Patientsäkerhetsberättelse gällande den kommunala hälso-och sjukvården 2013 Mari-Anne Nordin Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1
Innehåll Patientsäkerhetsberättelse 2013... 3 Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet... 3 Senior Alert... 3 Resultat 2013 Senior Alert fall... 4 Läkemedel... 6 Resultat 2013 läkemedel... 6 Palliativ vård... 7 Resultat 2013 Palliativa vården... 7 Diabetesvård... 7 Hemsjukvården... 8 E-hälsa... 11 Mest sjuka äldre 2013... 12 Prioriteringar 2014... 13 2
Patientsäkerhetsberättelse 2013 Bakgrund Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 syftar till att främja en hög patientsäkerhet och minska antalet vård skador. Vårdgivaren är skyldig att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso-och sjukvården SOSFS 2011:9 finns föreskrifter och allmänna råd där det framgår hur kvalitetsarbetet ska genomföras. Hälso-och sjukvårdslagen ställer krav på en god och säker vård. Detta innefattar att patientens behov av trygghet ska tillgodoses, vården ska främja goda kontakter mellan patienten och personalen genom god personalkontinuitet och tillräcklig kompetens hos personalen. Vårdgivaren ska varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår 2. Vilka åtgärder som vidtagits för att öka patientsäkerheten och 3. vilka resultat som har uppnåtts Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Senior Alert Senior Alert är ett nationellt kvalitetsregister som finns tillgängligt via webben där varje person, 65 år eller äldre, registreras med riskbedömning, vidtagna åtgärder och resultat inom områdena fall, undernäring, trycksår och munhälsa. Senior Alert bygger på tre grundtankar: RBT-skalan och Modifierad Norton skalan är bedömningsintrument som visar risk för att utveckla trycksår SF-MNA bedömer risk för undernäring Downton Fall Risk Index (DFRI) bedömer fallrisk ROAG bedömer risk för ohälsa i munnen Struktur Instrumenten är evidensbaserade och tillsammans med evidensbaserade åtgärder skapas en gemensam struktur inom slutenvård, primärvård och kommunal vård. Synliggöra resultat Den nationella och gemensamma databasen ger förutsättningar till att värdera en vårdtagares vårdhändelse. Verksamheten har fortsatt under första halvåret med registrering i kvalitetssystemet Senior Alert och utfört riskbedömningar samt genomfört åtgärder för att förhindra risker. På grund av skärpning i Patientdatalagen registrerade inte verksamheterna i registret under andra halvåret. 3
Behov: Vi har en sjuksköterska i verksamheten som håller i implementeringen av registrering i Senior Alert. Hon verkar även som stöd och hjälp i verksamheten. Det fordras att det finns någon som kan vara till stöd och som följer upp resultat tills att alla kan använda registret. Nyckeltalen är relativa och kommunen kan ha ett dåligt resultat i jämförelsen med andra kommuner trots att kommuner höjer sitt värde. Grönt visar de kommuner som ligger i den övre kvartilen av kommuner, gult visar medel och rött den nedre kvartilen av jämförande kommuner. Övergripande mål för Leksands kommun Målet är att med Senior alert kunna förebygga skador och främja hälsa hos de personer som vi har hälso-och sjukvårdsansvar för. Resultat 2013 Senior Alert fall Analys fall Resultat av öppna jämförelsers indikatorer visar att Leksands som övriga landet ökar när det gäller fallskador. Leksands kommun ligger på 255 plats bland 290 vad gäller fall av antal personer 80 år och äldre som vårdats inom sluten vården under ett år till följd av fallskada. Under året skedde 798 fall i kommunen för personer över 80 år som hamnat på lasarettet för fallskada. Vilket motsvarar 68 % i fallskador och medel bland kommunerna ligger på 61 %. Kvinnorna står för 80 % av fallskadorna för personer med fallskador över 80 år per 1000 invånare. I Dalarna ligger genomsnitt på 50 %. Andelen resultat indikatorer som kommer från Senior Alert har ökat mellan åren men ligger i den mellersta kvartilen i jämförelse med andra kommuner. 4
Tabellen visar andelen fall inom särskilt boende Edshultsgården med drygt 300 fall är den enhet som har flest fall. Övriga enheter är ganska jämna och ligger mellan 70-102. I Leksands kommun kan man se att de flesta fallen sker under nattetid (41 %), förmiddag (21 %), kväll (20 %) och eftermiddag (18 %). Personen var i 80 % ensam vid fallet. Kända symtom före fallet var främst förvirring, oro/ångest, urinträngningar och yrsel. Aktiviteter vid fallen sker främst när personen går inomhus (271), reste sig/satte sig (185), toalettbesök (181) samt förflyttning stol/säng (112). Fallriskbedömning är utförd i 90 % av fallen. Kontakt med sjuksköterska har skett vid 389 av fallen, enhetschef vid 88 av fallen, klinisk bedömning av sjuksköterska vid 58 tillfällen, lasarettsvård i 29 fall, läkarkontakt vid 29 fall samt ordination av sjuksköterska vid 11 fall. De flesta fall ledde inte till skada (73 %), sår (15 %), blåmärke (10 %) samt fraktur (2 %). Felaktiga/utan skor (186 fall), utan ordinarie hjälpmedel (148 %) är de största orsakerna vid fallen. Edshultsgården har vidtagit följande åtgärd inför 2014: Arbetar med att förbättra belysningen i de boendes rum. På APT informera personalen den höga statistiken och arbetar med åtgärder direkt mot de boende med hjälp av sjuksköterska samt demenssköterska. Här bör även rehab.personal (arbetsterapeut och sjukgymnast) vara involverade. Anhöriga informeras vid inflyttning om vikten av bra belysning för äldre i förebyggande syfte. Vid renovering av två avdelningar på Edshult kommer belysningen åtgärdas och leder till bra belysning i lägenheterna och i de allmänna utrymmena. 5
Det finns ett stort behov av medicinskt ansvarig rehab.personal (MAR) i Leksands kommun. Främst behöver rehab.personalen råd och stöd för att kunna utföra en god och säker rehabiliterande vård till de äldre inom särskilt boende och inom hemsjukvården. Rutiner behöver vidareutvecklas samt att utarbeta ett fallförebyggande program i Leksands kommun. Stöd till hjälpmedelsansvariga är ett behov som behöver ses över i verksamheterna. Läkemedel En gång per år och boende samt vid behov sker läkemedelsgenomgång tillsammans med läkare och sjuksköterska. I vissa fall ingår även baspersonalen. Det är alltid läkaren som ansvarar över läkemedelsgenomgångarna, att dessa genomförs. Genom att läkemedelsgenomgångar utförs ser man vilka preparat som inte är lämpliga för patienten och justerar dessa till lämpliga preparat. 13% 87% Inga Obehag Av de läkemedelsavvikelse som registrerats har 87 % inte gett kunden några obehag. Resultat 2013 läkemedel Läkemedels registret Tre eller flera psykofarmaka Tio eller flera läkemedel Läkemedel som bör undviks 2012 4,4 % 11 % 10,2 % 2013 8,1 % 15,5 % 9,4 % Analys läkemedel Vi ger fler ordinerade läkemedel än föregående år men färre av de läkemedel som bör undvikas. Läkemedel som kan ha varit en bidragande orsak till fallen är: Psykofarmaka (33 %), smärtstillande (29 %), sömnmedel (20 %) och Diuretika (14 %). 6
Övriga avvikelser Brister i vårdkedjan är det hemsjukvården som står för de flesta avvikelser sedan är det jämnt fördelat mellan boendena alla utom Björkbacken. Åtgärd: Mas anmäler dessa avvikelser till Synergiansvarig inom Landstinget, som i sin tur analyserar och åtgärdar händelsen inom verksamheten. Palliativ vård Vi har två sjuksköterskor i vår verksamhet med ett utökat ansvar för att säkerställa en god kvalité i den palliativa vården. Alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster fick en dags utbildning i Palliativ vård med bland annat föreläsning i palliativ vård inklusive smärtlindring vid vård i livets slut. Vi fortsätter med registrering i Palliativa registret av alla vårdtagare som avlidit i vår verksamhet. Fortsatta utbildningsinsatser till all vårdpersonal sker i denna vårdform av våra sjuksköterskor samt implementering av vårdprogrammet i Palliativ vård. Resultat 2013 Palliativa vården Palliativa registret 2012 Smärtlindring Ej 2012 Smärtskattning under sista levnadsveckan Brytpunkt samtal Eftersamtal med närstående 29 % 43 % 66 % Närvarande dödsögonblick 93 % 2013 100 % 39 % 60 % 75 % 89 % Analys Vi behöver bli bättre på smärtskattning trots att vi förbättrat smärtskattningen med 10,0 % i Palliativa registret. Brytpunktssamtalen har ökat med 17 % under 2013. Dessa genomförs i största del tillsammans med läkare och dokumenteras i Procapita. Vi har minskat antalet närvarande vid dödsögonblicket med 4 % vilket vi behöver förbättra under 2014. Vi ska fortsätta med att se till så att spindeldiagrammet blir alltmer grönt. Diabetesvård Vi har en diabetessköterska i verksamheten som ska verka mot särskilt boende och en distriktssköterska som verkar inom hemsjukvården. Diabetessköterskorna inom särskilt boende och hemsjukvården samarbetar med diabetesvården inom verksamheten. Kunskaper inom ämnesområdet har de inhämtat under året via diabetesträffar i Mora och kollegerna har delgetts nyheter inom området. 7
Särskilt boende Omvårdnads ansvariga sjuksköterska ansvarar över diabetesvården enligt läkarordination. Patienter på säbo med diabetes har inte fått en individuell bedömning av diabetessjuksköterska under 2013. Detta beror på tidsbrist. Vi behöver utveckla vården bland omvårdnadsansvariga sjuksköterskor till att bedöma diabetikernas fötter, insticksställe i samband med årskontroll av läkare och diabetespatient. Behov: Diabetessköterskan behöver få tid att utveckla och planera denna vård och övergå till att vara en konsult i verksamheten. Hemsjukvården Läkare, distriktssköterskor, hemtjänstpersonal och patient har samarbetat under året och en årskontroll är utförd på alla patienter. I de fall där patient har ett sämre värde sker en uppföljning och riktade insatser. Hemsjukvårdens införande Den 7 januari 2013 övertog Kommunerna i Dalarna hemsjukvården från Landstinget. Leksands kommun övertog 1 sjukgymnast, 1,5 arbetsterapeuter och 5,0 distriktssköterskor från Landstinget. Vi har hälso-och sjukvårdsansvaret dygnet runt inom hemsjukvården. Inskrivna hemsjukvårdspatienter 2013 Antalet inskrivna hemsjukvårdspatienter har varierat under året mellan 65 och 77stycken. Antal 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 jan feb mars april maj juni juli aug sept okt nov dec 8
Hemsjukvårdsinsatser inom HSL 2013 Under 2013 har HSL enheten gjort 3800 hembesök och utav dessa är ungefär 2570 hemsjukvårdsbesök, 460 hembesök, 460 rehabbesök och 330 provtagningar. 300 250 200 150 100 Hemsjukvårdsbesök Hembesök ssk Hembesök rehab Provtagning 50 0 januari februari mars april maj juni 300 250 200 150 100 Hemsjukvårdsbesök Hembesök ssk Hembesök rehab Provtagning 50 0 juli augusti september oktober november december 9
Hembesök kväll och natt 2013 Hembesöken som varit efter kl 16.00 utav kvälls och nattsjuksköterskan har under året 2013 varierat mellan 0 och max 6 hembesök /månad. Sammanlagda hembesök på obekväm arbetstid har under året 2013 varit 22 stycken. 7 6 5 4 3 Hembesök 2 1 0 jan feb mars april maj juni juli aug sep okt nov dec Telefon kväll och natt 2013 Under 2013 har det ringt 44 samtal under kväll och natt till joursköterskan. Det är oftast hemtjänstens nattpatrull eller 1177/SVR som ringer. Ungefär hälften av dessa samtal har lett till ett hembesök. 6 5 4 3 2 1 SVR Hemtjänst nattpatrull Pat anhörig VC 0 10
Sårinventering inom Hemsjukvården, mätperiod november 2013 Hemtjänstområde Insjön sårkategori 1: 1 sår 2: 2 sår Tällberg och Gläntan 2 sår varav 1 person har haft sitt sår i flera år och är svårläkt. o 1 person har legat medvetslös hemma i flera dygn och fick trycksår under tiden. Såret är snart läkt. Noret och Tibble 0 sår Siljansnäs 0 sår Gläntan 0 sår Djura 0 sår Edshult sårkategori 1: 1 sår 2: 1 sår Totalt antal sår inom hemtjänstområdena: 7 st. Olika kategorier av trycksår: Kategori 1: Huden är röd men inte trasig. Antal: 2 Kategori 2: Ytligt, öppet sår eller intakt/ sprucken. Antal: 2 Kategori 3: Något djupare sår. Kan bestå av gulaktigt sekret. Antal: 0 Kategori 4: Ett djupt sår, ibland ända in till benet. Antal: 1 Övriga sår: Sår som patienten haft i flera år. Antal: 1 Sår som uppstått under tid av medvetslöshet: Antal: 1 E-hälsa NPÖ (nationell patientöversikt) har införts i Leksands kommun. Den legitimerade hälso-och sjukvårdspersonalen kan läsa men inte skriva i systemet om den enskilde patienten samtycker till det. Under året har vi infört NPÖ (nationell patientöversikt) som konsument. Vi har arbetat med att införa och implementera NPÖ i Leksands kommun. Avtalet med Inera och leverantör av TGP, Tieto är klart. Utbildning till vårdpersonal har utförts i patientdatalagen, samtyckeshantering, rutiner och nyttoeffekter kring användandet av NPÖ. Vi har sett över rutiner kring SITHS korthanteringen, utarbetat en informationsbroschyr, som ges ut i samband med SITHS kort utlämning och börjat med SITHS korts inloggning i Palliativa registret. Uppdaterad HPTA har lämnats in till Inera som godkändes. Vi har fortsatt arbetet med att säkerställa kvalitén i dokumentationen. Vi dokumenterar enligt standardiserade termer enligt ICF, KVÅ och NANDA. 11
Journaler Vi journal granskar varje månad HSL- journaler kontra SOL och HSL- rapportblad från baspersonalen. Samtidigt sker loggning av patientjournalerna. Journalgranskning har genomförts under hela 2013, totalt har 27 journaler granskats. Syftet är att kontrollera att dokumentationen uppfyller de krav som finns. Loggning har genomförts varje månad och syftet är att kontrollera att inga obehöriga har tillgång till verksamhetssystemet samt att de som jobbar i systemet har en vårdrelation till de kunder som finns. Resultatet är att journalerna håller högre kvalitet än tidigare och att det finns genomförandeplaner och riskanalyser. Det som har konstaterats är att inga obehöriga varit inne i verksamhetssystemet och att de som tagit del av uppgifterna haft någon form av vårdrelation till kunden. Infektioner inom Särskilt boende Varje månad lämnar sjuksköterska uppgifter till MAS angående infektioner inom verksamheten. År 2013 hade vi få infektionsutbrott i verksamheten. Influensa och magsjuka bland de boende är de utbrott som registrerats. Nutrition I november månad registrerades nattfastan på de boende inom särskilt boende. De särskilda boendena klarar i stort sett nattfastan 11 timmar. Vi saknar tillgång till dietist dit sjuksköterskorna skulle kunna vända sig och få råd och stöd vid nutritionsproblem bland de äldre som bor inom särskilda boenden samt vid behov inom hemsjukvården. Behov: Leksands kommun behöver se över möjligheten att konsultera eller anställa en dietist. Mest sjuka äldre 2013 Överenskommelse mellan Sveriges kommuner, landstingen och regeringen att satsa på utveckling av vård och omsorg om sjuka äldre 2010-2014. I överenskommelsen ingår Bättre liv för sjuka äldre Socialstyrelsens definition av mest sjuka äldre : Totalt omfattar gruppen cirka 300 000 personer som är 65 år och äldre. De personer som ingår i gruppen mest sjuka äldre har antingen 25 eller fler timmar hemtjänst per månad, bor i särskilt boende och eller har omfattande sjukvårdsinsatser. Stimulansmedel finns att söka där kommuner och landsting får prestationsersättning efter resultat. Under 2013 har vi köpt nya trycksårsförebyggande madrasser till alla sängar inom Särskilt boende. 12
God vård vid demenssjukdom Med stöd av stimulansmedel arbetar vi för att utveckla demensomsorgen. Vi implementerar de Nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom. Vi utbildar två undersköterskor till Silviasystrar vilket innebär att de kommer inneha specialkunskaper i demensvård. Utbildningen riktas till undersköterskor (60 Hp). Silviasystrarna blir klara med utbildningen till sommaren 2014. De kommer ha en god kompetens inom demensvården och ska vara ett stöd i verksamheten. Utbildningen innehåller följande ämnesområden: Omvårdnad av personer med demenssjukdom Palliativ vård av personer med demenssjukdom Fältstudie: Omvårdnad av personer med demenssjukdom Närståendestöd Omvårdnad av personer med demenssjukdom och geriatriska sjukdomstillstånd Fältstudie: Omvårdnad av personer med demenssjukdom - Aktiviteter Miljöns betydelse för personer med demenssjukdom Fältstudie: Omvårdnad av personer med demenssjukdom- Måltidssituationer Handledning och undervisning inom demenssjukvård Registrering i BPSD- registret utvecklas alltmer i verksamheten på demensboendet, Edshultsgården. Prioriteringar 2014 Prioriterade områden att arbeta vidare med för att säkerställa patientsäkerheten i Leksands kommun: Inrätta MAR kompetens inom Hälso-och sjukvårdsverksamheten. MAR ska bland annat utarbeta fallförebyggande program, utarbeta rutiner inom rehabiliteringsverksamheten och tillse att delegerade arbetsuppgifter inom rehabilitering är förenliga med säkerheten för patienterna. Tillgång till dietistkompetens. Dietist finns anställd inom kostenheten efter projekt tillsammans med kostenheten och Vård-och omsorg. Projektet finansierades med stimulansmedel som erhölls via Socialstyrelsen. Höja närvaro i dödsögonblicket. Öka antalet bedömningar av diabetesfötter, vid årskontroll av läkare och diabetessköterska. Åtgärdsplan ska upprättas inom varje särskilt boende, LSS och hemtjänstområde för att förhindra upprepning av avvikelser. Ansvar: Enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Åtgärdsplanen ska delges ledningsgruppen för vård och omsorg. Fortsatt utveckling av Senior Alert. En sjuksköterska som analyserar. planerar, utvecklar och följer upp resultat tillsammans med enhetschefer, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster och baspersonal, bör få mer tid för arbetet. 13