykosociala effekter. Analysen visade att det är relativt vanligt med oro och depression efter en ICD-implantation. Därför pekar man på nödvändigheten av noggrann information innan en ICDbehandling. Man granskade också komplikationer och biverkningar efter en ICD-implantation eftersom dessa har ett stort inflytande på kostnadseffektiviteten. SBU gjorde därför en genomgång av sextusen ICD-implantationer i Svenska Pacemakerregistret där man kom fram till att komplikationsfrekvensen för allvarlig eller reoperationskrävande komplikation är cirka 6 procent. I SBU:s rapport visar vi att kostnaden per räddat levnadsår sjunker rejält mot tidigare rapporter, tack vare lägre komplikationsfrekvens, längre överlevnadstid och lägre devicepriser. Om vi utgår från överlevnad på tre år blir kostnaden från 1 073 000 kronor per räddat levnadsår. I de hälsoekonomiska studier som ingick i den kanadensiska rapporten varierade dock den förväntade överlevnaden för ICD-patienter mellan 7 och 13,5 år. Om vi istället antar en överlevnad på 7,5 år och att skillnaden i dödlighet är lika stor efter 7,5 år som efter 3 år, minskar kostnaden per räddat levnadsår från 1 073 000 kronor till 472 000 kronor. Ökad evidens för kostnads - effektivitet Avslutningsvis kan man säga att den kanadensiska rapporten ger en ökad vetenskaplig bas för att primärpreventiv ICD-behandling är kostnadseffektivt och leder till minskad plötslig död, säger Fredrik. Vi ser även i arbetet med svenska pacemakerregistrets årsrapport för 2009 att överlevnaden är förvånansvärt lång för ICD-patienter och komplikationsfrekvensen inte är särskilt anmärkningsvärd. Ordförklaring SBU: Statens beredning för medicinsk utvärdering Rapporter från SBU E SBU skickar ut sina rapporter till samtliga läkare i Sverige. På SBU:s hemsida kan alla rapporter laddas ner. Ladda ner den kanadensiska rapporten, SBU:s utvärdering av rapporten och den svenska hälsoekonomiska beräkningen på: www.sbu.se/icd Livslängd ICD- generatorer per fabrikat procent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 12 24 36 48 60 72 månader 84 96 108 120 Slutsats: Livstiden på en ICD påverkar kostnadseffektiviteten. Statistik från registret visar att Medtronics ICD:er har betydligt längre livslängd än konkurrenternas TOTAL GUIDANT medtronic ST. JUDE Källa: Svenska ICD- och Pacemakerregistret, data från ICD:er implanterade sedan 2000 Fredrik Gadler är ansvarig för svenska ICDoch Pacemakerregistret. Registret är ett nationellt medicinskt kvalitetsregister, vars syfte är öka patientsäkerheten och höja vårdkvaliteten. Samtliga implanterande svenska kliniker rapporterar till registret som sammanställer pacemakeranvändandet i Sverige. I Sverige görs cirka 5000 pacemakeroperationer varje år. Läs mer om registret på: www.pacemakerregistret.se. 7

Paradigm VEO har varit en fantastisk hjälp för flickan och hela familjen. Birthe Olsen, diabetesläkare på pediatriska kliniken i Glostrup, har som en av de första i Norden provat Medtronics nya insulinpump Paradigm VEO. Danmark: Stor ökning av diabetesbehandling med insulinpump Av 2200 barn med diabetes i Danmark använder cirka 700 insulinpump. Birthe Olsen är diabetesläkare på pediatriska kliniken vid Glostrops sjukhus. Hennes avdelning har omkring 500 barn, varav 170 använder insulinpump. Birthe har också provat Medtronics nya insulinpump Paradigm VEO med mycket lyckat resultat. Under många år i Danmark har vi varit ganska konservativa och behandlat våra barn med 2 3 insulininjektioner per dag, säger Birthe Olsen. De senaste fem åren har dock antalet insulinpumpsanvändare ökat snabbt, från väldigt få till cirka 30 procent av alla unga diabetiker. Register visar signifikant bättre värden Från det danska diabetesregistret kan vi utläsa att barnen som behandlas med pump har signifikant bättre värden både vad det gäller metabolisk funktion, färre hypoglykemier och färre ketoacidoser. Majoriteten av barnen har stor nytta av sin insulinpump. I många fall förändras hela familjens liv friheten och livskvaliteten ökar betydligt. Istället för att kliva upp 3-4 gånger varje natt och mäta blodsockret för att undvika att barnet inte får hypoglykemi, kan föräldrarna slappna av. Vi har lagt ner stor möda på att övertyga våra politiker om att insulinpumpsbehandling är effektivt och höjer livskvaliteten för barnen och deras familjer. De goda resultaten har självklart bidragit till att vi fått ökade ekonomiska medel. Paradigm VEO lyckade testfall Danmark och Finland var först ut i Norden med att få prova Medtronics nya insulinpump Paradigm VEO. Paradigm VEO kan kombineras med kontinuerlig glukosmätning och har en unik funktion som tillfälligt stänger av insulintillförseln när blodsockernivån sjunker under inställt värde. Vi provade Paradigm VEO på två svåra fall precis innan pumpen lanserades, säger Birthe. Det ena var en svårt drabbad 14-årig flicka som ofta kom till sjukhuset på grund av svåra hypoglykemier eller ketoacidoser. Först lät vi flickan prova en vanlig insulinpump, men vi förstod snabbt tack vare CGM-mätning att hon hade ett mycket lågt behov av insulin under nattens första timmar då hon också fick sina hypoglykemier. När vi insåg det ville vi prova Paradigm VEO på henne eftersom pumpen stänger av insulintillförseln när blodsockret blir för lågt. Hon blev snabbt bättre men fick fortfarande hypoglykemier i det läget ställde vi in pumpen så att den slog av tidigare. Nu har hon inga nattliga hypoglykemier och pumpen slår ifrån flera gånger varje natt, i synnerhet tidigt under natten. Hennes mamma säger att Paradigm VEO har varit en fantastisk hjälp för flickan och hela familjen. Det andra fallet var en 18-årig pojke med svår diabetes vars släkt hade flera tidiga dödsfall på grund av diabetes. Pojkens mamma börjar jobba tidigt varje morgon och har fått slita hårt när hon tvingats kliva upp flera gånger på natten för att kontrollera sonens blodsocker. Efter att pojken fick Paradigm VEO har familjen fått ett mycket lättare liv. Ordförklaring Ketoacidoser: syraförgiftning på grund av insulinbrist FAKTA E Andel danska diabetesbarn som har insulinpump 100% 44% 31% 30% 0-6 6-12 12-18 8

Vi ser det nya insulinpumps systemet Paradigm VEO som ett stort steg framåt inom diabetes behandling, och där är CGM-mätning en av nyckelfunktionerna. Hanna Huopio, barnläkare på Kuopios Universitetssjukhus, känner stor tillfredsställelse över att se hur den nya tekniken hjälper hennes patienter. Finland: Paradigm VEO ger bättre reglerade barndiabetiker Barnkliniken på Kuopios Universitetssjukhus var först i Finland med att prova Paradigm VEO, Medtronics nya insulinpumpssystem. På barnkliniken har man stor erfarenhet av insulinpumpsbehandlig, och man anser att Paradigm VEO är ett viktigt steg framåt inom diabetesbehandling för barn. Tvåhundrafemtio patienter med typ 1 diabetes är knutna till barnkliniken på Kuopios Univer sitetssjukhus, varav cirka sjuttio använder insulinpump. Hälften av de tvåhundrafemtio patienterna är enligt barnläkaren Hanna Huopio kandidater för insulinpumpsbehandling. Våra erfarenheter av Paradigm VEO är väldigt positiva, säger Hanna Huopio, barnläkare på Kuopios Universitetssjukhus. Med Paradigm VEO kan vi ge låga basaldoser i steg om 0,025 U/h, vilket är oerhört betydelsefullt för barn som är insulinkänsliga och svårreglerade med större doser. Exaktheten i doseringen är till stor hjälp för att hålla blodsockret på rätt nivå. Vi ser det nya insulinpumpssystemet Paradigm VEO som ett stort steg framåt inom diabetesbehandling, och där är CGMmätningen en av nyckelfunktionerna. Bättre reglering, färre hypoglykemier CGM-mätningen hjälper patienterna att bli bättre reglerade och därmed vara i bättre balans. Och föräldrarna mår också de mycket bättre tack vare att de får färre nätter med mätningar. Hela familjen berörs när ett barn har diabetes, så stressnivån hos familjen minskar när barnets hypoglykemier blir färre. Dessutom är insulinpumpen och CGMmätningen lätt att använda, vilket är ett stort plus. Ökad livskvalitet för hela familjen Hanna Huopio säger att det skänker henne och hennes kollegor stor tillfredställelse att veta hur mycket CGM-mätning hjälper barn med diabetes och också den avlastning som den innebär för familjen. Det betyder så mycket för hela familjen när föräldrarna kan lita på att insulinpumpen varnar om blodsockernivån sjunker för lågt. Och att de också kan känna sig säkra på att Paradigm VEO stänger av insulintillförseln när nivån sjunker under inställt värde, så att risken minskar att barnet får hypoglykemier. Som jag ser det ökar inte bara Paradigm VEO barnets livskvalitet, utan också hela familjens. Önskningar inför framtiden Framöver vill Hanna Huopio se CGM-sensorn och infusionssetet som ett enda system, vilket enligt henne skulle göra CGM-mätningen ännu enklare att utföra. Hon skulle också vilja se en fjärrstyrning till insulinpumpen, där fjärrstyrningen inte är större än t.ex. ett armbandsur. Utvecklingen går hela tiden framåt, säger Hanna. Vi är glada för nyheterna som Paradigm VEO för med sig, men varför sluta där, det finns mer att önska av framtida diabetesbehandling. Ett system som mäter kontinuerlig blodsockernivå vore väldigt bra, även om kontinuerlig glukosmätning redan är till stor hjälp. Och på önskelistan skulle jag också vilja att även sensorerna omfattades av den statliga ersättningen. Ordförklaring Ketoacidoser: syraförgiftning på grund av insulinbrist FAKTA E Andel diabetesbarn som är kandidater för insulinpump på Kuopios Universitetssjukhus 100% 20% 40% 40% 0-6 6-12 12-18 9 9

Integrity gör PCI enklare och säkrare Medtronic har med stentplattformen Integrity introducerat en helt ny standard för ballongstentning vad gäller framkomlighet och flexibilitet. Jens Flensted Lassen på Århus universitetssjukhus Skejby var den förste i Norden som använde Integrity på en patient. Stentet följde med mycket bra i de kringliga kärlen och det hade god pushability. 1 0

Jens Flensted Lassen är överläkare inom invasiv kardiologi på Århus universitetssjukhus Skejby i Danmark. I februari fick han tillfälle att använda Medtronics nya stent Integrity för första gången. Personal från Medtronic i Danmark och Sverige fanns på plats, liksom en av de ingenjörer som bidragit till utvecklingen av det nya stentet, Julie Garvey från Medtronics fabrik i Galway, Irland. Alla ville höra Jens första spontana reaktion på stentet. Det följde med mycket bra i de kringliga kärlen och det hade god pushability, det vill säga det gled fram lätt när jag tryckte på levereringsskaftet. På genomlysningen med röntgen var det lätt att se att stentet expanderade fint mot kärlväggen, och det var lätt att efterdilatera. Jens konstaterar att det inte var något extremt utmanande fall. Patienten hade klassiska bröstsmärtor och stenos, relativt lättillgängliga kärl men kringliga. Han passerade förgreningar för att leverera Integrity. Känslan att föra in Integrity var bättre än de flesta andra stent jag prövat. Om det är problem att komma fram med ett vanligt stent kan jag mycket väl tänka mig att det är en bättre lösning att använda Integrity, säger han och påpekar att hans erfarenhet av Integrity dock hittills är begränsad till det här enda fallet. Efter ingreppet gjordes även OCT, optical coherence tomography, för att ännu tydligare kunna utvärdera resultatet. Då kunde vi se att stentet satt väl expanderat mot kärlväggen och det vi kallar scaffolding var också bra, det vill säga stentet nådde helt ut till kärlväggen. Detta är viktiga egenskaper för ett stent. På det hela taget visade OCT ett väl implanterat stent. Nu ser jag mycket fram emot att Medtronic ska lansera Integrity som ett läkemedelsavgivande stent. Här i Danmark används sådana i 93 95 procent av fallen, så det är först då som vi på allvar kan börja använda det nya stentet. Systematisk utveckling Medtronics stent är redan tidigare kända för sin goda framkomlighet, vilket inte hindrar utvecklarna att sträva efter ännu bättre produkter. Det finns en systematisk plan för vilka parametrar som bör förbättras, och Integrityplattformen är steg ett i den planen. Stentet är uppbyggt av en obruten vågformad tråd i spiralform, till skillnad mot tidigare generationer som består av vågformade ringar som enligt ett optimalt mönster sammanfogats med laser till ett stent. Samma sammansättningsmönster återfinns på Integrity, det är den obrutna spiralformen som gör att stentet blir ännu mer följsamt och flexibelt i alla riktningar. Genom att ta ett enda steg i taget i utvecklingen är det enkelt att utvärdera värdet av förbättringen. Därför är det även samma dimension och samma material i tråden som tidigare, för att säkert kunna avgöra att det verkligen är spiralformen som gör hela skillnaden. Nu väntar flera steg i utvecklingen. Senare under 2010 kommer Resolute Integrity, ett läkemedelsavgivande stent på Integrityplattformen med Resolutes alla värdefulla egenskaper. Integritys egenskaper Det finns en rad fördelar med den nya Integrityplattformen. Användarvänlighet är ett ord som på ett bra sätt sammanfattar dem alla och grundtanken är att stentet ska anpassa sig till kärlets anatomi inte tvärtom. Trådens spiralform gör att stentet blir ännu mer flexibelt, böjligt och rörligt åt alla håll. Med ett jämnt tryck kan stentet levereras även i de smalaste, kringligaste kärlen längst in. Stentet anpassar sig till kärlväggen på ett bra sätt och det ger en minimal vessel straightening, det vill säga det påverkar inte kärlets läge och form. Båda dessa faktorer gör att risken för restenoser minskar. ANGIOBILD ANGIOBILD Traditionell angiografi, som visar att stentet har bra flöde, kompletterades med OCT, som visar att stentet ligger väl an mot kärlväggen. 11

Många fördelar med Freestyle Läkarna på thoraxkliniken vid Landspítali universitetssjukhus i Reykjavik på Island har Medtronics Freestyle aortarotsprotes som sitt förstahandsval när de ska utföra ett aortaklaffsbyte. Här berättar de varför. Bjarni Torfason är chef på thoraxkliniken och Thorarinn Arnorsson är hjärtkirurgspecialist. Tillsammans med sitt team har de använt Freestyle aortarotsprotes i mer än tio år. Produkten passar bra i de allra flesta fall och har uppenbara fördelar. Man kan välja att sy in den i patientens aortarot eller byta roten, helt beroende på behoven. Även om hela roten byts ut är det lätt att undvika postoperativa blödningar, eftersom den liknar normal vävnad. Dessutom är den mycket mjuk och lätt att hantera. Funktionell fysiologi Bjarni konstaterar att som hjärtkirurg bör man rensa bort så mycket kalk som möjligt ur kärlet. Med Freestyle kan man med gott samvete ta bort all kalk, även om en del av kärlväggen tas bort på samma gång. Ju större öppning vi får, desto större klaff kan vi sätta in, och det är mycket viktigt för att få en funktionell fysiologi efter operationen. Freestyle reparerar helt enkelt de skador som kalken och kalkrensningen gjort. Det är också möjligt att behålla den önskvärda naturliga sinusformen på roten. Eftersom Freestyle inte har något stent eller sykrage kommer det inte att finnas något som hindrar flödet. Det händer faktiskt ofta att kardiologen vid kontroll av hjärtat efter operationen med eko-kardiografi, ultraljudsundersökning, inte kan se annat än en normal, väl fungerande aortaklaff och det tolkar jag som ett bra betyg. Med en stor klaff går remodelleringen av hjärtat snabbare, det vill säga hjärtat återhämtar sin friskhet på kortare tid. Freestyle sätts alltid in i aortan som en subkoronar implantation och kan därför inte heller komprimera flödet till kranskärlsöppningarna. Eftersom det i stort sett bara är klaffbladen som kommer i kontakt med blodet behövs ingen blodförtunning efter operationen, möjligtvis Magnecyl (aspirin). Det är inga problem för patienten att genomgå MRI eller CT och på bilderna kan man se att det är minimal artefakt av den implanterade klaffen. Fördelar för kirurgen Läkarna är överens om att Freestyle är lätt att hantera. Den är mjuk och lätt att klippa till så att den passar perfekt, nästan lika smidig som en homograft. De har hört fördomar om att det skulle vara tekniskt svårt att implantera Freestyle. Det tycker vi inte alls. Det tar visserligen lite längre tid, men med modern kardioplegi är det inga problem. Den tiden återvinns med råge postoperativt, eftersom en patient som mår bra kan lämna intensiven snabbare. Vi är tacksamma för att vi tidigt fick lära oss många tips och tricks av den välkände kirurgen Gebrine El Khoury. Det har hjälpt oss och har ökat arbetsglädjen oerhört mycket. Det är också en stor fördel att få mycket kirurgisk träning. Alla hjärtkirurger vill kunna göra en så kallad valve-sparing, till exempel David-tekniken, där man behåller den friska klaffen men byter ut aortaroten på grund av ett aneurysm. Subkoronar implantation av Freestyle är ett utmärkt träningspass inför David, för att kunna hjälpa både yngre och äldre patienter med livs hotande aneurysm att få behålla sin egen klaff. Eftersom det går att ha så stor öppning i kärlet med Freestyle är den lämplig om patienten förväntas leva längre än klaffens beräknade livslängd, 15 20 år. Freestyle är känd för att inte förkalka med åren, så den är en idealisk landningsplats för en klaff som levereras via ljumsken eller apex, en metod som ökar alltmer. Man kan till och med spek ulera om det skulle gå att sätta ytterligare en klaff och på så vis sannolikt undvika öppna reopera tioner. I vilket fall är utsikterna goda för behandling i framtiden. När väljs Freestyle? Generellt väljer de isländska läkarna Freestyle vid aortaklaffstenos och infektion i hjärtat, samt vid läckage om det inte går att åtgärda med valve-sparing. Officiellt rekommenderas biologisk klaff om patienten är över 70 år. Det finns dock speciella Man kan välja att sy in den i patientens aortarot eller byta roten, helt beroende på behoven. Bjarni Torfason och Thorarinn Arnorsson är de två läkare i Reykjavik som huvudsakligen implanterar de stentlösa aortaklaffarna. 1 2

Ordförklaring Subkoronar implantation, nedanför kranskärlen, i aortan. Artefakt, artificiell effekt som stör tolkningen av resultaten. Kardioplegi, metod att vid hjärtoperation, med speciell lösning, stanna hjärtat och skydda det från skador. situationer där vi använder den på patienter som till och med är yngre än 60 65 år. Kranskärlssjukdom, infektion i hjärtat eller om patienten inte tål eller vill ha antikoagulationsmedel är några sådana fall. Om man i övriga fall väljer en mekanisk eller biologisk klaff beror bland annat på patientens ålder och beräknade livslängd. Klaffen håller längre för äldre patienter. Efter implantationen Att byta aortaklaff är ett tacksamt ingrepp. Patienterna har oftast en förväntad livslängd på mindre än 2 3 år utan operation. Efter en lyckad operation lever de lika länge som sina jämnåriga. Det är oerhört viktigt med träning efter implantationen. Här på Island är det obligatoriskt med fyra veckor på ett träningscenter. Som regel är patienterna arbetsföra inom två och en halv till tre månader efter operationen, eller i motsvarande skick om de är pensionerade. Och det gäller även om de var sängliggande eller sjukhusbundna före operationen. FREESTYLE E Biologisk aortarotsprotes med helrotsgestaltning för ökad flexibilitet vid implantering. Avsaknad av stent och sykrage ger bättre blodflöde. Avancerad vävnadsteknologi motverkar förkalkning och gör att klaffen behåller sin naturliga anatomiska form. Mer info om Freestyle finns på: www.medtronic.se/se/physician/ thoraxsurgery/freestyle.html 13

Utvecklingen av navigering går snabbt. Ju enklare och mer användarvänlig utrustningen blir, desto fler användningsområden blir aktuella. Ryggkirurgi, ortopedisk trauma och öron, näsa, hals är områden som tillkommit på senare år. De flitigaste användarna har länge funnits inom kraniell kirurgi, som har kunnat utvecklas tack vare alltmer förfinade möjligheter i navigeringen. Navigering för säkerhet och trygghet Navigering i människokroppen fungerar på liknande sätt som GPS-navigering i bilar. Kartan bildas av bilder som tas med CT, datortomografi, eller MR, magnetisk resonanstomografi. Själva navi geringen sker med ett instrument, i sin enklaste form en pekpinne. Det finns i huvudsak två olika tekniker för att spåra instrumentens position, optisk och magnetisk. Läget visas i alla tre bildplanen samtidigt och förutom läget på instrumentet visas även riktningen. Samma utrustning används ofta både preoperativt och peroperativt, det vill säga både vid planering av ingreppet och under själva operationen. På det här uppslaget presenteras tre av Medtronics utrustningar. O-arm för ryggkirurgi O-armen kan användas för peroperativ CT på hela kroppen, även kraniella undersökningar. Vanligast är dock att den används för ryggkirurgi. Den har gett upphov till ett kraftigt ökande intresse för navigering bland ryggkirurger, eftersom den är enkel att hantera och ger omedelbar navigering med ett minimum av intervention från kirurgen. Under pågående operation kan kirurgen peka med exempelvis en borr för att få bekräftat att den förs in på rätt ställe. I direkt anslutning till operationen tas nya bilder, som visar om skruvarna är rätt placerade. Eventuellt olämpligt placerade skruvar kan repositioneras omedelbart. O-armen sparar tid i operationssalen, lidande för patienten och pengar för vården, inte minst genom att en del revisionsoperationer kan undvikas. O-armen finns installerad i Ålborg och Århus i Danmark, Uleåborg i Finland och sedan helt ny - ligen även i Malmö. Globalt finns närmare 150 system installerade. PoleStar för kraniell kirurgi PoleStar är en peroperativ MR med integrerad navigering, som används exempelvis när hjärntumörer ska avlägsnas. Den är enkel att använda, kan installeras i befintliga operationsrum och sköts av kirurgen själv. Med hjälp av navigering blir även planeringen enklare. Med hjälp av en pekpinne kan kirurgen säkerställa att strukturer inte kommer att skadas vid ingreppet. När kraniet öppnats kontrolleras riktningarna igen. Detta ökar möjligheten att göra tillräckligt radikala men ändå säkra ingrepp. Med navigering kan man också ta vävnadsprov på misstänkt patologiska strukturer i hjärnan genom ett borrhål, utan att dessa procedurer måste planeras och beräknas i förväg, vilket ökar flexibiliteten. Med peroperativa MR-bilder kan kirurgen dessutom se vad som avlägsnats och vad som finns kvar av tumörrester, det är enklare att avgöra om mer kan tas bort utan att skada känsliga områden. Tidigare problem med så kallad brain shift avhjälps genom att nya bilder tas efter att kraniet öppnats. Brain shift innebär att hjärnan ändrar läge när vätska runnit ut vid ingreppet eller för att inre tryck från tumör eller annat minskar och att den i förväg tagna MR-bilden därför inte stämmer exakt vid navigering. Med PoleStar ökar möjligheten för neurokirurgen att kunna ta bort mer av tumören och i vissa fall kanske helt bota patienten, med bibehållen funktion och livskvalitet. Flera kliniker i Norden planerar att satsa på den här tekniken. Globalt finns drygt 50 MR-system från Medtronic installerade. 1 4

O-ARM O-armen kan användas både för röntgen och genomlysning vid 3-D scanning. Polestar och Fusion Polestar, till vänster, används exempelvis vid avlägsnande av hjärntumörer och Fusion, till höger, är Medtronics nya bildguidningssystem som förenar magnetisk och optisk bildguidning. Fusion för kirurgi inom öron, näsa, hals Fusion använder magnetisk navigeringsteknik med preoperativ CT och/eller MR. Hela hanteringen har förenklats och fördelarna jämfört med traditionell navigering är så stora att allt fler intresserar sig för den här tekniken. Fusion används exempelvis vid FESS, functional endoscopic sinus surgery, på patienter där traditionella metoder inte har hjälpt. Det handlar ofta om ingrepp där det är svårt att kontrollera läget och där närheten till bland annat synnerver, blodkärl och skallbas gör att kirurgen avstår från att öppna delar av anatomin. I Norden är skador vid sådana ingrepp sällsynta. Den konservativa nordiska traditionen inom medicinen, välgrundad då patienterna mestadels inte har maligna åkommor, innebär dock att andelen reoperationer är större eftersom kirurgerna är alltför försiktiga vid ingreppen. Med hjälp av Fusion Navigering får kirurgen tydlig information om instrumentets placering och kan öka radikaliteten i ingreppen utan att ta mer risker. Vissa ingrepp som tidigare inte har kunnat utföras kan genomföras med Fusion, exempelvis pannhålekirurgi utan extern öppning. Det omöjliga blir möjligt. Fusion finns installerad på 15 platser i Norden, globalt finns ungefär 500 system installerade, utrustningen lanserades för bara två år sedan. Med PoleStar ökar möjligheten för neurokirurgen att kunna ta bort mer av tumören och i vissa fall kanske helt bota patienten, med bibehållen funktion och livskvalitet. Per Wiman är specialist på utrustningar för bildvisning och navigation hos Medtronic i Sverige. 15

Bot för vissa dementa Demens kan i vissa fall vara orsakad av sjukdomen vuxenhydrocephalus, som i de flesta fall enkelt kan behandlas med en shunt. Möjligheten att ställa en korrekt diagnos har förbättrats och forskning pågår för att kunna utveckla behandlingen ytterligare. Försämrad gång, lätt demens, inkontinens och viss apati, det är symtom som känns igen hos många äldre med exempelvis Alzheimers. Just den här kombinationen kan dock tyda på att patienten i stället lider av vuxenhydrocephalus (normaltryckshydrocephalus, NPH). Sjukdomen har fått sitt namn av att det intrakraniella trycket (ICP) vid standardmätning tycktes vara normalt. Nu har det dock visat sig att det dynamiska trycket, det vill säga det tryck som induceras av varje hjärtslag, är förhöjt. Det innebär att den fysiska miljön för hjärnan påverkas. De flesta patienter med vuxenhydrocephalus blir hjälpta av att få en shunt implanterad, berättar Per Kristian Eide som är sektionsöverläkare för hydrocephalus på Oslo universitetssjukhus. Konsten är att hitta dem! Ökat intresse För inte så länge sedan trodde läkare att de visste det mesta som fanns att veta om NPH. När det nu har kommit fram mer information har intresset ökat hos både neurokirurger och neurologer för att forska ytterligare om både bakgrunden till sjukdomen och hur den på olika sätt kan behandlas. Läkare från Norge, Danmark och Sverige har bildat Nordics Hydrocephalus Academy, där de delar med sig av forskning som pågår samt diskuterar möjliga framtida forskningsprojekt inom området hydrocephalus. Per Kristian var med och startade gruppen och är Norges representant i den. Det är viktigt att resultatet av utredning och behandling återkopplas till den allmänläkare eller neurolog som remitterat patienten. Med ökad kunskap har läkarna bättre möjlighet att ställa diagnos. Även allmänhetens kunskap är betydelsefull och då spelar media en stor roll. Här i Norge var det en stor artikel i Aftenposten för ett drygt ett år sedan och den gav utslag i att vi fick fler patienter. Diagnos Det är just kombinationen av symtom som är karaktäristiskt för NPH, säger Per Kristian. Han rekommenderar den allmänläkare eller neurolog som misstänker NPH att även göra en CT eller MR för att se om det finns ett ökat vätskeutrymme i hjärnan samt att vara liberal med att remittera vidare. Neurologen bör också undersöka patienten för att utesluta andra orsaker till sjukdomen. Innan vi opererar en patient gör vi dessutom en egen utredning på neurokirurgen. Typen av utredning varierar mellan olika länder, så som det lätt blir med vagt definierade tillstånd. Här i Norge har vi på flera universitetssjukhus liknande praxis, som resultat av flera års forskning. Utredningen består främst av en tryckmätning med fokus på det dynamiska trycket. Om det visar att det intrakraniella trycket höjs vid varje hjärtslag innebär det att hjärnan får dåligt med plats och att patienten med all säkerhet har nytta av en shunt. Det är just kombinationen av symtom som är karak täristiskt för NPH. Enkel operation En shunt implanteras på ungefär en halvtimme. En kateter placeras i hjärnans hålrum och en annan i bukhålan. Mellan dem fästs en enkelriktad ventil som bestämmer mängden, riktningen och trycket på vätskan som leds ut. Vi uppskattar att ungefär nio av tio av väl utredda patienter blir hjälpta av shunten, helt eller delvis, säger Per Kristian. Han tror att resultatet blir bättre om patienten haft sjukdomen en kortare tid och inte är till åren kommen, men lång tids sjukdom eller hög ålder är inte i sig anledning att avstå från behandling. Utredning av varje enskild patient är viktigare än strikta regler, påpekar han. Inom bara en vecka efter operationen har patientens symtom lättat eller försvunnit. Orsaken till att NPH uppstår är än så länge okänd, förutom när det gäller sekundär NPH som kan vara en följd av exempelvis hjärnblödning. Allt fler får hjälp På Oslo universitetssjukhus får mellan 40 och 50 patienter den här behandlingen varje år. Från 2002 till 2007 satte vi in shunt på 131 patienter med idiopatisk vuxenhydrocephalus, berättar Per Kristian. Antalet ökar successivt vartefter tillståndet blir mer känt, både bland läkare och hos allmänheten. Det brukar antas att ungefär 5 procent av dem som är dementa har NPH, men det finns ett stort mörkertal och verkligheten kan vara både fler och färre. Oavsett vilket är det lätt att konstatera att det finns många som bär på sjukdomen utan att ha fått rätt diagnos och därför inte heller rätt behandling. De flesta som insjuknar är mellan 60 och 70 år gamla, några är i 50-årsåldern. Den yngste som behandlats i Oslo var bara 28 år. Ordförklaring NPH: Normal Pressure Hydrocephalus, normal - trycks hydrocephalus, vuxenhydrocephalus. CT: Computer Tomography, datortomografi. MR: Magnetresonanstomografi, ger underlag för att utesluta andra sjukdomar. 1 6 Från och med 1:a maj säljs Neurologic Technologies produkter inte längre via distributör utan direkt från Medtronic, i Finland. Din kontakt på Medtronic heter Ritva Juhantalo. Tel kundservice: (+358-20) 7281232.

Implantationen av en shunt tar bara en halvtimme, men kan ge patienten många år med betydligt förhöjd livskvalitet. Per Kristian Eide på Oslo universitetssjukhus förklarar att mätning av det dynamiska intrakraniella trycket med ganska stor säkerhet kan visa vilka patienter som blir hjälpta av att få en shunt implanterad. Vuxenhydrocephalus E NPH är en sjukdom som lätt förväxlas med andra åldersrelaterade sjukdomar. De viktigaste symtomen är försämrad gång, lätt demens, inkontinens och viss apati. Sjukdomen delas in i idiopatisk och sekundär NPH. Symtomen kan i nio fall av tio försvinna eller lindras med hjälp av en inopererad shunt som utjämnar trycket i skallen. 17

Paulin Andréll, Clas Mannheimer och Wei Yu. 3-årsuppföljning av EARL-studien visar: Ryggmärgsstimulering vid kärlkramp fortsatt effektivt 3-årsuppföljningen av EARL-studien (European Angina Registry Link) visar att patienter med svår kärlkramp som behandlas med ryggmärgsstimulering upplever fortsatt symtomlindring och förhöjd livskvalitet. Enligt läkarna Wei Yu och Paulin Andréll är det viktigt att kännedomen om behandlingsformen och dess goda effekter ökar hos både läkare och patienter. ST-läkaren Paulin Andréll vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset och kardiologen Wei Yu vid S:t Görans Sjukhus är projektledare för EARL. Studien är en europeisk multicenterstudie, med bland annat svenskt och norskt deltagande, för långtidsuppföljning av patienter med svår kärlkramp som behandlas med ryggmärgsstimulering. För samtliga patienter gäller att man har bedömt att varken konventionell medicinering, bypass operation eller ballongvidgning kan lindra kärlkrampen. Effektiv lindring ger högre livskvalitet Vid 3-årsuppföljningen ser vi att patienterna med ryggmärgsstimulering visar bibehållen förbättring avseende kärlkramp, säger Paulin Andréll. Studien visar att ryggmärgstimulering ger bestående symptomlindring vad det gäller svår kärlkramp och förbättrad livskvalitet. Vardagliga saker som att duscha, raka sig och liknande frambringar kärlkrampsattacker, vilket påverkar det dagliga livet i hög grad. Jag anser att det är viktigt att denna patientgrupp får tillgång till effektiv smärtlindring, vilket kan leda till högre livskvalitet. Adekvat smärtlindring är inget som ifrågasätts för t.ex. cancerpatienter, därför är det rimligt att ryggmärgsstimulering lyfts fram som alternativ för dessa patienter med avancerad kranskärlsjukdom och svår kärlkramp. Ökad medvetenhet önskvärt Idag får vi endast de svårast sjuka patienterna till oss, säger Wei Yu. Även patienter med lindrigare kärlkramp kan ha nytta av behandlingsformen, vilket man sett vid andra studier och kliniska observationer. Enligt tidigare studier vet vi också att mer än 80 procent av de som behandlas med ryggmärgsstimulering upplever symptom- och smärtlindring. Som vi ser det är många läkare omedvetna om att ryggmärgsstimulering kan vara ett alter nativ för patienter med svår angina. Enligt Social styrelsens riktlinjer är behandlingsformen priori terad som klass 4 av 10 (evidensgrad 1 enligt SBU) för patienter med svår kärlkramp. Det är önskvärt att få med ryggmärgstimulering som behandlingsstrategi i vårdprogrammet för stabil angina på varje sjukhus. Enligt tidigare studier vet vi också att mer än 80 procent av de som behandlas med ryggmärgsstimulering upplever symptom- och smärtlindring. Professor Clas Mannheimer kommenterar: EARL-studien visar att vi kan hjälpa patienter med svår koronalsjukdom och svår angina med ryggmärgsstimulering så att dessa patienter får bättre funktion och livskvalitet. Alla patienter där indikationen för resvaskularisering endast är symtomatisk skulle dock kunna vara potentiella kandidater. Studier på djur indikerar att ryggmärgstimulering även kan ha gynnsamma effekter på ventrikulära arytmier och systolisk funktion. Dessa resultat måste dock konfirmeras i ytterligare studier på djur och människa. 1 8

Nyhet inom ryggmärgsstimulering: Sensing-teknologi ger lägesanpassad stimulering Medtronics nya uppladdningsbara pulsgeneratormodell Restore Sensor för ryggmärgsstimulering innehåller några helt nya funktioner; en sensing-enhet som tack vare ett inbyggt gyro känner av patientens kroppsläge och via funktionen AdaptiveStim anpassar stimuleringsstyrkan automatiskt vid lägesändring. Ytterligare en nyhet är den inbyggda dagboken som registrerar patientens rörelser. Kliment Gatzinsky, specialist i neurokirurgi och överläkare på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg samt på Universitetssjukhuset i Stavanger sitter med i Medtronic Pain Advisory Board och har utvärderat möjligheterna med de nya funktionerna. Aktivitetsgrad mäts objektivt Jag ser väldigt positivt på de nya funktionerna, säger Kliment. Den inbyggda dagboken är det första objektiva sättet att mäta patientens aktivitetsgrad. Tidigare har vi fått nöja oss med patientens subjektiva uppfattning. Nu kan vi med dagbokens hjälp registrera kroppens lägesförändringar och antalet steg patienten tar. Förser man patienten med en extern RestoreSensor innan implantationen får vi värdefulla referensvärden. Jämför vi sedan dessa med värden registrerade efter inläggningen av systemet kan vi se om patientens aktivitetsgrad har ökat. Minskat obehag, större frihet För patientens del är AdaptiveStim-funktionen värdefull av flera anledningar. Problemet har tidigare varit att patienten kan ha en stimulering som känns bra vid till exempel stående ställning, men när patienten lägger sig ner blir stimuleringen för kraftig och känns obehaglig. Patienten måste då själv reglera detta med sin fjärrkontroll. Nu slipper patienten detta eftersom AdaptiveStim följer med kroppens rörelser och ställer in sig automatiskt. Obehaget minskar eftersom stimuleringen blir mer följsam. Följsamheten ger bättre sömn Patienter som använder stimuleringen på natten får också bättre sömn tack vare AdaptiveStim. Det är inte ovanligt att patienten vaknar vid vändning från rygg till mage eller sidan på grund av att stimuleringen blir för kraftig och därmed uppfattas som obehaglig. Styrkan på stimuleringen som behövs under dagtid är ofta högre än den som krävs under natten. Nu behöver patienten inte tänka på att sänka styrkan innan sänggåendet, eftersom stimulatorn gör det automatiskt. Med hjälp av dagboken kan vi också utläsa aktiviteterna under natten med andra ord bedöma om sömnen blivit bättre. Implanteringsfrekvens I Stavanger har man årligen legat på mellan 30 och 40 nyimplantationer de senaste åren. Motsvarande antal på Sahlgrenska i Göteborg ligger mellan 15 och 35. Skillnaden beror på att Stavanger tar emot patienter från hela Norge medan Sahlgrenska mest har regionala patienter. Vilka kan Restore Sensor vara lämpligt för? Samma patientgrupper som för Restore Ultra, säger Kliment. D.v.s. i första hand patienter med ryggsmärta som strålar ut i ben, t.ex. de som har opererats för diskbråck men där ischiassmärtan kommer tillbaka utan att man kan påvisa nya diskbråck. Den inbyggda dagboken är det första objektiva sättet att mäta patientens aktivitetsgrad. Neurokirurgen Kliment Gatzinsky anser att den nya sensing-teknologin ger läkaren värdefull hjälp med att konkret avläsa att behandlingen hjälper patienten.

Kännedomen om sakral nervstimulering ökar sakta Skillnaderna i implantationsfrekvens i Norden vad det gäller sakral nervstimulering för urin- och analinkontinens är stor. Danmark har den högsta frekvensen med 17 per miljoner invånare och Sverige har den lägsta med 6. På Universitetssjukhuset i Nord-Norge (UNN), Tromsö, ser man att antalet implantationer kommer att stiga under kommande år. Stig Norderval, överläkare på UNN, föreläste på Nordic INTERSTIM Nurse Forum 2010 om UNN:s arbete med Interstim-terapi för analinkontinens. Den gastrokirurgiska avdelningen på UNN har bedrivit behandling för analinkontinens sedan mitten av åttiotalet, och 1999 startade man med sakral nervstimulering. Under 2009 implanterade man tjugo Interstim-stimulatorer. Inom sakral nervstimulering går utvecklingen fort, därför är uppdatering som den här på Nordic INTERSTIM Nurse Forum extra viktigt för oss. Stig Norderval, UNN, Tromsö Vi har under lång tid byggt upp kompetens inom området, och allt eftersom fått patienter remitterade från hela landet. Sedan vi 2007 eta blerade ett centrum för inkontinens och bäcken bottensjukdomar har hänvisningarna hit ökat betydligt. Nu behandlar vi patienter med komplicerade inkontinenstillstånd i samarbete med gastro kirurg, gynekolog, urolog, neurolog och fysioterapeut. Tillsammans diskuterar vi varje patient och föreslår vidare utredning och behandling. Under 2010 räknar vi med att öka till tjugofem implantationer. TV ökade kännedomen I varje av de fem hälsoregionerna i Norge finns ett centrum som kan erbjuda sakral nervstimulering vid analinkontinens. När det gäller urininkontinens är det bara Oslo och Tromsö som kan erbjuda detta. Patienterna blir hänvisade till oss från allmänläkare eller specialister på andra sjukhus. Vårt terapiområde och det vi kan erbjuda börjar bli bättre känt hos allmänläkarna i Nord-Norge, så vi får fler patienter remitterade än tidigare. Även om res tiden hit för patienterna kan vara lång, är patienterna mycket tacksamma när får hjälp med sina problem det är värt några timmar på buss, tåg eller flyg. Några patienter tar själva direkt kontakt med oss. I dessa fall ber vi patienterna kontakta sin allmänläkare eller specialist så att denne skickar en formell remiss med relevanta upplysningar. Vi märkte ett tydligt ökat intresse efter att en av våra patienter hade blivit intervjuad i ett populärt hälso program på TV. Välutbildad personal viktigt Inom sakral nervstimulering går utvecklingen fort, därför är uppdatering som den här på Nordic INTERSTIM Nurse Forum extra viktigt för oss. Nya indikationer tillkommer exempelvis, och det finnas alltid något att lära från andra med erfarenhet av sakral nervstimulering. Patienterna ska kunna lita på att vi har kvalificerad kunskap om metoden och uppföljningen efter implantationen. Vår erfarenhet är att en del patienter har behov av vidare uppföljning. Därför är det viktigt att varje behandlingscenter har ett väl utbildat team som kan ta emot patienter med behov av uppföljning. Vår inkontinens och bäckenbottencentrum har tre sjuksköterskor, två för analinkontinens och en för urininkontinens, som följer upp patienterna efter implantation. Implantationsfrekvens i Norden E Sakral neuromodulering antal implantationer per miljoner invånare. 17 10 12 6 Danmark Finland Norge Sverige Mer än femtio nordiska sjuksköterskor deltog på Nordic INTERSTIM Nurse Forum 2010. 2 0 Nypublicerade data visar att Medtronics InterStim-behandling minskar kronisk analinkontinens och påverkar livskvalitén på ett positivt sätt. Läs mer på vårt nyhetsrum på www.medtronic.se