Introduktion till vårdetik ANNA FORSBERG- PROFESSOR VÅRDETIK Bioetik Medicinsk etik Klinisk etik Den basala omvårdnadens etik Vårdetik som kunskapsområde Bioetik- problem som aktualiseras av biologisk och medicinsk forskning kring väl avgränsade materiella ting eller naturbundna fenomen. Medicinsk etik- omfattar frågor som aktualiseras av ny avancerad medicinsk teknologi. Ex. Ska vi stänga av respiratorn? Hur skiljer vi på mänskligt liv och biologiskt liv i samband med organdonation? Klinisk etik- omfattar alla som är verksamma inom vården och riktar in sig på själva vårdandets etiska grunder, vårdens värden och etiska innehåll. Silverberg, G (red). (2006). Nya vägar i vårdetiken 1
Vårdetik som ämnesområde Centrala etiska begrepp såsom värdighet, integritet, autonomi, beroende och oberoende, hälsa och livskvalitet Sambandet mellan etik, juridik och politik- t.ex. frågor om rättvisa och prioriteringar Frågor om relationen mellan etisk och rättslig normering Förhållandet mellan den som behöver respektive den som ger behandling, vård eller omsorg Yrkesetiska frågor inom medicin, vård, omsorg, och socialt arbete. Silverberg, G (red). (2006). Nya vägar i vårdetiken Olika typer av etik Typ av etik Normativ etik Deskriptiv etik Metaetik Innebörd Vad som är en rätt handling Beskriver normsystem i olika kulturer Arbetar med det etiska språket och etiska utsagor Arlebrink J (2006). Grundläggande vårdetik- teori och praktik Etik kontra Moral Moral (lat. mores, sedvänja, vana, rit, föreställning) Etik (grek. ethos, sedvänja, vana, rit, föreställning) Moral- de uppfattningar- mer eller mindre genomtänkta- som vi faktiskt har Etik- den verksamhet som sker när vi reflekterar över en moralfråga. Etik är moralens teori och behandlar frågan: Hur bör vi handla? Moral- de uppfattningar, föreställningar och handlingsmönster vi har eller handlingar som vi företar eller planerar att företa oss gentemot andra människor. att ta det allvarliga på allvar (Ofstad, 1982) Vad är det allvarliga i tillvaron? Arlebrink J (2006). Grundläggande vårdetik- teori och praktik 2
Moralisk perception och integritet Moralisk perception: Att höra, se och känna den enskilda patientens behov. Moralisk integritet: Fokuserar på vad som händer med vårdaren själv i vårdandet. (Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer. Varje gång en vårdare underlåter att göra det som hon innerst inne vet är rätt och gott, eller som i situationen verkar skadligt för andra, skadar hon i motsvarande grad sig själv, sin moraliska integritet (Arman&Rehnsfeldt, 2006). Biomedicink etik Autonomiprincipen Godhetsprincipen Icke-skada Rättviseprincipen Beauchamp & Childress (2001). Principles of Biomedical Ethics. Autonomi Autonomi (av grek. autos, själv och nomos, lag, ordning, av nomein, ordna, fördela) Självstyre och självbestämmande Varje människa är en fri och självständig varelse Rätt att vara med och fatta beslut som angår den egna vården. 3
Heteronomi Motsats till autonomi är heteronomi (av grek. hetros, annan och nomos, lag). Följa regler och lagar som andra har skrivit. Paternalism: Att man tolkar andras behov för dem, i tron att tolkningen som ges är överlägsen(riktigare och sannare) än den som ges av personerna själva (Henriksen&Vetlesen, 2001). Paternalism Beskedligt tvång kontra Beskäftigt tvång (Tännsjö, 1999). Beskedligt tvång, svag paternalism (t.ex. vård enligt LPT eller LRV vilket innefattar ett beskedligt tvång mot en, i juridisk, teknisk icke autonom persons vilja, för att göra gott, i syfte att undvika att skada denne eller andra). Beskäftigt tvång, stark paternalism (i vårdorganisationen sanktionerade övergrepp och förtryck). Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer. Relativistisk autonomi Relativistisk autonomi- individens autonomi är kopplat till ett socialt sammanhang där olikheter i attityder och värderingar respekteras. Det finns inga absoluta rättigheter Det finns inga mått på vad som konstituerar ett bra mänskligt liv. Varje individ har själv rätt att bestämma vilka värden hon vill anamma. Exempel: Information, kultur, visshet/ovisshet 4
Interpendent autonomi Autonomi är inte något som individen har (deontologisk autonomi) och som det är en plikt att använda eller respektera, eller något individen tillskrivs när olikheter i attityder och värderingar respekteras (relativistisk autonomi). Autonomi är ett mål, som endast kan realiseras under vissa speciella betingelser. Varje människa lever i en relation till andra människor och handlar som ansvariga personer i relation till våra egna och andras liv. Autonomiprincipen Deontologisk autonomi- patienten ska få all tänkbar information och utan påtryckningar eller råd själv komma fram till ett beslut. Utgångspunkt är en syn på människan som en rationell och förnuftig varelse. Självbestämmande ligger i den mänskliga naturen. Exempel: Fosterdiagnostik, kromosomavvikelser och abort Autonomi Ideal: Den som berörs av ett beslut och måste leva med konsekvenserna av det, bör också vara med och fatta beslutet (Tranöy, 2003). Förutsättning: Att patienten är kompetent och har en förmåga att kunna besluta om egna val och kan uttrycka sin egen vilja (Malmsten, 2007). Förhållningssätt: Respekt för den andra människan, hennes behov och hennes syn på vad som är ett gott liv. 5
Informerat samtycke Informerat samtycke: patienten bör både veta vad behandlingen går ut på och vilka eventuella risker som är förknippade med den och ge sitt godkännande till att behandlingen utförs. (Arlebrink, J (2006). Grundläggande vårdetik) Informerat samtycke Problem: Hur kan man veta hur en behandling kan upplevas innan man har varit med om den? Hur kunna reflektera över riskerna när allt man vill är att bli frisk och överleva? Faktum: Den som informerar är frisk och vet utifrån fakta. Den som blir informerad är sjuk och vet inte något om det som ska ske. Icke-skada En av de längsta traditionerna inom läkekonsten Primum non nocere: framför allt, vålla ingen skada. Skada som ett medel för att nå målet hälsa eller kontroll av sjukdomen. Villkor: Behandlingen eller undersökningen görs i syfte att stärka patientens autonomi. Dagens sjukvård: Integritetskränkningar vanliga som inte stärker patientens autonomi Exempel: Information om sjukdom och behandling 6
Godhetsprincipen- att göra gott Handlingar gentemot en patient skall ske utifrån dennes intressen. Inte bara vara snäll i största allmänhet Att handla av godhet kräver reflektion kring vad som är patientens intressen. Att inte ta över avgöranden Risk: Projektiv identifikation Rättviseprincipen Rättvis fördelning där utgångspunkten är patienten och de behov han/hon har. Ställningstagande bygger på en kombination av medicinsk bedömning och en värdering av vilken insats patienten kan tillgodogöra utifrån sina förutsättningar. Etiska mål för vården Medicinska mål: att återställa hälsa och om det inte är möjligt, lindra den sjukes symtom. Socialt mål: att den medicinska behandlingen ska leda till att patienten fungerar socialt på ett optimalt sätt. Etiskt mål: Vården ska stärka den sjukes autonomi 7
Centrala vårdetiska begrepp Värdighet En absolut värdighet som har givits människan för att hon är skapad till människa. Människovärdet är ett ideal och en rättighet som tillhör varje levande människa, oavsett intellektuell nivå eller kroppslig förmåga. Värdighet upplevs genom att någon annan bekräftar människan i det sammanhang hon befinner sig i och ger henne ett godkännande (Edlund, 2002). Patientens värdighet kränks när vårdare uppträder ohövligt, blottar patienten, väljer att se patienten som ett övningsobjekt eller osynliggör patienten (Koskinen, 1994). Integritet Ett tillstånd av helhet som innebär att den enskilda patientens värderingar och önskemål utifrån hans/hennes upplevelse av sjukdom och dess konsekvenser i hans/ hennes livssituation alltid ska beaktas. Personlig sfär där den enskilde patientens värderingar och önskemål vad gäller gränserna för denna alltid ska beaktas (Andersson, 1994). Sjukdom hotar integriteten och gör människor sårbara och beroende. Det som är nedvärderande och förödmjukande kränker människors integritet och hotar deras självaktning. 8
Livskvalitet Livstillfredsställelse- kan uppnås på vitt skilda sätt genom något man själv skapar Behovstillfredsställelse- genom tillfredsställelse av naturliga och nödvändiga behov kan livskvalitet uppnås (jmf. Maslow och Aggernaeaes). Självförverkligande- ett förverkligande av sin inneboende potential utifrån att man som människa är en förnuftsvarelse (Birkler, 2007). Vårdetisk fråga: Får patienten vara med och bestämma vilka handlingar sjuksköterskan bör prioritera i först hand för att livskvalitet ska nås? Makt Utvecklas mellan människor inom deras verksamhet utifrån de villkor och möjligheter som finns och uttrycks i tal och handling. I vårdrelationen är maktbalansen ojämn. När en person besitter mer makt än en annan person, är hennes ansvar också större än den andras. När man inser det och tar sitt ansvar så överger man inte= ANSVARETS ETIK Bemötande Bekräftelsens betydelse för en person som är utelämnad till en annan människas händer. Makt kontra beroende Sjuksköterskans medvetenhet om sin makt 9
En vårdande relation som förhållande En vårdande relation är asymmetrisk eftersom vårdaren bär ett större ansvar. Relationen är inte ömsesidig då vårdaren och patienten inte kan byta position. (Kasén A. 2002) En vårdande relation är ett förhållande mellan en viss lidande människa och en viss vårdare som vårdar Livsförståelse Både mitt eget liv och den andra människans liv får betydelse och innehåll (Lögstrup, 1992). Genom livsförståelse blir vi berörda av den andres lidande och sårbarhet och finner inom oss vad vi kan göra (Arman&Rehnsfeldt, 2006). att ha något av en annan människas liv i sin hand (Lögstrup, 1992). Att vara människa är att leva i ömsesidigt beroende av andra, i interdependens (Lögstrup, 1992). Etik i basal omvårdnad 10
Etiska problem i basal omvårdnad Att sjuksköterskan och patienten är främlingar för varandra Att patienten ofta upplever ett främlingskap för vårdens kultur att använda fackspråk, att vetenskapliggöra, att avprivatisera och att objektifiera patienten Att personalen alltid har mer makt, i sin egenskap i att äga kunskap och institutionell samhörighet än patienten som inte kan klara sitt dagliga liv och som är skild från sin hemmiljö och sina sociala relationer. Etiska problem i basal omvårdnad Att patienterna ofta är icke autonoma d.v.s. de har svårt att fatta beslut om egna val av betydelse för rekreation och välbefinnande eftersom de till så hög grad är beroende av assistans från andra Att vården blir i stor omfattning centrerad till kroppsliga öppningar och kroppsliga vätskor såsom urin, avföring, blod, svett, upphostningar, slem och var. Dessa öppningar och vätskor är ett socialt tabu i vårt samhälle och mycket intimt förknippade med sexualitet, sårbarhet och beroende (Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer, sid 55). Den basala omvårdnadens etik För kroppsvården ansvarar enbart sjuksköterskan- hur, när och var detta sker. En relationell handlingsetik om hur människor berörs sinsemellan, d.v.s. hur de interagerar och bemöter varandra. Utan känsla ingen tanke och ingen tanke utan känsla (Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer, sid 31). 11
Den basala omvårdnadens etik Det är i våra konkreta handlingar vi visar vår förmåga till omdöme och förståelse av situationer och människor. Genom våra handlingar visar vi våra avsikter och vår identitet. (Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer, sid 32). Dialogen är etikens viktigaste metod (Silfverberg, 1999). Dygdetik för vårdens professionella Göra det rätta- välja rätt teknik enligt vetenskapliga teorier, juridik med mera, Se det rätta- och ha perceptiv förmåga till att kunna göra korrekta observationer Förstå det rätta- innebär att ha en kognitiv förmåga till att kunna förstå behov och sammanhang med mera Ha förmåga till kärlek riktad till andra- och kunna fortsätta sina omsorger och ge känslomässigt svar (efter att det rätta är gjort) Ha förmåga till att se och läsa en situation (utifrån patientens situation) Ha en förmåga till att kunna se det moraliskt goda- och att detta kan variera från situation till situation. Tong (1998) i (Malmsten, K.(red). (2007). Etik i basal omvårdnad i någon annans händer, sid 35). Empati och Sympati Empati En förmåga att leva sig in i en annan persons situation, att känna för någon. En förmåga för att kunna visa sympati. Betyder i viss mån att göra sig lika. Sympati Att visa i konkret handling omsorg om någon annan Att visa sympati när respekten för integritet ska upprätthållas. Inbegriper att respektera det olika. 12
Etiska frågor i vardagen Skulle jag själv vilja att bidéskålen står på mitt matbord, när de tvättar mig i stjärten? Vill jag att stomipåsen töms på rummet, speciellt om det är illaluktande innehåll? Vill jag att alla på rummet ska veta vad det är för fel på mig? Vill jag få ett svårt besked på rummet där mina medpatienter tvingas bevittna hur min värld rasar samman? DET ETISKA SPÄNNINGSFÄLTET I VÅRDEN Tolkningsföreträde Autonomi Beslutsföreträde Paternalism 13