Skelettscintigrafi vid metastassjukdom, BSI - Vad vill klinikern veta?

Skelettscintigrafi vid metastassjukdom, BSI - Vad vill klinikern veta? Anders Bjartell Professor, överläkare Urologiska kliniken, SUS Malmö-Lund Nuklearmedicinskt vårmöte 2015 Helsingborg

Agenda Diagnostik och stadieindelning av prostatacancer Monitorering av patienter med metastaserande/kastrationsresistent prostatacancer (CRPC) Kvantifiering av skelettscintigrafi

Prostatacancerns naturalförlopp > 20 år? PIN Lokalt avancerad Lymfkörtel spridning Kastrations resistent Lokaliserad PSA Skelettspridning

Var sjätte man i Sverige kommer att få diagnosen prostatacancer Fler än 10 000 nya fall i år Ca 2 400 dör i prostatacancer

Nationella Prostata Cancer Registret Inrapportering via internet Fler än 120 000 patienter redan 2012 Inrapportering av ca 98%

PSA vid diagnos 1998-2013 PSA 4-10 PSA >100 1998 2013

Effekt av PSA provtagning i Sverige Ca 2000 färre dödsfall

Nationellt vårdprogram april 2014 Det första nationella vårdprogrammet Målsättning: Gemensam handläggning Minimera variation mellan olika landsting och sjukhus Nivåstrukturering Mer detaljerade anvisningar än Socialstyrelsens riktlinjer

Ultraljudsundersökning av prostata Bra att mäta prostata storlek men inte att hitta tumör

MR för att hitta små tumörer y z x 1mm 3 of the tissue can be defined three dimensionally in the prostate Navigational minimal invasive surgery

MR Fusion www.koelis.com

Stadieindelning USA 2004-2010 5% har fjärrmetstaser vid diagnos (M1) 10-20% blir kastrationsresistenta inom 5 år efter initial behandling > 80% har skelettmetastaser då de blir kastrationsresistenta Siegel et al, Cancer Statistics 2015, CA CANCER J CLIN 2015;65:5 29

Nationella riktlinjerna 2014 avancerad sjukdom Riskbedömning vid nyupptäckt prostatacancer Intermediär risk ct2b and/or Gleason 7 and/or PSA = 10-19,9 Hög risk ct2c-t3 and/or Gleason 8-10 and/or PSA 20

Utredning vid prostatacancer i högrisk eller intermediärrisk grupp Skelettscintigrafi Lymfkörtelspridning? (CT), (MR), PET/CT, operation

PET-CT Spridning? Primärutredning metastaser Recidiv lokalt eller spridning? Cholin bättre än FDG vid PCa F-18, C-11

Riktlinjer i Sverige 2014 Skelettscint är golden standard vid M-staging Hög-risk patienter: alltid Intermediär risk: före behandling >73% av dessa grupper genomgår skelettscint

Internationella guidelines Bone scan is indicated for staging in high-risk patients at any stage with symptoms suggestive of bone metastases at recurrent disease 18F-NaF as the tracer for a PET scan appears to have greater sensitivity. However, there is controversy about how the results should be acted upon More studies needed

EAU GUIDELINES PROSTATE CANCER - UPDATE MARCH 2015 5.3.5 Guidelines for staging of prostate cancer Bone scan is still the golden standard for staging of bone metastases MRI and PET/CT are more sensitive and can be used in unclear cases. Costs!

EAU GUIDELINES PROSTATE CANCER - UPDATE MARCH 2015

Behandling vid spridd sjukdom Kastrering (Golden standard) GNRH (syntetiskt hormon) (injektion) ev + anti-androgen (tabletter, bicalutamid) Kemoterapi (docetaxel, cabazitaxel) Palliativ strålbehandling, förhindra skelettkomplikationer (bifosfonater, Xgeva) Nya mediciner på väg

Översikt av behandlingar idag Tumör volym Kastrering Anti-androgen Docetaxel Enzalutamide Cabazitaxel Abiraterone Radium-223 GNRH Bilateral orchiectomy Bicalutamide Flutamide Nilutamide Sipuleucel-T Abiraterone Lokal terapi Inga symptom Inga metastaser Hormonkänslig Metastaser Symptom Kastrationsresistent Tid 21

Xtandi (enzalutamide, MDV-3100) Effektivare hormonbehandling Blockerar androgenreceptorn på tre olika sätt Efter (före) cytostatika ca 4,8 mån överlevnadsvinst

Radium-223 (Xofigo ) En radioaktiv isotop som binder till skelettet Alfa-strålning intensiv men kort räckvidd Godkänd i Europa 15 november 2013 Tillgänglig sedan våren 2014 Ges en gång per månad, 6 gånger

Hur handlägger vi patienter med metastaserande kastrations-resistent prostatacancer (CRPC)? Diskussion på multidisciplinär team konferens (MDT) Finns symptom? Gör skelettscint och CT (MR) Finns någon lämplig klinisk prövning? On-line registrering i NPCR (pilotförsök pågår) Personalized Medicine - Quality-of-Life

Monitorering av CPRC Vid symptom eller vid tilläggsbehandling: Blodprov: PSA, ALP, LD, Hb, CTC Imaging: Skelettscint (PCWG2) CT (RECIST 1.1) QoL PSA ska inte användas som ensam biomarkör

Kliniska prövningar Idag: 150 studier kastrationsresistent prostatacancer 66 av dessa är öppna för nya patienter

PCWG2 To update eligibility and outcome measures in trials that evaluate systemic treatment for patients with progressive prostate cancer and castrate levels of testosterone. Bone scans are reported as new lesions or no new lesions, changes in soft-tissue disease assessed by RECIST, and pain using validated scales. Progression = appearance of 2 or more new lesions Confirm ambiguous results by other imaging modalities (eg, CT or MRI)

Imaging (i st f OS) som end-point i kliniska studier rpfs was defined as two new lesions on an 8-week bone scan plus two additional lesions on an assignment, and/or progression in nodes or viscera on cross-sectional imaging, or death. Conclusion rpfs was highly consistent and highly associated with OS, providing initial prospective evidence on further developing rpfs as an intermediate end point in mcrpc trials.

Kvantifiering vid skelettscintigrafi Bone Scan index (BSI) A manual method for quantification of whole-body bone scans was presented by a group at Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York Bone Scan Index (BSI) reflects the skeletal involvement by tumor Imbriaco et al Clin Cancer Res 1998, Erdi et al. J Nucl Med 1997; 38:1401

BSI som prognostisk biomarkör 1999 n=191 BSI was associated with survival in patients with prostate cancer* Their BSI method was manual, time-consuming, and not suitable for use in the clinical routine * Sabbatini et al. J Clin Oncol 1999;17:948

Prognostiskt värde av skelettscintigrafi lokalisation av metastaser Classifying bone scans according to the site of metastases (axial versus appendicular) had many advantages. Axial metastases carries a better prognosis than appendicular metastasis.

Automated Bone Scan Index Automatic lesion detection and classification based on ANN Automatic tracking of old and new lesion and its location Automatic calculation of BSI Electronic Reports

Automated Bone Scan Index Analytical validation study, 2009 When compared to manual methods, the automated reads improve the accuracy, sensitivity, and specificity of detecting metastatic lesion to 92%, 90%, and 88%, respectively. The inter-observer variation among 595 pairs of bone scan, when compared with one another, improved significantly with IASassisted reads. Sadik, M., et al., Improved classifications of planar whole-body bone scans using a computer-assisted diagnosis system: a multicenter, multiple-reader, multiple-case study. J Nucl Med, 2009. 50(3): p. 368-75.

Värdet av absi som tillägg till andra kliniska parametrar 2012 n=795 Conclusions Predictive accuracy increased from 0.768 to 0.825 by adding automated BSI to the base model. Patients with a baseline BSI above 1.0 had reduced prostate cancer specific survival This predictive imaging biomarker may prove complementary to PSA and ALP for an objective treatment response evaluation and prediction of survival in the management of patients with prostate cancer

absi som biomarkör för effekt och prognos vid hormonell behandling Design: BSI at baseline and follow-up were calculated using an automated software package (EXINIbone bsi ). Associations between BSI, other prognostic biomarkers and overall survival (OS) were evaluated N=146 Results and conclusions: Both at baseline and during ADT, BSI was significantly associated with OS When BSI was added to a prognostic base model including age, prostatespecific antigen, clinical tumour stage and Gleason score, the CI increased from 0.73 to 0.77 (p =0.0005) at baseline and from 0.77 to 0.82 (p <0.0001) during ADT.

absi som biomarkör för effekt och prognos vid kemoterapi Objective: To value of automated BSI to indicate chemotherapy response and to predict prognosis in patients with CRPC with bone metastasis Design: The absis were retrospectively calculated at the diagnosis of CRPC and 16 weeks after starting chemotherapy, n=42 Conclusions: The automated BSI method detected small changes with strong prognostic value that reflected the chemotherapy response in CPRC patient with bone metastasis.

Annan kvantifiering av skelettmetastaser aktuella publikationer BJU Int 2014; 114: E70 E73

Annan kvantifiering av skelettmetastaser aktuella publikationer The number of bone metastases and response in the Alsympca trial

Annan kvantifiering av skelettmetastaser aktuella publikationer Extent of bone metastases and response in the CHAARTED study

Bone Scan index (BSI) pågående studier Bone scan index as a biomarker to predict outcome in real-life mcrpc patients on abiraterone acetate: A multicenter study (Reza et al, Abstract # 217 GU-ASCO 2015) Quantitative imaging by automated bone scan index (BSI) as a response biomarker in standard clinical care of patients with mcrpc treated with enzalutamide (Anand et al, Abstract # 288 GU-ASCO 2015) absi and ODM-201 Phase 2 trial (Reza et al, manuscript to be submitted ) absi and Ra-223 Early Access Program (Anand et al, ongoing

Analytical validation study (submitted) Anand et al, Accepted for ASCO 2015 1. Simulation study (n=50) SIMIND MONTE CARLO program on XCAT Phantom 2. Repeat Bone Scan Study (n=35) Bland-Altman plot 3. Manual comparison study (n=173) Pairwise Cohen s Kappa agreement

PSA values (ng/dl) ALP and BSI values Patientfall - ALP och PSA svar på Radium 223 1400 1200 1000 PSA ALP 10 9 8 7 800 600 400 200 6 5 4 3 2 1 0 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 53 Time (months) Jun 2009: diagnosis GnRH-agonist + bicalutamide Jul 2010: CRPC Docetaxel + RT Feb 2012 Abiraterone Jan Aug 2013 Radium 223 study BSI, bone scan index; GnRH, gonadotropin-releasing hormone; RT, radiotherapy

BSI (%) BSI före och efter Radium 223 behandling Oct 2012: 3 months prior to Radium 223 Jul 2013: during Radium 223 treatment Nov 2013: 4 months after Radium 223 Oct 2012 Jul 2013 Nov 2013 BSI (%) 1.44 4.02 4.01 Number of highprobability hotspots 9 20 30 Patient ANN 0.93 1.00 1.00 5 4 3 2 1 0 0 0.25 0.5 0.75 1 Time (years) ANN, artificial neural network Bone posterior images; Automated BSI (Exini Bone ) performed by Exini Diagnostics, Lund, Sweden

BSI fram tills idag: BSI före behandling och förändring av BSI under behandling är associerat med överlevnad BSI är ett objektivt effektmått på behandlingssvar hos patienter med skelettmetastaser BSI är en prediktiv biomarkör och ett komplement till PSA och ALP för prognos och för att välja lämpligaste behandling vid skelettmestataserande prostatacancer

Sammanfattning Skelettscintigrafi är fortfarande golden standard men MRI och PET- CT kommer allt mer Ett paradigm skifte: Nya behandlingar vid CRPC kräver bättre utvärdering av terapisvar: kvantifiering av bilder! BSI är ett första steg i denna riktning genom kvantifiering av skelettmetastaser BSI bör integreras i prediktionsmodeller (nomogram) tillsammans med kliniska variabler och andra biomarkörer Genom pågående retro- och prospektiva multicenterstudier kan vi bedöma det reella värdet av BSI

Tack