Benmärgsutstryk, plasmaceller

Multipelt myelom

Struktur Introduktion: plasma cells sjukdomar Epidemiologi Symtom Stadieindelning och prognos Behandlingsöversikt Äldre patienter Yngre patienter Supportive care Nya mediciner

M komponent Serum and urin elektrofores Immunofixation Tunga kedjor IgG IgA IgD IgM Lätta kedjor Kappa Lambda

Serum electrophoresis from a patient with an M-protein (arrow), polyclonal hypergammaglobulinemia, and normal electrophoresis. Immunofixation showing IgG kappa M- protein

Free light chain production by plasma cells Kappa Lambda

Diagnoser hos patienter med M-komponent Kyle, Immunolog Rev, 194; 112-39, 2003

MGUS (monoclonal gammopathy of undetermined significance) Inga tecken till plasma cells sjukdom Ökad prevalens med högre ålder, 2-5% >80 år 1-1,5% risk för myelom per år Myelom föregås alltid av MGUS

Multipelt myelom Multipelt myelom är en kronisk plasma cells sjukdom Klonala plasma celler i benmärgen Produktion av monoklonala immunoglobuliner Lytiska skelett-lesioner

Multipelt myelom Asymtomatisk Symtomatisk M-komp > 30g/L och/eller Klonala plasmaceller > 10% Ej ROTI ( organskada) Klonala plasmaceller M-komponent ROTI

Incidens myelom Incidens 6/100000/år Ca 500 nya fall per år Etiologi okänd > hälften över 70 år

Frekvens olika typer av myelom Ca 80% av alla patienter har M komponent i serum 20% endast lätta kedjor=bence Jones myelom 1-2% icke sekretoriskt myelom

The clinical picture

Symtom vid diagnos Ryggbesvär Njursvikt Anemi Hyperkalcemi Infektionskänslighet Spinal kompression

Initial utredning av myelom Blodstatus, elektrolyter (inkl krea och calcium) Serum-albumin och ß2-mikroglobulin Serum- och urinelektrofores Skelettröntgen, MR vid misstanke spinal påverkan Benmärgsbiopsi eventuellt cytogenetik

Prognostiska faktorer, behandlingskrävande myelom Ålder, kön, performance status Kromosomer Proliferation Svar på cytostatikabehandling β2 microglobulin, albumin Njurfunktion Mm.mm

International Staging System Stage I (median survival 62 months) S-β2microglobulin<3,5mg/L and s- albumin>35g/l Stage II (median survival 45 months) Neither I or III Stage III (median survival 29 months) S-β2microglobulin>5,5mg/L Greipp PR, et al. J Clin Oncol. 2006;23:3412-20.

Melphalan Multiagent chemotherapy regimens ASCT Tandem ASCT 1960 1970 1980 1990 2000 MP Interferons VAD Thalidomide Bortezomib Lenalidomide

Primum non nocere Ingen effekt på överlevnad att behandla asymtomatiska patienter 15% av nydiagnostiserade myelom Median tid till symtom 2-3 år Hjorth M, Eur J Hematol 1993 Kyle R, et al N Engl J Med 2007

Behandlingstrategi Yngre patienter Högdosbehandling med autolog stamcells- transplantation Äldre samt patienter med ko-morbiditet, grav njursvikt, etc ej kandidater för högdosbehandling

Survival of patients with myeloma Relative e survival ratio 5-year relative survival 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 1973-1979 1980-1986 1987-1993 1994-2003 Calendar period 0-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81+ Relativ ve survival ratio 1.00 0.80 0.60 0.40 0.20 0.00 10-year relative survival 1973-1979 1980-1986 1987-1993 1994-2003 Calendar period 0-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81+ Kristinsson SY et al, JCO 2007

Behandling av äldre patienter Asymptomatiskt myelom behandlas ej Symptomatiskt myelom Cytostatika Melfalan, Cyklofosfamid Kortison Pred Betap Dexametason Nya läkemedel Lenalidomide/Thalidomide/Bortezomib (Revlimid/Thalidomide/Velcade)

Beh av äldre patienter Kombinationer av 2-3 preparat MPT alt MPV alt CVD alt Rev/D Bästa möjliga behandlingseffekt men som pat tål Nå god CR = complete response

Beh av äldre patienter Behandling M-komp frisk tid År

Behandling av äldre Kronisk sjukdom kronisk behandling av o på Behandlingsindikation Organskada Anemi Hypercalcemi Njurskada Skelettskada Beh fria friska durationen kortas med tiden

Yngre patienter Induktionsbehandling ca 3-4 kurer Intensivare behandling ex VCD Högdosbehandling/ASCT Melfalan 200mg/m2 ablativ behandling Återgivning av stamceller

Yngre patienter Stamceller Cytostatikakurer x 3-4 Plasmaceller dör Skördekur G CSF Benmärg

Yngre patienter Melfalan högdos Stamceller åter som transfusion Sjukdomsfri patient

Kontroller vid behandlingsuppehåll Provtagning ca varannan månad Benmärgsprov oftast ej indicerat Myelomskelett vid symptom Förnyad benmärg och behandling vid symptomgivande progress

Supportive care Radiation -Vertebral compressions -Pain -Fracture risk caused by osteolytical lesions -Intraspinal tumour Erythropoietin ( Epo ) Bisphosphonates (Pamidronat) Dialysis

Trombosprofylax Vid kombinationsbehandling thalidomid-steroider eller lenalidomide-steroider ska trombosprofylax ges Lågdos-ASA 75 mg/dag till patienter utan annan trombosrisk Lågmolekylärt heparin för patienter med annan trombosrisk, t ex tidigare DVT eller lungemboli

Bisfosfonatbehandling Minskar frekvensen kotkompressioner Eventuellt smärtlindrande effekt Till alla patienter med behandlingsindikation och skelett engagemang OBS risk för osteonekros i käken. Tandläkarbedömning före behandlingsstart

Osteonecrosis of the jaw

Extramaterial Lenalidomide - Revlimide Bortezomide - Velcade Thalidomide Antikroppar P-O Bortezomib

Thalidomide Teratogenic, discovered in the 1950 s Reintroduced in cancer therapy in 1990 s Taken orally Clinical impact In combination with dexamethasone Response rate 50-60% In combination with chemotherapy Response rate 75-80% Survival benefit ca 1 year in relapsed/refractory patients

Side effects Teratogenicity Somnolence Constipation Peripheral neuropathy Deep vein thrombosis Neutropenia

Lenalidomide (Revlimid ) Thalidomide analogue More potent than thalidomide Taken orally Not teratogenic Similar mechanisms of action Less side effects than thalidomide Excreted by kidneys

Bortezomib (Velcade ) A proteasome inhibitor Can be used in patients with severe renal failure Stem cell mobilization and engraftment possible

Side effects Fatigue Thrombocytopenia Transient, recovers during rest period of cycle No significant bleeding Suppression of megakaryocyte function Peripheral neuropathy 30-38% 38% reported, 8-12% severe Reversible in 65% Herpes zoster