Godkänt den: 2016-03-21 Ansvarig: Gäller för: Barbro Nordström Landstinget i Uppsala län Begränsad behandling, vårdrutinavsteg Ställningstagande till Rutinen gäller för patienter över 18 års ålder. Innehåll Bakgrund...2 Fast vårdkontakt för patient med livshotande tillstånd...2 När livsuppehållande behandling inte längre är till gagn för patienten...2 När en patient själv ger uttryck för att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling...3 När en patient byter vårdande enhet eller medicinskt ansvarig enhet, samt vid utskrivning...3 Bestående beslut om begränsad behandling, t ex vid vård i hemmet...3 Omprövning av ställningstagande avseende begränsad behandling...4 Bilaga...5 Manual för dokumentation av Begränsad behandling/vårdrutinavsteg i Cosmic...5 Sidan 1 av 9
Bakgrund I Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling (SOSFS 2011:7) regleras hur vården ska organiseras och bedrivas i samband med livshotande tillstånd samt när ställningstagande görs till att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. En handbok Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling med vägledning i ovanstående situationer har givits ut av Socialstyrelsen. Bakomliggande lagar är huvudsakligen Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) och Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Dokumenten finns tillgängliga via Socialstyrelsens hemsida, www.sos.se respektive riksdagens hemsida www.riksdagen.se Fast vårdkontakt för patient med livshotande tillstånd Verksamhetschefen har ansvar för att det för en patient med ett livshotande tillstånd utses en legitimerad läkare som fast vårdkontakt. Med livshotande tillstånd avses tillstånd som på grund av sjukdom eller skada medför fara för en människas liv (akut eller i ett längre perspektiv). Den fasta vårdkontakten ansvarar för att fastställa målen för patientens vård och planera vården utifrån patientens behov. Under jourtid eller när den utsedda fasta vårdkontakten inte är tillgänglig, träder den läkare som är bakjour för den aktuella verksamheten in som ställföreträdande fast vårdkontakt, alternativt primärjouren, om denne har motsvarande kompetens. För patienter som vårdas vid annan enhet ska den fasta vårdkontakten utses från den klinik/verksamhet där patienten formellt är inskriven. När livsuppehållande behandling inte längre är till gagn för patienten Då prognosen för en patients kroniska eller akuta sjukdomstillstånd trots tillgänglig behandling bedöms som så dålig att fortsatt behandling är utsiktslös eller innebär mer lidande än nytta för patienten, skall ställningstagande göras att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling. Inför ett ställningstagande att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling ska den fasta vårdkontakten rådgöra med minst en annan legitimerad yrkesutövare med kännedom om patienten. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Detta gäller även ställningstaganden kring livsuppehållande behandling. Närstående bör informeras om dessa ställningstaganden. Dokumentation av följande ska göras i patientjournalen av den fasta vårdkontakten: - ställningstagande till livsuppehållande behandling, tidpunkt och grunderna för beslutet - när och med vilka yrkesutövare han/hon rådgjort, - när och på vilket sätt samråd skett med patienten, eller orsakerna till att detta inte skett - om och på vilket sätt information lämnats till närstående - vilken inställning till den livsuppehållande behandlingen som patienten och närstående har gett uttryck för Sidan 2 av 9
- i de fall det finns anledning att närmare specificera vilka behandlingsåtgärder som ska respektive inte ska vidtas, dokumenteras även detta I Cosmic sker dokumentationen i två steg (se även bifogad manual) 1. Journalanteckning med dokumentation enligt ovan under sökordet Ställningstagande begränsad behandling. 2. Blankett fylls i med beslut om begränsad behandling. (Om beslutet är bestående ska även en notering göras i Observandum, se bifogad manual, punkt 3) När en patient själv ger uttryck för att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling Den fasta vårdkontakten ska försäkra sig om att patienten och närstående har fått individuellt anpassad information enligt hälso- och sjukvårdslagen. Den fasta vårdkontakten ska även göra en bedömning av patientens psykiska status och förvissa sig om att patienten - förstår informationen - kan inse och överblicka konsekvenserna av att behandlingen inte inleds eller inte fortsätter - har haft tillräckligt med tid för sina överväganden, och - står fast vid sin inställning Ovanstående inklusive bedömningen av patientens psykiska status ska dokumenteras i patientjournalen. I övrigt gäller oförändrat kraven på samråd med annan legitimerad yrkesutövare samt dokumentation vid ställningstagande att avstå eller avbryta livsuppehållande behandling. När en patient byter vårdande enhet eller medicinskt ansvarig enhet, samt vid utskrivning När en patient flyttar mellan vårdande enheter, ska den läkare som tar över ansvaret för patienten kontrollera om ett ställningstagande avseende begränsad behandling finns, såvida det inte är uppenbart att det inte är aktuellt. Motsvarande information ska även rapporteras mellan ansvariga sjuksköterskor. Om patienten byter medicinskt ansvarig enhet träder en ny fast vårdkontakt in som ska besluta om ställningstagandet fortsatt gäller samt dokumentera detta. Ställningstagande till inriktning och mål för patientens fortsatta vård bör göras snart efter ankomsten till den nya enheten. Bestående beslut om begränsad behandling, t ex vid vård i hemmet Fast läkarkontakt ska vid behov fatta beslut avseende begränsad behandling, t ex i samband med palliativ vård i livets slutskede, för vård i hemmet och särskilda boenden. Dessa beslut har en mer långsiktig giltighet och ska, som regel, även gälla under slutenvårdstillfällen. Sidan 3 av 9
Omprövning av ställningstagande avseende begränsad behandling Vid förändring av patientens tillstånd eller patientens inställning till sin behandling, ansvarar den fasta vårdkontakten för att ompröva ställningstagande avseende livsuppehållande behandling. Förändrat ställningstagande ska dokumenteras i journalen och eventuell notering under observandum ska makuleras med hänvisning till aktuell journalanteckning. Även vårdenhetens blankett ska makuleras. Sidan 4 av 9
Bilaga Manual för dokumentation av Begränsad behandling/vårdrutinavsteg i Cosmic Dokumentation enligt denna manual förutsätter att ett samtal angående fortsatt vård hållits med patient/närstående enligt rutiner för begränsad behandling. 1. Journalanteckning Efter fattat beslut ska behandlingsansvariga läkaren dokumentera i grunderna för beslutet i patientens journal under sökordet Ställningstagande begränsad behandling. Sökordet finns i slutenvårdens dagantecknings- och inskrivningsmallar och i primärvårdens besöks- administrativ- och telefonmallar. 2. Blankett Beslut om begränsad behandling/vårdrutinavsteg ska dokumenteras på rätt blankett. Det finns tre olika blanketter Beslut begränsad behandling Intensivvård Beslut begränsad behandling Slutenvård Beslut begränsad behandling Öppenvård Blanketten finns i Blankettbiblioteket i Cosmic. Blanketten gå att nå direkt via valet Ny blankett i dropplisten under Journal. Det går också att hämta blanketten via knappen Ny blankett som återfinns i nederkant av fönstret eller använda kortkommando Alt + b. I Blankettbiblioteket markeras radioknappen Urval av blanketter, sök på Begränsad behandling. Sidan 5 av 9
För att skriva i blanketten klicka på knappen Fyll i blankett i nedre högra hörnet. Innehållet i beslutet ska anges på blankett för aktuell vårdenhet. Beslut fattade i öppenvård ska som regel gälla även under slutenvårdstillfällen. Ansvarig vårdenhet i slutenvården fattar ett eget beslut som harmoniserar med beslutet från öppenvården. OBS! Blanketten från öppenvården skall inte makuleras utan gäller även efter att patienten skrivits ut från slutenvården, så vida inte andra beslut fattats under vårdtiden. Blankett som gäller för ett vårdtillfälle i slutenvård måste makuleras vid utskrivning, se avsnitt om utskrivning. Åtgärden ska ingå i avdelningens utskrivningsrutin. Vid vård i hemmet skall en kopia av blanketten finnas i patientens hem samt hos ansvarig hemsjukvårdsenhet eller motsvarande. 3. Observandum Om en fast läkarkontakt bedömer att tillståndet är sådant att skälen till att begränsa behandling är bestående, ska en notering göras under observandum i patientjournalen. Om beslutet om begränsad behandling däremot är kopplat till det aktuella vårdtillfället ska inte någon notering göras under observandum. Noteringen görs under Observandum i patientjournalen med hänvisning till den journalanteckning som gjorts på sökordet Ställningstagande begränsad behandling. Detta görs genom att klicka på symbolen för Observandum uppe till höger i patientlisten och sedan välja Ny Sidan 6 av 9
Ange som rubrik Begränsad behandling alternativt Vårdrutinavsteg. I kommentar anges: Se blankett. Datum, division/förvaltning (hänvisning till journalnotat). Byte av vårdande enhet, medicinskt ansvarig enhet samt utskrivning. Överlämnande enhet: Blankett gällande för överlämnande enhet makuleras. Mottagande enhet: Den läkare som tar över ansvaret för patienten kontrollerar om ett ställningstagande avseende begränsad behandling finns. Om så är fallet ska ett beslut gällande för den mottagande enheten fattas. En ny journalanteckning på sökordet Beslut begränsad behandling ska göras och blankett med nytt beslut upprättas. Utskrivning: Blanketten gällande det aktuella vårdtillfället skall makuleras. Observera att eventuell blankett med beslut avseende vård i hemmet inte skall makuleras utan gäller även sedan patienten skrivits ut från slutenvården, så vida inte andra beslut fattats under vårdtiden. Omprövning av ställningstagande avseende livsuppehållande behandling Vid förändring av patientens tillstånd eller patientens inställning till sin behandling, ansvarar den behandlingsansvariga läkaren för att ompröva ställningstagande avseende livsuppehållande behandling. Förändrat ställningstagande ska dokumenteras i journalen och om notering finns under observandum ska Sidan 7 av 9
denna makuleras med hänvisning till aktuell journalanteckning. Även vårdenhetens blankett ska makuleras. Makulering av blankett Blanketten makuleras genom att i vyn Dokument markerar aktuell blankett och via högerklick väljer Visa blankett. Klicka på knappen Ta bort nere i högra hörnet Svara Ja på frågan om du är säker att du vill ta bort blanketten. Blanketten är nu makulerad och försvinner från vyn Dokument. Sidan 8 av 9
Tidigare blanketter För att se makulerade blanketter bocka i boxen för Inkludera makulerade dokument och makulerade blanketter syns. Föra att läsa en makulerad blankett dubbelklicka på den och den öppnas och går att läsa. Sidan 9 av 9