Landstinget i Uppsala län Kommuner i Uppsala län Rutin för samverkan mellan slutenvården, primärvården och länets kommuner i komplicerade patientfall där läkare från flera kliniker delar ansvaret för vården. Rutinen har utarbetats av länets MAS:ar och chefläkare. Inför utskrivning från sjukhuset ansvarar behandlande läkare på den klinik där patienten vårdas för att kalla till vårdplanering. I komplicerade patientfall ska husläkaren samt de läkare som delar ansvaret delta i planeringen. Blankett Ansvarsfördelning vid delat medicinskt ansvar ska användas. Ifylld blankett är en journalhandling, kopia ska finnas i medicinsk journal och omvårdnadsjournal. Patienten får en sammanfattning i form av Min vårdplanering. Patientgrupper Patienter där specialistmedverkan från flera kliniker krävs, såsom patienter med trakeostomi, hemventilator, peritonealdialys, barnsjukhusets hemsjukvård, spinalenheten, psykiatrin etc. Ansvarsfördelning Överenskommelsen om delat medicinskt ansvar gäller högst ett år. Den läkare som har det övergripande patientansvaret ansvarar för att dokumentet uppdateras. Läkaren med övergripande patientansvar ska vara patientansvarig på dos-receptet. Efter utskrivning kan såväl husläkare som läkare inom specialistvården kalla till ny vårdplanering om patientens tillstånd förändras eller annat behov uppkommer. Initiativ till vårdplanering kan även komma från omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Ansvar för utbildning av vårdpersonalen och utfärdande av utbildningsintyg vilar på respektive klinik. Utbildningsintyg är en förutsättning för eventuell delegering. Definitioner egenvård / hälso och sjukvård Egenvård Uppgifter av hälso- och sjukvårdskaraktär som den enskilde själv eller närstående kan ta ansvar för och utföra efter instruktion av läkare och/eller sjuksköterska. Om personen p g a sitt funktionshinder inte kan klara dessa uppgifter utan överlåter det till en personlig assistent är det fortfarande att betrakta som egenvård. Hälso- och sjukvård Uppgifter av hälso- och sjukvårdskaraktär där det är personal inom hälso- och sjukvården som ansvarar för att omvårdnadsuppgiften genomförs Det är ansvarig läkare som avgör om uppgiften är att betrakta som egenvård eller hälso- och sjukvård. Ställningstagandet bygger på en individuell bedömning av varje enskild patient. När patientansvarige läkaren bedömer att ett egenvårdsansvar ska övergå till ett hälso och sjukvårdsansvar ska denne ta initiativ till en uppdatering av överenskommelsen, eventuellt kalla till ett möte med inblandade vårdgivare. Bilagor 1. Lungklinikens anvisningar för hemventilator 2. Öronklinikens anvisningar för tracheostomi 3. Njurmedicins anvisningar för peritonealdialys 4. Åtgärder vid komplikationer, patientspecifikt dokument (EXEMPEL) 5. Information om min vårdplanering patientens eget Gäller från 2007-10-11
Landstinget i Uppsala län Kommuner i Uppsala län Ansvarsfördelning vid delat medicinskt ansvar Patient... Personnummer... Adress / boendeenhet... Vårdbehov: Hemventilator Trakeostomi Peritonealdialys i hemmet Annat Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3. Slutenvården PAL grundsjukdom Tel nr. PAL vid.. -klinik... Tel nr... PAL vid.. -klinik... Tel nr... PAL vid.. -klinik... Tel nr... Åtgärder vid komplikationer (patientspecifik): Bilaga 4 Ansvariga läkares bedömning av omvårdnadsuppgifter: Egenvård..... Hälso- och sjukvård.... Läkare med övergripande patientansvar... (tillika behandlingsansvarig läkare på dosrecept) Primärvården Husläkare... Tel nr... Vårdcentral. Kommun... Hemsjukvårdsenhet / vårdboende... Tel nr... Omvårdnadsansvarig sjuksköterska... Tel nr... Enhetschef... Tel nr... Medicinskt ansvarig sjuksköterska... Tel nr... Ansvarsfördelningen ska uppdateras senast 1 år from datum... Ansvarig för uppdateringen... Journalhandling 1 ex till medicinsk journal, 1 ex till omvårdnadsjournal
Bilaga 1 Lungklinikens anvisningar för: Hemventilator - Lungkliniken ansvarar för installation och service av ventilatorn - Frontbild på ventilatorns aktuella inställningar skall alltid medfölja ventilatorn med kopia i pärm på lungkliniken + i lungjournalen. Den ska vara daterad och signerad med namnförtydligande av lungläkare och visa aktuell inställning av ventilatorn. Ändring av inställning får endast göras efter ordination av lungläkare. - Skötselanvisning till ventilatorn skall finnas hos patienten. - PM angående tillbehör, skötselinstruktioner till patient och personliga assistenter skall finnas hos... - PAL på lungkliniken avgör hur ofta patienten skall kallas till lungkliniken för nattlig registrering och läkarbedömning (normalt var 3:e-6:e månad). I samband med denna kontroll lämnas ventilatorn till MINT för service om behov finnes. - Lungkliniken ansvarar för utbildning av patient, anhörig och vårdpersonal i skötsel av ventilator. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska anmäler deltagare till utbildning. Utbildningsansvarig person vid lungkliniken: Rose-Marie Gunnarsson Telefonnummer: 018 611 41 01
Bilaga 2 Öron-näsa-halsklinikens anvisningar för: Trakeostomi - ÖNH-kliniken ansvarar för trakeostomin - Läkare vid ÖNH-kliniken ger skriftliga anvisningar för stomivård och slemsugning för den aktuella patienten. Se även anvisningar om åtgärder vid komplikationer. Sköterska på ÖNH-kliniken nås dygnet runt på 018-6115353. Jourhavande ÖNH-läkare kan sökas via vx 018-6110000. - ÖNH-kliniken ansvarar för utbildning av personal i skötsel av trakeostomin. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska anmäler deltagande till utbildning. Efter utbildning fås ett intyg. - Trakeostomikanyl byts vid besök på ÖNH. PAL på ÖNH-klinik avgör lämpligt intervall. - Trakeostomiansvarig sjuksköterska Anna-Lena Tingström Engström nås via avd 79F, 018-6115346 dagtid (frågor om utbildning, utrustning och liknande, ej akutsituationer)
Bilaga 3 Njurmedicinska klinikens anvisningar för peritonealdialys i hemmet Inför utskrivning och under vårdtiden efter utskrivning Ansvaret för undervisning åvilar PD-sjuksköterskan. Utbildningsansvarig PD-sjuksköterska Ulla Winge tel. 611 42 99 Ansvaret för eventuell delegering åvilar kommunens patientansvariga sjuksköterska. Vården efter utskrivning PD-sjuksköterskan är med vid det första påsbytet i hemmiljön. Patientansvarig diskuterar vid behov patientens behandling med PD-sjuksköterskorna. Om annan sjuksköterska/vårdpersonal har kontakt med PD-sjuksköterskan, bör patientansvarig sjuksköterska informeras. Patienten har en patientansvarig läkare vid njursektionen med totalansvar över patientens vård. Om PAL inte är tillgänglig finns under jourtid en njurjourläkare att tillgå. Njurjour kontaktas via PD-sjuksköterskorna dagtid, via vårdavdelningen kvällstid och under helger. Dokumentation i omvårdnadsjournalen. Omvårdnadsplan upprättas där samtlig information om dialysbehandlingen finns samlad. Om behov finns av skriftlig information bedside ska kopia tas av relevant dokument. Omvårdnadsplanen ska revideras vid förändringar i patientens tillstånd/behandling. Medicinsk säkerhet Vid utskrivningen ska dialysregimen fungera väl vad gäller PD-kateterns funktion och ordinationen av dialyspåsar. Torrvikt (=idealvikt) ska vara fastställd och dialysprotokoll upprättat. Problem som kan uppstå under behandlingen kan vara: Peritonit (bukhinneinflammation). Symtom: buksmärtor, grumlig dialysvätska, feber. Infekterad kateterutgång: Rodnad, ömhet, var. Dåligt flöde in eller ut. Läckage vid kateterutgången. Viktuppgång/viktnedgång p.g.a. vätskeansamling i kroppen alternativt undernäring, så att idealvikten ej kan hållas. Vid symtom som ger misstanke om peritonit eller läckage ska kontakt tas med njursektionen omedelbart. PD-sjuksköterska nås under kontorstid på tel. 611 42 99. Övriga tider kontaktas den Njurmedicinska vårdavd. 70F, tel. 611 27 01 alt. 611 27 03, även på jourtid. Vid övriga problem, kontakta njursektionen helst samma dag eller senast dagen efter problemen uppkommit.
Bilaga 4 Åtgärder vid komplikationer (patientspecifik) EXEMPEL Patientnamn: Personnummer: Trakeostomi Om det blir stopp i kanylen. -1. Gör ett eller två snabba försök att suga bort slemmet som blockerar. Man kan spruta ner 1 ml natriumkloridlösning (den vanliga på 9 mg/ml) för att göra slemmet lösare. Om patienten är mycket dålig gå direkt på punkt 2. -2. Om det fortfarande är stopp ta ut kanylen. Ring ambulans och ta patienten till ÖNH-mottagningen. Försök sätta i en reservkanyl. Om det inte går att sätta en reservkanyl håll stomat öppet med hjälp av peang, hakar eller nässpekulum, beroende på vad som finns. Får patienten svårt att andas kan man blåsa ner luft i stomat med munnen (vanlig mun-till-mun andning har dålig effekt hos patienter med trakeostomi). Om kanylen hoppar ur. Håll stomat öppet med de instrument som finns tillhands (peang, spekulum) eller fingrarna. Kalla på ambulans. Försök om möjligt sätta tillbaka kanylen eller sätta dit en reservkanyl. Om patienten får svårt att andas, ge mun-till-stomaandning. Om kuffen går sönder. - Den svagaste länken i kuffsystemet är backventilen där man blåser in luften. Ibland kan man lösa läckageproblem för en tid genom att sätta en 3-vägskran på kuffslangen och stänga den i stället för att lita på backventilen. Om det ej fungerar måste kanylen bytas på ÖNH-kliniken. Om en blödning i trakea uppstår. - Om det blöder i luftstrupen eller bronkerna skall patienten undersökas på ÖNH-kliniken. Om det bara rör sig om några droppa blod kan man avvakta. Ventilator Om det blir problem med själva ventilatorn. - Gå igenom felsökningsschemat. Om problem kvarstår, ring avd 50 E, tel 018-6114072 och rådgör med sjuksköterska. Avdelningen lånar vid behov ut reservapparat och skickar patientens apparat på service. Om patienten får hjärtstillestånd. - Hjärt-lungräddning Nej / Ja Samråd med patient och närstående har skett, datum... sign... Om patienten avlider, vem ansvarar för att koppla ifrån ventilatorn. - Om patienten avlider i hemmet när ventilatorn är påkopplad tillkallas lungbakjouren via Akademiska sjukhusets växel, 018-6110000. Lungbakjouren får konstatera dödsfallet och koppla ifrån ventilatorn. Uppsala... PAL ÖNH-klinik PAL lungklinik PAL övergripande
Information om min vårdplanering Namn: Personnummer: Datum för medicinsk vårdplanering: Vid vårdplaneringen deltog: Ansvarig distriktssköterska: Tel dagtid: Om du inte får kontakt med sjuksköterskan på ovanstående nummer, ring Ansvarig(-a) läkare: Sjukdomar/medicinska problem: Läkemedel: se läkemedelsförteckning apodoslista Annan behandling/omvårdnadsåtgärder: Rehabiliteringsinsatser: Mål för vården: Speciella önskemål (t ex vill vårdas i hemmet; ej dropp): Vårdtagarens underskrift Ej journalhandling