Skolhälsovårdsenheten Örebro 120605 Örebro kommun Box 1613 701 16 ÖREBRO Ett riskförebyggande arbete KVALITETSSÄKRING AV VACCINATIONSPROCESSEN Arbetsgrupp inom Skolhälsovården i Örebro kommun: Susanne Andersson Ingrid Gustafsson Birgitta Olsson Ingemor Skoglund Pia Wallin (genom Pia Wallin)
Sammanfattning Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt krav på god vård ska uppnås. Syftet är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet inom skolhälsovården på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Stor vikt har lagts vid patientsäkerhetsarbete där bland annat Socialstyrelsen har olika material att tillgå, inte minst när det gäller lagar och föreskrifter som styr densamma. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Ett systemtänkande innebär en insikt om att tillbud och negativa händelser kan orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö och bemanning samt även brister i ledarskap och organisation. Bristande kommunikation är likaså ytterligare en orsak till patientsäkerhetsrisker. Vi beskriver vidare begreppen händelseanalys samt riskanalys som används när en avvikelse sker. Slutligen beskrivs vaccinationsprocessen i resultatet, en metodbeskrivning med faktaunderlag. I diskussionen reflekterar vi kring fakta i bakgrunden samt i resultatet och utifrån detta kan vi rekommendera en modell för handhavande i metodbeskrivningen, och kvalitetssäkra det medicintekniska uppdrag som vaccinationsprocessen innebär och därmed minimera avvikelser. Detta är ett riskförebyggande arbete av vaccinationsprocessen.
Innehållsförteckning 1 Inledning... 5 2 Bakgrund... 5 2.1 Svenskt vaccinationsprogram... 5 2.1.1 Riktad del... 6 2.1.2 Kompletterande vaccinationer... 6 2.1.3 Att vaccineras... 6 2.1.4 Öppen frågeställning till skolsköterskor... 7 2.2 Läkemedel... 8 2.2.1 EMLA... 9 2.2.2 Vad är ett läkemedelsrelaterat problem... 9 2.3 Vilka lagar/föreskrifter styr patientsäkerheten... 9 2.3.1 Lagar och förordningar... 9 2.4 Från individsyn till systemsyn... 11 2.5 Riskhantering och avvikelsehantering... 12 3 Syfte... 12 4 Metod... 12 5 Resultat... 12 5.1 Planering av vaccinationsprocessen... 13 5.1.1 Tillvägagångssätt... 13 5.1.2 Dokumentation... 13 5.2 Förvaring av vaccin... 13 5.3 Ordination av vaccin... 13 5.3.1 Behörighet att ordinera läkemedel för vaccin... 13 5.3.2 Läkarordination... 14 5.3.3 Syftet med ordination av läkemedel... 14 5.3.4 Tillvägagångssätt... 14 5.3.5 Dokumentation... 14 5.4 Hygienrutiner och blodsmitta... 14 5.4.1 Handhygien... 14 5.4.2 Huddesinfektion... 14 5.4.3 Blodsmitta... 15 5.5 Verkställande av vaccination... 15 5.5.1 Utensilier... 15 5.5.2 Akuta läkemedel vid överkänslighetsreaktion/anafylaktisk reaktion... 15 5.5.3 Kontroll av läkemedel och identitet... 15 5.5.4 Iordningsställande av läkemedel och vaccin... 16
5.5.5. Anatomisk bild av injektionsplats i överarm... 16 5.5.6 Tillvägagångssätt... 16 5.5.7 Injektionsteknik vid subkutan injektion... 16 5.5.8 Injektionsteknik vid intramuskulär injektion... 17 5.5.9 Dokumentation... 17 5.6 Uppföljning av vaccinationsprocessen... 17 5.6.1 Bevakning... 17 5.6.2 Vid reaktion av läkemedel efter vaccination... 18 5.6.3 Avvikelserapportering... 18 5.6.4 Statistik... 18 5.6.5 Metod för uppföljning... 18 5.6.6 Dokumentation... 18 6 Diskussion/reflektion... 18 7 Referenser... 20
1 Inledning Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt krav på god vård ska uppnås. Syftet med denna rapport är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet inom skolhälsovården på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Rapporten baseras på en litteraturstudie inom ämnet samt lagar och förordningar som styr patientsäkerheten i stort. Bland annat har stor hänsyn tagits till de fakta som omnämns i Riskanalys & Händelseanalys, en handbok om patientsäkerhetsarbete utgiven av Socialstyrelsen. Denna processbeskrivning ska kvalitetssäkra vaccinationsprocessen, där hänsyn tas till samtliga aspekter som påverkar densamma. En tyngdpunkt ligger på ansvar, utrustning samt teknik. Om det förutses att något kan inträffa som kan skada en patient, så har en risk upptäckts, orsakerna till risken kan identifieras, en riskanalys utförs, och åtgärder kan sättas in i förebyggande syfte. Ju mer kunskaper som finns kring orsaker till incidenter desto lättare har en organisation att upptäcka och åtgärda dem innan något inträffat. Detta är ett riskförebyggande arbete av vaccinationsprocessen. 2 Bakgrund Vaccinationsprogrammet i Sverige består av två delar, en allmän del och en riktad del. Den allmänna delen ska erbjudas samtliga barn. Den riktade delen erbjuds barn med ökad risk för smitta. 2.1 Svenskt vaccinationsprogram Vaccination har visat sig vara en av de mest effektiva medicinska insatser som utförs idag, likaså är det en kostnadseffektiv form av förebyggande hälsovård. Socialstyrelsen utfärdar de föreskrifter, allmänna råd och rekommendationer som utgör de svenska vaccinationsprogrammen, men det är respektive landsting (vaccinationer inom barnhälsovården) samt kommuner (vaccinationer inom skolhälsovården) som har ansvar för att programmen genomförs. Anledningen till att alla barn rekommenderas de vaccinationer som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet (BVC samt SHV) är att sjukdomarna är allvarliga samt att de är smittsamma. Likaså finns det idag bra vacciner. Visserligen garanterar inga vacciner ett 100 % skydd, men vaccination ger de allra flesta barn skydd mot sjukdomen och därmed också att överföra smitta till andra. Ett undantag är stelkramp som inte sprids mellan människor utan enbart via en bakterie som finns i jord, vilket innebär att var och en måste vara vaccinerad för att vara skyddad. I det svenska vaccinationsprogrammet ingår från 1 januari 2010 vaccinationer mot tio sjukdomar, en fördröjning har skett vad gäller införandet av den sistkommande vaccinationen mot HPV. Detta innebär att vaccinerna ska erbjudas samtliga barn inom barnhälsovården samt skolhälsovården. Dessa sjukdomar är difteri, stelkramp, kikhosta, polio, allvarliga sjukdomar som orsakas av bakterien Haemophilus influenze typ B, likaså allvarliga sjukdomar orsakade av pneumokocker samt påssjuka, mässling och röda hund. Den sist kommande vaccinationen som är riktad till flickor skyddar mot HPV samt livmoderhalscancer. Därutöver rekommenderas vaccination mot hepatit B samt tuberkulos till de grupper barn som löper en ökad risk att utsättas för smitta av dessa sjukdomar. Även andra vaccinationer kan förekomma. 5
2.1.1 Riktad del BCG - vaccination ska ges till barn med ökad risk för tuberkulossmitta. Vaccination mot hepatit - B ges till barn med ökad risk att utsättas för denna sjukdom. Ökad risk för tuberkulossmitta föreligger hos barn: Med minst en förälder från högriskområden (avser inte mamma som själv är adopterad om hon kom till Sverige före två års ålder). Detta gäller även om barnet är fött i Sverige och inte kommer att besöka förälderns ursprungsland. Barn, oavsett nationalitet, som kommer att vistas längre tid i högriskområden i nära kontakt med lokalbefolkningen (inte vanliga turistresor med hotellvistelse eller liknande). Barn som kommer att ha nära kontakt med någon t.ex. mor- och farföräldrar som har eller har haft tuberkulos, även om detta var för längesedan. Ökad risk att hepatit- B smitta föreligger hos barn: Barn räknas tillhöra riskgrupp för hepatit - B om ena eller båda föräldrarna och/eller vårdnadshavarna, mor- och farföräldrarna eller annan hushållsmedlem kommer från ett land med intermediär eller hög förekomst av hepatit- B. Denna riskgrupp är i sort sett samma barn som utgör riskgrupp för tuberkulos. 2.1.2 Kompletterande vaccinationer Enligt (SOSFS 2008:31) ska barn upp till 18 års ålder erbjudas kompletterande vaccination om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet gällande barn födda år 2002 och senare. Kompletterande vaccination mot pneumococcer och HPV behöver dock inte erbjudas. Vaccin mot haemophilus influenzae behöver inte ges till skolbarn. I Örebro län har vi tagit ett beslut, att även elever över 18 år i gymnasieskolan kan erbjudas kompletterande vaccination vid behov. 2.1.3 Att vaccineras Med vaccination menas att man tillför delar av det smittämne som orsakar en sjukdom, eller hela smittämnet i försvagad eller avdödad form. Detta innebär att kroppen utsätts för ett smittämne som inte är tillräckligt för att utlösa en sjukdom, men räcker för att aktivera immunförsvaret. Om man senare utsätts för verklig smitta är kroppen förberedd och kan med hjälp av antikroppar samt immunförsvarsceller oskadliggöra smittämnet. Vaccination är en aktiv immuniseringsprocess (vid en passiv immuniseringsprocess tillför man redan framställda antikroppar i form av immunoglobulin, vilket inte stimulerar kroppens immunförsvar och ger därmed endast ett kortvarigt skydd). Alla vacciner är olika, för att nå ett grundskydd behövs oftast mer än en dos. Det vanligaste sättet att administrera vaccin är genom injektion, antingen intramuskulärt (i muskeln), subkutant (under huden) eller intrakutant (i huden). Injektioner ges till spädbarn i låret, men till större barn samt vuxna på utsidan av överarmen. 6
2.1.4 Öppen frågeställning till skolsköterskor Följande frågeställning är ställd till samtliga skolsköterskor i Örebro kommun, och man svarade frivilligt. Svarsfrekvensen var god i nätverken för grundskolan, även om inte samtliga valt att svara. För gymnasiet var svarsfrekvensen klart lägre. Var i vaccinationsprocessen ligger den största risken att vaccinationen inte utförs på ett kvalitetssäkert sätt, tycker du? Här är en sammanställning av den öppna frågeställningen, många svar är liktydiga och lyder under följande rubriker (14 stycken): Identitet - Dålig språkförståelse. - Eleven kan inte sitt personnummer. - Sekretesskydd/svårigheter. Journaler - Svårighet att få fatt på BHV journal. - Svårighet att få fatt på SHV journal. Ordination - Utförd en tid innan vaccinationstillfället. - Ordinera vaccin och vaccinatör bör vara densamma. - Otydligheter i ordinationerna för elever utanför svenska vaccinationsprogrammet. - Vad är givet? Vad är inte givet? - Checklista vid överlämning är önskvärt. - Svårt att följa ITK elevers ordination. - Osäkra vaccinationsuppgifter alltför vanligt. - För glest med läkartider för att göra förfrågan kring ordination av vaccin. Medgivandeblankett - Föräldrar har inte svarat adekvat. - Föräldrakontakt. Verkställande av vaccinering - De tillfällen man krävt att båda vaccinerar finns stor risk att dokumentationen missas. - Om man vaccinerar andras elever finns risk att dokumentationen glöms. Vaccinet ges på rätt ställe - Hur ska jag veta var? Uppgifter saknas - Föräldrar osäkra. - Vaccinerad utomlands? 7
- BHV journal saknas. - BHV journal och dess uppgifter stämmer inte. Biverkningar - Svårt med uppföljning då man har flera skolor. Behov av utbildning - Vid vaccination av elev utanför svenska vaccinationsprogrammet. Dubbelkontroll - Vid vaccinationsplanering med annan vaccinatör. Risk för dubblering av vaccination - Vid skolbyten. Störningar på expeditionen vid vaccinationstillfället - Vid följe av kamrater på skolsköterskerummet. Över/underårig elev - När ska de vaccineras? Dokumentation i Asynja - Ingen dokumentation när eleven är kvar på rummet. Störning i koncentrationen. - Frånvarande elever sätts upp på bevakning. - Uppföljning av tidigare givna doser/antal. - Var skriver man att en elev tackar nej till en vaccination. Löpande journal/kvalitetssäkerhetsrisk? - Dokumentationen släpar efter. - Datahaveri vid vaccinationstillfället. 2.2 Läkemedel Med läkemedel avses varor som är avsedda att tillföras människor eller djur för att förebygga, lindra eller bota sjukdom eller symtom på sjukdomen eller användas i likartat syfte Ett läkemedel kan beskrivas med dess farmakokinetiska, farmakodynamiska och dess bio farmaceutiska egenskaper. Farmakokinetik, innebär vad kroppen gör med läkemedlet. Där ingår begrepp såsom: Absorption (upptag). Distribution (fördelning). Metabolism (kemisk omvandling eller nedbrytning). Elimination (utsöndring). Farmakodynamik, innebär vad läkemedlet gör med kroppen. Viktiga faktorer är: Vad som påverkar läkemedlets verkningsmekanism. 8
Samband mellan dos och farmakologisk effekt. Samband mellan dos och biverkningar. Biofarmaci beskriver den farmaceutiska beredningens betydelse för den terapeutiska effekten. I samband med all läkemedelsbehandling bör patienten känna till och förstå vilka eventuella biverkningar som han eller hon bör vara observant på. Även i detta sammanhang kan vara viktigt att nämna att barn bryter ner läkemedel annorlunda än vuxna, barn är inte unga vuxna. 2.2.1 EMLA EMLA kan påverka vaccinationsresultatet när det gäller BCG- vaccination som ges intrakutant. Det ska inte påverka vid en intramuskulär injektion (eller i undantagsfall subkutan injektion). Man bör fråga sig funktionen och nyttan med EMLA, och ha ett restriktivt förhållningssätt. EMLA kan också som andra läkemedel ge upphov till allergiska reaktioner. 2.2.2 Vad är ett läkemedelsrelaterat problem Ett läkemedelsrelaterat problem är; en händelse eller omständigheter som involverar läkemedelsbehandling som faktiskt eller potentiellt hindrar/interagerar med önskat hälsoutfall Läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna inom vården idag, dessutom kan de få allvarliga konsekvenser. 2.3 Vilka lagar/föreskrifter styr patientsäkerheten Av hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framgår att kvaliteten ständigt ska utvecklas och säkras. Av Socialstyrelsens föreskrift (2005:12) som beskriver ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet inom hälso- och sjukvården, framgår att vårdgivarna har skyldighet att inleda ett ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet som syftar till att förebygga skador i vården (den är dock upphävd, men delar kan fortfarande användas). Från och med 1 januari 2012 har utgivits en ny publikation SOSFS 2011:9 socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Vidare framkommer att ansvariga för patientsäkerhetsarbetet är fördelat på vårdgivaren, verksamhetschefen samt även på hälso- och sjukvårdspersonalen. 2.3.1 Lagar och förordningar Här nämns en del lagar och förordningar av olika karaktär som styr vårt arbete inom hälsooch sjukvården, helt utan inbördes ordning. Dessa är några man bör ha i åtanke och beakta i arbetet med den medicintekniska uppgift som vaccination innebär. Även om man inte direkt funderar över lagar och förordningar i det dagliga arbetet, så är ett faktum att många aspekter berörs såsom läkemedel, basal hygien, identitet, patientsäkerhet, dokumentation m.m. Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (1982:763) Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) innehåller de grundläggande reglerna för all hälsosjukvård. Lagen är i allt väsentligt utformad som en ramlag. Den anger mål för hälsooch sjukvården och krav på god vård. 9
Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården (2005:12) (upphävd, men delar kan dock fortfarande användas) Beskriver bland annat grunderna för det systematiska kvalitetsarbetet, ansvaret, vilka områden som omfattas samt egenkontroll, uppföljning och erfarenhetsåterförening. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings system för systematiskt kvalitetsarbete Beskriver bland annat tillämpningsområden, ansvar för och användning av ett ledningssystem, systematiskt förbättringsarbete, personalens medverkan i kvalitetsarbetet, utredning av avvikelser, dokumentationsskyldighet m.m. Patientsäkerhetslagen (2010:659) Den 1 januari 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag. Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Läkemedelslagen (1992:859) Med läkemedel avses i denna lag varje substans eller kombination av substanser 1.) som tillhandahålls med uppgift om att den har egenskaper för att förebygga eller behandla sjukdom hos människor eller djur, eller 2.) som kan användas på eller tillföras människor eller djur i syfte att återställa, korrigera eller modifiera fysiologiska funktioner genom farmakologisk, immunologisk eller metabolisk verkan eller för att ställa diagnos. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) om läkemedels hantering i hälso- och sjukvården Beskriver bland annat kvalitetssystem, ordination av läkemedel, iordningsställande och administrering samt rekvirering och förvaring av läkemedel. Vaccinationsverksamhet ingår som en del i läkemedelshanteringen. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2006:24) om läkemedelshantering (SOSFS 2000:1) Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:14) om läkemedelshantering (SOSFS 2001:1) Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 192:2) om identitetskontroll i hälso- och sjukvården Behandlar rutiner för identitetskontroll. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården anger de krav som alla verksamheters lokala basala hygienrutiner ska vara grundade på. Det är den mest grundläggande åtgärden för att förebygga vårdrelaterade infektioner inom alla former av vård och omvårdnad. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:26) om hantering av smittförande avfall Behandlar hanteringen av smittförande avfall. 10
Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:1) om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården Beskriver bland annat tillämpningsområden, ledningssystem och rutiner, behörighet att förskriva vissa förbrukningsartiklar, negativa händelser och tillbud med medicintekniska produkter m.m. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2006:22) om vaccination av barn Dessa föreskrifter skall tillämpas vid vaccination av barn inom barn- och skolhälsovården. Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:7) om vaccination av barn (SOSFS 2006:22) Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2008:31) om vaccination av barn (SOSFS 2006:22) Ändring i föreskrifterna (SOSFS 2009:16). Ändring i föreskrifterna och allmänna råden om (SOSFS 1999:26) om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner Föreskrifterna och de allmänna råden riktar sig till läkare och i förekommande fall till sjuksköterskor och biomedicinska analytiker. Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2008:14) om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården Beskriver bland annat ansvar för informationssäkerhet, rutiner för journalföring, rutiner för hantering av patientuppgifter m.m. 2.4 Från individsyn till systemsyn När en klient drabbats av en vårdskada eller då risker föreligger för patientens säkerhet, finns ofta ett flertal bakomliggande orsaker till detta. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Fram till nu har detta präglats av ett syndabockstänkande, som nu ersatts av ett system - tänkande. Ett systemtänkande innebär en insikt om att tillbud och negativa händelser kan orsakas av brister i rutiner, arbetsmiljö och bemanning samt även brister i ledarskap och organisation. Bristande kommunikation är ytterligare en orsak till patientsäkerhetsrisker. Även då människan är som mest alert är det lätt att förbise, missförstå eller missuppfatta situationer. Detta brukar man kalla den mänskliga faktorn, vilket innebär att alla människor kan göra fel. Därför är det synnerligen viktigt att se över organisation, rutiner, arbetssätt samt utrustning för att undvika felbehandling så långt det är möjligt. Sjukvården tillhör de organisationer som har en riskutsatt verksamhet i likhet med andra HRO - organisationer (High - Reliability - Organisations), som exempelvis flyg och kärnkraftsindustrin. Ett utmärkande drag inom dessa organisationer är en hög säkerhet, vilket innebär att man ägnar tid åt att förutse och förebygga missöden. Andra utmärkande drag är en effektiv egenkontroll. Det är viktigt med ett samspel mellan människa, teknik och organisation. 11
2.5 Riskhantering och avvikelsehantering Terminologin inom området patientsäkerhet skiljer på händelser som inträffat och skadat patienten och händelser som skulle kunna inträffa. Om det förutses att något kan inträffa som kan skada en patient, så har en risk upptäckts, orsakerna till risken kan identifieras (en riskanalys utförs) och åtgärder kan sättas in i förebyggande syfte. Händelser som inträffat kan indelas i: händelser som innebar att patienten skadades (negativ händelse) händelser som kunde ha inneburit att patienten skadades (tillbud) Ju mer kunskaper som finns kring orsaker till incidenter desto lättar har en organisation att upptäcka och åtgärda dem innan något inträffat. Riskhantering Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att: identifiera, analysera och bedöma riskerna i verksamheten åtgärda orsakerna till riskerna göra en särskild riskbedömning vid väsentliga förändringar i verksamheten Avvikelsehantering Ledningssystemet ska säkerställa att det finns rutiner för att: identifiera, dokumentera och rapportera negativa händelser och tillbud samt fastställa och åtgärda orsakerna och följa upp vidtagna åtgärders effekt sammanställa och återföra negativa och positiva erfarenheter från avvikelsehanteringen till verksamhetens personal och andra berörda använda erfarenheterna från avvikelsehanteringen i det förebyggande riskhanteringsarbetet 3 Syfte Uppdraget är att genomföra det svenska vaccinationsprogrammet inom skolhälsovården på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. 4 Metod En litteraturstudie är vald som metod för att skriva denna rapport samt en öppen frågeställning till skolsköterskor (se bakgrund 2.1.4). Källförteckning finns dokumenterad. 5 Resultat Härmed presenteras faktaunderlag och en arbetsmodell som syftar till att kvalitetssäkra vaccinationsprocessen, vilken kan indelas i sex steg. Vid dokumentation av de olika momenten i vaccinationsprocessen, så ska det framgå vem som har gjort vad i och med signeringen. 5.1) Planering av vaccinationsprocessen 12
5.2) Förvaring av vaccin 5.3) Ordination av vaccin 5.4) Hygienrutiner och blodsmitta 5.5) Verkställande av vaccination 5.6) Uppföljning av vaccinationsprocessen 5.1 Planering av vaccinationsprocessen Vid läsårsstartens inledning planeras en årskalender, där vaccinationstillfällena planeras in. Det finns idag en gemensam strategi för att undvika onödiga logistikproblem vid byten av skolor för elever inom Örebro kommun. 5.1.1 Tillvägagångssätt Årskalender/årshjul planeras. Varje enskild skolsköterska har ett ansvar för att respektive elev vaccineras enligt det svenska vaccinationsprogrammet i sin helhet, vid rätt tidpunkt. Kontrollera att alla data om eleven finns på plats exempelvis BHV- journal samt SHVjournal. Kontrollera antalet elever som ska vaccineras med respektive vaccin. Beställ aktuellt vaccin. Kontrollera att akuta läkemedel finns på plats, med korrekt utgångsdatum. Dela ut medgivandeblankett till målsman, till berörda elever. Inhämta medgivandeblankett från målsman. 5.1.2 Dokumentation Dokumentera planeringen i datajournalen, samt valfri plats som arkiveras lättillgängligt, enligt gängse regler och föreskrifter. 5.2 Förvaring av vaccin Vacciner förvaras i ett låsbart kylskåp med termometer. Temperaturen ska vara + 2 grader till + 8 grader. Kylskåpstemperaturen kontrolleras minst en gång per vecka. Vacciner ska inte förvaras i dörren. Injicera inte kylskåpskallt vaccin, inte minst för att det upplevs mer smärtsamt, utan det ska vara sedvanligt rumstempererat vaccin som administreras. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör förvaring av vaccin. 5.3 Ordination av vaccin Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialisering inom skolhälsovård, är utarbetad av riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening, med utgivning år 2011. Där framgår bland annat de kompetenskrav som ställs på en skolsköterska idag, det föreligger specifika krav på utbildning för att ha ordinationsrätt till det svenska vaccinationsprogrammet. 5.3.1 Behörighet att ordinera läkemedel för vaccin Med läkemedelsordination menas ett beslut, där en patient ska bli föremål för en åtgärd i form av någon typ av läkemedelsbehandling. En sjuksköterska är behörig att till barn och vuxna ordinera läkemedel för vaccination enligt de vaccinationsprogram som anges i 3 kap 10 SOSFS 2000:1( samt 2009:14), om sjuksköterskan har genomgått specialistutbildning till distriktssköterska eller 13
specialistutbildning inom hälso- och sjukvård för barn- och ungdomar eller om sjuksköterskan har genomgått en utbildning som i sin helhet är likvärdig med någon av dessa två specialistutbildningar. 5.3.2 Läkarordination Läkarordination av vaccin behövs om avvikelser från det generella vaccinationsprogrammet sker. I skolhälsovårdens metodbok framgår vilka tidsgränser som gäller när sjuksköterska med specialistutbildning själv kan ordinera vaccin. Kompletterande vaccination behöver oftast ordineras av läkare. 5.3.3 Syftet med ordination av läkemedel Att patienten får den vård och behandling som en läkare, en sjuksköterska eller annan person ordinerat. Att ordinationen är tydlig, skriftlig, överskådlig samt sammanhållen. 5.3.4 Tillvägagångssätt Inhämta information om läkemedlet och dess innehåll, verkningsmekanism samt kontraindikationer bland annat från skolhälsovårdens metodbok. Klargör och identifiera antal barn som ska vaccineras. Inhämta information från medgivandeblankett av målsman. Gör en vaccinationsanamnes utifrån medgivandeblankett, BHV- journal samt SHVjournal. Vid oklarheter kontaktas målsman och/eller skolläkaren med flera. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör olika vaccin samt kontraindikationer med mera. 5.3.5 Dokumentation Dokumentera ordinationen i SHV- journalen, så det framgår vem som ordinerat läkemedlet, enligt gängse regler och föreskrifter. 5.4 Hygienrutiner och blodsmitta Hygienrutiner att beakta vid verkställande av vaccinationsprocessen. 5.4.1 Handhygien God handhygien är av stor vikt, både före uppdragningen av läkemedel och vid injektions givning samt efter injektionsgivningen, för att därmed förebygga smittspridning. Detta innebär att handdesinfektionsmedel används både före samt efter en injektion, alcogel 85 rekommenderas eller liknande. Det är dessutom viktigt att arbeta så att stick eller skärskador kan undvikas. Använd handskar vid risk för blodkontakt samt vid misstänkt och känd blodsmitta. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör handhygien. 5.4.2 Huddesinfektion Injektionsgivning subkutant eller intramuskulärt räknas till ingrepp med liten risk för infektion. Det saknas forskningsresultat som styrker nyttan av att desinfektera huden vid injektionsgivning av denna art, men också om motsatsen. Undantag av desinfektion av huden kan göras vid vaccinationer som ges till friska personer. Om desinfektionsmedel används rekommenderas i första hand klorhexidinsprit 5 mg/ml eller övriga med motsvarande effekt. I samband med injektioner tillämpas aseptisk teknik. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör huddesinfektion. 14
5.4.3 Blodsmitta I samband med hantering av blod och stickande föremål vid injektionsgivning finns en risk att blodvirus bl.a. hepatit- B, C och D samt HIV överförs till och/eller från patient. Tork som används för att stoppa en blödning kan utgöra en risk, virus kan vara aktivt en längre tid i torkat blod. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör blodsmitta. 5.5 Verkställande av vaccination Verkställande av vaccinationen, vilket sker genom en subkutan eller intramuskulär injektion. I Sverige brukas i större utsträckning än tidigare intramuskulär tillförsel av vaccin. Detta beror bland annat på att det är vanligare med lokala reaktioner vid subkutana vaccinationer, än vid intramuskulära. Sjuksköterskan som ger injektionen behöver förutom att behärska injektions tekniken också ha kunskaper om verkningssätt, biverkningar samt förfaringssätt om det uppstår oväntade reaktioner i samband med en injektion. Sjuksköterskan måste också ha kunskaper och behärska hygienrutiner samt den medicintekniska utrustning som används. Klasslärare, elever samt föräldrar är informerade att vaccinationen äger rum. Lämpligen efterfrågas om planerat elevantal överensstämmer, eller om någon elev är frånvarande. 5.5.1 Utensilier För att ge subkutan eller intramuskulär injektion krävs följande material. Handdesinfektionsmedel, enligt anvisning. Handskar. Huddesinfektionsmedel, enligt anvisning (om så behövs). Sprutfat. Tork. Plåster. Läkemedel/vaccinspruta med tillhörande kanyl/kanyler. Kanyler (extra) i lämplig storlek avsett subkutan/intramuskulär injektion i överarm, vanligen 0,6 mm (grovlek) x 25 mm (längd). OBS! Förfyllda sprutor har ofta kortare kanyllängd. Kanylburk för avfall. Därtill tillkommer en ordinationshandling i original. 5.5.2 Akuta läkemedel vid överkänslighetsreaktion/anafylaktisk reaktion Så kallade akutläkemedel ska finnas tillgängliga vid vaccinationen. Skolsköterskor får ge läkemedel enligt PM i skolhälsovårdens metodbok, där också anafylaxi - svårighetsgradering anges samt anafylaxi behandling. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör akut beredskap vid anafylaktisk reaktion. 5.5.3 Kontroll av läkemedel och identitet Förklara för patienten vilket läkemedel som är tänkt att ges och varför, samt dess effekt och biverkningar som kan förväntas. Innan injektionen ges ska patientens identitet, läkemedlets namn, styrka, läkemedelsform, dosering, administreringssätt och tidpunkt för injektionen kontrolleras mot ordinationshandling i original. Kontrollera även utgångsdatum samt vaccinets lot- eller batchnummer. 15
5.5.4 Iordningsställande av läkemedel och vaccin Samma person som ger läkemedlet/vaccinet iordningställer detsamma innan verkställande. 5.5.5. Anatomisk bild av injektionsplats i överarm Utgå från skulderhöjden. Detta är baslinjen i en nedåtriktad trekant. I denna trekant ska den intramuskulära injektionen ges i musculus deltoideus. Den subkutana injektionen ges enligt anvisning i nämnt område. 5.5.6 Tillvägagångssätt Se PM i skolhälsovårdens metodbok, där rekommenderas vänster överarm. Patienten sitter så avslappnad som möjligt. Överarmen ska vara fri från åtsittande kläder, annars riskerar injektionen att hamna för långt ner (= subkutant) eller orsaka stas samt blödning från injektionsstället. Palpera underkanten på akromion, benutskottet från skulderbladets baksida, vilket sträcker sig över skulderbladets övre samt yttre kant. Placera två till tre fingrar, motsvarande en bredd på 2,5 5 cm nedanför akromion. Den horisontella linjen som bildas utgör den tänkta uppochnervända triangeln med spetsen riktad neråt på armens lateral sida, i linje med axilla. Palpera sedan den tjockaste delen av musculus deltoideus som bildar centrum i den tänkta triangeln. Injektionsområdet utgörs av trianglens mittpunkt. 5.5.7 Injektionsteknik vid subkutan injektion Se 4.5.6. Iakttag hygienrutiner. Iakttag handhygienrutiner. Desinfektera injektionsstället (om så behövs). Lufttorka. Håll sprutan med penngrepp. Lyft upp ett hudveck mellan tumme och pekfinger med andra handen och stick snabbt in kanylen i 45 graders vinkel mot hudytan. För att injektionsgivningen ska ske stabilt, håll runt kanylens fäste med fria handens tum och pekfinger, den andra handen vilar mot patienten. Kontrollera att kanylen inte har hamnat i ett blodkärl genom att aspirera. 16
Ge injektionen långsamt. Vänta några sekunder och håll sedan i kanylens ansatsstycke, då du drar ut kanylen. Lägg kanylen (ev. hela sprutan) direkt i avfallsburken. Använd alltid enhandsfattning. Ta av dig engångshandskar. Iakttag handhygienrutiner. Observera patientens allmäntillstånd efter injektionen. 5.5.8 Injektionsteknik vid intramuskulär injektion Se 4.5.6. Iakttag hygienrutiner. Iakttag handhygienrutiner. Desinfektera injektionsstället (om så behövs). Lufttorka. Se till att muskeln är avslappnad. Håll sprutan med penngrepp. Sträck huden mellan tummen och pekfingret, och stick in kanylen med 90 graders vinkel, med en kaströrelse genom yttre hudlager. Därefter bör kanylen stickas genom subkutan vävnad långsammare så att övergång till muskeln lättare kan avgöras. För att injektionsgivningen ska ske stabilt, håll runt kanylens fäste med fria handens tum och pekfinger, den andra handen vilar mot patienten. Släpp försiktigt förskjutningen. Kontrollera att kanylen inte har hamnat i ett blodkärl genom att aspirera. Ge injektionen långsamt. Håll i kanylens ansatsstycke, då du drar ut kanylen. Lägg kanylen (ev. hela sprutan) direkt i avfallsburken. Använd alltid enhandsfattning. Ta av dig engångshandskar. Iakttag handhygienrutiner. Observera patientens allmäntillstånd efter injektionen. Observera att om injektionen ges för långt ner eller för långt bak mot ryggsidan finns det risk för att nervus radialis, arteria radialis eller humerus träffas av injektionen. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, där rekommenderas inte desinfektion av injektions stället. 5.5.9 Dokumentation Dokumentera vaccinationen i SHV- journalen, så det framgår vem som iordningställt samt verkställt ordinationen, ange även lot- eller batchnummer, enligt gängse regler och föreskrifter. Efter injektionen ska läkemedlets namn, styrka, mängd, tidpunkt samt administreringssätt dokumenteras och signeras. Reaktioner utöver det vanliga dokumenteras och behandlas på angivet sätt. 5.6 Uppföljning av vaccinationsprocessen Uppföljning av vaccinationsprocessen i sin helhet. 5.6.1 Bevakning De elever som varit frånvarande vid vaccinationstillfället av en eller annan orsak sätts upp på bevakning. 17
5.6.2 Vid reaktion av läkemedel efter vaccination Vid avvikelser från de normala variationerna behandlas dessa som läkemedelsverket tillskriver. 5.6.3 Avvikelserapportering Detta kan föranleda att en Riskanalys & Händelseanalys kommer att utföras och dokumenteras för att undvika att avvikelsen upprepas. Se bakgrunden i denna rapport. Se PM i skolhälsovårdens metodbok, som berör avvikelserapportering. 5.6.4 Statistik Skolhälsovården framtar statistik utifrån dokumentationen av samtliga vaccinationer i vår datajournal, vilket också senare beskrivs i Örebro kommuns skolhälsovårds verksamhetsberättelse. 5.6.5 Metod för uppföljning För att kvalitetssäkra vaccinationsprocessen och dess händelseförlopp kan olika metoder användas för uppföljning av densamma. Exempel på detta kan vara enkäter, statistik, intervjuer m.m. 5.6.6 Dokumentation Dokumentera uppföljningen i SHV- journal samt för övrigt angivna platser, enligt gängse regler och föreskrifter. 6 Diskussion/reflektion Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska kvaliteten i vården fortlöpande och systematiskt utvecklas och säkras samt krav på god vård ska uppnås. Syftet med vårt kvalitetssäkerhetsarbete är att genomföra svenska vaccinationsprogrammet inom skolhälsovården på ett så kvalitetssäkert sätt som möjligt. Vi vet att läkemedelsrelaterade problem är en av de vanligaste bristerna inom vården idag, likaså att det kan få konsekvenser. Vi vet också att olika typer av medicintekniska uppdrag kräver reell kunskap om ansvar, utrustning, tillvägagångssätt och medvetenhet kring risker för komplikationer. Vi vet också att det förekommer avvikelserapporter inom detta område, och detta kvalitetssäkerhetsarbete är tänkt att belysa riskmoment och klarlägga metoden i form av en arbetsmodell. Inledningsvis har vi ställt en öppen frågeställning till våra kollegor, där man frivilligt har fått svara. Frågeställningen löd enligt följande Var i vaccinationsprocessen ligger den största risken att vaccinationen inte utförs på ett kvalitetssäkert sätt, tycker du?. Dessa svar finns att läsa i bakgrunden och belyser också vikten av att kvalitetssäkra vaccinationsuppdraget. Vi har många lagar och föreskrifter som styr vår verksamhet och vårt arbete inom hälso och sjukvården. Socialstyrelsen har utgivit (andra reviderade upplagan, 2009) en handbok i patientsäkerhetsarbete Riskanalys & Händelseanalys, där man påpekar att ett grund läggande krav är att vården är säker, att patienter inte drabbas av vårdskador. Därmed är det viktigt att identifiera processen och belysa riskmomenten, detta kan utvecklas, inte minst om avvikelser sker i framtiden. I denna handbok kan man se en röd tråd, där kontentan är att undvika avbrott i vård - processen eller vårdkedjan. 18
Eftersträvansvärt är att behålla en vårdprocess eller vårdkedja i sin helhet så långt det går, för att undvika bristande kommunikation, likaså brister i rutiner, arbetsmiljö och organisation som kan innebära riskmoment och därmed avvikelser. Resultatet i detta arbete är en vårdkedja i form av en vaccinationsprocess som delats in i olika steg, och denna process är sannolikt viktig att utföras av en och samma person så långt det är möjligt, vilket är kontentan av denna rapport. För att kunna förbättra patientsäkerheten måste det finnas en ökad förståelse hur olika aktiviteter och funktioner i en vårdprocess eller verksamhet samverkar. Den 1 januari år 2011 infördes en ny patientsäkerhetslag, som syftar till att främja hög patient - säkerhet inom hälso- och sjukvård, denna har vi att ta hänsyn till. Socialstyrelsen utkom med nya föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Detta arbete ligger helt i riktning med de angivelser att systematiskt utöva ett förbättringsarbete. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om lednings system för systematiskt kvalitetsarbete, beskriver bland annat tillämpningsområden, ansvar för och användning av ett ledningssystem, systematiskt förbättringsarbete, personalens medverkan i kvalitetsarbetet, utredning av avvikelser, dokumentations skyldighet m.m. I samband med detta kvalitetssäkerhetsarbete har vi sett nya förbättringsområden, exempelvis är dokumentation ett sådant. Dessutom är detta kvalitetssäkerhetsarbete och dess rapport ett dynamiskt arbete, där förändringar sker och delar av rapporten får revideras och dokumenteras på nytt. Detta är ett riskförebyggande arbete av vaccinationsprocessen. 19
7 Referenser Skoglund, P. (2001). Farmakokinetiska grundbegrepp. Stockholm: Apoteket AB. Björkman, E., Karlsson, K. (2009). 3:e uppl. Medicinsk teknik för sjuksköterskor. Lund: Studentlitteratur. Hillman, Olle. (2010). 2:a uppl. Skolhälsovård introduktion och praktisk vägledning. Stockholm: Gothia Förlag. Lunell, E. Farmakologi. (2001). 3:e uppl. Lund: Studentlitteratur. Läkemedelsverket. (Red.) Odelberg, H. m.fl. Läkemedelsboken 2011 2012. (2011). Uppsala: Läkemedelsverket.. Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening. (2011). Kompetensbeskrivning. Legitimerad sjuksköterska med specialisering inom skolhälsovård. Stockholm: Riksföreningen för skolsköterskor och svensk sjuksköterskeförening. Skoglund, I. (2012). Intervju. Skolöverläkare, skolhälsovården Örebro kommun. Socialstyrelsen. (2009). 2:a rev. uppl.. Riskanalys & Händelseanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Stockholm: Socialstyrelsen. Socialstyrelsen. (2008). Vaccination av barn. Det svenska vaccinationsprogrammet. En kunskapsöversikt för hälsovårdspersonal. Stockholm: Socialstyrelsen. Svensk författningssamling (SFS) 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk författningssamling (SFS) 1992:859. Läkemedelslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk författningssamling (SFS) 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Sveriges riksdag, Socialdepartementet. Svensk sjuksköterskeförening. (2008). Strategi för att utveckla vården. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. Sveriges kommuner och landsting. (2010). Nationell satsning för ökad patientsäkerhet. Läkemedelsrelaterade problem. Åtgärder för att förebygga. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. SOSFS 2005:12. Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. 20
SOSFS 2011:19. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2001:1. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2006:24. Ändring i föreskrifterna om läkemedelshantering. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:14. Ändring i föreskrifterna om läkemedelshantering. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 192:2. Socialstyrelsens allmänna råd om identitetskontroll i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2007:19. Socialstyrelsens föreskrifter om basal hygien inom hälso- och sjukvården m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2005:26. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hantering av smittförande avfall. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:1. Socialstyrelsens föreskrifter om användning av medicintekniska produkter i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2006:22. Socialstyrelsens föreskrifter om vaccination av barn. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:7. Ändring i föreskrifterna om vaccination av barn. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:31. Ändring i föreskrifterna om vaccination av barn. Ändring i föreskrifterna om vaccination av barn. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2009:16. Ändring i föreskrifterna. SOSFS 1999:26. Ändring i föreskrifterna och allmänna råden om att förebygga och ha beredskap för att behandla vissa överkänslighetsreaktioner. Stockholm: Socialstyrelsen. SOSFS 2008:14. Socialstyrelsens föreskrifter om informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården. Stockholm: Socialstyrelsen. http://www.orebroll.se/shv http://www.vardhandboken.se/texter/injektioner/intramuskular-im/ http://www.socialstyrelsen.se/smittskydd/vaccination/ordineravaccin 21