LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING NR 193 SEPTEMBER 2014 Text: Sara Fors, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Gröna häftet är uppdaterat släng de tidigare versionerna Nu har Örebro läns landstings instruktioner för läkemedelshantering, Gröna häftet, uppdaterats. Det innebär att alla gamla Gröna häften är inaktuella och ska kastas. De nya instruktionerna kommer inte att tryckas, utan enbart finnas i elektronisk form på Läkemedelskommitténs webbsida, www.orebroll.se/lakemedel. Den elektroniska formen gör att uppdateringar kan göras snabbare och enklare. Den gör det också enkelt att söka i texterna och navigera vidare via länkar. Vid behov kan den som önskar skriva ut häftet. Gröna häftet bygger på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården och utgör grunden i all läkemedelshantering. Instruktionerna gäller för alla enheter som hanterar läkemedel i öppenvård, slutenvård och tandvård. Instruktionerna har sammanställts av en arbetsgrupp underställd Läkemedelskommittén, innan de gick på remiss och slutligen fastställdes av landstingsdirektören. Mall för lokala instruktioner Som ett komplement till Gröna häftet behöver lokala instruktioner för läkemedelshantering upprättas, det gäller på såväl kliniknivå som på avdelnings-/enhetsnivå. För att underlätta detta arbete finns mallen Lokal instruktion för läkemedelshantering på Läkemedelskommitténs webbsida. Vid uppdatering av lokala instruktionen på avdelningen/enheten ska den nya mallen användas och de lokala instruktionerna ska sedan finnas tillgängliga på intranätet. Temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd För att förbättra dokumentationen av temperaturkontroll och skötsel av läkemedelsförråd finns även stöddokumenten Protokoll för temperaturmätning och Protokoll för skötsel av läkemedelsförråd på Läkemedelskommitténs webbsida. Genomförd uppgift ska signeras på protokollen. För temperaturmätning i läkemedelsrum och i kylskåp rekommenderas en termometer med max/ min-funktion (finns att beställa från varuförsörjningen). Foto: Lars-Göran Jansson RAPPORT OM LÄKEMEDEL 13 SEPTEMBER 2014
Text: Maria Palmetun Ekbäck, Enheten för läkemedelsfrågor, ÖLL Nybildad enhet för läkemedelsfrågor Enhetens nya medarbetare är från vänster Mia Koskiranta, Stefan Wallén, Eva Wallén och Ulf Rothelius. Foto: Maria Bergman I samband med den nya hälso- och sjukvårdsorganisationen har Enheten för läkemedelsfrågor bildats. Verksamhetschef är Maria Palmetun Ekbäck. Enheten för läkemedelsfrågor ingår i funktionen Ledningsstöd under Hälso- och sjukvårdsförvaltningen. Vilka arbetar på enheten? På enheten finns administratör Agneta Nilsson, apotekarna Birgitta Lernhage, Magnus Olsson, Sara Fors, Helén Merkell, Jan Gustafsson, Mia Koskiranta, Eva Wallén och Stefan Wallén, läkarna Maria Palmetun Ekbäck, Mårten Prag och Ulf Rothelius samt controller Erik Svantesson. Den nya enheten innefattar således verksamhet för såväl Läkemedelskommitté som Läkemedelsenhet. Nya medarbetare Enheten arbetar med övergripande läkemedelsfrågor, bland annat: Ulf Rothelius är ny informationsläkare för primärvården efter Gunnar Carlsson som gått i pension. Ulf kommer även att arbeta kliniskt på Brickegårdens vårdcentral i Karlskoga. Läkemedelskommittéverksamhet Upphandling och uppföljning av läkemedelsförsörjningstjänst, dostjänst och rekvisitionsläkemedel Tjänsten som ordförande i Läkemedelskommittén är under tillsättning. Framtagande av rekommendationer och styrande dokument inom läkemedelsområdet Tre apotekare är nyanställda för att framför allt arbeta med klinisk farmaci. Mia Koskiranta kommer i huvudsak att arbeta inom psykiatrin. Eva Wallén kommer bl a att vara apotekarstöd vid läkemedelsgenomgångar inom primärvården och Stefan Wallén kommer huvudsakligen att arbeta på USÖ. Uppföljning av läkemedelsförskrivning Klinisk farmaci Medarbetarna på Enheten för läkemedelsfrågor är från vänster Stefan Wallén, Mia Koskiranta, Mårten Prag, Birgitta Lernhage, Magnus Olsson, Erik Svantesson, Helén Merkell, Jan Gustafsson, Sara Fors, Maria Palmetun Ekbäck, Eva Wallén, Agneta Nilsson och Ulf Rothelius. Foto: Maria Bergman RAPPORT OM LÄKEMEDEL 14 SEPTEMBER 2014
Text: Mårten Prag, Läkemedelskommittén ÖLL och Jenny Wiik, Käkkirurgiska kliniken, USÖ Tandläkarna skriver mindre a i linje med nya rekommend Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten har publicerat nya rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Rekommendationerna riktar sig främst till tandläkare, men är även av intresse för läkare. I Statens patientsäkerhetssatsning ingår att väsentligt försöka minska antibiotikaanvändningen i landet. Statistiken visar att tandläkarna betydligt bättre än läkarna inom Örebro län lyckats minska sin antibiotikaförskrivning. Tandläkarnas antibiotikaförskrivning Tandläkarnas förskrivning av antibiotika utgör cirka 7 procent av alla antibiotikarecept uthämtade på svenska apotek. I Örebro län är motsvarande siffra 5,1 %. Strama (Nätverk mot antibiotikaresistens) liksom sjukvården i stort arbetar för en minskad antibiotikaförbrukning. Läkarnas förskrivning (ATC-grupp J01 exkl Hiprex men med tillägg av metronidazol, i definierade dygnsdoser, DDD) inom länet har sedan 2005 minskat med 5,6 %, medan motsvarande minskning för tandläkarna är inte mindre än 30 %. Trots detta finns undersökningar som tyder på att en relativt stor andel av tandvårdens antibiotikarecept skrivs utan klara indikationer. De nu utarbetade nationella rekommendationerna är främst avsedda som praktisk vägledning och beslutsstöd för den enskilde tandläkaren eller läkaren i situationer där infektionsbehandling måste övervägas. Man vill bidra till optimerad antibiotikaförskrivning med mindre regionala skillnader. Antibiotikabehandling medför en selektion av resistenta mikroorganismer i den normala munhålefloran så att andelen resistenta bakterier och risken för spridning ökar. Återgången till normalflora efter avslutad antibiotikabehandling går långsamt. Ekologisk störning i normalfloran efter en systemisk antibiotikabehandling kan kvarstå i flera år. Den utbredda användningen av PcV som förstahandsalternativ vid en rad olika infektioner anses vara en viktig bidragande faktor till det förhållandevis goda resistensläget i Sverige. Basala hygienrutiner är en hörnsten för att minska spridningen av resistenta bakterier och andra smittämnen. De flesta dentoalveolära infektioner orsakas av den normala orala mikrofloran. PcV har god effekt mot munhålans aeroba flora och mot ca 90 % av anaeroberna. PcV Amoxicillin Klindamycin Metronidazol Övrigt Tandläkarnas förskrivning av antibiotika 2013 i Örebro län, fördelad på olika substanser (definierade dygnsdoser, DDD). Som sig bör dominerar PcV stort. Amoxicillinanvändningen avspeglar kanske endokarditprofylax en rutin som numera är avskaffad! Antibiotikabehandling i tandvården Patienter utan kända riskfaktorer/riskbeteenden utgör majoriteten av de akuta fallen inom allmäntandvården. De vanligaste diagnoserna är akut apikal parodontit, pulpit, abscesser av olika slag och perikoronit. Hos dessa patienter ska i första hand dränage genomföras och orsaken till infektion avlägsnas (lokal kirurgisk infektionsbehandling). Antibiotika ska inte användas vid behandling av pulpit. Handläggning av orala infektioner hos medicinska riskpatienter ska ske i samråd mellan tandvård och behandlande läkare när så är befogat. Vid allmänpåverkan eller tydliga tecken på infektionsspridning bör dränage av infektionen kompletteras med systemisk antibiotikabehandling. PcV är förstahandsalternativ. Metronidazol kan användas som tillägg till PcV vid terapisvikt eller vid primär behandling i kombination med PcV vid allvarlig infektion med tecken på spridning. Klindamycin ska inom allmäntandvården endast användas vid penicillinallergi. Lokal antibiotikabehandling rekommenderas inte. Aggressiv parodontit, periimplantit, osteomyelit samt sekundärinfektioner vid käkbensnekroser bör behandlas av, eller i samråd med, specialisttandvården. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 15 SEPTEMBER 2014
ntibiotika ationer I första hand ska lokal kirurgisk infektionsbehandling använ das vid infektioner i anslutning till tänderna Aktuella munhålebakterier är i allmänhet känsliga för PcV Antibiotikaprofylax mot endokardit rekommenderas ej Antibiotikaprofylax i tandvården Antibiotikaprofylax i tandvården avhandlades vid ett nationellt expertmöte 2012 varvid man tog beslutet att helt avskaffa endokarditprofylax. När det gäller övrig antibiotikaprofylax i tandvården rekommenderas sådan till riskpatienter med gravt nedsatt infektionsförsvar, t ex patienter med neu trofiler < 1,0 x 10 9 /L, patienter med defekt granulocytfunktion eller patienter med tung immuno suppressiv behandling (t ex i samband med transplantationer). Man förordade även (trots bristande evidens) profylax vid benskadande ingrepp till patienter med högdosstrålbehandlat käkben och cancerpatienter som behandlats med intravenösa bisfosfonater. Man underströk att god förebyggande tandvård, inklusive god egenvård är av största betydelse för att förebygga orala infektioner i samband med ingrepp och att antibiotikaprofylax, i den mån indikation finns, endast ska ges som engångsdos. Läkemedelskommittén har en liten upplaga av boken. Boken kan beställas från agneta.nilsson@orebroll.se. Tandvårdens läkemedel 2014-2015 Läkemedelskommittén deltar i ett samarbetsprojekt om läkemedel i tandvården som ett av sammanlagt sexton landstingsområden. Arbetet har utmynnat i en reviderad upplaga av boken Tandvårdens läkemedel. Boken har distribuerats till alla förskrivande tandläkare och tandhygienister, såväl privata som offentliga, inom Örebro län. Boken innehåller terapispecifika rekommendationer angående behandlingsalternativ och läkemedelsval. Dessa är mer detaljerade än i Rekommenderade läkemedel. I boken finns även en uppslagsdel som tar upp mer övergripande frågor samt gällande författningar och förordningar avseende läkemedelshantering. Kapitlen om antibiotika har helt omarbetats och nu är rekommendationerna kring antibiotikaanvändning inom tandvården striktare (se även artikeln Tandläkarna skriver mindre antibiotika i linje med nya rekommendationer i detta nummer av Rapport om läkemedel). Sjukhustandläkare Jenny Wiik, Käkkirurgiska kliniken USÖ har som representant för Läkemedelskommittén ÖLL deltagit i revideringsarbetet med boken. RAPPORT OM LÄKEMEDEL 16 SEPTEMBER 2014
>> Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV << Tema: Smärtbehandling med opioider Tid: Tisdagen den 23 september 2014 kl 13.15 17.00 i Wilandersalen, USÖ Tema: Diabetes Tid: Tisdagen den 21 oktober 2014 kl 13.15 17.00 i Wilandersalen, USÖ Lunch serveras från kl 12.30 Program: Inledning Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer Läkemedelskommitténs rekommendationer i Örebro län SKL:s vårdprogram för äldre med diabetes som vårdas inom hemsjukvård eller på vårdboende Diabetesrådet presentation, uppgifter Inbjudan med anmälningsblankett till utbildningsdagen bifogas detta nummer av Rapport om läkemedel. Du kan även anmäla dig via mail: agneta.nilsson@orebroll.se Anmälan senast 13 oktober. Glöm inte att ange om lunch önskas. Bekräftelse på anmälan skickas ej ut. Välkommen! Läkemedelskommittén ANMÄL DIG! Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2015 i Örebro Gemensamma utbildningsdagar för läkare i regionen, ej företagssponsrade. Anmäl dig på www.orebroll.se/lakemedelsforum! Programmets huvudrubriker är: Diabetes (Nya medel, nya nationella riktlinjer, ny terapirekommendation i Mellansverige) Medicinska genombrott vad vinner vi på nya terapier? (Hepatit C, bröstcancer, malignt melanom) Barn och läkemedel (Ny rekommendationslista) Parkinson och MS (Allmänt om nya behandlingar) Beroendesjukdomar (Iatrogent beroende, alkoholberoende) Njurfunktion (När krävs dosanpassning?) Infektioner, antibiotika (Biologiska läkemedel och infektioner, resistens vart är vi på väg?) Det finns inga gratisluncher marknadsföring av läkemedel Hur lyckas läkemedelsföretagen få dig att skriva ut just deras medel? Malena Jirlow, informatör, Stockholms läns landsting. Läkemedelskommittén bjuder länets AT-läkare på anmälningsavgiften. AT-läkare anmäler sig därför till Agneta Nilsson, tel 019-602 3512, agneta.nilsson@orebroll.se RAPPORT OM LÄKEMEDEL 17 SEPTEMBER 2014
Utdrag från Läkemedelsverkets hemsida (www.lakemedelsverket.se) Akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristal är lämpliga till alla kvinnor, oavsett kroppsvikt I november 2013 informerade Läkemedelsverket om att kliniska studier visat att effekten för levonorgestrel (NorLevo m fl) är beroende av kvinnans kroppsvikt. Levonorgestrel rekommenderades inte till kvinnor som väger över 75 kg pga begränsad effekt. Det ledde till ändrad information i FASS och bipacksedel. Ny utredning från EMA är nu avslutad Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, har därefter gjort en genomgång av alla tillgängliga data kring kroppsviktens betydelse för effekten av akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristalacetat (Ellaone). Resultat Akutpreventivmedlen kan användas för att förhindra graviditet hos kvinnor, oberoende av kroppsvikt. Enligt EMA finns det inte något säkert vetenskapligt stöd för att kroppsvikten påverkar effekten. Det finns två metaanalyser för levonorgestrel, där resultaten inte är kongruenta. För ulipristalacetat finns en metaanalys som antyder en eventuell minskad effekt, men några säkra slutsatser kan ej dras. EMA rekommenderar att information om studieresultaten införs i produktinformationen för samtliga akutpreventivmedel, men att det entydiga påståendet om kroppsviktens betydelse för effekten av NorLevo tas bort. Kvinnor bör dock påminnas om att akutpreventivmedlen ska tas så snart som möjligt efter oskyddat samlag och att de enbart ska användas som en tillfällig metod i akuta situationer, eftersom de inte fungerar lika bra som vanliga preventivmetoder. Nätversionen av Rekommenderade läkemedel 2014-2015 är uppdaterad på sid 78. Bromokriptin (Pravidel) för avbrytande av laktation Den europeiska läkemedelsmyndigheten, EMA, har gjort en förnyad nytta-riskbedömning av bromokriptin på indikationen hämning eller avbrytande av laktation av medicinska skäl. Pravidel tabl i styrkan 2,5 mg kan enligt EMA användas vid denna strikta indikation, men förskrivarna uppmanas att noggrant följa anvisningarna i FASS angående preparatets kontraindikationer. Justering av Riktlinjer om antibiotika otit På sidan 17 i Riktlinjer om antibiotika har en låg dos amoxicillin angivits vid terapisvikt i samband med otit. Dosen bör vara 20 mg/kg x 3. Antibiotikaval vid terapisvikt Förstahandspreparat Amoxicillin 20 mg/kg x 3, vuxna 500 mg x 3 Vid pc-allergi Eusaprim enligt FASS Doxyferm ( > 8 år) < 40 kg: 50 mg x 1 > 40 kg: 100 mg x 1 INNEHÅLL Gröna häftet är uppdaterat släng de tidigare versionerna 13 Nybildad enhet för läkemedelsfrågor 14 Tandläkarna skriver mindre antibiotika i linje med nya rekommendationer 15-16 Tandvårdens läkemedel 2014-2015 16 Läkemedelsinformation på våra villkor: 23 september Smärtbehandling med opioider och 21 oktober Diabetes 17 Mellansvenskt läkemedelsforum 4-5 februari 2015 i Örebro 17 Akutpreventivmedlen levonorgestrel och ulipristal är lämpliga till alla kvinnor, oavsett kroppsvikt. Bromokriptin (Pravidel) för avbrytande av laktation 18 Justering av Riktlinjer om antibiotika otit 18 Arbetsutskott för läkemedelskommittén: Överläkare Maria Palmetun Ekbäck Överläkare Mårten Prag Informationsläkare Ulf Rothelius Apotekare Magnus Olsson Apotekare Sara Fors Apotekare Helén Merkell Apotekare Jan Gustafsson Redaktör: Apotekare Birgitta Lernhage E-post: birgitta.lernhage@orebroll.se Adress: Läkemedelskommittén Universitetssjukhuset 701 85 ÖREBRO Tel. 019-602 23 10 Läkemedelskommitténs hemsida: www.orebroll.se/lakemedel Tryck och distribution: Strands Grafiska i Norden AB Bandygatan 2 711 23 Lindesberg Tel. 0581-838 80 (vx) www.strandsgrafiska.se 341 321 Miljömärkt info@strandsgrafiska.se trycksak Layout: Ulrika Andersson. Tel. 0240-10456 RAPPORT OM LÄKEMEDEL 18 SEPTEMBER 2014