Vårdprogam utarbetat av representanter från landstinget och kommunerna i Uppsala län på uppdrag av Inkontiensrådet

Urininkontinens Vårdprogam utarbetat av representanter från landstinget och kommunerna i Uppsala län på uppdrag av Inkontiensrådet Kontaktperson Marianne Babra, samordnare i inkontiensfrågor i Uppsala län, 018-611 76 41, marianne.babra@lul.se Reviderat i mars 2010 Nästa revidering senast i mars 2013

Innehåll Sid Sid Inledning till behandlingsriktlinjer urininkontinens 4 Inkontinens hos kvinnor Huvudtyper 5 Basal utredning 5 Fördjupad utredning 6 Behandling 7 Indikation för remiss till specialist 9 Inkontinens hos män Huvudtyper 10 Basal utredning 11 Fördjupad utredning 11 Behandling 12 Indikation för remiss till specialist 13 Förskrivning av hjälpmedel 13 Formulär och instruktioner Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens för kvinnor 14 Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos män 15 Allmänmedicinsk anamnes 16 Symtomscore 17 Utvärdering Symtomscore 18 Miktionslista, läckagetest (vägning av inkontinensskydd), vätskelista 19 Program för blåsträning 20 Tidsmiktionsschema 21 Omhändertagande av kvinnor med urininkontinens/bäckenbottenträning 22 Patientinformation 23 Program för toaletträning 24 Toaletträningsschema 25 Referensgrupp 26 Referenser och länkar 26 Den rekommenderade läkemedelslista vi hänvisar till i texten är: Rekommenderade läkemedel 2010-2011 Landstinget i Uppsala län www.lul.se/lakemedel 3

Inledning Definition Urininkontinens innebär ett ofrivilligt urinläckage som är objektivt påvisbart och som utgör ett socialt eller hygieniskt problem för individen. Syfte Behandlingsriktlinjer för urininkontinens är tänkt att vara en vägledning vid vårdplaneringen kring kvinnor och män med urininkontinens. Syftet är att minska inkontinensbesvären och identifiera de patienter som behöver utredas av gynekolog eller urolog. Dessa behandlingsriktlinjer för urininkontinens grundar sig på SBU-rapporten nr 143 Behandling av urininkontinens som utgavs år 2000. Den som önskar mer detaljerad information hänvisas till denna. SBU-rapporten bör finnas tillgänglig som ett komplement till följande sammanfattning. Urininkontinens är ett omfattande problem och orsakerna är många. Minst 500 000 svenskar besväras av urininkontinens. Ungefär hälften av dessa önskar behandling. Urininkontinens föreligger hos ca 10-15% av kvinnorna och frekvensen ökar linjärt med stigande ålder. Hos män är det först vid 70-årsåldern som urininkontinens ökar. Vid 80 år är det 20% eller fler som är urininkontinenta. Studier visar att många urininkontinenta kvinnor kan bli påtagligt förbättrade med relativt enkla åtgärder som är genomförbara i Primärvården eller den kommunala hälso- och sjukvården. Totalkostnad för hjälpmedel och behandling av inkontinens uppgick till 3-4 miljarder år 2000 för hela landet. Ett utvecklat samarbete mellan Primärvården, den kommunala hälso- och sjukvården samt specialistvården liksom mellan läkare, distriktssköterskor, sjuksköterskor, barnmorskor, sjukgymnaster och uroterapeuter underlättar omhändertagandet. Patientens egen uppfattning om hur inkontinensen påverkar livskvaliteten bör uppmärksammas. Vårdgivarens lyhördhet och förståelse underlättar för patienten att ta upp problemet. Inkontinenshjälpmedel bör vara individuellt utprovade. Urininkontinens kan vara kopplat till andra allvarliga handikapp och funktionshinder vilket medför betydande vårdtyngd och hög samhällskostnad. Absorberande produkter rekommenderas i avvaktan på utredning, under utredning, som komplement till annan terapi och hos patienter med kronisk, icke behandlingsbar inkontinens, enligt SBU rapporten. 4

Huvudtyper av inkontinens hos kvinnor Ansträngningsinkontinens Vanligaste formen hos kvinnor. Förekommer både före och efter menopaus. Patienten läcker vid hopp, hosta, lyft m m. Ofta små skvättar urin och sällan stora läckage. Föregås ej av trängningar. Oftast dagtid. Riskfaktorer är genomgången graviditet, uttalad övervikt, gynekologiska operationer, svag bindväv, kronisk hosta, kronisk förstoppning och sysselsättning som innebär ökad belastning på bäckenbotten. Trängningsinkontinens Läckage i samband med trängningar. Patienten blir plötsligt väldigt kissnödig trots en relativt liten mängd urin i blåsan. Ofta läckage av stora mängder urin men mängden varierar. Förekommer ofta hos äldre och neurologiskt sjuka patienter, men även hos yngre. Urinläckage kan förekomma både dag och natt. Nytillkomna urinträngningar kan vara ett tidigt symtom på tumörsjukdom i urinblåsa eller äggstockar. Trängningar utan läckage med frekventa toalettbesök 9 gånger/dygn, kan jämställas och behandlas som trängningsinkontinens. Se vidare under Huvudtyper av inkontinens hos män, sid 10. Blandinkontinens Blandning av ansträngnings- och trängningsinkontinens. Studier har visat upp till 70% prevalens hos äldre i särskilt boende. Överrinningsinkontinens Läckage sekundärt till blåstömningssvårigheter och medföljande stora mängder residualurin. Vanligast hos patient med någon form av avflödeshinder. OBS! Farmaka med antikolinerg och antidepressiv effekt kan bidra till urinretention. Se vidare under Huvudtyper av inkontinens hos män, sid 10. Basal utredning av kvinnor Hos sjuksköterska, distriktssköterska eller barnmorska Utredningen syftar till - att objektivt påvisa inkontinens - att fastställa sannolik typ av inkontinens - att ta ställning till lämplig vårdnivå Anamnes Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens, samt Symtomscore, sid 16, 17, och 18. Miktionslista, läckagetest och vätskelista Görs under två dygn. Protokoll, sid 19. Obs! Att många yngre med ren ansträngningsinkontinens endast läcker vid provokationstest. Se Fördjupad utredning, sid 6. Urinprov Testremsa med niturtest och ev. urinodling på morgonurinen. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommendationer (årgång 10 februari 2007 nr 1). Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka utredningar som är aktuella. Hjälpmedelsutprovning Utprovning av lämpligt hjälpmedel görs av behörig förskrivare efter fullständig basal utredning, sid 13. Patienter med urinläckage mer än 8 gram/dygn är berättigade till kostnadsfria hjälpmedel. Förskrivning för max 3 månaders förbrukning i taget. Läkarundersökning Om gynekologisk undersökning ej är genomförd bör sjuksköterska initiera detta. Angeläget med snar läkarbedömning vid snabbt påkommen inkontinens utan säker genes. 5

Fördjupad utredning av kvinnor Hos husläkare eller gynekolog Anamnes Komplettera och utvärdera anamnes med hjälp av formulären Allmänmedicinsk anamnes och Symtomscore, sid 16, 17 och 18. Status Allmänt status: AT, Cor, Pulm, BT, buk och neurologstatus vid behov. Gynekologiskt status Med avseende på: knipförmåga, prolaps, atrofiska slemhinnor och bäckentumör. Lab Testremsa, niturtest, kreatinin och blodsocker utvärderas. Urinodling vid behov. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommendationer (årgång 10 februari 2007 nr 1). Miktionslista, läckagetest och vätskelista Utvärderas, sid 19. Vanligen föreligger miktionsvolym mellan cirka 2-5 dl. Upp till 8 miktioner/dygn. Dygnsmängd 12-20 dl. Utifrån miktionslista, läckagetest och vätskelista får man information om totala vätskeintaget, mängd urinläckage, blåskapacitet och miktionsfrekvens. Provokationstest Många yngre med ren ansträngningsinkontinens läcker endast vid provokationstest. Med cirka 300 ml urin i blåsan utförs till exempel svikthopp. Väg ett läckageskydd före och efter aktiviteten. Residualurinbestämning Kateterisering med ren teknik ger sällan infektion. Bestämning med ultraljud är helt riskfri men förutsätter dyr utrustning. Viktigt att patienten tömt blåsan i lugn och ro alldeles före mätningen. Residualurin upp till 100 ml kan accepteras. Något större mängder kan accepteras hos äldre och storvuxna. Viktig undersökning vid misstanke på avflödeshinder och vid neurologisk sjukdom. Vid ansträngningsinkontinens är det inte alltid aktuellt med residualurinbestämning. I regel kan diagnos sättas efter dessa utredningar och lämplig vårdnivå bestämmas. 6

Behandling av kvinnor Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka behandlingsmetoder som är aktuella. Ansträngningsinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjuda basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Bäckenbottenträning (BBT) utgör första steget i behandlingen. BBT-program (sid 23) initieras av distriktssköterska, barnmorska eller läkare. Hänvisa patient till sjukgymnast för individuell BBT- träning, sid 22-23. Efter cirka 2-4 månaders optimal träning utan tillfredsställande resultat skrivs remiss till kvinnokliniken för ställningstagande till vidare handläggning. Farmakologisk behandling med östrogen. Hos postmenopausal patient med ansträngningsinkontinens rekommenderas lokal behandling. Ett läkemedel av SNRI-typ finns och kan användas efter noggrant övervägande. Vaginala bågar och kontinensringar kan provas ut av uroterapeut eller läkare. Kan vara ett behandlingsalternativ även för den äldre patienten. Vaginala kulor kan användas som hjälp till att knipa rätt eller som komplement till BBT. Kirurgiska metoder kan utföras vaginalt, via buksnitt eller med laparaskopisk teknik. Den vanligaste operationsmetoden i Uppsala är TVT (Tension Free Vaginal Tape). Det är en s k slyngmetod. Ingreppet sker med lokal anestesi och utföres ofta som dagkirurgi. Mindre invasiva ingrepp finns t ex bulkingmedel som injiceras i urinröret. Vilken metod som passar bäst bestäms efter utredning av specialist. Elektrostimulering eller biofeedback kan i vissa fall hjälpa patienten att knipa på rätt sätt. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel (sid 13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5. 7

Trängningsinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjud basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Blåsträning, sid 20. Använd gärna miktionslista och läckagetest, sid 19, för att utvärdera effekten av blåsträningen. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare. Som mål anges minst 2-3 timmars intervall för att minska tömningsfrekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Bäckenbottenträning (BBT). Hänvisa till sjukgymnast för individuell BBT sid 22-23. Toaletträning. Patienten ges möjlighet att tömma blåsan efter schema, sid 24-25. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa eller diuretika kan bland annat bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskelista och miktionslista och eventuellt justering. Farmakologisk behandling med antikolinergika och/eller östrogener. Sammandragning av urinblåsan och blåstömning sker genom överföring av nervimpulser med acetylkolin som signalsubstans till kolinerga receptorer i urinblåsans vägg. Antikolinerga farmaka blockerar dessa receptorer så att blåsans kontraktioner minskar. Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter. De antikolinerga effekterna innebär även muntorrhet och ökad risk för konfusion. Utvärdering av effekt och biverkningar är därför angeläget. Östrogenbehandling kan ges som lågdosöstrogen lokalt till de flesta kvinnor som passerat menopaus. Slemhinnor stärks och blir mindre mottagliga för olika stimuli som utlöser trängningar. Se rekommenderad läkemedelslista. Tilltagande eller terapiresistenta urinträngningar bör utredas vidare med cystoskopi för att utesluta malignitet. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma nervernas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Utförs av uroterapeut. Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel (sid 13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5. Blandinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Informera om huvudtyper av inkontinens och om bäckenbottenträning. Erbjuda basal utredning. Initiera gynekologisk undersökning. Behandla eventuell urinvägsinfektion. Toaletträning. Metoden har visat effekt speciellt hos den äldre patienten. Patienten ges möjlighet att regelbundet tömma blåsan på toaletten, sid 24-25. Bäckenbottenträning (BBT). Hänvisa till sjukgymnast för individuell BBT, sid 22-23. Blåsträning, sid 20. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare. Som mål anges minst 2-3 timmars intervall, för att minska tömningsfrekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa och diuretika kan bland annat bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskelista och miktionslista och eventuellt justering. 8

Farmakologisk behandling. Lokal behandling med östrogen kan ges till flertalet kvinnor efter menopaus. Antikolinergikum kan provas under förutsättning att residualurin kontrolleras först. Gäller främst den äldre patienten. Se vidare under trängningsinkontinens och farmakologisk behandling. Se rekommenderad läkemedelslista. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma nervernas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Utförs av uroterapeut. Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod. Utförs av uroterapeut. Utprovning och förskrivning av inkontinenshjälpmedel (s.13) görs om basal utredning genomförs och där urinläckaget är mer än 8 gram/dygn. Se vidare sid 5. Överrinningsinkontinens RIK (ren intermittent kateterisering) alternativt KAD (kateter à demeur). KAD öppen en vecka därefter kateterventil kombinerat med blåsträning. Urinpåse med lång slang på natten. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Läkemedel med anti- kolinerg effekt, främst psykofarmaka och antidepressivum kan bidra till urinretention och risk för överrinningsinkontinens. Remittera alltid patienten till specialist för vidare åtgärd/diagnos. Indikation för remiss till specialist Om cancersjukdom misstänks i urinvägar eller könsorgan. Om symtomgivande framfall föreligger samtidigt som inkontinens. Om inkontinens är förenad med upprepade urinvägsinfektioner. Om patienten har svårt att tömma blåsan eller har stor residualurin (mer än 100 ml). Om patienten tidigare genomgått strålbehandling eller kirurgi i lilla bäckenet på grund av sjukdom eller inkontinens. Om patient ej svarar på behandling. Om patienten har plötslig debut av urinläckage, utan påvisbar orsak. Om kirurgisk behandling blir sannolik. Om patienten har smärtor, misstänkt fistel. Neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada. Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer. Om patienten önskar specialistbedömning. 9

Huvudtyper av inkontinens hos män Ansträngningsinkontinens Män kan vara ansträngningsinkontinenta men detta är alltid ett iatrogent tillstånd; man har en postoperativ inkontinens efter kirurgi för godartad prostataförstoring eller radikal prostataektomi för cancer. Vid TURP kan man få en skada på sfinktern och bli permanent inkontinent. Risken är liten (mindre än 1%). När man opererar bort hela prostata på grund av cancer (radikal prostataektomi) påverkas oftast slutmuskulaturen och patienten är ansträngningsinkontinent en tid och några förblir inkontinenta. Trängningsinkontinens Trängningsinkontinens är lika vanligt hos kvinnor som hos män över 75 år. Det rör sig om en funktionsrubbning som ibland har uppenbara orsaker, till exempel stroke, Parkinsons sjukdom eller en del av normalt åldrande. Blåsan har tre funktioner, uppsamling av urin (reservoir), tömning och kontinens. Den inkontinens som vi förknippar med den åldrande blåsan kännetecknas av bristande reservoirfunktion (överaktiv) och dålig muskelkontroll (sfinktersvaghet). Inkontinenta patienter som har en känd sjukdom/skada i centrala nervsystemet lider av så kallad bristande cerebral hämning. Detta är den absolut vanligaste orsaken till inkontinens hos äldre. Trängningsinkontinens kan också bero på tillstånd som ger lokal irritation, till exempel urinvägsinfektion, blåssten, blåstumör eller dålig tömning. Överrinningsinkontinens Detta tillstånd kallar vi också för paradoxal inkontinens (att läcka för att man inte kan kissa) eller Ischuria paradoxa. Besvär från nedre urinvägarna hotar normalt inte hälsan men påverkar livskvaliteten. En kronisk retention med överfull blåsa under lång tid kan ge uremi och livshotande infektioner. Några av dessa patienter har en tyst retention; de söker inte med besvär från nedre urinvägarna utan på grund av allmänsymtom sekundära till uremi. Diabetes med neuropati kan ge en svag blåsa med en kronisk retention. De flesta med överrinningsbesvär har uttalade nedre urinvägsbesvär med startsvårigheter, dålig stråle, täta miktioner och inkontinens. Nattligt läckage är ett allvarligt symtom. Patienter med denna grad av tömningsrubbning är inte vanliga men de är viktiga. Inkontinenta patienter får inte lämna en sjukvårdsinrättning där de sökt för vattenkastningsbesvär med en odiagnostiserad kronisk retention! Indikationer för residualurin bör vara mycket liberala. Stora retentioner finner man också genom bukpalpation/perkussion. Infektionsrisken med engångstappning av urinblåsan är minimal. 10

Basal utredning av män Hos sjuksköterska eller distriktssköterska Utredningen syftar till - att objektivt påvisa inkontinens - att fastställa sannolik typ av inkontinens - att ta ställning till lämplig vårdnivå Anamnes Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens, samt Symtomscore, sid 16, 17 och 18. Tidsmiktion, sid 21. Miktionslista, läckagetest och vätskelista Görs under två dygn. Protokoll, sid 19 Urinprov Testremsa med niturtest på morgonurinen. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommendationer (årgång 10 februari 2007 nr 1). Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka utredningar som är aktuella. Hjälpmedelsutprovning Utprovning av lämpligt hjälpmedel görs av behörig förskrivare, sid 13. Förskrivning för max 3 månaders förbrukning i taget. Läkarundersökning Om läkarundersökning ej är genomförd bör sjuksköterska initiera detta. Angeläget med snar läkarbedömning vid snabbt påkommen inkontinens utan säker genes Fördjupad utredning av män Hos husläkare, urolog/kirurg Anamnes Komplettera och utvärdera anamnes med hjälp av formulären Allmänmedicinsk anamnes och Symtomscore, sid 16, 17 och 18. Status Allmänt status: AT, Cor, Pulm, BT, bukpalpation/perkussion, rektalpalpation och neurologstatus vid behov. Lab Testremsa, niturtest, kreatinin, blodsocker och PSA utvärderas. Urinodling vid behov. Se vidare läkemedelskommitténs terapirekommendationer (årgång 10 feb 2007 nr 1). Miktionslista, läckagetest, vätskelista och tidsmiktion Utvärderas, sid 19 och 21. Vanligen föreligger miktionsvolym mellan cirka 2-5 dl. Upp till 8 miktioner per dygn. Dygnsmängd 12-20 dl. Utifrån miktionslista, läckagetest och vätskelista får man information om totala vätskeintaget, mängd urinläckage och miktionsfrekvens. Residualurinbestämning Viktigt att patienten tömt blåsan i lugn och ro alldeles före mätning. Gränsen är mer än 200 ml. Något större mängder kan accepteras hos äldre och storvuxna. Viktig undersökning vid misstanke på avflödeshinder och vid neurologisk sjukdom. Mindre än 5% av patienterna utvecklar symtomatisk infektion efter tappning. Inträffar detta är tillståndet lätt att behandla. I regel kan diagnos sättas efter dessa utredningar och lämplig vårdnivå bestämmas. 11

Behandling av män Behandling av manlig inkontinens initieras och sköts i första hand av urologen då genesen vanligen är sekundär till urologiska ingrepp. Patientens totala livssituation och symtombild avgör vilken eller vilka behandlingsmetoder som är aktuella. Ansträngningsinkontinens Nästan alltid ett postoperativt tillstånd. Om patienten inte redan är omhändertagen av urolog/kirurg bör patienten remitteras. Bäckenbottenträning (BBT). Efter radikal prostataectomi (op för cancer) instrueras patienten i bäckenbottenträning. Många är kontinenta sex månader efter operationen och mer än 90% är kontinenta efter ett år. Inkontinenshjälpmedel förskrivs. Se sid 11 och 13. Trängningsinkontinens Blåsträning, sid 20. Initieras av uroterapeut eller i samråd med läkare Använd gärna miktionslista, sid 19, för att utvärdera effekten av blåsträningen. Som mål anges minst 2-3 timmars intervall, för att minska tömningsfrekvenserna till cirka 7-8 ggr/dygn. Bäckenbottenträning (BBT) Hänvisa patienten till urologmottagning för individuell BBT. Toaletträning. Patienten ges möjlighet att tömma blåsan efter schema, sid 24-25. Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Sedativa och diuretika kan bl.a. bidra negativt till inkontinens. Genomgång av vätskeintag- och miktionslista och eventuellt justering. Farmakologisk behandling med antikolinergika. Sammandragning av urinblåsan och blåstömningen sker genom överföring av nervimpulser med acetylkolin som signalsubstans till kolinerga receptorer i urinblåsans vägg. Antikolinerga farmaka blockerar dessa receptorer så att blåsans kontraktioner minskar. Antikolinergika ger kliniskt små eller måttliga effekter. De antikolinerga effekterna innebär även muntorrhet och ökad risk för konfusion. Utvärdering av effekt och biverkningar är därför angeläget. Se rekommenderad läkemedelslista. Tilltagande eller terapiresistenta urinträngningar bör utredas vidare med cystoskopi för att utesluta malignitet. Elektrostimulering. Syftet med elstimulering är att lugna blåsan genom att hämma nervernas reflexmekanism. Det är ett komplement till andra behandlingsmetoder. Akupunktur är en alternativ behandlingsmetod. Inkontinenshjälpmedel förskrivs. Se sid 11 och 13. KAD (kateter à demeure) alternativt RIK (ren intermittent kateterisering). KAD öppen en vecka därefter kateterventil kombinerat med blåsträning. Urinpåse med lång slang på natten. Överrinningsinkontinens 12 Genomgång och eventuellt sanering av läkemedelsintag. Läkemedel med antikolinerg effekt, främst psykofarmaka och antidepressivum kan bidra till urinretention och risk för överrinningsinkontinens. Remittera alltid patienten till specialist för vidare åtgärd/diagnos.

Indikation för remiss till specialist Om patienten har stor residualurin vid upprepade tillfällen, det vill säga mer än 200 ml. Om svårbehandlade infektioner. Om förhöjt kreatinin eller PSA. Om ansträngningsinkontinens. Postoperativa besvär efter prostataoperation. Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer. Om patienten har smärtor, neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada. Om patienten önskar specialistbedömning. Alla inkontinenta män under 65 år skall bedömas av urolog/kirurg. Förskrivning av hjälpmedel Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om behörighet att förskriva medicintekniska förbrukningsartiklar vid vissa inkontinenstillstånd 2008:1(M) reglerar vilka som utöver läkare efter särskild utbildning fått den kompetens som krävs för att självständigt kunna bedöma en patients behov av förbrukningsartiklar. Sjukvårdshuvudmannen bestämmer vem eller vilka av den behöriga hälso- och sjukvårdspersonal som ska fullgöra uppgiften att självständigt förskriva förbrukningsartiklar och dokumentera förskrivningen i ett journalsystem. I enlighet med de allmänna råden har sjukvårdshuvudmannen upprättat en förteckning över de förbrukningsartiklar som de behöriga får förskriva. Det är angeläget att sjukvårdshuvudmannen utvecklar information och vidareutbildning om inkontinens som ett komplement till industrins insatser på området. Förskrivning av hjälpmedel vid inkontinens och urinretention bör föregås av en noggrann bedömning och utredning av bakomliggande orsaker. Produkterna ska väljas efter den enskilde individens behov med hänsyn till Diagnos Typ/svårighetsgrad/frekvens av urininkontinens Andra behandlingsalternativ Andra sjukdomar eller funktionshinder Beroende/oberoende av assistans Kön Ålder Kostnader Kroppsform/vikt Hem-, arbets- och fritidsmiljö I allmänhet ska patienten ej fortsätta med hjälpmedel efter kontinenskirurgi. I de fall där behovet finns bör specialistvården kontaktas. För mer information hänvisas till Webbsida om inkontinens på www.lul.se OneMed Produktkatalog inkontinens 13

Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos kvinnor Allmäntillstånd, är patienten i sådant skick att hon klarar en utredning och ev operativ behandling? Trängningsinkontinens Blandinkontinens Patientinformation och egenvårdsråd Genomgång av Vätskelista-och Miktionslista Blåsträning BBT Östrogen Toaletträning Sanera läkemedel vid behov Antikolinergika Förskriva hjälpmedel Ja Ansträngningsinkontinens Nej Allmänmedicinsk anamnes Symtomscore Status och gynekologiskt status Testremsa, niturtest, kreatinin, blskr, u-odl v.b. Miktionslista/läckagetest/vätskelista Residualurin vid behov Utprovning av hjälpmedel vid behov Patientinformation och egenvårdsråd BBT Östrogen Toaletträning Vaginala hjälpmedel Förskriva hjälpmedel Resurin u/sticka Ta ställning till UVI-behandling Överrinningsinkontinens RIK/KAD Sanera läkemedel vid behov Vidare åtgärd/diagnos OK Retention Hjälpmedel KAD Remiss till gynekolog/specialist Om cancersjukdom misstänks i urinvägar eller könsorgan Om patienten har plötslig debut av urinläckage, utan påvisbar orsak Om symtomgivande framfall föreligger samtidigt med inkontinens Om inkontinens är förenad med upprepade infektioner > 3/år Om kirurgisk behandling blir sannolik BBT ej nått acceptabelt resultat Om det är stor residualurin >100ml Om patienten tidigare genomgått strålbehandling eller kirurgi i lilla bäckenet Om patienten har smärtor, neurologisk sjukdom, ryggmärgsskada, misstänkt fistel Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer Om patienten ej svarar på behandling Om patienten önskar bedömning av specialist 14

Riktlinjer för utredning och behandling av inkontinens hos män Allmäntillstånd, är patienten i sådant skick att han klarar en utredning och ev operativ behandling? Nej Resurin u/sticka OK Retention Hjälpmedel KAD Ja Trängningsinkontinens Justering av vätskeintag Blåsträning BBT Toaletträning Sanera läkemedel vid behov Antikolinergika Förskriva hjälpmedel Allmänmedicinsk anamnes Status-rektalpalpation Symtomscore Testremsa med niturtest, blskr, PSA kreatinin Miktionslista/läckagetest/vätskelista Tidsmiktion (normalt <12 sek, patologiskt > 16 sek) Residualurin vid behov (liberala indikationer) Utprovning av hjälpmedel vid behov Ansträngningsinkontinens BBT efter Prostatakirurgi Förskriva hjälpmedel Vidare åtgärd/diagnos Överrinningsinkontinens KAD/RIK Sanera läkemedel vid behov Ta ställning till ev UVI-behandling Vad är retention; Betydande resurin (>200 ml) kopplat till betydande problem. Efterdropp Vanligt! EJ inkontinens. Finns ej specifik behandling. Råd om manuell tömning av bulbära urethra. Remiss till urolog/kirurg Om stor residualurin/ischuri Om det är svårbehandlade infektioner Om kreatinin eller PSA är förhöjt Om det är ansträngningsinkontinens Om symtom och undersökningsfynd ej stämmer Om patienten har smärta, neurologisk sjukdom eller ryggmärgsskada Om patienten önskar bedömning av specialist Alla inkontinenta män under 65 år 15

Allmänmedicinsk anamnes vid inkontinens Datum... Personnummer.... Namn... Adress Tel.... Längd Vikt BMI.. Enskilt boende q Särskilt boende q Ansvarig läkare q... Kontaktorsak...... Socialt Nej Ja, kommentar Påverkar inkontinensen? Arbete/sysselsättning q q... Motion och fritid q q... Socialt umgänge q q... Sexuallivet q q... Sömn q q... Gynekologiskt Genomgångna förlossningar... st Komplikationer q q... Passerat klimakterium q q... Tidigare hälsoproblem Buk- eller bäckenopertion q q... Prostata/gynekologisk op q q... Pågående sjukdomar Neurologisk sjukdom q q... Demens q q... Stroke/CVL q q... Hjärt/kärl sjukdom q q... Diabetes q q... Astma/KOL q q... Avvikelser i tarmfunktion q q... Övrigt q q Aktuella läkemedel (inkl hormoner)... Livsstil Tobak/rökare q q Alkohol/drog q q Anamnes tagen av:... 16

Symtomscore Namn: Personnummer: Datum: Mott: Ringa in det svarsalternativ som bäst stämmer överens med hur Du upplevt situationen den senaste månaden. Inte alls < 1 gång av 5 < hälften av gångerna Hälften av gångerna > hälften av gångerna Nästan alltid 1. Hur ofta har Du varit tvungen att kissa oftare än varannan timme? 0 1 2 3 4 5 2. Hur ofta har Du haft svårt att hålla Dig på väg till toaletten? 0 1 2 3 4 5 3. Hur ofta har Du läckt vid fysisk aktivitet som t ex skratt, joggning, hopp eller nysning? 0 1 2 3 4 5 4. Hur ofta har Du tyckt (upplevt) att strålen varit svag? 0 1 2 3 4 5 5. Hur ofta har Du haft en känsla av att blåsan inte har tömts helt och hållet vid toalettbesöket? 0 1 2 3 4 5 6. Hur ofta har det gjort ont när Du kissar? 0 1 2 3 4 5 7. Hur ofta har Du haft behov av att krysta för att komma igång med kissandet? 0 1 2 3 4 5 Aldrig Enstaka gång <5 gånger Varannan dag Varje dag Hela tiden 8. Har det hänt att Du läckt urin utan vare sig trängning eller ansträngning? 0 1 2 3 4 5 9. Har det hänt att Du läckt avföring? 0 1 2 3 4 5 Aldrig 1 gång per natt 2 ggr per natt 3 ggr per natt 4 ggr per natt 5 eller fler ggr Total poängsumma fråga 1-10 per natt 10. 11. Hur ofta har Du behövt gå upp för att kissa från det att Du lagt Dig tills Du stiger upp på morgonen? Om Dina vattenkastningsbesvär skulle vara oförändrade under resten av Ditt liv, hur skulle skulle Du uppleva det? 0 1 2 3 4 5 Mycket nöjd Nöjd Ganska nöjd Blandade känslor Ganska missbelåten Olycklig Fruktansvärt 0 1 2 3 4 5 6 17

Utvärdering av symtomscore Symtomscore är i första hand ett instrument att utvärdera manlig inkontinens på ett subjektivt sätt. Utvärdering hos kvinnor är ej gjord, men symtomscore kan fungera som hjälpmedel för att fastställa typ av inkontinens och kan därför fyllas i av alla patienter. Frågorna 1-10 utgör symtombilden. Fråga 11 är en livskvalitetsfråga som belyser hur de aktuella besvären upplevs av patienten. under 15 poäng = lindriga besvär 16-30 poäng = måttliga besvär över 30 poäng = svåra besvär Totalpoängsumma fråga 1-10 / poängfråga 11 Exempel 1: En patient med poängen 27/4 har ganska stora besvär och är relativt missbelåten med sin situation. Varje fråga måste också utvärderas tillsammans med patienten. Detta är speciellt viktigt om det föreligger en diskrepans mellan poängen på de 10 första frågorna och livskvalitetsfrågan (11). Exempel 2: Om en patient har symtomscore 11/6 måste man noggrant försöka förstå hur relativt lindriga besvär påverkar livskvalitet så negativt. 18

Fyll i klockslag och mängd när Du kissar Klockan Miktionslista dl urin Skydd påsatt klockan Protokoll Läckagetest Vätskelista Fyll i klockslag och vikt när Du sätter på och tar av skyddet. Skyddets vikt i gram före användning Skydd avtaget klockan Fyll i klockslag och mängd varje gång Du dricker Skyddets vikt i gram efter användning Klockan dl vätska Frekvens Totalt Urinläckage i gram Frekvens Totalt Max enstaka uppmätt urinvolym Medelvolym Egna anteckningar 19

Program för blåsträning Detta träningsprogram kan användas om det inte finns anledning att misstänka organisk, infektiös eller neurologisk orsak till dina urinträngningar. 1. Ta reda på hur mycket du kissar En vanlig anledning till trängningar är att man dricker för mycket. Det är många som tror att det är nyttigt att dricka extra mycket. Endast i sällsynta fall finns medicinska skäl att öka urinmängden. För att ta reda på om du har för stort vätskeintag kan du under två dygn mäta och notera på en så kallad miktionslista hur mycket du kissar. Normalt kissar man 5-7 gånger per dygn och sammanlagt 12-18 dl. Kissar du mer än 20 dl bör du dricka mindre. Drick bara vid måltiderna och undvik kaffe och te framförallt på kvällen om du måste gå upp på natten. 2. Håll dig så länge som möjligt Träna upp urinblåsan genom att inte ge efter för trängningarna utan försök stå emot i det allra längsta. När du känner trängningar kan du också pröva att knipa i bäckenbotten eller försöka att slappna av. På detta sätt kan du så småningom töja ut urinblåsan till normal storlek. Tänk på att ju längre du kan skjuta upp ett toalettbesök desto bättre bara en enda minut kan vara värdefull. Sätt upp ett mål, till exempel att bara kissa 7-8 gånger per dygn och att kissa 2,5-4 dl per gång. Du kommer troligen inte att lyckas genast men genom att sätta höga mål når du snabbare fram till ett normalt mönster. 3. Skriv upp när du kissar och hur mycket Samtidigt som du tränar urinblåsan ska du anteckna klockslag och hur mycket du kissar på miktionslistan. Här kan du också notera när du läckt urin. Vid träningens början är det inte ovanligt att läckaget blir större men efterhand som urinblåsan töjs ut och du behärskar trängningarna avtar läckaget. Du bör föra miktionslista under hela träningsperioden som ibland kan vara 3-4 veckor. Efter ett par veckor bör du kunna se en förbättring. Använd gärna ett droppskydd under träningen så att du känner dig säker. 4. Lägg om dina vanor När man har urinträngningar och läckage tillägnar man sig många vanor eller ovanor. Man gör allt för att undvika trängningarna eller läckaget. Försök att lägga om dina vanor och kissa aldrig för säkerhets skull innan du går ut och handlar eller går en promenad. 5. Om du inte lyckas Många men långt ifrån alla med trängningsbesvär blir bättre med blåsträning. Har du inte märkt någon påtaglig förbättring inom 4-5 veckor kan man prova någon annan behandlingsmetod. Medicinering, elstimulering eller akupunktur har alla visat sig vara framgångsrika metoder. 20

Tidsmiktionsschema Syfte: Vattenkastningsförmåga Man mäter det antal sekunder det tar att kissa en deciliter urin. Du behöver Klocka med sekundvisare eller tidtagarur och decilitermått. Tillvägagångssätt Urinblåsan ska vara välfylld, minst 1,5-2 dl urin. För decilitermåttet in i strålen då det börjar rinna. Kontrollera samtidigt tiden. När decilitermåttet är fyllt med urin kontrollerar du tiden igen. Sedan avslutar du vattenkastningen tills urinen slutat flöda. Du bör göra denna mätning 6-10 ggr, helst vid olika tidpunkter på dygnet. I tabellen nedan kan du notera datum, klockslag och den tid det tar att kissa 1 dl. Datum Klockan Antal sekunder för den första dl urin Ev kommentar 21

Omhändertagande av kvinnor med urininkontinens Riktlinjer för sjukgymnaster i Primärvården i Uppsala län om bäckenbottenträning Patienten kommer till sjukgymnast från distriktssköterska eller läkare via hänvisning/remiss där en första utredning är gjord. Resultatet finns i Cosmic där man även kan hämta protokoll som till exempel miktionslista och läckagetest. Patienten kan även söka sjukgymnast själv. Om ingen första utredning är gjord, hänvisa patienten till distriktssköterska för att få en basal utredning parallellt med att den sjukgymnastiska behandlingen startar. Behandlingssyfte Minska eller upphäva urinläckage genom att patienten lär sig att identifiera och isolera sin bäckenbottenmuskulatur. Målet är att kunna använda bäckenbotten funktionellt i dagliga aktiviteter. Behandlingsrutiner Första besöket (cirka en timme) Anamnes för att fånga upp patientens faktiska och upplevda besvär och patientens målsättning. Undersökning genom vaginal palpation (identifiering, styrka, uthållighet, snabba knip, funktionella knip samt förmåga till avspänning). Information om bäckenbottens anatomi och fysiologi. Bäckenbottenträning, muntligt och skriftligt. Bäckenbottenträningen läggs upp utifrån anamnes och undersökning. Den kan bestå av identifiering, styrka, uthållighet, snabba knip, funktionella knip samt förmåga till avspänning. Olika positioner, som sidliggande, sittande eller stående med armstöd etc, prövas. Patienten får ett individuellt anpassat träningsprogram med sig hem. Kallelse till andra besöket efter cirka två veckor. Andra besöket Undersökning, repetition av informationen samt utvärdering/modifiering av träningen. Vid behov kallelse till nytt besök. Vidare besök Se andra besöket. Vid avslutad kontakt besvaras eventuell remiss med utvärdering av behandlingen. Efter 2-4 månaders optimal träning utan tillfredställande resultat skrivs remiss till kvinnokliniken för ställningstagande till vidare handläggning. 22

Patientinformation Bäckenbottenmuskelträning fram tills du träffar sjukgymnast Bäckenbotten består av bland annat muskler som bildar ett skålformat golv under ändtarm, livmoder och urinblåsa. Bäckenbottens funktion är att ge stöd åt ändtarm, livmoder och urinblåsa. Golvet ska lyfta upp dessa mjuka organ samt dra ihop runt ändtarm, slida och urinrör då du kniper. Speciellt viktigt är detta stöd när organen utsätts för ökat tryck inuti kroppen. Ökat tryck kommer vid t ex en nysning eller en hoststöt, när vi lyfter, tränar magen eller joggar. Vid sådana ansträngningar behöver bäckenbotten vara aktiv och genom knip hålla emot trycket, så att organen inte förskjuts nedåt/bakåt eller läckage av gaser, urin eller avföring sker. Målet med träningen är att du ska kunna knipa vid ansträngning, till exempel hosta, nysning, träning eller vid tyngre lyft. Bäckenbotten behöver tränas precis som andra muskler i kroppen. Du tränar genom knipövningar. Du hittar lättast rätt knip om du ligger på rygg med böjda ben, ligger på sidan eller sitter. Prova dig fram. Träna även när du står eller går. När du kniper: dra ihop musklerna runt ändtarmen (som när du håller emot gaser) knip framåt runt slida och urinrörsmynningen fram mot blygdbenet knip uppåt inåt så att du får en känsla av ett lyft av bäckenbotten släpp tillbaka knipet och vila några sekunder Träning Hitta rätt knip Knip med liten kraft. Håll kvar 2 sekunder, släpp tillbaka och vila lika länge. Du ska undvika att krysta eller spänna mage eller skinkor. Andas normalt. Upprepa 10 gånger. Strykeknip Knip med största möjliga kraft och håll kvar i 5 sekunder, släpp tillbaka och vila lika länge. Upprepa 5-10 gånger. Uthållighetsknip Knip med medelhård kraft och håll kvar ett knip så länge du kan, minst 30 sekunder. Sträva efter att öka tiden, så att du så småningom klarar 1-2 minuter. Gör övningarna 3 gånger varje dag. Knip alltid i samband med ansträngning! 23

Program för toaletträning Att klara av sina toalettbesök betraktas som en självklarhet för de flesta av oss liksom att få välja när, var och hur vi genomför toalettbesöken. Inskränkningar i våra valmöjligheter på grund av exempelvis sjukdom, ålder, läkemedel eller nytt boende upplevs som ett frihetsberövande, ofta med både sociala och hygieniska konsekvenser. Oförmåga att klara av sina toalettbesök självständigt är många gånger orsaken till att äldre människor inte kan bo kvar i sin egen bostad. Vanligt är att inkontinenta äldre slentrianmässigt får inkontinensskydd, många gånger för säkerhets skull. Tendensen är dessutom att använda för stora skydd, vilket leder till sämre kvalitet för den enskilde och onödigt stora kostnader för samhället. Program för toaletträning är en metod som går ut på att påminna vårdtagaren om att kissa före blåstömningsförnimmelse och på så sätt bevara vårdtagaren kontinent eller minska läckagen. Vårdtagaren uppmanas och stimuleras till att be om hjälp till toaletten när behov finns. Kartläggning sker med hjälp av Toaletträningsschemat, sid 25. Vårdtagare som inte själv kan säga till, hjälps till toaletten eller bäcken, initialt varannan till var tredje timme och i samband med måltid. När miktionsmönster kan avläsas på schemat skall en individuell anpassning ske. Utifrån vårdtagarens individuella kartläggning påminns/hjälps vårdtagaren med toalettbesök på bestämda tider. Vid toalettbesök bör vårdtagaren informeras om sittställningens betydelse samt om att sitta kvar till blåstömningen är avslutad. Vid förändring i vårdrutiner, vårdtagarens tillstånd eller medicinering, måste kartläggning och toaletträning göras om. Vissa vårdtagare har svårt att utveckla ett mönster som minskar graden av inkontinens. Det är ändå av värde att hjälpa vårdtagaren till toaletten på bestämda tider för att minska läckaget. För vårdtagare där även detta misslyckas är ett byte av hjälpmedel på bestämda tider den enda utvägen. 24

Toaletträningsschema Namn Personnr Datum Datum 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Klockslag 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 31 + = resultat på toaletten 0 = inget resultat på toaletten R+ = patienten ringt och bett om hjälp och resultat på toaletten v = våt blöja 25

Referensgruppen i programarbetet Einar Brekkan, överläkare, Urologkliniken, Akademiska sjukhuset Katajon Nazemian, gynekolog Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Anne Gunnarsson, sjukgymnast, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Lena Kurvits, barnmorska, uroterapeut, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Åsa Rikner, sjukgymnast, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Gunilla Öjdeby, uroterapeut, Urologkliniken, Akademiska sjukhuset Katarina Parker, sjukgymnast, uroterapeut, Kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset Maria Sandblom, distriktsläkare, Flogsta vårdcentral, Primärvården Eva-Lena Sjöö, chefsläkare, Primärvårdens administration Malin Friberg, sjukgymnast, Gottsunda vårdcentral, Primärvården Marianne Babra, samordnare för inkontinensfrågor, Uppsala län, Särskild vård, Primärvårdens administration Referenser Behandling av urininkontinens; SBU - Statens beredning för medicinsk utvärdering Tryckt av Redners Offsettryckeri AB Stockholm 2000 Toaletträningsschema från Inkontinenscentrum Västra Götaland Länkar 1. Rekommenderade läkemedel 2010-2011. Se www.lul.se/lakemedel 2. Läkemedelskommitténs terapirekommendationer årgång 10 februari 2007 nr.1 3. www.lul.se/inkontinens 4. Socialstyrelsen www.sos.se 26

Vårdprogrammet finns på www.lul.se/vardprogram Häften beställs från blarummet@akademiska.se, 018-611 30 07. Tryck: Landstingstryckeriet, maj 2010