Selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation i syfte att minska risk för protesrelaterad infektion Slutrapport PRISS expertgrupp 1 Detta dokument ska ses som en sammanställning och värdering av idag bästa kända kunskap inom det beskrivna området. Innehållet kommer att fortlöpande uppdateras. Dokumentet har ingen föreskrivande funktion, och författarna kan inte i juridisk mening hållas ansvariga för innehållet. Innehåll 1. Sammanfattning 2. Uppdrag till gruppen 3. Rekommendationer a. Riskbedömning och riskkontroll b. Enskilda faktorer c. Organisation 1. Sammanfattning Som underlag för rekommendationerna ligger en omfattande litteraturgenomgång. Evidensen för i vilken grad olika faktorer påverkar risken för protesrelaterad infektion varierar. I avvaktan på ytterligare vetenskapliga studier och evidens, inte minst för hur kombinationen av olika faktorer kan påverka risken för protesinfektion, rekommenderas att nedanstående faktorer beaktas vid selektion och optimering av patienter inför ledprotesoperation. Grundläggande är givetvis att beslut om operation fattas i samråd med patient/närstående på grundval av en för patient/närstående tydlig, öppet redovisad och samlad bedömning av risker och förväntade hälsovinster med ingreppet. Ju lägre förväntad hälsovinst desto lägre risk är acceptabel och omvänt. Trots bristen på fullt vetenskapligt underlag anses följande rekommendationer byggda på resonemang om orsak och verkan motiverade att ge: 1. Patient bör innan ledprotesoperation ha deltagit i artrosskola eller motsvarande. 2. Aktiv infektion i led, hud eller mjukdelar, eller systemisk infektion (septikemi) utgör kontraindikation för ledprotesoperation. 3. ASA-klass: samverkan bör sökas för att om möjligt optimera behandling av medicinska komorbiditeter (hypertoni, hjärtsvikt, dålig lungfunktion, malnutrition) som påverkar ASA-klass. 1 (12)
4. Diabetes mellitus: höga B-glukosvärden (möjligt övre gränsvärde: 7 mmol/l) bör sänkas genom optimerad behandling. 5. Övervikt: patienter med BMI >30 bör erbjudas hjälp med preoperativ viktnedgång. 6. Missbruk: patienter med uppenbart missbruk av alkohol och/eller narkotika bör remitteras för bedömning av och hjälp till åtgärd av sitt missbruk före ledprotesoperation. 7. Rökning: perioperativt rökstopp är en självklar och stark rekommendation inför planerad ledproteskirurgi, och hjälp med rökavvänjning innefattande nikotinersättningsmedel bör erbjudas. 8. Tandstatus: remiss till tandläkare för preoperativ sanering om uppenbart dåligt tandstatus med tecken till infektion i munhålan föreligger. 9. Perioperativ utsättning av vissa läkemedel enligt nedan. 10. Hb-värde: preoperativ optimering av lågt Hb enligt nedan är att rekommendera för att minska behovet av postoperativ allogen blodtransfusion. 11. Minst två helkropps dubbelduschningar med klorhexidininnehållande tvål ska genomföras preoperativt. 12. Psykisk hälsa: uppenbar depressivitet eller ångestsjukdom bör uppmärksammas före operation, eftersom dessa tillstånd är förknippade med sämre subjektivt utfall efter ledprotesoperation. 13. Patientens situation postoperativt: patientens eventuella behov av stöd och eventuella anpassningar i hemmet, eller eftervård på rehabiliteringsenhet, ska ingå i bedömningen, planeras och säkerställas före operation, så att full nytta av ingreppet kan förväntas. En enhet som utför ledprotesoperationer måste vara så organiserad, att de riskfaktorer som kräver åtgärd för att minimeras eller elimineras identifieras och åtgärdas. Det är en fördel om en strukturerad och lokalt förankrad checklista eller mall används i detta arbete, och att en ansvarig funktion för detta finns. Patientens delaktighet i detta arbete bör tillvaratas, till exempel i form av egen hälsodeklaration. Systemet måste också ha spärrar eller kontrollpunkter, så att åtgärdbara, men icke åtgärdade, risker inte kan passera igenom. 2. Uppdrag till gruppen Expertgruppen fick uppdraget att gå igenom vetenskapligt underlag samt ta fram rekommendationer rörande: Vilka är de faktorer som påverkar den protesrelaterade infektionsfrekvensen? Hur kan dessa faktorer optimeras inför operation? Hur ser den optimala processen ut för att säkerställa att rätt patienter opereras? Med optimal process menas här den process vilken leder till lägsta möjliga frekvens av protesrelaterad infektion efter operation. Även om gruppens fokus i första hand ska riktas mot de faktorer vilka visats ha samband med protesrelaterad infektion, måste också hänsyn tas till faktorer vilka har samband med utfallet främst vad gäller smärtlindring och funktion, eftersom detta direkt påverkar beslut om operation, och därmed indirekt risk för protesrelaterad infektion. I uppdraget ingår inte att ta ställning till vilken organisatorisk enhet, eller vilken yrkeskategori, som ska utföra de specifika uppgifterna. Likaså ingår inte att beskriva enbart en specifik modell, då en sådan sannolikt inte går att implementera på alla ställen i Sverige. I stället ska viktiga faktorer beskrivas i form av aktiviteter, där klinikens egna förutsättningar får avgöra hur implementering sker. 2 (12)
Medlemmar: SOF: Anders Lindstrand (ordförande), Nils Hailer, Pelle Gustafson (redaktör). LSR: Agneta Staaf, OSIS: Ingrid Höglund Karlsson. SEORNA: Frank Wolters. SFAI: Åsa Rudin. SFVH: Ann Tammelin. Referenser till detta dokument finns i separat dokument. 3. Rekommendationer a) Riskbedömning och riskkontroll Inför beslut om operation måste en värdering av den samlade risken med ingreppet göras. Den samlade risken ska vägas mot den förväntade vinsten av ingreppet, samt presenteras och diskuteras med patient/närstående. I beslutet ska också vägas in patientens förmåga att ta ansvar för och klara av den postoperativa perioden. Ställningstagandet till operation eller inte bör dokumenteras i patientens journal. Det går inte att ange specifika nivåer för vilka vinster eller risker som kan accepteras, men under alla omständigheter ska påverkbara risker identifieras och minimeras. Då en patient med höftfraktur akut behöver opereras med höftplastik är vinsten med operation så stor att en högre risknivå kan behöva accepteras. Detta innebär att för vissa faktorer av betydelse för resultatet (i detta sammanhang främst risken för protesrelaterad infektion), måste en lägre grad av kontroll av dessa riskfaktorer accepteras, även om de riskfaktorer som kan elimineras eller begränsas självfallet ska minimeras så gott som situationen medger. Då en patient med artros elektivt ska opereras med höftplastik finns tid och möjlighet att mer omfattande begränsa eller eliminera riskfaktorer, och en högre grad av kontroll av dessa faktorer måste finnas. Om operationsindikationen är svag är sannolikt vinsten med ingreppet liten. Gränsen för vilka risker som kan accepteras är då ännu lägre, än om en tydlig och stark operationsindikation finns. b) Enskilda faktorer Indikation för operation Incidensen av ledprotesoperation i höft- och knäled varierar i Sverige mellan landstingen med en faktor 2 till 3. Skälet till denna variation är inte helt klart, men avsaknad av gemensamma bedömningsmallar kan ha betydelse. Andra faktorer kan vara samverkan med primärvård, rutiner för sjukgymnastik och/eller artrosskola, samt tillgängliga operationsresurser. Vidare kan genetiska, sociala samt ekonomiska faktorer spela in. Vissa skillnader kan detekteras genom analys av preoperativa EQ5D-värden. För att få en mer enhetlig indikation för ledprotesoperation i höft- och knäled har bedömningsmallar tagits fram (Kärrholm et al 2007, Löfvendahl et al 2010). Reliabilitet och validitet har testats. Pilotstudier har genomförts. Slutsatsen är att ökad användning av dessa mallar rekommenderas för att få en mer enhetlig grund för bedömningen. 3 (12)
Faktorer som kan påverka risk för annan komplikation än infektion vid ledprotesoperation ASA-klass En retrospektiv genomgång av 17 644 patienter pekade ut hög ASA-klass som en av flera riskfaktorer som ökade risken för postoperativa komplikationer, vilket även inkluderade protesinfektioner (Claus et al 2006). Diabetes mellitus Diabetes ökar risken för övriga komplikationer efter proteskirurgi. En retrospektiv analys av 751 340 patienter som erhållit primär eller sekundär höft- eller knäprotes fann att diabetes ökade risken för pneumoni, stroke och blodtransfusion (Bolognesi et al 2008). En retrospektiv analys av 1 438 patienter med diabetes visade en ökad risk för perioperativa kardiovaskulära komplikationer (Meding et al 2007). Förekomst av metabolt syndrom visade sig också öka risken för kardiovaskulära komplikationer efter höft- eller knäproteskirurgi (Gandhi et al 2012). Rökning I en kohortstudie om 3 309 personer som opererades med THA var tidigare rökning, pågående rökning och pågående omfattande rökning förenat med systemiska komplikationer i ökande omfattning efter grad av exposition (Sadr Azodi et al 2006). I en randomiserad studie med rökstopp i en interventionsgrupp 4 veckor före och 4 veckor efter kirurgiska ingrepp inkluderande THA och TKA var postoperativa komplikationer lägre i interventionsgruppen (21 % mot 41 %) (Lindström et al 2008). I en metaanalys om 9 studier där rökning avbröts före olika kirurgiska ingrepp inkluderande THA och TKA förelåg ingen nackdel med ett sent rökstopp (Myers et al 2011). I en kohortstudie om 811 personer som genomgått THA/TKA analyserades röknings inverkan på tidiga komplikationer (Möller et al 2003). Rökning bedömdes vara den största riskfaktorn för alla typer av postoperativa komplikationer inkluderande sårläkningsproblem. I en retrospektiv kohortanalys av 393 794 elektivt opererade patienter hade rökare fler komplikationer i form av pneumoni, sårinfektioner och död jämfört med de som slutat röka eller aldrig rökt (Hawn et al. 2011). I en översiktsartikel anges att syrebrist i perifera vävnader är den mest sannolika anledningen till fler komplikationer hos rökare (Lindström et al. 2010). Fysisk hälsa/kondition Relationen mellan fysisk hälsa/kondition hos äldre och utfall efter stora kirurgiska ingrepp är väl studerat, och där sämre fysisk hälsa/kondition resulterar i högre förekomst av perioperativ morbiditet och mortalitet. Förekomst och betydelsen av faktorerna preoperativ fysisk aktivitet/sjukgymnastik och påverkan av resultat efter ledprotesoperation är sparsamt studerat. Fysisk aktivitet, sjukgymnastik och artrosskola finns huvudsakligen studerat som artrosbehandling där vissa positiva effekter har uppmätts (Thorstensson et al 2005, Ekvall Hansson et al 2008). I en meta-analys identifierades 12 studier med sammanlagt 737 personer som genomgått preoperativ träning inför total höft- och knäprotes (Hoogeboom et al 2012). I jämförelse med kontroller förelåg ingen skillnad för postoperativ funktion inom 3 månader. Författarna anser dock att studiekvaliten inte var fullt tillförlitlig. Preoperativ utbildning inför höft- eller knäprotes studerades i en översiktsartikel där 9 studier med 782 personer inkluderades (Mc Donald et al 2004). Det fanns ingen fördel med preoperativ utbildning utöver rutinomhändertagande vad gäller smärta, funktion eller vårdtid. Det förelåg däremot en svag positiv effekt för preoperativ oro. 4 (12)
Som sammanfattning kan sägas att ingen evidens finns i litteraturen för positiva effekter av preoperativ utbildning/träning/sjukgymnastik på resultatet efter ledprotesoperation. Eftersom det finns positiva effekter av träning/sjukgymnastik/artrosskola som behandling av artros rekommenderas detta före/inför ledprotesoperation. Psykisk hälsa Förekomst och betydelsen av faktorn mental hälsa för resultatet efter proteskirurgi i höft- och knäled är ett sparsamt studerat område. Anxiety/depression i EQ5D studerades preoperativt för 6 158 patienter med totalhöft från det Svenska Höftregistret och avsaknad/låg förekomst av dessa variabler var starka prediktorer för god smärtlindring och tillfredsställelse efter 1 år (Rolfson et al 2009). I en tvärsnittsstudie av 1 703 individer med TKA var 12 % missnöjda med resultatet efter 1 år (Bourne et al 2010). Prediktorer var 1) förväntningar ej uppfyllda, 2) lågt 1 års WOMAC, 3) preoperativ vilovärk, samt 4) postoperativ komplikation. I en studie om 1 217 patienter med TKA visade SF-12 mer avvikande mental score, och det förelåg mer ofta depression hos dem med missnöje med resultatet (Scott et al 2010). I en prospektiv kohortstudie jämfördes utfallet av självrapporterad psykisk hälsa för SF- 36 generell hälsoenkät med variablerna smärta och funktion enligt WOMAC hos 952 patienter med TKA (Lingard et al 2007), och där preoperativt avvikande psykisk hälsa till stor del var reversibel. Skillnaden jämfört med individer utan preoperativt avvikande psykisk hälsa var postoperativt inte mätbar på individnivå. I en översiktsartikel om 10 kohortstudier vid TKA förelåg i 6 av dem ett samband mellan preoperativ distress och sämre resultat medan detta samband saknades för 4 studier (Paulsen et al 2011). Faktorer som kan optimeras för att minska risken för protesrelaterad infektion Förekomst och betydelse av olika riskfaktorer för sårinfektion eller protesrelaterad infektion efter proteskirurgi i höft- eller knäled är relativt väl studerat. Vi har i detta dokument valt att inte göra någon skillnad på sårinfektion eller protesrelaterad infektion. Det finns dock inte en enda artikel av evidensgrad 1 (prospektiv randomiserad studie) som ger stöd för att optimering av enskilda riskfaktorer skulle kunna minska förekomst av protesrelaterad infektion. Det finns däremot ett större antal arbeten av evidensgrad 2 (prospektiva observationella studier på stora kohorter) och evidensgrad 3 (retrospektiva kohortstudier) som undersöker risken för protesrelaterad infektion i association med enskilda riskfaktorer. Dilemmat med bristande evidens inom detta område illustreras i en översiktsartikel på temat prevention av protesrelaterade infektioner: [ ] due to a scarcity of prospective studies on PJI, debates on the legitimacy of risk factors and predisposing comorbidities currently surround this topic (Adeli and Parvizi 2012). Det faktum att ett antal riskfaktorer, däribland diabetes mellitus och hög ASA-klass, har pekats ut som riskfaktorer för protesrelaterad infektion kan leda till slutsatsen att optimering av dessa faktorer borde minska risken för protesinfektion. Man måste dock ta i beaktande att vi avseende förekomst av ASA-klass, diabetes mellitus och metabolt syndrom inte har evidensbaserat stöd för att rekommendera preoperativ optimering eftersom vi inte funnit någon studie som visar att sådan optimering skulle ha avsedd effekt. Aktiv ledinfektion Aktiv pågående infektion i den led som ska protesförsörjas utgör en mycket stark riskfaktor för protesrelaterad infektion, och en planerad operation ska skjutas upp till infektionen är behandlad och utläkt (ICPJI-dokumentet). 5 (12)
Septikemi Pågående systemisk infektion är en stark kontraindikation till planerad ledprotesoperation, och en planerad operation ska skjutas upp till infektionen är behandlad och utläkt (ICPJI-dokumentet). Aktiv lokal kutan/subkutan/djup infektion Pågående eksem, sår eller ytlig infektion kring operationsområdet är en kontraindikation till planerad ledprotesoperation, och en planerad operation ska skjutas upp till tillståndet är behandlat och utläkt. För infektioner i övrigt på hudkostymen gäller samma sak. Även en paronyki på den kontralaterala foten bör behandlas, eftersom den påverkar förekomsten av bakterier på hela hudkostymen (ICPJI-dokumentet). ASA-klass Hög ASA-klass är förknippad med ökad risk för både sårinfektion och protesrelaterad infektion. En prospektiv observationell studie på 16 291 patienter med helprotes samt 5 769 patienter med halvprotes i höften identifierade högre ASA-klass som en oberoende riskfaktor för sårinfektion (Ridgeway et al 2005). I en prospektiv observationell studie på 9 245 patienter som erhöll höfteller knäprotes pekades hög ASA-klass ut som en viktig prediktor för senare protesrelaterad infektion (Pulido et al 2008). En retrospektiv genomgång av 30 491 höftproteser registrerade i en amerikansk försäkringsdatabas visade att ASA-klass 3 och högre ökade risken för sårinfektion (Namba et al 2012). En fall-kontrollstudie från Mayo-kliniken som inkluderade 339 fall av protesinfektion samt ett lika stort antal kontroller beskrev också att högre ASA-klass var en oberoende riskfaktor för sårinfektion (Berbari et al 2012). Diabetes mellitus Diabetes mellitus är en betydande och sedan länge välkänd riskfaktor för sår- och protesrelaterad infektion (Vannini et al 1984, Witsø 2012). Ett antal större studier av god metodologisk kvalité ger stöd för detta påstående: En registerstudie på 57 575 patienter med höftprotes varav 3 278 var diabetiker visade att förekomst av diabetes mellitus ökade risken för protesrevison på grund av infektion med ca 45 %, och patienter med diabetes som hade medfört diabetestypiska komplikationer löpte en ännu högre risk (Pedersen et al 2010). En fall-kontrollstudie baserad på 674 revisioner och 1 343 kontroller fann att risken för revision av höftprotes ökade bland patienter med diabetes jämfört normalpopulationen (Espehaug et al 1997). En prospektiv studie på 1 214 konsekutiva patienter med knäprotes visade att risken för protesrelaterad infektion inom ett år var 7-falt högre bland patienter med diabetes mellitus, och kombinationen övervikt och diabetes ökade denna risk ytterligare (Dowsey and Choong 2009). En retrospektiv studie på 6 489 patienter med knäprotes utförda på en enskild institution visade att diabetes mellitus ökade risken för protesrelaterad infektion (Peersman et al 2001). I ett retrospektivt undersökt material på 7 181 höft- och knäproteser utförda på en specialiserad finsk protesenhet visades att diabetes mellitus var en oberoende riskfaktor för protesrelaterad infektion, och kombinationen av övervikt med diabetes ökade denna risk ytterligare (Jamsen et al 2012). Samma studie analyserade även om förhöjda B-glukosvärden preoperativt påverkade risken för protesinfektion efter höft- eller knäprotes, och kom fram till en trend mot ökad risk vid B-glukosvärden över 6,9 mmol/l, men detta fynd var inte statistiskt säkerställt. Man kunde heller inte se någon säker skillnad avseende förekomst av protesrelaterade infektioner när man jämförde insulinbehandlade diabetiker med diabetiker som fick annan behandling (Jamsen et al 2012). Diabetes mellitus identifierades också som riskfaktor för protesrelaterad infektion i en studie på 4 241 primära och sekundära höft- och knäproteser, men preoperativ undersökning av HbA1c gav ingen prognostisk vägledning (Iorio et al 2012). I en annan studie var förhöjda B-glukos-värden preoperativt och på första postoperativa 6 (12)
dagen associerade med ökad risk för infektion, oavsett om patienten ifråga led av en fastställd diabetes mellitus (Mraovic et al 2011). En population på 83 011 patienter som erhållit knäprotes undersöktes retrospektivt avseende riskfaktorer för protesrelaterad infektion eller död inom 90 dagar efter primäringreppet, och här visades diabetes mellitus vara en oberoende riskfaktor för protesrelaterad infektion, men inte för ökad mortalitet (Bozic et al 2012a). En snarlik undersökning utfördes utifrån samma databas på 40 919 patienter som opererats med höftprotes, men vid höftproteskirurgi var förekomst av diabetes mellitus inte förknippad med ökad risk för vare sig protesrelaterad infektion eller dödlighet inom 90 dagar (Bozic et al 2012b). En retrospektiv analys av 30 491 patienter med höftprotes förknippade kvinnligt kön, övervikt, och ASA-klass 3 eller högre med ökad risk för sårinfektion (Namba et al 2012). Även en retrospektiv kohortstudie involverande 6 848 patienter som erhållit höft- eller knäprotes bekräftade att diabetes mellitus var en oberoende riskfaktor för sårinfektion (Song et al 2012). En ökad förekomst av protesrelaterad infektion beskrevs i en studie på 8 494 patienter med höft- eller knäprotes hos de med diabetes (Malinzak et al 2009). En mindre fall-kontrollstudie på sammanlagt 104 patienter fann att diabetes mellitus ökade risken för protesrelaterad infektion i höft- och knäprotes (Lai et al 2007). ICPJI-gruppen rekommenderar, i full vetskap om att definitiva bevis för effekt saknas, att åtgärder vidtas för att uppnå normala blodglukosnivåer under hela den perioperativa perioden. Likaså rekommenderas åtgärder för att optimera patientens antidiabetiska behandling inför operation, samt att visa stor tveksamhet i att erbjuda diabetiker med fasteblodglukos över 10 mmol/l och HbA1C över 7 % en elektiv ledprotesoperation. Ytterligare forskning krävs för att fastställa om screening för icke-symptomatisk hyperglykemi har någon effekt på risken för protesrelaterad infektion (ICPJI-dokumentet). Malnutrition I en prospektiv kohortstudie med 170 patienter som opererades med höft- eller knäprotes var låga lymfocyter (<1 500 celler/ml) associerat med en 3 gånger högre frekvens av försenad sårläkning, ingen korrelation hittades för lågt albumin och fördröjd sårläkning [Marin et al 2002]. I en retrospektiv studie (n=468) där man letade efter riskfaktorer för protesrelaterad infektion hade patienter med lymfocyter < 1 500 celler/ml en ökad risk för att få protesrelaterad infektion (OR 2,0) däremot hittade man inget samband mellan lågt albumin och protesrelaterad infektion [Berbari et al 1998]. 217 konsekutiva patienter, som genomgick operation med knä eller höftprotes, undersöktes med hänsyn till nutritionsstatus och sårproblem. Patienter med lymfocyter < 1500 celler/ml hade en 5 ggr högre risk och patienter med albumin under 3,5 g/l hade en 7 ggr högre frekvens av sårkomplikation [Greene et al 1991]. I en studie undersöktes 213 patienter i samband med knäprotesoperation, man fann att tjockleken på hudvecket över triceps (triceps skinfold) var inverst proportionell till risken för djup och ytlig infektion, men fann ingen korrelation för biokemiska markörer [Font-Vizcarra et al 2011]. Nutritionsstatus bedömt av dietist var inte associerat med postoperativ infektion i en retrospektiv studie med 731 patienter [Schwarzkopf et al 2011]. Ett lågt antal lymfocyter (< 1 500 celler/ml) ökar troligen risken för postoperativ infektion i samband med höft och knäprotesoperation. Det är ännu oklart om malnutrition i sig ökar risken för infektion, och här behövs fler studier av god kvalitet för att besvara frågan. I en sammanfattande artikel [Matar et al 2010] rekommenderas nutritionsscreening med s-albumin och lymfocyter av selekterade riskpatienter och kontakt med dietist vid behov. Vid diagnostiserad 7 (12)
malnutrition rekommenderas behandling för att förbättra nutritionsstatus och framskjuten operation. Övervikt Förekomst och betydelsen av faktorn övervikt för resultatet efter proteskirurgi i höft- och knäled är väl studerat. Likaså är övervikt en väl studerad riskfaktor för metabola och kardiovaskulära sjukdomar liksom vissa cancerformer (Dahlberg et al 2008). För 1 071 patienter med THA och 1 813 patienter med TKA sågs i TKA-gruppen en signifikant högre infektionsfrekvens om BMI >35 (Namba et al 2005). Adderande problem var kirurgisk friläggning och längre operationstid. En metaanalys av 15 studier vid THA visade att patienter med övervikt hade 3 gånger högre infektionsrisk, men ingen skillnad i subjektivt slutresultat (Haverkamp et al 2011). Högre BMI var associerat med lägre rörelseomfång och högre incidens av mobilisering i narkos i en studie av Gadinsky et al (2011). Övervikt var en oberoende riskfaktor för förlängt sårläckage med ökad risk för djup infektion vid THA, oberoende av typ av trombosprofylax. Övervikt var också en oberoende riskfaktor för postoperativ djup infektion vid TKA (Patel et al 2007). ICPJI-gruppen rekommenderar att patienter med BMI över 40 kg/m2 bara opereras efter noggrant övervägande av förhållandet risk/vinst, eftersom flera typer av komplikationer är vanligare i denna grupp. Vidare måste beaktas risken att antibiotika underdoseras i denna grupp. Även i gruppen med BMI 30 40 kg/m2 måste den ökade risken för komplikationer beaktas. Rökning Rökning är kopplat till en ökning av postoperativa komplikationer, särskilt sårläkningsproblem, vilka i sin tur ökar risken för infektion. Fyra till 6 veckors preoperativt, och ett lika långt postoperativt, rökstopp halverar risken för alla typer av komplikationer, inkluderande infektion. Patienten bör erbjudas kvalificerad hjälp till rökstopp inför operation, innefattande nikotinersättningsmedel samt rådgivning (Nåsell 2011). Alkoholkonsumtion Patienter med överkonsumtion av alkohol har visats ha ökad risk för postoperativ sårinfektion (ICPJI-dokumentet). Den exakta tidslängden för alkoholabstinens inför operation är inte klarlagd, men minst 4 veckor kan behövas. Även om inga studier har visat en vinst av hjälp till alkoholstopp motsvarande rökstopp, är det rimligt att anta att alkoholabstinens under minst 4 veckor före och efter en ledprotesoperation har effekt på infektionsrisken. Urinvägar Det finns idag ingen känd koppling mellan en positiv preoperativ urinodling och postoperativ sårinfektion. Det fåtal studier som finns pekar i olika riktning, och dessutom är kostnadseffektiviteten mycket låg. ICPJI-gruppen rekommenderar därför att preoperativ urinodling och behandling reserveras för patienter med anamnes på återkommande urinvägsinfektion eller med pågående sådan. Mun/tänder Dåligt sanerade tänder kan vara en källa till hematogen spridning av bakterier till främmande kroppar, inte bara direkt postoperativt, utan så länge det främmande materialet finns kvar. Det är 8 (12)
svårt att hitta någon exakt gräns för när sanering ska ske, men ett påtagligt dåligt tandstatus bör föranleda tandläkarbedömning för ställningstagande till åtgärdande av eventuella aktiva infektioner samt insatser för god förebyggande tandhälsa. (Läkemedelsverket, ICPJI-dokumentet). Tidigare kirurgi i aktuell led Främst vad gäller ledprotesoperation i knä, men till viss del även i höft, kan tidigare operationer försämra förutsättningarna för sårläkning, och därigenom öka risken för postoperativ infektion. Snittföring och teknik kan behöva modifieras för att minska risken för protesrelaterad infektion (ICPJI-dokumentet). Blodtransfusion 20-50 % av patienter som genomgår THA eller TKA är i behov av blodtransfusion [Greenky et al 2012, Rosencher et al 2001, Bierbaum et al 1999, Innerhofer et al 2005, Saleh et al 2007]. En retrospektiv studie (n=9 245) studerade riskfaktorer för protesinfektion. Patienterna följdes i 5 år, 63 patienter (0,7 %) fick protesinfektion varav flertalet (57 patienter, 91 %) utvecklades sin infektion under det första året. Allogen blodtransfusion identifierades som en riskfaktor (OR 2,1 jämfört med icke transfunderade) [Pulido et al 2008]. En undersökning har påvisat ökad incidens för sårinfektion för de som fått allogen blodtransfusion (4 %) jämfört med för dem som fått autolog tranfusion (1 %). Antalet allogena blodtransfusioner kan begränsas genom att användning ett program för hur man hanterar blodtransfusion i samband med ledproteskirurgi [Rosencher et al 2001]. I en multicenterstudie med 9 482 patienter uppgick risken för postoperativ infektion (sårinfektion, urinvägsinfektion, pneumoni) till 7 % efter allogen blodtransfusion, jämfört med 3 % för icketransfunderade och 4 % efter autolog transfusion [Bierbaum et al 1999]. En prospektiv studie med 308 patienter visade också på en ökad risk för postoperativ infektion för patienter som fått allogen blodtransfusion (12 % jämfört med 7 % för icke-transfunderade) [Innerhofer et al 2005]. Preoperativ anemi (definierad som Hb < 120 g/l för kvinnor respektive < 130 g/l för män) förekom hos 19,6 % i en prospektiv studie av 15 722 patienter. Patienter med anemi hade en högre incidens (4,3 %) av protesinfektion jämfört med icke anemiska patienter (2 %). Patienter med anemi hade även en högre incidens av komorbiditet och fick i större utsträckning (44 %) allogen blodtransfusion jämfört med icke-anemiska (13 %) [Greenky et al 2011]. Allogen blodtransfusion ökar sammanfattningsvis risken för postoperativ infektion efter ledproteskirurgi, även om den direkta mekanismen inte är helt klarlagd. Antalet transfusioner kan begränsas genom 1) en återhållsam inställning till blodtransfusion där man för varje patient väger för- mot nackdelar, 2) preoperativ behandling med erytropoetin [Meding et al 2007] för att höja hemoglobinnivån, alternativt med substitutionsbehandling av anemi, och 3) genom perioperativt användande av cellsaver. Ett Hb > 140 g/l har rekommenderats för att undvika allogen blodtransfusion [Rosencher et al 2001]. Njursjukdom Det vetenskapliga underlaget för om patienter med njursjukdom löper ökad risk för protesrelaterad infektion är inte heltäckande. De studier som finns visar på en klart ökad risk för både postoperativ infektion och sepsis hos patienter vilka dialysbehandlas för sin njursjukdom. Det finns inga belägg för att rutinmässig screening av njurfunktion kan sänka risken för protesrelaterad infektion. 9 (12)
Leversjukdom Det vetenskapliga underlaget för om patienter med aktiv leversjukdom löper ökad risk för postoperativ sårinfektion är motsägande. En studie visar klart ökad risk för infektion vid operation av patienter med levercirros, men detta har inte visat sig vara fallet i en annan studie. Det finns inga belägg för att rutinmässig screening av leverfunktion kan sänka risken för protesrelaterad infektion. Immunosuppression/immunbristsjukdom Det vetenskapliga underlaget för om patienter på immunosuppressiv terapi eller med immunbristsjukdom löper ökad risk för postoperativ sårinfektion är motsägande. Det finns flera undersökningar som påvisar en ökad risk, medan andra inte lyckats göra detta. En del av förklaringen anges vara de varierande definitionerna av immunosuppression respektive immunbristsjukdom. Det går därför i dagsläget inte att ge några råd hur dessa patienter ska handläggas utifrån risken för protesrelaterad infektion. Detta gäller även patienter med HIV, där dock ICPJI-gruppen rekommenderar samråd med infektionsläkare för att avgöra graden av påverkan på immunsystemet (ICPJI-dokumentet). Intravenöst missbruk Risken för protesrelaterad infektion är klart ökad hos patienter med intravenöst missbruk, även om påverkan av typ och tidpunkt (pågående/tidigare) inte är klarlagd. ICPJI-gruppen är av den uppfattningen att en patient med pågående intravenöst missbruk inte ska erbjudas elektiv ledprotesoperation (ICPJI-dokumentet). Nylig sjukhusvistelse Inläggning direkt från annan sjukvårdsinrättning till ledprotesenhet har visats vara förknippat med ökad risk för protesrelaterad infektion (ICPJI-dokumentet). Det finns också belägg för att redan 8 timmar efter inläggning på sjukhus är patientens hudflora förändrad. Det finns alltså skäl för att om möjligt minimera den preoperativa tiden på sjukvårdsinrättning. Däremot finns i Sverige inga skäl att screena samtliga patienter inför ledprotesoperation avseende förekomst av MRSA, eftersom MRSA-prevalensen är mycket låg. Beträffande MSSA finns inte heller här skäl att idag screena i syfte att genom behandling avkolonisera patienten från dessa bakterier, eftersom detta inte visats vara effektivt, även om behovet av ytterligare studier har kommenterats. Preoperativ duschning Frågan om huruvida preoperativ duschning med klorhexidininnehållande tvål leder till färre postoperativa sårinfektioner eller endast minskar mängden hudbakterier är inte fullständigt utredd. Såväl i Att förebygga vårdrelaterade infektioner ett kunskapsunderlag [Socialstyrelsen 2006] som i en Cochranerapport [Webster et al 2012] finns gedigna genomgångar av orsakerna till att man inte slutgiltigt kunnat fastställa eller vederlägga klorhexidinduschning som en effektiv infektionspreventiv åtgärd. Bland de sju studier (publicerade 1983 2009) som Cochraneinstitutet accepterat för jämförelse visar en stor studie med 1530 patienter [Wihlborg 1987] signifikant sänkning av andelen postoperativa infektioner i den klorhexidinbehandlade gruppen jämfört med de obehandlade patienterna, medan övriga sex studier inte visar ett sådant samband. Ingen av de sju studierna i Cochranerapporten inkluderar enbart patienter som ska genomgå ledprotesoperationer, och i flera av studierna ingår inte denna typ av operationer över huvud taget. The Cochrane Collaboration 10 (12)
skriver att det inte finns clear evidence för preoperativ klorhexidinbehandling, men uttalar sig då om alla typer av kirurgi. Att mängden hudbakterier reduceras med hjälp av klorhexidinbehandling är visat i flera studier, liksom en kvarstående effekt på återväxten av hudens normalflora under 7 10 dagar [Kaiser et al 1988, Paulson 1993, Byrne et al 1990]. Hur många klorhexidinduschningar som bör genomföras för att uppnå denna effekt kan diskuteras utifrån både metod och resultat. En-fem behandlingar - vanligtvis tre - har använts i de studier som redovisas i Cochranerapporten. I en studie visades en signifikant sänkning av bakterietalen på huden efter en och två duschar, men därefter ingen ytterligare signifikant sänkning efter dusch dag 3 6 [Byrne et al 1990]. Postoperativa infektioner efter ledproteskirurgi orsakas i mer än 50 % av fallen av stafylokocker, dvs. bakterier som koloniserar och kontaminerar huden [OP-KISS 2012, Sievert et al 2011]. Personer som är koloniserade med S. aureus i näsan har större risk för postoperativa infektioner än icke-bärare och infektion med den egna stammen är vanligast [Casewell 1998]. Infektionsrisken kan reduceras genom preoperativ näsbehandling med antibiotikainnehållande salva [Kluytmans 1998]. Eftersom stora ansträngningar har gjorts under de senaste 10 15 åren för att minska den luftburna smittan till operationsområdet genom specialventilation och/eller täta kläder [Tammelin et al 2012] kan vi dessutom anta att patientens egen hudflora blivit en relativt sett större källa till postoperativa infektioner. Samtidigt finns en berättigad strävan att minska antibiotikaanvändningen inom svensk sjukvård. Mot ovanstående bakgrund förefaller det rimligt att rekommendera minst två preoperativa dubbelduschningar med klorhexidininnehållande tvål före elektiv ledproteskirurgi. För att dessa dubbelduschar ska vara effektiva måste de utföras på avsett vis, och patienter som inte kan förväntas klara av en helkroppstvätt på egen hand, måste få hjälp med detta. Samtidigt finns ett stort behov av nya studier inom området. Alla klorhexidininnehållande produkter är läkemedel och ska därför ordineras av läkare, men kan brukas på generell ordination. Inflammatorisk ledsjukdom Patienter med inflammatorisk ledsjukdom har visats ha ökad risk för protesrelaterad infektion, vilket kan bero både på grundsjukdomen och på behandlingen. Intraartikulär injektion av steroider har i enstaka studier visats öka risken för protesrelaterad infektion, varför operation inte bör genomföras inom några månader efter senaste injektion i led (McIntosh et al 2006, Marsland et al 2013). Det råder delade uppfattningar om vilka antireumatiska läkemedel som ska sättas ut i samband med elektiv protesoperation, samt i så fall tidpunkten för såväl utsättande som återinsättande. När det gäller metotrexat finns evidens för att utsättande inte leder till färre infektioner, men däremot till ökad aktivitet i grundsjukdomen hos ett antal patienter (Loza et al 2009). Det saknas bra studier på effekten av biologiska läkemedel. Vid Skånes Universitetssjukhus har sedan 2006 biologiska läkemedel i gruppen TNF-α blockerare inte satts ut och någon ökad frekvens av protesinfektioner kunde i en prospektiv studie inte påvisas (Berthold et al 2013). Utifrån kunskap om kunskap om farmakokinetik och teoretiska risker för komplikationer rekommenderas att patienter som behandlas med Mabthera som regel inte opereras inom 4 månader efter behandling. Patienter som behandlas med Orencia eller RoActemra bör inte 11 (12)
opereras inom 2 veckor efter senaste behandling. Allmänt gäller att läkemedlen återinsättes 1-2 veckor efter operation förutsatt att inga sårläkningsproblem uppstått. c) Organisation Det är en klar fördel om indikationer för remittering samt innehåll i remiss avtalas med primärvård, likaså att respektive organisations ansvarsområde klargörs principiellt. Ur patientens synvinkel är det lämpligt att alla behövliga representanter (ortoped, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, anestesiolog, medicinsk sekreterare) finns tillgängliga i anslutning till besöket på ortopedisk klinik. Fördelning av ansvarsuppgifter på respektive profession får göras efter klinikens förutsättningar, men bör vara fastlagda. Ortoped bedömer patientens tillstånd avseende ledbesvär samt övriga riskfaktorer enligt föregående stycke. En sammantagen bedömning avseende förväntade risker och vinster görs, och denna presenteras för och diskuteras med patient/närstående. Därefter fattas ett gemensamt beslut om eventuell operation. De riskfaktorer som kräver åtgärd för att minimeras eller elimineras identifieras och åtgärdas. Det är en fördel om en strukturerad och lokalt förankrad checklista eller mall används i detta arbete, och att en ansvarig funktion för detta finns. Patientens delaktighet i detta arbete bör tillvaratas, till exempel i form av egen hälsodeklaration. Det kan tyckas överflödigt att nämna att systemet inte endast ska identifiera riskfaktorer, utan även fånga om dessa inte minimerats eller eliminerats. Systemet måste därför ha spärrar eller kontrollpunkter inbyggt, så att åtgärdbara, men icke åtgärdade, risker inte kan passera. Olika organisationsformer för denna process finns. Det finns inte belägg för att, så länge de viktiga stegen enligt ovan genomförs, hävda att någon process ger ett bättre slutresultat än en annan. Lokala förutsättningar får styra hur den enskilda kliniken organiserar sin process. 12 (12)