Ofullständigt vaccinerade nyanlända barn-vad är skolans resp. landstingets ansvar inom Stockholm Landsting samt Stockholm Stad? Marie Johannesson Skolöverläkare, Stockholms Stad Ledningsdagarna 22-23 september 2014 The Capital of Scandinavia
Totalt antal nyanlända barn till Sverige 2013 Barn med familj 10.000 Ensamkommande 4.000 Totalt 14.000 nyanlända barn och ungdomar till Sverige år 2013 Migrationsverket förutspår fler barn och ungdomar 2014. Sid 2
Sid 3
Ensamkommande barn De fem vanligaste nationaliteterna inkomna ansökningar 2013 1200 1000 800 600 400 200 0 Afghanistan Somalia Statslös Syrien Marocko
Medborgarskap och kön för de 10 största nationaliteterna under 2013 1000 93% 800 600 400 68% 71% 71% 98% 76% 99% 200 0 70% 57% 90% 78% 18% Flickor Pojkar 82%
Ålder ensamkommande barn 2013 22% 36% 9% 3% 6% 22% 2% 0-6 år 7-12 år 13 år 14 år 15 år 16 år 17 år
The Capital of Scandinavia 20140923
Nyanlända (2 år)-olika grupper som alla har rätt till skolgång och hälso- och sjukvård Flykting den som av flyktingskäl fått asyl och uppehållstillstånd i Sverige. Får personnummer relativt fort Asylsökande väntar på uppehållstillstånd. Får ett LMA-kort (lagen om mottagande av asylsökande) Anknytningsfall anhörig till person med uppehållstillstånd. Uppehållstillstånd vid ankomsten, personnummer snabbt Övriga nyanlända fått uppehållstillstånd på grund av giftermål med en svensk eller särskild yrkeskompetens Papperslösa-gömda (utvisningshotade) Sid 8
Detta gäller Stockholms Läns Landsting The Capital of Scandinavia
Flyktingar, asylsökande och anknytningsfall till tidigare asylsökande Rätt till hälsoundersökning på vårdcentral Bekostas av staten Uppdraget ligger på landstinget Helt frivilligt Kallas 3 gånger Sid 10
Anknytningsfall från utomeuropeiska länder Remitteras till den VC som eleven tillhör FRIKOD UNG Landstinget betalar Sid 11
Övriga invandrade (ex adoptivbarn eller inflyttade från Europa) Har inte rätt till hälsoundersökning på vårdcentral Erbjuds dock skolhälsovård med särskild uppmärksamhet på tuberkulos och hepatit Sid 12
SLL-VC för nyanlända skolelever som är asylsökande eller flyktingar (statliga pengar) Rissne VC Carema VC Södertälje Fittja VC Carema VC Rågsved Valsta VC (Märsta) Rinkeby VC Sid 13
Vad innefattar uppdraget på vårdcentralen? Vårdbehov? Psykisk ohälsa? Smittsamma sjukdomar Hepatit B/Syfilis HIV/Rubella PPD (IGRA) Vägledande information om svensk hälso och sjukvård. Remittera vidare vid behov Sid 14
Inskrivningskonferens i skolan Viktigt med bra rutiner för inskrivning av dessa elever i skolan. Inskrivningskonferens där närmast berörda deltar med tolk Skolsköterskan deltar under hela konferensen och får på så sätt värdefull information om elevens situation och behöver inte ställa samma frågor igen. Familjesituation? Var finns föräldrarna? Vem bor barnet med? God man/boende? Är barnet asylsökande eller anknytningsfall? Omständigheter runt flykten? Andra trauma? Ordnad planerad flytt/flykt eller hals över huvud? Sid 15
Skolsköterskan Hälsodeklaration för nyinvandrade fylls i med tolk Sid 16
Omhändertagande inom elevhälsans medicinska del Skolsköterskan gör en bedömning om aktiv TBC Har eleven symtom på TBC remitteras eleven till specialistmottagning utan att PPD sätts först. Om eleven inte har symtom på TBC sätts PPD som avläses efter 3 dygn (kolla om BCG ärr finns) Sedvanlig hälsokontroll omfattande medicinska och psykosociala bekymmer av betydelse Sid 17
En skolläkares kommentar från en invandrartät skola i Stockholm Skolsköterskan har en hälsointervju, ordnar PPD, remitterar till provtagning och när svar på prover inkommit kallas eleverna för vaccinationsbedömning. Om stor PPD remitterar skolsköterskan till respektive sjukhus. Då inväntar vi svaret därifrån, vi vaccinerar inte med MPR utan att få klartecken vad gäller TBC. Nu ingår ju immunitetskontroll mot rubella också i ankomstprover för vissa länder. Vi har inga riktlinjer för hur vi ska göra om de är positiva för detta men jag brukar ordinera en MPR Sid 18
Inte alltid lätt att få provsvar. Eleven går inte till vårdcentralen Vårdcentralen lämnar inte ut provsvar Sid 19
20
Elevhälsans uppdrag vad beträffar vaccinationer Elevhälsan ska erbjuda alla elever upp till och med 18 års ålder vaccination enligt det nationella vaccinationsprogrammet. Har vaccination inletts bör den också slutföras även om elevens ålder överstiger 18 år så länge eleven följer gymnasieskolans årskurser. Polio, difteri, stelkramp Mässling, påssjuka, röda hund BCG inom riskgrupper Uppmärksamma elever som tillhör riskgrupp för hepatit B Sid 21
Kompletteringsvaccinationer Vaccination vid annan tidpunkt än inom de specificerade tidsgränserna ska ordineras av skolläkare. Ordinationen som är individuell dokumenteras i elevhälsojournalen. Sid 22
Medgivande i svåra fall För nyinvandrade elever kan medgivande från vårdnadshavare vara svårt. Uppgift om vårdnadshavare kan vara osäker eller saknas. God Man (eller personal inom boendet) Sid 23
Individuell vaccinationsplanering Vid första kontakten med ett barn som har oklart vaccinationsstatus muntliga uppgifter skriftlig dokumentation vad som är normalt i elevens ursprungsland. När det inte går att kartlägga tidigare vaccinationer beslutar skolläkaren om det finns skäl till serologi. Gäller tetanus och difteri. Remittera till primärvården. Sid 24
Frågor innan vaccination Vad har eleven fått hittills? Vad fattas jämfört med vaccinationsprogrammet? Vilka vacciner kan användas för att komplettera? Gör ett individuellt schema! Sid 25
WHO hemsida http://www.vardgivarguiden.se/omraden/ Smittskydd/Amnesomraden/Vaccination/ Komplettering-ofullstandigt-vaccineradebarn/ Sid 26
Vaccination mot difteri stelkramp 1:a och 2:a dosen med 2 månaders mellanrum 3:e dosen 6 12 månader senare 4:e dosen (booster) mellan 3-5 år efter dos 3 5:e dosen 10 år efter 4:e dosen (dtp). Ovaccinerade barn från 6 år hinner endast med 4 doser tom åk 9 men kan få en femte dos i gymnasiet. 27
Vaccination mot kikhosta Kikhostevaccin finns endast som en komponent i DTP, vilket är det vaccin som erbjuds enligt vaccinationsprogrammet vid grundvaccinering och booster till och med 12 års ålder. Vaccinet ges både till barn som haft kikhosta och till tidigare ovaccinerade. 2 doser med 2 mån intervall samt dos 3, 6 mån därefter. Erbjud eller informera om en 4:e vaccination efter 3 5 år. 28
29
Vaccination mot polio Grundimmunisering Två doser Injektion Polio Vaccin (IPV) med > 1 mån mellanrum Booster Dos 3 efter 6 12 mån efter 2:a dosen Dos 4 efter 3-5 år efter 3:e dosen 30
Oralt Poliovaccin Komplett grundvaccination med OPV ge booster med IPV Fått endast en eller två doser OPV börja om med IPV så långt man hinner i skolan Ge skriftlig information till eleven om fortsättning inklusive booster efter 4-5 år. Vid osäkerhet - börja om från början. 31
Vaccination mot mässling, påssjuka och röda hund Ge 2 doser av MPR med minst 1 månads intervall-dock om möjligt längre. OBS-fråga äldre elever om graviditet! Rekommendation att vänta 2 månader efter insatt TB behandling 33
Vaccination mot humant papillomvirus Skolhälsovården använder Gardasil mot humant papillomvirus. Detta ges till flickor i årskurs 5 och 6. Denna vaccination är i nuläget ej aktuell som kompletteringsvaccination. Detta kan komma att ändras i framtiden. 3 doser ges med intervallen 0, 2, 6 månader räknat från dos 1. Intervallen kan vid behov kortas till 0,1 och 4 månader. (2 dosförfarande om flickor mellan 9-13 år i Stockholm Stad från och med 2014) 34
35
Riskgruppsvaccinationer-Vaccination mot tuberkulos Se upp med kombinationer vad gäller MPR och BCG/PPD PPD går bra före eller samtidigt med MPR ( vänta annars 4 veckor efter MPR ) BCG bör ges tidigast 4 veckor efter MPR om BCG givits först, vänta 6 veckor med MPR vänta 3 månader innan annat vaccin ges i samma arm 36
37
PPD Elever som tillhör riskgrupp för tuberkulos Alltid före BCG-vaccination Ska inte utföras: Inom en månad efter influensa, vattkoppor, annan virusinfektion med hög feber Inom en månad efter MPR vaccination 38
BCG-vaccinet Ger ett varierande grad av skydd. Även vaccinerade kan insjukna, men BCG-vaccination ger dock skydd mot de svåraste formerna av tuberkulos som meningit och miliär TB. Ska rekommenderas till tidigare ovaccinerade elever med Tidigare eller aktuell tuberkulos hos nära anhörig eller hushållskontakt Familjeursprung från land med hög tuberkulosförekomst Planerad vistelse i ett land med hög tuberkulosförekomst om nära kontakt med lokalbefolkningen 39
Följande elever ska inte BCG-vaccineras Tuberkulinreaktion lika med eller mer än 6 mm HIV- positiva och barn med medicinering eller sjukdom som påverkar immunförsvaret Generellt eksem eller hudinfektion i närheten av vaccinationsområdet Feber eller allmänpåverkan vid tillfällig infektion 40
Hepatit B inom Stockholms Landsting Mycket omdebatterat!! Om riskgrupp (hepatit inom familjen, högriskland) hänvisa/remittera till primärvård inom Stockholms Läns Landsting Hepatit inom familj-smittskyddspengar Övriga-??? (kostar 300:-per vaccination på VC) 41
42
Socialstyrelsens föreskrifter Barn med ökad risk att smittas av hepatit B Adoptivbarn, invandrade barn och barn till föräldrar från länder med hög förekomst av hepatit B bör erbjudas vaccination oavsett barnets ålder. Grundvaccinationen omfattar tre injektioner med den andra dosen efter en månad och den tredje efter sex månader. Skolhälsovården bör ansvara för att fånga upp barn från länder med hög prevalens av hepatit B och vidare remittera dessa elever för vaccination. Enligt SOSFS 1991:2 bör nyfödda barn till mödrar med hepatit B vaccineras. Syskon till barn med hepatit B vaccineras också. 43
NU Har fått igenom att nyanlända barn födda 2005 eller senare från riskländer ska få hepatit B vaccination gratis via Stockholms Läns Landsting (2005 infördes generell hepatit B vaccination för nyfödda på BVC i Stockholm ). Dock ännu ej helt klart med skolorna. Äldre barn ännu ej löst. 44
Hepatit B i framtiden Hepatit B ingår i nationella programmet-enkelt då alla ska vaccineras. 45
Sid 46
Svar på frågor från Socialstyrelsen 2014 47
Förslag på vaccinationer som ni anser behöver utredas för att eventuellt ingå i det nationella vaccinationsprogrammet Skolläkarföreningen ser fram emot beslut om vaccination mot hepatit B i det allmänna programmet. Socialstyrelsens nuvarande rekommendationer från 2005, angående hepatit B-profylax till riskgrupper, är alltför otydliga vad gäller ansvarsfrågan och fungerar inte i praktiken. Varken landsting eller kommuner har huvudansvar. 48
Varicella Vaccin mot vattkoppor angeläget. VZV antas bli ett mer omfattande samhälls- och folkhälsoproblem i takt med att antalet gamla ökar och att allt fler överlever svåra sjukdomstillstånd där immunförsvaret påverkas. MPRV-vaccin är under utveckling och borde erbjudas i stället för MPR. Därmed blir arbetsbördan oförändrad för vaccinatörerna inom barn- och skolhälsovård och barnen behöver inte utsättas för ytterligare stick. Experter hävdar också att vaccinet är kostnadseffektivt 49
Genomförandet av vaccinationsprogrammet - har det inneburit svårigheter?. Då antal nyinflyttade barn ökar i många kommuner har belastningen av elevhälsans medicinska insats ökat Många av dessa barn är ovaccinerade och kräver många sprutor under kort tid. Vid den hälsoundersökning som sker i Landstinget av nyinflyttade barn tar man oftast inte reda på barnets vaccinationsstatus utöver BCG. Det råder även en otydlighet vem som ansvarar för hepatit B hos riskelever. 50
Har ni sett ett behov av att förändra eller komplettera det informationsmaterial som Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet eller Läkemedelsverket tillhandahåller i vaccinationsfrågor? önskemål om att enhetliga och nationella blanketter för information och medgivande till vaccination (samtyckesblanketter) för samtliga vaccinationer som ingår i vaccinationsprogrammet tas fram samt att det finns möjlighet för båda vårdnadshavare (i de fall det finns 2 vårdnadshavare) att skriva på. 51
Andra frågor inom vaccinationsområdet som ni anser är angelägna att ta upp på nationell nivå. Skolhuvudmännens och skolansvarigas okunskap om regelverk för hälso- och sjukvård leder till brister i eller avsaknad av Ledningssystem där vaccinationsrutiner och mål för vaccinationsverksamhet ska finnas. Skriv in skolhuvudmännens vaccinationsansvar i Skollagen Målen för barn- och skolhälsovårdens vaccinationsverksamhet bör vara likvärdighet, hög patientsäkerhet samt hög vaccinationstäckning. De senaste årens reformer på utbildnings- och hälso- och sjukvårdsområdet riskerar att dessa mål inte upprätthålls. 52
Skollagen Skolhuvudmännens ansvar för att ha en patientsäker vaccinationsverksamhet behöver regleras även i skollagen eftersom det är den som skolhuvudmän och skolansvariga känner till och följer. Vidare bör man i skollagen beskriva kompetenskrav för skolsköterskor och skolläkare, att skolvaccinationer bör utföras i skolans lokaler för att få så god vaccinationstäckning som möjligt samt skolhuvudmännens skyldighet att ha Ledningssystem där resurser, vaccinationsrutiner och mål för vaccinationsverksamheten beskrivs. 53
Resursbrist samt otillräcklig kompetens hos skolsköterska och skolläkare. Tyvärr finns det i nuläget inget regelverk som förhindrar att personer utan vaccinationsbehörighet anställs. Liknande gäller rekrytering av skolläkare. Inte sällan anställs eller upphandlas skolläkare utan specialistkompetens inom skolhälsovård, barn- och ungdomsmedicin, allmänmedicin eller barn- och ungdomspsykiatri. Vaccinationstäckningen äventyras när vaccinationsbehörighet saknas hos skolsköterskan och vaccinationskompetens hos skolläkaren. 54
Resursbrist Det saknas lagstiftning om resursbehov för skolläkare och skolsköterskor. I många skolor råder allvarlig resursbrist både pga. att man inte anställer tillräcklig resurs men också för att man underlåter att ersätta vakanser. Friskolor har överlag sämre elevhälsoresurser än kommunala skolor. 55
Otydligt ansvar för att utföra kompletterande vaccinationer till nyanlända barn i skolåldrarna. Ansvaret för att utföra och bekosta kompletteringsvaccinationer har länge varit otydligt. I smittskyddslagen tydliggör skolhuvudmännens ansvar för vaccinationerna som ingår i det allmänna programmet, men otydligheten kvarstår i det särskilda vaccinationsprogrammet framför allt för hepatit B där det finns stora lokala variationer då det saknas regler för vem som är huvudman. 56
Ökad belastning av elevhälsans medicinska insats med ökat antal nyinflyttade barn I många kommuner har elevhälsan fått ökad belastning med vaccinationer och läkarordinationer som ofta tar upp stora delar av mottagningarna. Osäkerhet bland skolsköterskor/skolläkare om hur inflyttade barn skall grundvaccineras. Enligt de företag som tillhandahåller vaccin kan ej barn över 12 år grundvaccineras med kombinationsvacciner då detta ej är studerat utan skall erbjudas separata vaccin som innebär att 11 sprutor måste ges under 8 månader. Off-label ordination med kombinationsvaccin finns rekommenderat på flera håll lokalt. Men någon nationell underlag/ställningstagande finns ej vilket vållar oro hos en del som ordinerar och administrerar. 57
Ja, vi kommer inte vara arbetslösa framöver.. 58
TACK