1 Patient berättelse
2 Vad tänker och känner ni när ni har hört denna patients berättelse?
Synpunkter på handläggningen vid första besöket Vad kan skälen vara till att man inte lyssnade på patient och anhöriga när patienten var inlagd? Vad kan man göra för att något liknande inte ska hända igen? 3
Patienternas högsta önskan 4 Att sjukvården lär sig av skadorna så att fler inte drabbas
Patientsäkerhet 5 Att skydda patienten mot vårdskada
Patientsäkerhetslag (2010:659) 5 Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. 6
Vårdskada eller komplikation? Exempel: Patient får antibiotika och reagerar med andningsbesvär och urtikaria CAVE fanns noterad i läkemedelsmodul men uppmärksammades inte Ingen känd läkemedelsallergi 7
Individsyn / Systemsyn Individsyn Systemsyn 8
9
Ett fall bland många? 23 årig kvinna med varböld i ena ljumsken. Kommer till akutmottagningen kl 00.43. Status: ordentligt smärtpåverkad, svårt att gå och sitta. Varfylld förändring 3x4 cm, svullnad ner på låret Läggs in av AT-läkare på kirurgkliniken. Brist på vårdplatser gör att patienten hamnar på gynekologisk avdelning (avd 21) 10
Till avd 21 kl 05.30 (tid på akutmottagningen c:a 5 timmar). Kirurg söks 09.30 - ordination på smärtlindring saknas. Kirurg anländer och bedömer att patienten borde höra till HPK (Hand- och Plastikkirurgiska kliniken). Går sin väg. 11
HPK avvisar ansvar och ny kontakt tas med kirurg som åter hänvisar till HPK. HPK avvisar återigen ansvaret och kirurgen tar kontakt med verksamhetschefen, som också tycker att patienten tillhör HPK Verksamhetschefen på Kvinnokliniken ringer chefläkare. Så fortsätter det till c:a kl 17 då både jourhavande på kirurgen och HPK kommer och bölden töms på var, patienten får antibiotika och skickas hem. Operation planeras 12
Slutresultat Smärtpåverkad och frustrerad patient. Ingen läkarbedömning på 12 timmar. Irriterad anhörig Frustrerade ssk. på KK Frustrerade läkare på KK, HPK, KIR Fundersam chefläkare 13
Jag skäms för den situation som råder där både patienter och medarbetare kommer i kläm och emellanåt behandlas på ett sätt som är direkt kränkande. ur ett brev från verksamhetschef Ann Josefsson, jan 2010 14
15
Vårdskador i Sverige 169 patienter av 1967 (8,6 %) hade fått vårdskador* Vårdskadorna vanligare 65+ år 9 % av gav bestående men eller funktionsnedsättning 3 % bidrog till dödsfall Vårdskada medförde i snitt 6 extra vårddygn Varannan vårdskada flera besök i öppen vård * Socialstyrelsen: Vårdskador inom somatisk slutenvård 2008 16
Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 17
Händelseanalys skall ge svar på Vad Varför Hur Inte vem 18
Några verktyg i patientsäkerhetsarbetet. Riskanalys..ser framåt Händelseanalys ser tillbaka Vad kan hända? Analys för att förebygga Vad har hänt? Analys för att undvika upprepning framtid idag dåtid 19
Vad är en riskanalys? En systematisk analysmetod för att arbeta förebyggande identifiera risker Identifiera orsaker till riskerna föreslå åtgärder som minskar riskerna 20
21
Patientsäkerhetsarbete Ur patientens perspektiv spelar det ingen roll om en viss komplikation förekommer ofta eller sällan samma konsekvens. Därför strävar patientsäkerhetsarbetet mot en 0-vision 22
23 www.skl.se/publikationer
Ökad medverkan av patienter o anhöriga Vägledning till personalen för stöd till patienten och närstående vid vårdskada Öka kunskaper om risker, ex. rökning före och efter operation. Patientmedverkan i riskanalys. SBAR mellan vårdpersonal och patient Patientsäkerhetskommitté Intervjuer i händelseanalys Olika checklistor 24