Små barn och trauma Kungsporten Huskvarna 2015 09 17 Kjerstin Almqvist, Professor i medicinsk psykologi, leg. psykolog, leg. psykoterapeut Karlstads Universitet
Varför är utsatthet för våld och fara så skadligt? Handlar om hur psykisk hälsa och utveckling formas och anknytningssystemets betydelse som hälsofrämjande och skyddande faktor.
Anknytningssystemets betydelse för att reglera ångest. Föräldern som trygg bas tillgänglig vid behov, möjlig att lämna och utforska världen från. Inre arbetsmodell min pappa/mamma kan skydda mig, om jag behöver skydd kan jag påkalla det det finns ngn där Växande känsla av egen möjlighet att härbärgera oro/ångest, växande förmåga att reglera ångest.
Emotionell reglering Det späda barnet kan inte själv lugna ner sig, det måste någon annan göra. Koltbarnet (1-2 år) kan använda en trygg förälder för att lugna sig själv och har utvecklat preferens för att bli lugnad av en eller ett par personer. Men är fortfarande helt beroende av förälderns fysiska närhet. Förskolebarnet (3-6) börjar hitta sin egen förmåga till emotionell reglering. Trygga barn känner växande tilltro till sig själva och till omgivingen. Klarar att hålla förtvivlan en liten stund och söka upp någon som kan hjälpa (litar på att det finns någon där). Otrygga barn bygger upp beteendemönster för eget skydd (litar inte på att det finns någon där).
Samspelet mellan barn och föräldrar formar barnets Anknytningsmönster Mentaliseringsförmåga Hjärna Förmåga till sociala relationer Psykiska hälsa
Föräldern som mental sköld det som behövs för att utveckla en trygg bas. Det handlar om den objektiva omgivningen och om förälderns faktiska förmåga att skydda sitt barn från fara förälderns förmåga att tro på den egna förmågan att skydda sitt barn och att tro på framtiden barnets ålder hur länge påfrestningarna varar Kom ihåg: Det finns situationer som spräcker alla sköldar Men en del föräldrar har större förmåga än andra När man lugnar barn är alla medel tillåtna bra föräldrar gör det som de har möjlighet till.
The ACE-study Den största internationella studien om förekomst av negativa barndomsupplevelser (bevittna våld, utsättas för våld eller övergrepp, ha en förälder som har ett missbruk, psykisk sjukdom, är i fängelse, plötsligt dör etc.) och samband med hälsa i vuxen ålder (Felitti m. fl.). Upprepats i flera nya studier. Visar att 1. Negativa barndomsupplevelser är betydligt vanligare än vad vi vanligtvis är medvetna om. 2. Starkt samband mellan antal negativa barndomsupplevelser och riskbeteende. 3. Starkt samband mellan antal negativa barndomsupplevelser och psykisk sjukdom/missbruk i vuxen ålder. 4. Tydligt samband mellan negativa barndomsupplevelser och fysisk sjukdom i vuxen ålder.
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och rökning som vuxen % 20 18 % 18 16 14 14 % 12 10 10 % 8 6 % 6 4 2 0 2 4-5 6 or more 0 1 2 3 4-5 > 6 ACE Score p<.001
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och alkoholism i vuxen ålder 18 15 % 16 14 10 % 5 % 0 % % A lcoholic 12 10 8 6 4 2 0 ACE-score 0 1 2 ACE Score 3 4+
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och intravenöst drogmissbruk % Have Injected Drugs 3,5 3,5 % 3 3,0 % 2,5 2,5 % 2 2,0 % 1,5 1,5 % 1,01% 0,5 % 0 0 % 0 1 2 3 4 or more 0 1 2 3 >4 ACE Score Vid ACE-score 6, är det en ökning med 4600% avs sannolikheten att bli drogmissbrukare (droganvändare) jämfört med ACE score 0. p<0.001
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och risken att begå våld i nära relationer 15 15 % Kvinnor Män 10 10 % 5 5 % 0 0 % 0 1 2 3 4 >5 0 1 2 3 4 >5 1 2 3 4 >5 ACE Score
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och kronisk depression, livstidsprevalens % With a Lifetime History of Depression 80 % 70 60 60 50 40 40 30 20 20 10 0 0 0 1 2 3 >=4 ACE Score 0 1 2 3 >4 Kvinnor Män Kvinnor Män
ACE-study: Negativa barndomserfarenheter och självmordsförsök 25 20 % 20 15 % 10 % 5 % 0 % % Attempting Suicide 15 10 5 0 0 1 2 3 4+ ACE Score
Våldsutsatta barn och föräldrar i Sverige 10 % av svenska barn uppger att de varit med om att en förälder blivit slagen av den andre (Annerbäck et al, 2010). 5 % av svenska barn uppger att det hänt ofta (SOU 2001:72). De flesta barn är med när det förekommer våld mellan de vuxna i familjen (Almqvist & Broberg, 2004). > 63 % av barnen i familjer där det förekommer våld mot en förälder utsätts för misshandel (Almqvist & Broberg, 2004, Broberg et al, 2011)
Fysisk barnmisshandel I studier där svenska barn tillfrågats om de utsatts för våld av en förälder anger 15 30 procent att det har förekommit och 3 7 procent att det har skett upprepade gånger eller ofta (Janson, Jernbro & Långberg, 2011; Annerbäck m.fl., 2010). Bland polisanmälda fall av barnmisshandel är det till två tredjedelar papporna som är förövare, och det är vanligt (ca 60 %) att flera personer i familjen har utsatts för våld eller andra kränkningar (Brå 2011:16). Vanligast förekommande är att barnet blir slaget med hand, knuffat eller slängt av den vuxne. Det är mer undantagsvis som barnet orsakas allvarligare kroppsliga skador.
Sexuella övergrepp Bland polisanmälda sexuella övergrepp mot barn år 2008 var den misstänkte i 70 procent av fallen en person i släkten, vanligtvis i den närmaste familjen, och i 90 procent av fallen var det en vuxen person. Manliga förövare svarade för 96 procent av de anmälda brotten mot barn under tolv år, och drygt tre fjärdedelar av offren var flickor (Brå 2011:6).
Utsatthet någon gång under tidig barndom (0-12 år). Andelar i procent av samtliga svarande. Socialstyrelsen; RESUMÈ-studien. Någon gång 1 gång 2 4 gånger 5+ gånger Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Män Kvinnor Fysiskt övergrepp 31,5* 24,7 3,1 4,6 7,5 6,8 20,9 13,3 Verbal kränkning 27,0 35,0* 3,7 4,6 5,8 7,3 17,5 23,1 Sexuellt övergrepp 1,5 7,1* 0,5 1,4 0,6 2,1 0,4 3,6 Försummelse i hemmet 6,5 11,8* 0,3 0,5 0,6 1,4 5,6 9,9 Bevittnande av våld 11,5 9,2 1,0 2.0 3,5 2,7 7,0 4,5 Egendomsbrott 24,3* 20,7 4,0 4,7 9,6 7,6 10,7 8,4
Vad är karakteristiskt för barnens utsatthet i familjer med våld i nära relationer? Våldet utgör en del av familjemiljön från början och fortsätter under barnens hela uppväxt. Barnen upplever en mängd enskilda händelser av att bevittna och eventuellt även själv a utsättas för våld. Våldet är inte känt av omgivningen, vilket innebär att barnet inte får stöd från andra. Föräldrarna saknar till stor del möjlighet att ge barnet stöd då de antingen är skrämmande eller skrämda.
Vad händer i samspelet mellan barn och förälder när våld är vardag? Barnet och den våldsutsatta föräldern lever ständigt på spänn, på sin vakt, med en känsla/vetskap att det när som helst kan hända igen. Gör att tankar och fokus hela tiden är på det som skapar rädslan svårt att fokusera på andra saker. Aktiverat omsorgssystem gör att föräldern vill ha barnet i sin närhet, vill ha koll, men också själv känner sig lugnare om barnet är nära. Barnets aktiverade anknytningssystem innebär att intresse för annat minskar, förmåga till inlärning sänks och utvecklingen påverkas negativt
När våld är vardag barnens situation i ett anknytningsperspektiv Våld och hot skrämmer barnet - aktiverar barnets anknytningssystem. Närhet ger inte trygghet utan ökar skräck. Anknytningssystemet fortsätter att vara aktiverat. Anknytningspersonen är inte trygg (skrämd eller skrämmande), barnet får inte skydd och utvecklar ingen grundläggande tillit. Barnet utvecklar andra strategier för att hantera rädsla.
Desorganiserad anknytning kontrollerande anknytning När föräldern är skrämd eller skrämmande Samspelet mellan barnet och föräldern styrs av rädsla. Alarm anknytningen aktiveras, barnet söker närhet Närhet till föräldern innebär ökad närhet till hotet anknytningssystemet slås inte av utan är fortsatt aktiverat Barnet finner i samspelet med föräldern inget sätt att reglera ångest närhet associeras med hot. Kontroll ersätter tillit som bas för samspel
Kontrollerande anknytning: : Aggressiv rädd variant Barnen: litar bara på sig själva och den trygghet de kan få genom att kontrollera sin omgivning Vrede och hat kanaliseras till andra relationer och situationer vilket leder till olika typer av aggressiva och asociala beteendestörningar Kan vara charmiga och tillmötesgående gentemot dem som de är beroende av och samtidigt aggressivt kontrollerande gentemot andra som de rår på. På natten intensiv rädsla törs inte sova ensamma Föräldern : Rädd för barnet, han kommer att bli som sin pappa Svårt att sätta gränser, upplevd hjälplöshet
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt omvårdande variant Barnen: Får egna behov av närhet tillfredställda genom att ta hand om föräldern istället för att själv bli omhändertagen Beskrivs av föräldrar som snälla, omtänksamma och kärleksfulla Tar stort ansvar för hushållsarbete, syskon mm. Beskrivs av omgivningen som snälla och duktiga. Föräldern: Orkar inte, passiv, sjukdomsupplevelse, missbruk Upplevd hjälplöshet, oförmåga, skam
Kontrollerande anknytning: Tvångsmässigt foglig variant Barnen: Undertrycker egna känslor och behov då de märker att föräldrar blir arga eller stöter bort dem ( strykrädda ) Anpassar sig till föräldrarnas sinnesstämning (matchar och håller med) ( inte synas ) Vill hela tiden vara till lags, fogliga och duktiga Föräldern: Fullt upp med sig själv, fokus på eget lidande Lättirritabel, lättväkt aggressivitet
Barnet utsätts för VÅLD/vanvård i familjen Aktiverat anknytningssystem - - hög stressnivå. Negativ påverkan av hjärnans utveckling: Minskad volym i corpus callosum, hippocampus och amygdala, sämre utveckling av prefrontala cortex Perry, 2008; Beers & De Bellis, 2002 Negativ påverkan på exekutiva funktioner och kommunikationen mellan hjärnhalvorna Försämrad impulskontroll Sämre mentalisering Lägre kognitiv förmåga Sämre förmåga till emotionell reglering Försämrad språkutveckling
Många barn (40 60%) som utsätts för våld utvecklar allvarliga symtom på psykisk ohälsa i olika former. Låg självkänsla och depressivitet (Grych, Jouriles m. fl, 2000) Symtom på posttraumatisk stress (Sternberg m. fl., 2006). Aggressivitet, benägenhet att använda våld mot andra, irritabilitet, hyperaktivitet och annat antisocialt beteende (Howell, 2011). Försämrad förmåga till emotionell reglering (Margolin, 2005).
HUR GÖR VI FÖR ATT TIDIGT UPPTÄCKA BARN SOM FAR ILLA?
Om man träffar familjer gemensamt begränsar man vad samtalet kan handla om. Mamma Pappa Barnet Man kan inte prata om Sånt som inte kan sägas för att man är rädd för vad som kan hända (våld, missbruk) Sådant som inte är känt av andra familjemedlemmar och som man skäms för att berätta Sånt som alla vet om men som man skäms för att berätta för andra utanför familjen. Det kan gälla både sådant som hänt tidigare och sådant som pågår nu. Det gäller t ex våld, missbruk, övergrepp, psykiska sjukdomar
Vi ökar möjligheten att uppmärksamma barn som lever i våld eller far illa genom att Prata med båda föräldrar och barn enskilt i samband med alla utredningar som rör barnets hälsa och beteende. Prata/fråga om våld och andra allvarliga svårigheter i familjer på ett systematiskt sätt/på rutin. Alltid prata med barn när deras föräldrar har kända allvarliga svårigheter. Kartlägga barnens utsatthet när en förälder varit utsatt för våld/brukat våld, har ett konstaterat missbruk, ett psykiskt funktionshinder etc. Vilket stöd behöver barnet och föräldern?
Det kan vara svårt att förstå barnens berättelser om våld (Georgsson, Almqvist & Broberg, 2011) Omskrivningar: B- Mm. Vi har gått igenom rätt mycket. I- Mm. Vill du berätta någonting om det? B- Nästan varenda kille som mamma träffar var taskig. I- Mm.(tystnad) Och du har också märkt att de har varit taskiga? B- Mm. I- Vad har de gjort när de har varit taskiga? B- De har skrikit och sånt åt mamma. (Flicka 10 år) Torftiga beskrivningar: - Mamma och pappa bråkade. Undvikande: - Vet inte - Minns inte Osammanhängande: B Det är en sak som är jätte otäcka. I Ja, vad är det då? B När mamma och så här pappa var tillsammans så, ss., och mammas pojkvän och allting. Det är svårt. Och så fängelse, och döden, och pistoler, och knivar och allting. Och jag hade det, [i] dag, en sån här fullgubbe, vi, vi var på utflykt idag på skolan och så, min fröken, inte min riktiga fröken men hon är bara hjälpare till min fröken. Hon stod där och det var en fullgubbe som hade inga skor och hål i strumporna och allting. Och, [han] hade en kniv. / / (Flicka 9 år)
Participation: Barnkonventionens tre P n en ledstjärna när vi möter våldsutsatta barn. Barn har rätt till delaktighet, särskilt i frågor som gäller avgörande förhållanden för dem själva. Protection: Barn har rätt att få skydd för olika faror och påfrestningar som de inte kan förväntas klara av. Provision: Barn har rätt till det stöd de behöver, till exempel vård och behandling
Barns rätt till delaktighet Att vi ska ge barn information om saker av vikt som berör dem på ett sätt som barnet ifråga förstår. Att barnet ska få ge uttryck för egna åsikter och erfarenheter om saker av vikt som berör dem. Lagstiftningen om barn som anhöriga lyfter barns rätt till delaktighet även vad gäller föräldrars sjukdom och svårigheter.
En kort summering av forskningen: Barn har ofta sett/hört mer än vad de vuxna tror att de har sett. Barn har ofta förstått mer än vad vuxna tror att de har förstått av vad som hänt. Barn kommer oftast ihåg mer av det som hänt än vad vuxna tror efteråt. Barn är ofta mer påverkade efteråt av svåra upplevelser än vad de vuxna runt barnet tror.
Barns rätt till skydd Arbetssätt som innebär att man pratar med vardera förälder och barn enskilt i samband med utredningar Rutiner för att fråga om våld i familjen i samband med utredningar av barn (Socialstyrelsen, 2014) Kartläggning av barnens utsatthet när förälder varit utsatt för våld (Ny lagstiftning från 2014) Risk/skyddsbedömningar när våld har förekommit t. ex. vilken risk löper barnet och mamman för hot och våld i samband med umgänge
Barns rätt till stöd Alla barn som utsatts för våld eller andra svåra livshändelser ska erbjudas riktade insatser anpassade till deras behov och ålder (t. ex. Trappan, Utväg, Kid s Club, Bryggan eller Bojen). Barn som utvecklat en egen följdproblematik och olika former av psykiatriska symtom måste kunna erbjudas specialiserad vård, inom barn- och ungdomspsykiatrin eller annan organisation (t. ex. TF-CBT, CPP, andra barnpsykoterapier).
Interventioner för våldsutsatta barn Behandling av barn som utvecklat egen problematik Sekundärprevention stöd till alla barn som bevittnat våld mellan föräldrar Prevention -Att förebygga att barn utsätts för våld mellan föräldrar Promotion - Att främja gott föräldraskap utan våld
Vad behöver behandling för våldsutsatta barn och föräldrar fokusera på? Skador i föräldraförmåga och i samspel mellan förälder - barn (anknytning omsorgssystemet), t ex: - förälderns förmåga att lugna sitt barn, inge trygghet - lyhört samspel med barnet - att sätta gränser för sitt barn på ett adekvat sätt - att hantera barnets ilska/aggressivitet Negativ påverkan på barnets psykiska utveckling och hälsa, t ex: - Aggressiv benägenhet, - Oro, ångest, posttraumatisk stress - bristande emotionell regleringsförmåga, - avvikande mentalisering, - negativ syn på sig själv och andra mm. - relationssvårigheter
Vad hjälper? Kunskap om våld och hur man påverkas av våld (psykoedukativa insatser) Behandling som riktar sig till barn och våldsutsatta förälder parallellt Insatser som stärker lyhörd och trygg föräldraförmåga Stöd/träning att känna igen och reglera känslor och beteenden (stabilisering) Att återskapa en livsberättelse Hantering av skam och skuldkänslor Hantering av hämndkänslor och aggressiva fantasier Trygga, långvariga relationer
Kjerstin.Almqvist@kau.se