Om föreläsaren Thérèse Eriksson, beteendevetare, f.k. psykologi Självskadebeteende - kunskap, förståelse & bemötande Thérèse Eriksson, beteendevetare www.thereseeriksson.se www.thereseeriksson.se info@thereseeriksson.se Initiativtagare till föreningen SHEDO www.shedo.org Grundare och redaktör för IKOS www.sjalvskadebeteende.se Författare till Möt mig som jag är samt Slutstation rättspsyk om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts för brott (med Sofia Åkerman). Bidragit med rapporten Patienters erfarenheter av vård för självskadebeteende till nationella självskadeprojektets förstudie. (Med Sofia Åkerman). Om eftermiddagen BEMÖTANDE Vad är självskadebeteende? Varför självskadebeteende Hur kan man hjälpa någon att sluta skada sig själv? Bemötande & förhållningssätt Självskadebeteende i skola och fritidsverksamhet Kort om prevention/behandling FÖRSTÅELSE KUNSKAP Ett nytt fenomen? Vad är självskadebeteende? Självskadebeteende har sannolikt funnits lika länge som människan Antika texter: en man som skurit sig i benet med kniv, en som skadade sig med stenar, en annan man hade stuckit ut sina egna ögon. Ofta väldigt dramatiska självskador. Från första och andra världskriget finns rapporter om soldater som vådasköt sig själva för att skickas hem från striderna. 1938 Menninger: partiellt självmord för att undvika fullbordat självmord 1950-1960 ökning USA: betraktades fortfarande som självmordsförsök 1998-2000 kraftig ökning i Sverige som nu planat ut något. Främst unga kvinnor som finns i vården. Avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna kroppsvävnaden, utan medvetet självmordssyfte. Beteendet är inte sanktionerat av samhället (t ex. som piercings och tatueringar är) 1
Självskadebeteende och självmord Självdestruktivt beteende Självskadebeteende är inte misslyckade självmordsförsök Självskadebeteende är en copingstrategi med syfte att överleva självmordförsök syftar till att avsluta livet. Tidigare självskadebeteende är en av de starkaste eller den starkaste prediktorn för självmord. Missbruk Sociala beteenden Självskadebeteende Ätstörningar Självmordsbeteende Viss koppling mellan metod och risk för självmord: skärande (cutting) och förgiftning (poisoning) innebär en lägre risk för självmord än t.ex. strypning, hängning, dränkning. Alkohol Narkotika Relationer Sex Icke-suicidalt självskadebeteende Icke-suicidal förgiftning Anorexi Bulimi UNS Hetsätning Självmords -tankar - planer - försök Vem drabbas? Könsskillnader Personer med och utan psykiatriska diagnoser Debuterar ofta i tidig tonår, men förekommer i alla åldrar Trygga och otrygga uppväxtförhållanden. Fysiska, psykiska och sexuella övergrepp innebär ökad risk. Tjejer och killar HBTQ Tjejer skär och rispar sig i högre utsträckning än vad killar gör Killar tenderar att ha ett mer aggressivt självskadebeteende Inga könsskillnader bland de som skadar sig oftast (i.e. > 5 ggr det senaste halvåret) Killar utsätts för dubbel stigmatisering Hur vanligt är det? Oftast vanligare hos tjejer än hos killar I ungdomspopulationer har upp mot 50 % testat Omkring 4 % av totalpopulationen Skillnader i resultat beror bland annat på hur forskarna definierat självskadebeteende och huruvida man studerat kliniska grupper (tex. i psykiatrin) eller tvärsnitt (tex. skolor) Social eller psykiatrisk problematik? 2
Självskadebeteende och diagnoser Ångest Missbruk Depression Borderline/ Emotionell instabil personlighetsstörning PTSD Dissociation Självskadebeteende borderline Ätstörningar Neuropsykiatriska tillstånd Vården ville hjälpa, men stirrade sig blinda på en diagnos som visade sig inte stämma. De lyssnade inte på mig när jag försökte förklara, utan allt var uttryck för min borderline. Det var ett väldigt sjukdomstänk, allt sågs som sjukt och det påpekades. Det friska som fanns i mig framhävdes aldrig, jag kände att jag blev en självuppfyllande profetia: det som sades om mig blev mig. Eriksson & Åkerman, 2012 Jag fick (bland annat) diagnosen borderline, redan när jag var sexton, och den diagnosen har jag än idag (jag är nitton) även fast jag har gjort en utredning som visade att jag inte uppfyllde kriterierna för att diagnostiseras med borderline. Det gör mig ledsen och förbannad, inte bara för att det är en felaktig diagnos jag inte känner igen mig i, utan också för att jag upplever att de inte lyssnar på mig. Eriksson & Åkerman, 2012 Hur kan man förstå? Självskadebeteende är inte meningslöst ett meningslöst beteende upphör Varför börjar någon skada sig själv? Social smitta Någonstans ifrån hörde jag talas om tjejer som skadade sig själva när de mådde dåligt, att de tyckte att det fungerade ångestlindrande, så en nyårsafton satt jag ensam inne på toaletten och provade att skära mig i armen för att lindra den extrema ångest jag kände då. Efter det var jag fast. Slumpen Syftet från början är inte att skada sig själv, men genom en olycka eller liknande kan man upptäcka en lättnad i smärta eller skada. 3
Varför självskadebeteende? Varför självskadebeteende? För att må bättre Distraktion Uttrycka känslor Frigöra negativa känslor och spänningar För att göra känslomässig smärta tydligare och mer greppbar För att straffa sig själv För att kommunicera med andra människor För att befästa sin identitet Självskadebeteende fungerar ofta som en copingmekanism det är ett sätt att hantera livet när det är svårt. Självskadebeteende kan också vara ett sätt att undvika självmord alltså ett sätt att överleva. Utgå ALLTID ifrån att den drabbade gör sitt bästa utifrån sina givna förutsättning. Gratz & Chapman 2010, Freedom from self-harm Varför är det viktigt att känna till funktionen med självskadebeteende? För att skapa förståelse för handlingen självskadebeteende är sällan irrationellt För att minska den stigmatisering som självskadebeteende innebär För att underlätta att hitta alternativ till självskador Att sluta med självskadebeteendet utan att ersätta den funktion självskadebeteendet fyllt med någonting konstruktivt, eller förändra behovet, är mycket svårt När jag har varit inlagd, på både BUP & vuxenpsyk, så har det nog aldrig varit så att någon har satt sig ner & frågat vad som hände när jag skadat mig. De har bara tagit ifrån mig det vassa & blivit arga. På BUP fick jag höra nu har du fått utlopp för din ångest, gå & lägg dig, på vuxenpsyk hotades det med utskrivning efter att jag skadat mig. Ingen frågade vad som hände varför jag skadade mig & om det kunde hjälpa mig så att det inte hände igen. Personalen säger att man ska säga till om man mår dåligt, men många gånger så kan/vill/vågar man inte, vilket de inte visar någon förståelse för. Eriksson & Åkerman, 2012 Att sluta skada sig själv Att sluta skada sig själv 1 innebär att man överger en copingstrategi som man vet fungerar nästan till 100 %. innebär att man lämnar någonting som är tryggt och går något helt okänt till mötes. innebär också att man kan riskera att förlora sådant man behöver för att må bra, tex. sin terapeut. att man är rädd för att sluta skada sig själv behöver inte betyda att man inte vill bli frisk. Bara att man inte vet vad frisk innebär, och om det verkligen är bättre än det man har. Minska behovet av självskadorna. Ex: Om man skadar sig själv när man har mycket ångest, kan man arbeta med att minska ångestnivåerna med exempelvis miljöförändringar, mental träning eller förebyggande läkemedelshantering. Ex: Om man skadar sig för att man har svårt att berätta för andra hur man mår, kan man i stället arbeta med att hitta sätt att kommunicera verbala så väl som icke verbala. Byta ut självskadebeteendet mot något som kan fylla samma funktion, men som inte är destruktivt. Ex: Om man skadar sig själv för att man är arg kan man i stället pröva att spela hög och aggressiv musik, ta en springtur, slå på en boxboll eller gå ut i skogen och skrika högt. Ex: Om man skadar sig själv för att tala om för någon hur dåligt man mår, kan man arbeta på att hitta sätt att förmedla det här på andra sätt. Sms, mail eller andra tecken. 4
Att sluta skada sig själv 2 Konsekvenser av att skada sig själv Att sluta skada sig själv 3 Skäl att inte skada sig/fördelar med att sluta Kortsiktiga konsekvenser Positiva Negativa Låt den drabbade fundera på vilka skäl hen har att inte skada sig själv. Exempel på det kan vara: En självskada kan spåra ur och bli allvarligare än tänkt En självskada kan bli så allvarlig att man dör En självskada kan lämna fula ärr Långsiktiga konsekvenser Låt den drabbade fundera på vilka fördelar hen ser med att sluta skada sig själv. Det är viktigt att acceptera alla fördelar, inte bara sådana man som hjälpare tycker är bra. Exempel kan vara: Du kan känna dig stolt över dig själv för att du klarade av att stå emot Du slipper smärtan ett sår eller en skada orsakar Du slipper gömma eller ta hand om skadan Att sluta skada sig själv 4 Skriva brev till sig själv Många som lider av självskadebeteende har svårt att lyssna eller ta råd från någon annan när tankarna på att göra sig själv illa blir påträngande. Ett sätt att komma runt det är att be den drabbade skriva ett brev till sig själv där personen skriver allt sådant som omgivningen aldrig lyckas förmedla. Att sluta skada sig själv 5 Ta hjälp från omgivningen Berätta för närstående att du försöker sluta skada sig själv för att få mentalt stöd och för att de ska förstå vad du kämpar med Fundera tillsammans med dina närstående hur de kan hjälpa dig Finns det någon i din omgivning du kan ringa när det är svårt? Gör upp regler för hur en sådan telefonkontakt ska se ut, och vad personen du ringer ska säga eller göra i en krissituation. Att sluta skada sig själv 6 Försvåra för självskador Det går inte att tvinga någon att sluta skada sig själv. Att ta ifrån någon alla saker hen har att skada sig på, leder bara till att personen hittar andra föremål att skada sig med och skapar lätt en katt-och-råtta-lek. Det här steget måste göras på den drabbades initiativ. Att göra sig av med sina verktyg är sannolikt ett av de svåraste och mest ångestframkallande steg man kan ta, men också ett av de viktigaste. Slänga rakblad och vad helst man brukar skada sig på. Om det känns övermäktigt; gör dem svåråtkomliga för att skapa tid för eftertanke mellan det att behovet att skada uppstår, fram tills det blir möjligt att göra sig illa. Ex: Bär inte verktyg i plånboken, väskan eller necessären. Lås in dem i ett skrin och förvara nyckeln i vindsförrådet eller i skåpet på skolan, eller lägg rakbladen i en burk med vatten som man ställer i frysen. Då måste isen tina innan man kan skada sig själv. Att sluta skada sig själv 7 Kartlägg självskadorna Genom att observera mönster i när någon skadar sig själv, kan man lättare förebygga självskador. En viss tid på dygnet? I samband med en viss aktivitet? När i en ev. menscykel? I samband med att man ska träffa eller har träffat en viss person? Årstidsbundet? Inför eller i samband med krävande situationer? 5
Att sluta skada sig själv 8 Akutlåda En låda man skapar själv av tex. en skokartong eller liknande, kan göras fin med målarfärg, decoupageteknik, slås in i tapet eller vad man vill Innehållet ska läka själen snarare är kroppen Bilder på människor man tycker om En skiva eller film som gör en glad Doftljus eller något annat som doftar gott och tryggt Små saker som ger positiva minnen; konsertbiljetter, en autograf, ett vykort Citat eller brev som påminner om vad som är viktigt i livet De olika listorna man skapat över fördelar med att inte skada sig själv, skäl att sluta skada sig själv etc. Att sluta skada sig själv 9 Frågor att ställa sig själv 1. Vad känner jag just nu? 2. Varför känner jag som jag gör? 3. Varför vill jag skada mig själv? 4. Har jag varit med om detta tidigare? Vad gjorde jag då för att lösa situationen? Om jag inte kunde lösa den då, hur skulle jag kunna göra för att det ska bli bättre nu? 5. Om jag skadade mig själv nu, hur skulle det kännas? 6. Om jag skadar mig själv nu, hur kommer det då att kännas om en timme eller i morgon? 7. Finns det någonting kvar som jag kan prova innan jag skadar mig själv? 8. Vill/behöver jag verkligen skada mig själv? Bemötande och förhållningssätt Professionellt bemötande Lågmält och sakligt förhållningssätt, varken belönande eller bestraffande Respektfull nyfikenhet Balans mellan autonomi och självständighet Vara en filt över flammande lågor Att skapa kontrakt om avhållsamhet är sannolikt kontraindicerat Walsh, 2007 De egna känslorna Självskadebeteende väcker känslor hos behandlare och människor i omgivningen Låt känslorna komma (de är fullt naturliga!) men var uppmärksam på dina och (dina kollegors) reaktioner Använd arbetsgruppen undvik att vara ensam om att bära ett aktivt självskadebeteende Självskadebeteende i skola och fritidsverksamhet 6
Identifiera självskadebeteende Strategier för att undvika social smitta Vem avslöjar självskadebeteendet? Eleven, kompisar, kollegor eller du. Tecken på självskadebeteende: Eleven gör stora ansträngningar för att dölja en kroppsdel/opassande kläder för årstiden Tjocka armband, svettband Vill inte delta i aktiviteter som kräver speciell klädsel (bad, jympa) Har ofta plåster, bandage Har återkommande sår som inte kan förklaras Tecken på nedstämdhet, depression, eleven drar sig undan Medverka till att undvika samtal om skador och självdestruktiva metoder Rikta samtal från skador och metoder till bakomliggande orsaker hur är det att må bra och dåligt? Hur kan man hjälpa varandra? Uppmuntra samtal om alternativa copingstrategier, sätt att må bra och ta hand om sig själv Riktlinjer kring sår och kläder Obs! Undvik skuldbeläggande! Handlingsplan Varje verksamhet där ungdomar vistas bör ha en handlingsplan/frågestöd för agerande vid självskadebeteende utformad efter verksamhetens förutsättningar och tillgång till elevhälsoteam, kuratorer etc. Tips! Elever med psykisk ohälsa och självskadebeteende samtalsstöd för elevhälsan (SKL/Psynk & Nationella självskadeprojektet) Frågeunderlag (SKL/Psynk & Nationella självskadeprojektet) Non-Suicidal Self-Injury in Schools: Developing & Implementing School Protocol (Cornell Research Program on Self-Injuryand Recovery) Self-Injury a short guide for Schoools and Teachers Including how to write a self-injury policy. (Hillery) Insatser för minskat självskadebeteende (Nationella Självskadeprojektet) Prevention och tidiga insatser Prevention och behandling Det saknas specifika metoder för att förebygga självskadebeteende Arbetet får riktas mot att förbygga psykisk ohälsa i allmänhet Riskfaktorer Psykisk ohälsa som exempelvis ångestsyndrom Visst preventivt arbete inom SKL/Nationella självskadeprojektet Krävs förtydligande av första linjens psykiatri för barn och ungdomar Elevhälsan utgör första linjen, men har inget behandlingsansvar Bör självskadebeteende beröras i hälsosamtal? Jmfr ätstörningar. 7
Behandling av självskadebeteende Psykoterapi vid självskadebeteende Ingen evidens för psykofarmaka* Ett fåtal psykoterapeutiska former har utformats för patienter med emotionell instabil personlighetsstörning/borderline I dagsläget finns ingen behandlingsform som är utformad för patienter med självskadebeteende, men ett par befintliga behandlingsformer testas på patienter även utan borderlinediagnos DBT dialektisk beteendeterapi Har funnits längst tid i Sverige, har bäst spridning och starkast evidens MBT mentaliseringsbaserad terapi Finns ett fåtal team i Sverige i tex. Malmö, Göteborg och Stockholm ERGT emotion regulation group therapy Introduceras hösten 2013/våren 2014 inom ramen för det nationella självskadeprojektet *Finns en studie från 1979 där 6 månader intramuskulär behandling med fluanxol hade signifikant god effekt vid suicidal acts (ej närmare definierat). Resultaten är bara delvis publicerade och studien är aldrig replikerad. En utvärdering av behandlingsläget finns i rapporten: Vad visar forskningen om behandling av självskadebeteende? av Lars-Gunnar Lundh Rapporten ligger på IKOS hemsida Gemensamma faktorer väsentliga för behandling av självskadebeteende En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för patienten Ett empatiskt-validerande och lyssnande-undersökande förhållningssätt. Ett metodmässigt fokus på ökad emotionell medvetenhet och förbättrad emotionsreglering. Strategier för att motverka risken för iatrogena effekter inom vården, som bedöms vara betydande med denna patientgrupp. Lundh, 2012 Ett mänskligt, engagerat svar som är förmedlat med empati och omtanke kan göra så mycket mer gott - även om det kanske blev lite tokigt i just vad det innehöll än ett som är korrekt i innehåll men sagt med en uttråkad, formell ton. Tjej, 25 Frågor? Thérèse Eriksson Fil. kand. i psykologi Beteendevetare, föreläsare & författare www.thereseeriksson.se www.sjalvskadebeteende.se info@thereseeriksson.se 8