Överenskommelse att omfattas av hemsjukvård Hallänningen ska kunna känna sig trygg med att få sina behov av hälso och sjukvård tillgodosedda. Målsättningen är att möta upp behoven på ett så tidigt stadium som möjligt och undvika sjukhusvård då det inte är befogat. Insatserna från kommun samt region ska syfta till att stärka patienten att leva ett så självständigt liv som möjligt. Insatserna ska ske utifrån hallänningens perspektiv. Samarbete krävs för att uppnå en god patientsäkerhet och hög kvalitet för patienten. Beslut om hemsjukvård fattas av legitimerad personal i kommunen, sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut. En vårdplan upprättas där målet för insatserna beskrivs samt de åtgärder som planeras för att uppfylla behovet. Ibland behöver många personer vara involverade i planeringen medan det ibland är enklare behov där enbart patienten tillsammans med enskild legitimerad personal planerar. Hemsjukvård kan bedrivas under lång tid men också under kortare tidperioder. När behoven av hemsjukvård upphört avslutas hemsjukvården. Legitimerad personal används i denna skrivning och inkluderar Sjuksköterska/Distriktssköterska, Arbetsterapeut och Fysioterapeut. Vårdplan omfattar såväl vårdplan som rehabiliteringsplan i detta dokument 1
Tröskelprincip Tröskelprincipen innebär att patienten i första hand ska ta sig till vårdcentralen för vård. Tröskelprincipen omfattar alla patienter inklusive de patienter med annan hemort som vistas i kommunen. När patienten utifrån sitt medicinska tillstånd inte bedöms kunna ta sig till vårdcentralen aktualiseras hemsjukvård i samråd med patienten. Patientens hela situation måste vägas in i bedömningen, vid stora påfrestningar för patienten att ta sig till vårdcentral kan hemsjukvård vara aktuellt. Den sjukvård som bedrivs i hemmet utförs som regel av kommunens personal i form av hemsjukvårdsbesök eller enstaka hembesök. För att tydliggöra gränsdragningen omfattas samtliga insatser i hemmet initialt. Undantag är patienter som kan ta sig till vårdcentral men där personal men där personal utifrån sin profession behöver göra bedömningen i hemmiljö. I dessa fall utför personal från primärvården hembesöket. Exempel på detta är patient som kan ta sig till vårdcentral men behöver ett hjälpmedel i hemmet, arbetsterapeuten från närsjukvården gör då ett hembesök. Inom BHV, barnhälsovården, görs ofta hembesök och dessa omfattas inte heller av den kommunala hemsjukvården. Där närsjukvården anser att det utifrån behandling av patient är lämpligt med hembesök finns det inga hinder för att dessa genomförs. Patienter som beviljats växelvård i kommunens boende omfattas av kommunal hemsjukvård. Brukare med korttidsplats enligt LSS omfattas under sin vistelse på korttidsenhet av hemsjukvård om egenvård ej är tillämpligt. Vårdplanering för inskrivning i hemsjukvård Behov av hemsjukvård kan initieras från tre håll: 1. Från sjukhus 2. Från vårdcentral 3. Från kommun om patienten har andra insatser än hälso och sjukvård Vid en vårdplanering beskrivs patientens behov och målet med insatserna samt vilka åtgärder som ska utföras för att nå målet, en vårdplan upprättas. Kommunens legitimerade personal ansvarar för att vårdplan upprättas. Patienten är den viktigaste personen i vårdplaneringen och deltar om möjligt eller hens företrädare. Då flera organisationer är involverade för att tillgodose patientens behov upprättas en samordnad individuell plan, SIP, styrs utifrån författning, se rutiner. Vårdplan eller SIP, krävs för att patienten ska bli inskriven i hemsjukvård. När vårdplan upprättats ska detta framgå i Meddix, informationssystemet mellan de olika vårdaktörerna, här ska även framgå vem som är patientsansvarig sjuksköterska på kommunsidan/ 2
ansvarig läkare på primärvårdssidan. En interimistisk lösning, via fax, kommer att krävas under en period då det idag saknas ett system för kommunikation mellan öppenvård och kommun. 1. Patient från sjukhus När patient är inlagd på sjukhus och av läkare bedöms vara utskrivningsklar övergår det medicinska ansvaret till primärvårdsläkaren om inte annat avtalats. För patient som bedöms vara i behov av hemsjukvård efter sjukhusvistelsen initieras en samordnad vårdplanering. Vårdplanering i samband med utskrivning från slutenvården kallas samordnad vårdplaneringering, SVP, styrs utifrån författning, se rutin. Legitimerad personal i kommunen fattar beslut utifrån patientens behov om hemsjukvård. Samordnad vårdplanering leder fram till att en vårdplan upprättas. I speciella fall där berörd kommun inte har den medicinska kompetens som krävs för att omhänderta patienten upprättas gemensamt en plan för hur denna kompetens ska inhämtas så att patienten på ett säkert sätt kan vårdas i hemmet. När den medicinska kompetensen säkerställts kan patienten vårdas i hemmet. 2. Patient från vårdcentral När patient i kontakt med primärvården bedöms vara i behov av hemsjukvård kontaktas legitimerad personal i kommunen som fattar beslut utifrån patientens behov och vårdplanering genomförs. Denna vårdplanering kan upprättas av enskild legitimerad personal tillsammans med patient alt behöver fler aktörer samlas för vårdplanering. Se rutin, som håller på att utarbetas. 3. Patient från kommun Indikation om behov av hemsjukvård kan även komma från kommunens personal, patienten har kommunala insatser och personalen ser ett behov av hemsjukvård. Vårdplanering initieras då av legitimerad personal i kommunen som kontaktar vårdcentralen för inhämtning av underlag. Beslut om hemsjukvård fatta av legitimerad personal. Berörda personer vårdplanerar och en vårdplan upprättas. Enstaka hembesök Behov av enstaka hembesök kan initieras från: 1. Sjukhus 2. Vårdcentral 3. Kommun, om patienten har andra insatser än hälso och sjukvård 4. Ambulans, akutmottagning samt 1177, dessa vägar behöver utredas och patientsäkerheten säkras innan de blir aktuella. 3
Enstaka insatser i form av hembesök innebär ett enskilt besök där patienten bedöms och/eller behandlas. Det handlar om få insatser med identifierbart start och slutdatum. Enstaka hembesök sker utifrån information och ordination av sjukhus eller vårdcentral, kommunens legitimerade personal utför endast ordinerade insatser och återkopplar till ordinerande vårdgivare. Legitimerad personal i kommunen tar inget helhetsansvar för patienten, patientansvaret övergår inte till kommunen utan avslutas när insatsen är utförd. En vårdplanering för inskrivning i hemsjukvård kan initieras om legitimerad personal bedömer ett långsiktigt behov framöver. För att kunna följa utvecklingen av enstaka hembesök behöver dokumentationen kodas. Patientsäkerheten för dessa patienter bör följas. 1. Patient från sjukhus Patient som varit inlagd på sjukhus och har behov av hjälp med injektion, ögondroppar eller annan hälso- sjukvård under kortare tidsperiod, där samordnad vårdplanering inte är aktuell. Då egenvård inte kan tillämpas kan patienten få hjälp med dessa insatser av hemsjukvården efter information och ordination från sjukhuset. Eventuell återrapportering sker till ordinatör, se rutin. 2. Patient från vårdcentralen Patient som normalt kan ta sig till vårdinrättning men tillfälligt inte kan göra det, ex för omläggning eller provtagning, kan efter ordination enligt rutin från ordinarie vårdgivare få detta tillgodosett via hemsjukvården. Vårdcentralen ansvarar för information och ordination av åtgärd via telefon och fax. Återrapportering av åtgärd sker via telefon och/eller fax, se rutin. 3. Patient från kommunen Person med kommunala insatser utan hemsjukvård där personal i kommunen kontakar legitimerad personal i hemsjukvården för råd/bedömning om fortsatt handläggande. Utifrån ovanstående gör hemsjukvårdens sjuksköterska/distriktssköterska en bedömning av patienten, beslutsstödet för vårdnivå ska användas vid behov av klinisk bedömning. Antingen fattar sjuksköterska utifrån sin profession ett beslut om fortsatt handläggning i hemmet alternativt på annan vårdnivå. Finns det behov av att diskutera patientens tillstånd kontaktas dagtid läkare på den vårdcentral där patienten är listad. Under jourtid kontaktas läkare i beredskap för dialog och ställningstagande till fortsatt handläggning. 4. Akutmottagning, ambulans samt 1177 Patienter med behov av hälso och sjukvård i form av enstaka hälso och sjukvårdsinsatser i hemmet efter kontakt med akutmottagning, ambulans eller 1177 är en grupp som vi behöver titta närmare på innan de kan inkluderas. Det är av stor vikt att patientsäkerhetens beaktas i framtagande av rutiner. 4
Avvikelser Avvikelser behandlas enligt respektive verksamhets ordinarie rutiner för avvikelsehantering. Kopia av avvikelse som rör vårdkedjan skickas även till kvalitetsrådet/gemensamma nämnden för hemsjukvård. Patienten ska aldrig involveras i oenighet om vem som ska tillgodose hens behov. 5