Hur kan vi ge bättre vård till klienter med självskadebeteende? Lars-Gunnar Lundh Institutionen för psykologi Lunds universitet

Transkript

1 Hur kan vi ge bättre vård till klienter med självskadebeteende? Lars-Gunnar Lundh Institutionen för psykologi Lunds universitet

2 En preliminär kunskapssammanställning september 2012 Behandlingseffekter på självskadebeteende. Vad visar forskningen? (Lars-Gunnar Lundh) Slutsatser utifrån 25 års erfarenhet av arbete med unga kvinnor med självskadebeteende. (Therese Sterner) Patienters upplevelser av vården för självskadebeteende. En webbaserad enkätundersökning. (Thérèse Eriksson och Sofia Åkerman) Clinical guidelines for deliberate self-harm, non-suicidal self-injury and borderline personality disorder. (Sophie Liljedahl) Aktuella teman inom självskadeforskning med relevans för behandlingsarbete. (Jonas Bjärehed)

3 Hur vanligt är självskadebeteende hos ungdomar? - Forskningsöversikt av Muehlenkamp et al. (2012) - Genomsnittlig prevalens i internationella studier: 18 % - Stora skillnader beroende på hur man frågar - En fråga ja/nej: Lägre siffror - Frågeformulär som frågar om ett antal olika självskadebeteenden: Högre siffor - Svensk studie (Zetterqvist et al., 2012) - Ett slumpmässig urval av 3054 ungdomar i åldern år - En fråga ja/nej: 17.4 % - Frågeformulär som frågar om ett olika självskadebeteenden (FASM): 41.6 % - Den föreslagna DSM-5-diagnosen Icke-suicidalt självskadebeteende : 5.4 %

4 Prevention och behandling av självskadebeteende hos ungdomar - Ett fåtal kontrollerade behandlingsstudier - En kort form av dialektisk beteendeterapi (DBT) 12 veckor - Kognitiv-analytisk terapi 24 veckor - Developmental group therapy - Ingen evidens för någon av dessa metoder - Inte bättre effekter än kontrollgruppen - Developmental group therapy gav negativa effekter i en av de tre studier som genomförts

5 Vilka terapiformer ger effekt på självskadebeteende hos patienter med borderline-personlighetsstörning? - Dialektisk beteendeterapi (DBT) under 12 månader - Mest utforskad. Bättre effekt än kontrollgruppen i 3 av 7 studier - Men ingen evidens för att DBT är bättre än någon annan borderline-specifik terapi - Mentaliseringsbaserad terapi (MBT) under 18 månader - God effekt i två kontrollerade studier, båda av metodens upphovspersoner - Ännu ej replikerat av oberoende forskargrupper - Schema-fokuserad terapi under 3 år - Bättre effekt än kontrollgruppen i den enda studie som gjorts hittills - Gratz Emotion Regulation Group Therapy under 14 veckor - Två kontrollerade studier med god effekt, båda av metodens upphovsperson - Tilläggsbehandling för patienter som redan har en individuell samtalskontakt - Ett flertal terapiformer har visat sig verkningslösa

6 DEN STÖRSTA STUDIEN HITTILLS Jämförelse mellan DBT och General Psychiatric Management (GPM), psykodynamisk terapi enligt Gundersons modell (McMain et al., 2009, 2012) - Deltagare: 180 patienter (165 kvinnor, 15 män) med borderline-personlighetsstörning - Randomiserade till DBT (N = 90) eller GPM (N = 90) - DBT under 1 år - Utfallsmått: Suicide Attempt Self Injury Interview Andel patienter med icke-suicidalt självskadebeteende Båda grupperna förbättrades, ingen signifikant skillnad mellan grupperna, vid eftermätning (12 mån) eller uppföljning 2 år senare 6

7 MBT som dagvårdsprogram jämfört med standardbehandling utan psykoterapi 38 patienter (22 kvinnor, 16 män) med borderline-personlighetsstörning Andel patienter med självskadebeteende Utfallsmått: the Suicide and Self-Harm Inventory MBT som öppenvårdsbehandling jämfört med Structural Clinical Management (SCM) 134 patients (107 kvinnor, 27 män) med borderline-personlighetsstörning Andel patienter med svårt självskadebeteende I båda studierna: Effekten synlig först efter ett års behandling 7

8 Vad har de framgångsrika behandlingarna gemensamt? 1. En klar behandlingsstruktur, som skapar förutsägbarhet och kontinuitet för patienten 2. Ett terapeutiskt förhållningssätt som utmärks av empatisk utforskning och validering av patientens upplevelser 3. Ett metodologiskt fokus på ökad emotionell medvetenhet och förbättrad emotionsreglering 4. Explicita strategier för att motverka iatrogena effekter

9 Viktigast av allt: Att inte skada patienten - Psykologiska behandlingar kan orsaka skada (Lilienfeld, 2007) - Prognosen för borderline-patienter har blivit allt bättre hur förklara detta? (Fonagy & Bateman, 2006) 1. Utveckling av nya bättre behandlingsformer (DBT och andra) 2. Vissa terapiformer som var vanliga tidigare impeded the borderline patient s capacity to recover (Fonagy & Bateman, 2006, p. 2)

10 EN RISK FÖR IATROGENA EFFEKTER Svårigheter för vårdpersonal att vidmakthålla ett empatiskt-utforskande och validerande förhållningssätt med patienter som skadar sig själva Of all disturbing behaviors, self-mutilation is the most difficult for clinicians to understand and treat. Most of us have a much greater immediate empathy for a patient s depression or anxiety, and even for violent impulses and psychotic thinking, than we do for the relief some patients feel when they hurt and scar themselves. The typical clinician (myself included) treating a patient who self-mutilates is often left feeling some combination of helpless, horrified, guilty, furious, betrayed, disgusted and sad. (Allen Frances, 1987, p. 316).

11 EN ANDRA RISK FÖR IATROGENA EFFEKTER Risken att överstimulera patientens anknytningssystem Borderline-patienters grundproblem enligt Bateman & Fonagy: Svårigheter att upprätthålla mentaliseringsförmågan i nära, emotionellt laddade situationer patients with borderline personality disorder are particularly vulnerable to side-effects of psychotherapeutic treatments that activate the attachment system... So, the mental health professional must tread a precarious path between stimulating a patient s attachment and involvement with treatment while helping them to maintain mentalisation. Treatment will only be effective to the extent that it is able to enhance the patient s mentalising capacities without generating too many negative iatrogenic effects as it stimulates the attachment system. (Fonagy & Bateman, 2006, s. 2)

12 EN TREDJE RISK FÖR IATROGENA EFFEKTER Sociala smittoeffekter Walsh och Rosen (1985) studerade en grupp av 25 ungdomar på ett behandlingshem under 1 år självskadebeteende inträffade i statistiskt signifikanta anhopningar eller utbrott, till skillnad från andra problem som aggressivitet, missbruk, tal om självmord, och inläggningar inom psykiatrin Behandlingsprogram kan alltså utgöra grogrund för smitta och uppkomst av iatrogena effekter. Klienter som kommer till sådana behandlingsmiljöer för att få hjälp riskerar att i stället utveckla nya problembeteenden som självskadebeteende (Walsh & Dorfler, p. 284)

13 NÅGRA FÖRSLAG OM HUR VI BÖR GÅ VIDARE - Fortsatt användning av långtidsterapier lokalt, beroende på tillgänglig kompetens och intresse (DBT, MBT, schematerapi, etc.) - Implementering och utvärdering av Gratz Emotion Regulation Group Therapy - Fungerar den lika bra i en svensk kontext? - Utbildningsprogram för personal - kunskap om självskadebeteende - träning av praktiska färdigheter i att hantera svåra situationer - utveckling av kursmaterial - Mätning av självskadebeteende (och andra relaterade variabler) - för att kunna utvärdera förändringar i vården -