Deskriptiv anatomi handledning

Deskriptiv anatomi handledning LÄKARPROGRAMMET UPPSALA UNIVERSITET KARL Termin 3- HT 2010 Anca Dragomir Godfried Roomans Erik Wallin Öhman Johan Staaf Mats Hjortberg 1

INNEHÅLL INNEHÅLL... 2 1. ARMEN... 3 SKELETTET... 3 MUSKLER OCH RÖRELSE... 6 KÄRL OCH NERVER... 38 2. BENET... 23 SKELETTET... 23 MUSKLER OCH RÖRELSE... 28 KÄRL OCH NERVER... 38 3. RYGG & BÅL... 40 SKELETTET... 40 MUSKLER OCH RÖRELSE... 44 5. MUSKELBILGA... 51 ARM... 51 BEN... 54 BÅL & RYGG... 58 2

1. Armen Skelettet Scapula Spina scapulae Fossa suprasinata Fossa infraspinata Acromion Cavitas glenoidalis Tuberculum infraglenoidale Tuberculum supraglenoidale Processus coracoideus Incisura scapulae Margo medialis et lateralis Angulus scapulae sup. et inf. Scapula (skulderbladet) har en lång benkam på baksidan (spina scapulae) som på skulderhöjden övergår i acromion. Utrymmet ovanför spina scapula kallas fossa supraspinata, medan utrymmet nedanför spina scapula kallas fossa infraspinata. Cavitas glenoidalis är ledpannan för humerus (överarmsbenet). Under ledpannan finns en liten knöl, tuberculum infraglenoidale, som är ursprung för det långa tricepshuvudet. Ovanför ledpannan finns ytterligare en liten knöl, tuberculum supraglenoidale, som är ursprung för det långa bicepshuvudet. Processus coracoideus (korpnäbbsutskottet) är ursprung/fäste för flera arm- och skuldermuskler. Margo medialis och margo lateralis är den mediala respektive laterala kanten av skulderbladet. I scapulas superiora rand finns en fåra, där n. suprascapularis löper. Clavicula Clavicula är lätt att palpera (känn efter extremitas sternalis med articulatio sternoclavicularis och extremitas acromialis med art. acromioclavicularis). Artros i den senare leden är en ofta förekommande orsak till smärta vid arm- och skulderrörelser, vilket kan göra det nödvändigt med lokalanestesi i leden. Humerus Caput humeri Collum anatomicum Collum chirurgicum Tuberculum majus Crista tuberculi majoris Tuberculum minus Crista tuberculi minoris Corpus humeri Tuberositas deltoidea Sulcus nervi radialis Condylus humeri Capitulum humeri Fossa olecrani Trochlea humeri Fossa coronoidea Epicondylus medialis /lateralis Humerus (överarmsbenet) har ett ledhuvud som ledar mot scapula, caput humeri. Strax under detta huvud finns två knölar, en främre, tuberculum minus, och en större bakre, tuberculum majus. Dessa knölar är ursprung/fäste för ett antal arm- och skuldermuskler. Både från tuberculum majus och från tuberculum minus utgår en benkam i distal riktning (crista tuberculi majoris resp. minoris). Mellan caput humeri och tuberculum majus och minus finns humerus hals, collum anatomicum. Den kirurgiska halsen, collum chirurgicum, finns distalt om knölarna. Därefter följer benkroppen, corpus humeri. På denna finns en skrovlighet, tuberositas deltoidea, fäste för m. deltoideus. Under denna kan en spiralgående fåra ses, sulcus nervi radialis. Humerus distala ända kallas condylus humeri. Där återfinns capitulum humeri, ett ledhuvud som ingår i leden mot radius, och trochlea humeri, en benrulle som ingår i leden mot ulna. Bakom trochlea humeri finns en djup grop för olecranon, fossa olecrani. På framsidan finns en grop för processus coronoideus ulnae, fossa coronoidea. På humeruscondylen finns två bilaterala utskott, epicondylus medialis et lateralis. Dessa är ursprung för ett antal underarmsmuskler. 3

4 Fig. 2-1.

Radius Caput radii Collum radii Corpus radii Tuberositas radii Processus styloideus radii Radius (strålbenet) har ett ledhuvud, caput radii, som ledar mot capitulum humeri. Radius skaft kallas corpus radii. Vid skaftets proximala ända finns en skrovlighet, tuberositas radii (fäste för bicepssenan). Den del av radius som ligger mellan denna och caput radii kallas collum radii. På radius distala ända finns ett utskott, processus styloideus radii (griffelutskottet). Ulna Olecranon Incisura trochlearis Processus coronoideus Caput ulnae Processus styloideus ulnae Ulna (armbågsbenet) har ett stort, proximalt utskott, olecranon, som ledar mot humerus och bildar armbågen. Incisura trochlearis är en halvmåneformad inskärning på ulnas proximala del, som ledar mot trochlea humeri. Processus coronoideus är ett utskott på incisura trochlearis främre del. Caput ulnae finns distalt (obs!) och har ett griffelutskott, processus styloideus ulnae. Carpus Os scaphoideum Os lunatum Os triquetrum Os pisiforme Os trapezium Os trapezoideum Os capitatum Os hamatum Hamulus ossis hamati Ossa sesamoidea Handloven (carpus) består av åtta handlovsben. Os hamatum (hakbenet) kännetecknas av ett hakformat utskott (palmart), hamulus ossis hamati. I handens senor förekommer sesamben som förstärkningar. Metacarpus Ossa metacarpalia I-V Basis Corpus Caput Metakarpalbenen (ossa metacarpalia) numreras från I (tumsidan) till V (lillfingersidan). Den proximala delen kallas basis, därefter kommer corpus och distalt caput. Ossa digitorum manus Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis Basis phalangis Corpus phalangis Caput phalangis I varje finger finns tre fingerben (undantag tummen som har två), det proximala, det mellersta och det distala. Den proximala delen i varje fingerben kallas basis, därefter corpus och distalt caput. 5

Muskler och rörelse Studera detaljerna på musklerna nedan enligt tabellerna i slutet av kompendiet. Som hjälpmedel, använd atlas, kursbok samt utlånade ben och kort. Handens (och fingrarnas) rörlighet är viktiga egenskaper som särskiljer människan från djuren. Många muskler samspelar för att uppnå optimal rörlighet i armen, handen och fingrarna. Axelleden, armbågsleden och handleden hjälper till att föra handen och fingrarna till rätt läge. Kontrollera rörelseomfång vid aktiv och passiv rörelse i axelleden, armbågsleden, handleden, tummen och (minst) ett finger. Musklerna som verkar över skuldergördeln och axelleden kan indelas i muskler som rör skulderbladet och muskler som rör armen. Muskler som rör skulderbladet 1. m. trapezius 2. m. rhomboideus major 3. m. rhomboideus minor 4. m. levator scapulae 5. m. serratus anterior 6. m. pectoralis minor Fig. 1-2 M. trapezius (figur 1-2) är viktig för stabilisering av scapula, som en bas för armrörelser. Musklen kan adducera scapula. Om endast muskelns övre del (pars descendens, de nedåtstigande fibrerna räknat från muskelns ursprung i mittlinjen) kontraherar lyfts scapula. Muskelns nedre del (pars ascendens) sänker scapula. Fig 1-3. M. rhomboideus major och m. rhom bodeus minor (figur 1-3) kallas oftast 6

tillsammans för mm. rhomboidei. Båda dessa muskler adducerar scapula. M. levator scapulae (figur 1-3) lyfter scapula - precis som namnet antyder. höjning av scapula (elevation) m. trapezius pars descendens m. levator scapulae mm. rhomboidei sänkning av scapula (depression) ffa. gravitation + m. serratus anterior m. trapezius pars ascendens m. pectoralis minor framåtföring av scapula (protraktion) m. serratus anterior m. pectoralis maj. et min. bakåtföring av scapula (retraktion) mm. rhomboidei m. trapezius (ffa pars horizontalis i mitten) Fig. 1-4. M. serratus anterior (figur 1-4) är en stor, sågtandformad muskel mellan revbenen och skulderbladet. Denna muskel för scapula framåt t.ex. när du kastar en boll, slår en tennisserve eller ägnar dig åt boxning. M. serratus anterior kan utåtrotera scapula, vilket är en förutsättning för att kunna abducera armen mer än 90. M. pectoralis minor (figur 1-5) för scapula framåt och nedåt. I samma figur syns en liten, inte särskilt viktig muskel, m. subclavius, som stabiliserar nyckelbenet. inåt(nedåt-) rotation av scapula ffa. gravitation + m. latissimus dorsi mm. rhomboidei m. levator scapulae utåt(uppåt-) rotation av scapula m. trapezius pars descendens m. serratus anterior m. trapezius pars ascendens! (stabiliserar!) Fig. 1-5. Skulderbladets rörelser kan alltså funktionellt sammanfattas så här: 7

Fig. 1-6. Muskler som rör armen 1. m. deltoideus 2. m. supraspinatus 3. m. subscapularis 4. m. infraspinatus 5. m. teres minor 6. m. teres major 7. m. coracobrachialis 8. m. pectoralis major 9. m. latissimus dorsi M. deltoideus (figur 1-7) är huvudsakligen en abductor av armen. Den främre delen av muskeln kan också hjälpa till med att framåtpendla och inåtrotera armen. Den bakre delen av m. deltoideus kan hjälpa till med bakåtpendling och utåtrotation. När du abducerar armen utförs första delen av rörelsen (upp till 10-15 ) av m. supraspinatus (figur 1-8), som har sitt ursprung mer medialt och därför har ett bättre "grepp" om överarmen när den ligger an mot bålen. Mer än 90 abduktion av armen förutsätter att scapula utåtroteras; detta beror på att acromion kommer i vägen för tuberculum minus och majus (med de muskler som fäster där). För denna utåtrotation är, som vi såg ovan, m. serratus anterior ansvarig, med hjälp av m. trapezius (övre delen) och m. levator scapulae.. Fig. 1-7. Fig. 1-8. M. supraspinatus tillhör, tillsammans med m. subscapularis (figur 1-9), m. infraspinatus (figur 1-10), och m. teres minor (figur 1-10), en muskelgrupp som kallas för "rotatorcuffen". M. subscapularis inåtroterar armen, m. infraspinatus och m. teres minor utåtroterar armen. Som vi har sett ovan stabiliserar rotatorcuffen axelleden, framförallt i superior riktning. Genom att kontrahera trycker 8

dessa muskler ledhuvudet i ledpannan, minskar ledhuvudets rörlighet och minskar därmed risken för att humerus går ur led. Fig. 1-11 Fig. 1-9. Fig. 1-10. M. teres major (figur 1-11) bildar, tillsammans med m. latissimus dorsi, bakre axelvecket. Denna muskel adducerar och inåtroterar armen, samt kan även bakåtpendla armen (när den är böjd). M. coracobrachialis (figur 1-12) har sitt ursprung på processus coracoideus (korpnäbbsutskottet) och fäster på humerus. Dess funktion är att framåtpendla armen. Alla ovan nämnda muskler har sitt ursprung på scapula. De resterande två muskler i listan har sitt ursprung på bålen. 9 Fig. 1-12. M. latissimus dorsi (figur 1-13) har samma funktioner som m. teres major: adduktion, inåtrotation och bakåtpendling (framförallt när armen är böjd). Indirekt är den viktig för att sänka, adducera och inåtrotera scapula och hela skulderkomplexet. Du använder den exempelvis vid skidåkning. M. pectoralis major (figur 1-14) är en mycket välkänd muskel. Du använder den för att klättra och simma (bröstsim), men även för

att kasta snöboll. Den kan adducera och inåtrotera och flektera armen och dess sternala och costala del kan bidra till att sänka skulderkomplexet. m. pectoralis major (caput claviculare) m. coracobrachialis bakåtpendling (extension) av humerus m. teres major m. latissimus dorsi m. triceps brachii caput longum m. deltoideus (spinala delen) adduktion av humerus m. pectoralis major m. triceps brachii caput longum* m. teres major m. coracobrachialis m. latissimus dorsi abduktion av humerus m. deltoideus m. supraspinatus lateral (utåt)rotation av humerus m. infraspinatus m. teres minor m. deltoideus (spinala delen) Fig. 1-13. medial (inåt)rotation av humerus m. subscapularis m. pectoralis major m. deltoideus (klavikulära delen) m. teres major m. latissimus dorsi * M. biceps brachii och m. triceps brachii verkar huvudsakligen på armbågsleden och kommer att behandlas mer ingående nedan. Denna översikt är inte fullständig, utan ger de viktigaste musklerna för varje rörelse. Tyvärr tvistar de lärda över den inbördes rangordningen i varje grupp. Fig. 1-14. Armens rörelser: framåtpendling (flexion) av humerus m. deltoideus (klavikulära delen) m. biceps brachii* 10 Armbågsleden Anatomiskt sett består armbågsleden av tre separata leder: (1) art. humeroradialis, en anatomisk kulled där caput radii ledar mot capitulum humeri; (2) art. humeroulnaris, en tvärgångjärnsled där ulna ledar mot trochlea humeri; samt (3) art. radioulnaris proximalis, en längsgångjärnsled. Funktionellt kan man säga att art. humeroradialis och art. humeroulnaris till-

sammans bildar en led som möjliggör flexion/extension. Effektivt begränsas rörelserna i denna led av art. humeroulnaris. Art. radioulnaris proximalis möjliggör (tillsammans med art. radioulnaris distalis) pronation/supination. Eftersom rörelserna i den distala radioulnara leden är kopplade till vad som händer i den proximala delen, tillhör art. radioulnaris distalis funktionellt armbågsleden snarare än handleden. Notera att i den anatomiska positionen (med handryggen bakåt) är underarmen supinerad med radius och ulna parallellt positionerade. Armbågsleden förstärks medialt av lig. collaterale ulnare och lateralt av lig. collaterale radiale, två starka ligament. Lig. anulare radii är ett ligament som börjar och slutar på ulna och omger caput radii. Särskilt hos barn kan caput radii hoppa ut ut detta ligament (pigluxation) (Figur 1-15). Fig. 1-16. Fig. 1-15. M. biceps brachii (figur 1-16) är, förutom den kraftigaste flexormuskel, också en viktig supinatormuskel. Bra träning för denna muskel är därför att korka upp en flaska vin, eftersom både supination (när man vrider in korkskruven) och flexion (när man drar ut korken) utförs. (Vid själva drickandet proneras underarmen!) M. brachialis (figur 1-17a) ligger gömd under m. biceps brachii och är en mycket kraftfull flexormuskel. M. brachioradialis (figur 1-17b) böjer armbågen framförallt när underarmen är i ett läge mellan pronation och supination. M. triceps brachii (figur 1-18) extenderar armbågen. När armbågen böjs sker extensionen oftast med hjälp av tyngdkraften, men vid kraftfull extension (t. ex. karateslag) behöver man m. triceps brachii.. 11

Underarmen och handleden Fig. 1-17. Handleden, art. radiocarpea, bildas av radius och discus articularis radioulnaris proximalt, samt os scaphoideum, os lunatum och os triquetrum distalt. Observera att ulna och os pisiforme inte deltar i leden (figur 1-19). Handleden är en äggled som möjliggör palmar/dorsalflexion samt ulnar/radialflexion. Tjocka volara och tunna dorsala ligament samt kollateraligament, både radialt och ulnart, stabiliserar leden. Det finns stora individuella variationer gällande dessa ligament och det är snarare att betraktas som specialistkunskap för handkirurger. Även om palmar/dorsalflexion verkar vara den viktigaste rörelsen i den ganska onaturliga anatomiska positionen, så är i verkligheten sannolikt ulnarflexion (med radialflexion som reposition) den dominerande rörelsen. Leden mellan första och andra raden av carpalben (dvs. mellan os scaphoideum, os lunatum och os triquetrum proximalt samt os trapezium, os trapezoideum, os capitatum och os hamatum distalt) räknas funktionellt till handleden. Fig. 1-18 12 Fig. 1-19. Underarmens muskler kan grupperas antingen efter deras läge, eller efter deras funktion. Palmarflexorerna ligger på underarmens volarsida (palmart), medan extensorerna (dorsalflexorerna) ligger på underarmens dorsalsida. På tumsidan finns radialflexorerna.

Studera musklernas detaljer i tabellen i slutet av kompendiet. Muskelns huvudfunktion framgår för det mesta av muskelns namn, vilket avsevärt förenklar inlärningen. (carpi=handledens, pollicis=tummens, indicis=pekfingrets, digiti minimi=lillfingrets). Ventrala (volara) underarmsmuskler Ytliga skiktet: m. pronator teres (1-20a) m. flexor carpi radialis (1-22b) m. palmaris longus (1-23) m. flexor digitorum superficialis (1-21) m. flexor carpi ulnaris (1-22a) Djupa skiktet: m. flexor pollicis longus (1-25) m. flexor digitorum profundus (1-24) m. pronator quadratus (1-20a) Fig. 1-20 Radiala underarmsmuskler m. extensor carpi radialis longus (1-26a) m. extensor carpi radialis brevis (1-2b) m. brachioradialis (1-17b) Dorsala underarmsmuskler Ytliga skiktet m. extensor carpi ulnaris(1-27a) m. extensor digitorum (1-27b) m. extensor digiti minimi (1-28a) Djupa skiktet m. supinator (1-20b) m. extensor indicis (1-28b) m. extensor pollicis longus (1-29a) m. extensor pollicis brevis (1-29b) m. abductor pollicis longus (1-30) Fig. 1-21. 13

Fig. 1-22. Fig. 1-24. Fig. 1-23. Fig. 1-25. 14

Fig. 1-26. Fig. 1-28. Fig. 1-27 (a) (b) Fig. 1-29. 15

m. extensor digitorum m. extensor carpi ulnaris (m. extensor indicis) (m. extensor pollicis longus) (m. extensor digiti minimi) Notera att de flesta långa extensorer har sitt ursprung på epicondylus lateralis humeri. När man spelar tennis sker upprepade kraftiga kontraktioner av dessa muskler för att stabilisera handleden, vilket kan leda till överbelastning och inflammation av muskelursprungen ( klassisk tennisarmbåge ; lateral humerusepicondylalgi), där m. extensor carpi radialis brevis är den mest påverkade muskeln. Vissa rörelser i tennis (t. ex. serve) belastar däremot flexorerna och kan ge upphov till medial epicondylalgi. Fig. 1-30. Armbågsledens rörelser: flexion m. brachialis m. biceps brachii m. brachioradialis extension m. triceps brachii supination m. supinator m. biceps brachii pronation m. pronator quadratus m. pronator teres Rörelser i handleden: Dorsalflexion (extension) m. extensor carpi radialis brevis m. extensor carpi radialis longus 16 Palmarflexion m. flexor carpi radialis m. flexor cari ulnaris m. flexor digitorum superficialis m. flexor digitorum profundus (m. palmaris longus) (m. flexor pollicis longus) (m. abductor pollicis longus) Radialflexion (abduktion) m. extensor carpi radialis longus m. extensor carpi radialis brevis (m. flexor carpi radialis) (m. abductor pollicis longus) (m. extensor pollicis brevis) Ulnarflexion (adduktion) m. flexor carpi ulnaris m. extensor carpi ulnaris Muskler inom parentes är mindre viktiga för respektive rörelse. I enlighet med modern anatomisk litteratur räknas m. flexor carpi radialis huvudsakligen som en palmarflexor och som en relativt svag abduktor, eftersom den ligger nästan på mitten av underarmen. Dock är den aktiv under ren abduktion genom att då motverka en alltför kraftig extension som kan påtvingas av m. extensor carpi radialis longus. Notera att det som sägs här endast gäller rörelserna i handleden. De flesta underarmsmusklerna har sitt ursprung på överarmens distala del och sitt fäste på något av

handens ben. Vi har redan sett att några av dessa muskler har en, om än svag, verkan på armbågsleden. Vi kommer att träffa på dessa muskler igen när vi diskuterar lederna i handen. Handen Med undantag av tummen (som diskuteras separat) är lederna mellan carpalbenen och metacarpalbenen (carpometacarpallederna) att betraktas som amphiarthroser eller stramleder. Också intermetacarpallederna har mycket liten rörlighet på grund av strama ligament. Fingrarnas metacarpophalangealleder (MCP- eller MP-leder) beskrivs ibland som kulleder och ibland som äggleder (condyloid) i litteraturen. I praktiken är flexion/extension och abduktion/adduktion möjliga i MP-lederna. Den teoretiskt möjliga rotationen begränsas starkt av de ligament som omger leden. Möjligheten till flexion är minst hos tummen och störst hos pekfingret. Möjligheten till abduktion/adduktion är störst när leden är extenderad. De proximala (PIP) och distala (DIP) interphalangeallederna är tvärgångjärnsleder som möjliggör flexion/extension. Här ökar flexionen från radialt ulnart. Handen har många ligament: (a) mellan radius/ulna och första raden av handlovsbenen (b) mellan handlovsbenen (c) mellan handlovsbenen och metacarpalbenen (d) mellan metacarpalbenen MP-, PIP- och DIP-lederna har starka kollateralligament som begränsar rörligheten i sidled. Många av de muskler som verkar på handen har sitt ursprung på humerus eller på underarmsbenen. Dessa muskler har vi redan träffat på i samband med handledens rörelser. Fingrarna böjs av m. flexor digitorum superficialis och m. flexor digitorum profundus. M. flexor dig. superficialis böjer i MP- och PIP-leden. M. flexor dig. profundus, som är den viktigare av dessa två muskler, böjer dessutom i DIP-leden. För att "släppa förbi" senan till m. flexor dig. profundus delar sig senan till m. flexor dig. superficialis i två delar (figur 1-31). Fig. 1-31. Fingrarna sträcks av m. extensor digitorum (communis), m. extensor indicis, och m. extensor digiti minimi. Vad gäller de handmuskler, som har sitt ursprung på över- eller underarmen, ligger muskelbuken ofta på underarmen. I handen ligger enbart senan. För att öka rörligheten av senorna är dessa omgivna av senskidor. Två viktiga ligament i detta sammanhang är retinaculum flexorum (figur 1-32a) på handens palmarsida och retinaculum extensorum (figur 1-32b) på dorsalsidan. Mellan retinaculum flexorum och carpalbenen (i carpaltunneln) förlöper senorna till flexormusklerna (dock inte till m. palmaris longus, som har sitt fäste i palmaraponeurosen). Extensormusklernas senor på dorsalsidan av handen ligger under retinaculum extensorum. Aponeurosis palmaris är en fortsättning av retinaculum flexorum. 17

rörelse är kommer vi att se senare. Att pek- och lillfingret endast har en interosseusmuskel i stället för två gör att extensionen i dessa fingrar blir något svagare. Mm. lumbricales är de enda muskler som har både sitt ursprung och sitt fäste på en sena. Liksom mm. interossei förlöper de palmart om MP-leden och dorsalt om PIP- och DIP-leden. De kan betraktas som synergister till mm. interossei. Sammanfattningsvis kan följande översikt ges över handens muskler: a Thenarmusklerna: m. adductor pollicis (1-33) m. opponens pollicis (1-33) m. abductor pollicis brevis (1-34) m. flexor pollicis brevis Hypothenarmusklerna: m. abductor digiti minimi (1-34) m. opponens digiti minimi (1-33) m. flexor digiti minimi brevis Metacarpalmusklerna: mm. interossei (palmares et dorsales) (1-35) mm. lumbricales Fig. 1-32. b De muskler som enbart ligger i handen kallas för egentliga handmuskler. Dessa muskler kan indelas i tre grupper: (a) thenarmusklerna (tumsidan) (b) hypothenarmusklerna (lillfingersidan) (c) metacarpalmusklerna (handens centrala muskler) Mm. interossei dorsales är abduktormuskler medan mm. interossei palmares är adduktorer. I vilken riktning man än rör mittfingret kallas det för abduktion. Därför har detta finger två dorsala interosseimuskler och inga palmara. Både de palmara och de dorsala interossei förlöper palmart om MP-leden, men dorsalt om PIP- och DIP-lederna. Detta betyder att interosseimusklerna böjer i MP-leden och sträcker i PIP- och DIP-leden. Hur viktig denna 18 Fig. 1-33.

mindre. Tummens sträckning kontrolleras av en muskel i varje led: m. extensor pollicis longus över interphalangealleden och m. extensor pollicis brevis över metacarpophalangealleden. Tummens rörelser (figur 1-36) adduktion m. adductor pollicis m. flexor pollicis brevis abduktion m. abductor pollicis longus m. abductor pollicis brevis m. flexor pollicis brevis Fig. 1-34. Tummens carpometacarpalled (mellan os trapezium och os metacarpale I) är en sadelled, som medger abduktion/adduktion och flexion/extension. Lite rotation kan också åstadkommas. Ledkapseln är ganska slapp, vilket gör att tummens rörelsemöjligheter är större än fingrarnas. Tummen kan opponeras. Opponering är en komplex rörelse som i tur och ordning består av abduktion, flexion och adduktion av os metacarpale I, med samtidig rotation. Att föra tummen tillbaka till sin ursprungliga position kallas för reposition. opposition m. opponens pollicis m. flexor pollicis brevis m. abductor pollicis brevis m. adductor pollicis reposition m. extensor pollicis brevis m. extensor pollicis longus m. abductor pollicis longus Tummen är handens viktigaste falang och behövs särskilt för finmotoriken. Att hålla i ett tungt föremål (t ex en hammare) kräver flexion av alla leder i fingrarna och tummen. Eftersom vi därtill använder de långa flexormusklerna som också böjer i handleden måste vi stadga handleden genom kontraktion av handledens extensorer. För finmotoriska rörelser (tex. hålla i en suturnål) krävs att tummens blomma kan opponeras mot pekfingerblomman. Detta kräver (försök själv!) att man kan böja i MP-leden och sträcka i interfalangeallederna. Detta görs av mm. interossei och mm. lumbricales. Fig. 1-35. Tummens MP-led liknar i princip fingrarnas MP-led, men rörelseförmågan (särskilt i abduktion/adduktion) är mycket 19

Kärl och nerver Artärer Fig. 1-36. Armen försörjs av a. subclavia. Denna artär avger en viktig gren, a. vertebralis, som löper i foramen transversarium i halskotornas tvär-utskott och försörjer hjärnan med blod. A subclavia byter sedan under förloppet i axeln namn till a. axillaris. När den går in i överarmen byter den namn igen, nu till a. brachialis, och vid armbågen delar den sig i a. radialis och a. ulnaris. A. subclavia palperas på följande sätt: Lägg handen så att tummen vilar på patientens nyckelben och fingrarna på hennes nacke. Flytta sedan tummen bakom nyckelbenet och känn efter a. subclavia omkring en fingerbredd lateralt om m. sternocleidomastoideus. Artären kan tryckas mot första revbenet (om du trycker till riktigt hårt bör radialispulsen på denna sida försvinna!). A. subclavia kan komma i kläm tex. om patienten har ett halsrevben. Man kan testa detta på följande sätt: patienten sitter avspänt, andas in djupt, böjer huvudet bakåt så mycket det går och roterar huvudet mot läkaren, som kontrollerar radialispulsen på den sida som patienter roterar sitt huvud mot. Om a. subclavia kommer i kläm ( scalenussyndrom ) märks detta på radialispulsen. A. axillaris kan palperas framför det bakre axelvecket vid m. coracobrachialis undre rand. A. brachialis (struktur 1 på figuren nedan) hittar du med ledning av m. coracobrachialis och det korta bicepshuvudet. Artären finns vid musklernas bakre rand. Pulsen känns lättast om patienten abducerar och utåtroterar handen från dess läge på höften. Tryck artären mot humerus för att känna pulsen. (På liknande sätt kan du stoppa blödningar i armen.) A. radialis (struktur 2 i figuren nedan) kan palperas genom att trycka artären mot radius, lämpligast där den går mellan radius och senan till m. flexor carpi radialis. Radialispulsen kan också kännas i fossa tabatiere (mot os capitatum). Någon enstaka gång kommer du inte att känna radialispulsen trots att patienten mår utmärkt. Då har a. radialis redan på underarmen böjt av dorsalt. 20

A. ulnaris (struktur 3) är svårare att palpera, men försök trycka artären mot os pisiforme. misstänka fel på dessa artärer. Om man uppvisar denna sällsynthet har man både en öppen arcus palmaris superficialis (frekvens 50 %) och en öppen arcus palmaris profundus (frekvens 3 %). Vener De djupa venerna följer artärernas förlopp och har samma namn som artärerna. De ytliga venerna, v. cephalica och v. basilica börjar från arcus venosus dorsum mani. V. cephalica kan lätt identifieras vid fossa tabatierre (den anatomiska snusgropen), eventuellt efter en kort avstängning av det venösa avflödet och är en lämplig plats för venpunktion. V. basilica och v. cephalica har en viktig anastomos vid fossa cubitii, v. mediana cubiti, som också använt för venpunktion. Här ska man akta viktiga närliggande strukturer; n. medianus och a. brachialis (med grenar). V. cephalica forsätter subcutant hela vägen till fossa deltoideopectoralis, medan v. basilica går djupt mitt på överarmen i hiatus basilicus, där den tömmer sig i v. brachialis. Arcus palmaris superficialis/ profundus. Hitta a. radialis. Be patienten att kraftigt knyta näven och tryck sedan artären mot radius. Be patienten öppna handen. Den vita handen kommer att återta sin färg genom blodet som flödar genom a. ulnaris och arcus palmaris superficialis/profundus. Samma försök kan du göra på ulnarsidan för att testa a. radialis. Hos en ung patient borde det inte finnas några problem med a. radialis och a. ulnaris. Hos någon enstaka patient kan dock handen förbli vit utan att man behöver 21

Nerver N. ulnaris är särskilt lätt att palpera i sulcus nervi ulnaris, mellan olecranon och epicondylus medialis humeri. Förutom de klassiska utfallssymptomen (klohand) kan nervernas funktion också testas på ett mer subtilt sätt, nämligen genom flexion/extension av ändfalangerna i handen. Läkaren håller fast mittfalangen (grundfalangen för tummen) av respektive finger med ena handen och trycker med andra handens tumme mot patientens fingerblomma. För att testa extension av tummen lägger läkaren sitt finger mot tumnageln. För att testa abduktion av fingrarna omfattar läkaren patientens sträckta fingrar (II- V) med sin hand. När du utför dessa tester kan du gradera patientens kraft i respektive rörelse enligt en skala från 5 (kraftig rörelse) till 0 (ingen rörelse). n. medianus flexion av tummen flexion av pekfingret flexion av långfingret n. ulnaris flexion av ringfingret flexion av lillfingret abduktion av fingrarna n. radialis extension av tummen extension av fingrarna Karpaltunnelsyndrom kan testas på två sätt: (1) Be patienten att trycka vänster och höger handrygg mot varandra (med böjd handled). Låt patienten hålla händerna på detta sätt i en minut och fråga sedan vad patienten känner. (2) Slå lätt med en reflexhammare på karpaltuneln. I båda testerna kan smärta eller domningar tyda på karpaltunnelsyndrom. Reflexer. Följande reflexer testas rutinmässigt (med patienten i sittande ställning). (1) Biceps (C5); lägg tummen på bicepssenan och slå på den med reflexhammaren. (2) Brachioradialis (C6); patienten har armen halvt pronerat; slå med reflexhammaren på underarmens radialsidan 5 cm proximalt om handleden. Du ska se m. biceps brachii och m. brachioradialis kontrahera, samt flexion av fingrarna. (3) Triceps (C7); placera patientens arm över bålen så att armbågen är böjd 90º. Slå på tricepssenan med reflexhammaren, så att m. triceps brachii kontraherar. I alla tre tester ska en frisk försöksperson uppvisa kraftiga reflexer. 22

2. Benet Skelettet Os coxae Foramen obturatum (obturatorium) Acetabulum Os coxae (höftbenet) består av tarm-, sitt- och blygdbenet. Foramen obturatum är ett viktigt hål bildat av sitt- och blygdbenet. Hålet är till största delen täckt av en bindvävshinna. Acetabulum är ledpanna för lårbenet och bildas av tarm-, sitt- och blygdbenet. Os ischii Corpus ossis ischii Ramus ossis ischii Tuber ischiadicum Spina ischiadica Incisura ischiadica major Incisura ischiadica minor Os ischii (sittbenet) har en central del, corpus ossis ischii, posteriort om foramen obturatum. Den del av benet som är belägen nedanför foramen obturatum, sammanvuxen med ramus inferior ossis pubis (se nedan) kallas för ramus ossis ischii. Vid övergången mellan corpus och ramus hittar vi sittbensknölen, tuber ischiadicum. Strax ovanför sittbensknölen sticker en bentagg ut, spina ischiadica. Mellan spina ischiadica och spina iliaca posterior inferior (se nedan) finns en inskärning, incisura ischiadica major. Inskärningen mellan spina ischiadica och tuber ischiadicum heter incisura ischiadica minor. Os pubis Corpus ossis pubis Ramus superior ossis pubis Ramus inferior ossis pubis Symphysis pubica Pecten ossis pubis. Tuberculum pubicum Os pubis (blydbenet) har en central del, corpus ossis pubis (närmast symfysen), ett utskott som ligger ovanför foramen obturatum, ramus superior ossis pubis, och ett utskott nedanför foramen obturatum, ramus inferior ossis pubis. De två blygdbenen förenas genom en broskförbindelse, symphysis pubica. På ramus superior finns en benås, pecten ossis pubis (fäste för m. pectineus), som slutar i en liten knöl lateralt om symfysen, tuberculum pubicum. Os ilium Corpus ossis ilii Ala ossis ilii Linea arcuata Crista iliaca Spina iliaca anterior superior Spina iliaca anterior inferior Spina iliaca posterior superior Spina iliaca posterior inferior Fossa iliaca Os ilium (tarmbenet) har en central del, corpus ossis ilii, belägen nära acetabulum. Ovanför denna finns tarmbensvingen, ala ossis ilii. På insidan finns en kraftig benbalk, linea arcuata, som bildar övergången mellan det stora och det lilla bäckenet. Vingens övre rand kallas för crista iliaca. På tarmbensvingens rand finns fyra bentaggar, två på framsidan och två på baksidan: spina iliaca anterior superior (främre, övre), spina iliaca anterior inferior (främre, undre), spina iliaca posterior superior (bakre, övre) och spina iliaca posterior inferior (bakre, undre). Fossa iliaca är den grunda gropen på insidan av tarmbensvingen. 23

Fig. 2-1. Pelvis Pelvis major Pelvis minor Linea terminalis Diameter transversa Diameter conjugata Inclinatio pelvis Arcus pubis Angulus subpubicus 24 Pelvis (bäckenet) delas av linea terminalis i en övre pelvis major (stora bäckenet) och en undre pelvis minor (lilla bäckenet). Linea terminalis är en tänkt linje från promontorium längs med linea arcuata och översidan av ramus superior ossis pubis. Diameter transversa är den tvära bäckendiametern, medan diameter conjugata (äldre namn är conjugata vera) är avståndet mellan promontorium och baksidan av

os pubis. Dessa är viktiga parametrar vid gynekologiska undersökningar. Inclinatio pelvis är bäckenlutningen. Arcus pubis är bågen som bildas av blygdbenens ramus inferior. Angulus subpubicus är vinkeln mellan höger och vänster ramus inferior (> 90 hos kvinnan, < 90 hos mannen). Fig. 2-2. Femur Caput femoris Collum femoris Trochanter major Trochanter minor Fossa trochanterica Crista intertrochanterica Linea intertrochanterica Corpus femoris Linea aspera 25 Condylus medialis Epicondylus medialis Condylus lateralis Epicondylus lateralis Femur (lårbenet) har ett ledhuvud (caput femoris) och en hals (collum femoris) som står vinklat (126 ) på lårbenets skaft (corpus femoris). Lårbenshalsen är ett vanligt ställe för benbrott. Strax under lårbenshalsen finns två

kraftiga knölar, trochanter major (stora vändknölen) och trochanter minor (lilla vändknölen). Dessa knölar är fäste för ett antal bäcken- och benmuskler. Fossa trochanterica är en grop medialt om trochanter major. Crista intertrochanterica är en benås mellan knölarna på femurs baksida medan linea intertrochanterica är en list mellan knölarna på framsidan. På femurs baksida finns en lång vertikalställd benås, linea aspera, även den fäste för bäcken- och benmuskler. Distalt har femur två ledrullar, condylus medialis och condylus lateralis, med varsitt utskott (epicondylus). Fig. 2-3. 26

Patella Patella ä kroppens största sesamben. Fibula Caput fibulae Corpus fibulae Malleolus lateralis Fibula (vadbenet) har ett proximalt beläget ledhuvud (mot tibia), caput fibulae. Skaftet (corpus fibulae) slutar i den yttre fotknölen, malleolus lateralis. Tibia Condylus medialis Condylus lateralis Corpus tibiae Tuberositas tibiae Malleolus medialis Tibia (skenbenet) har en proximal ända med två förtjockningar, condylus medialis och condylus lateralis, som ledar mot femurs motsvarigheter. Skaftet (corpus tibiae) har en proximal förtjockning på framsidan, tuberositas tibiae (det är på den man vilar när man står på knä) och övergår distalt i den inre fotknölen, malleolus medialis. Tarsus Calcaneus Tuber calcanei Sustentaculum tali Talus Caput tali Trochlea tali Os naviculare Os cuneiforme mediale Os cuneiforme intermedium Os cuneiforme laterale Os cuboideum Tarsus består av sju ben som bildar vristen. Calcaneus (hälbenet) har en knöl baktill, tuber calcanei, där Achillessenan fäster. Sustentaculum tali bildar ett stöd för talus (språngbenet). Caput tali (talushuvudet) ledar mot os naviculare (båtbenet). På talus finns en ledrulle för underbenet (tibia och fibula), trochlea tali. Metatarsus Ossa metatarsalia I-V Basis Corpus Caput Ossa digitorum pedis Phalanx proximalis Phalanx media Phalanx distalis Basis phalangis Corpus phalangis Caput phalangis I övrigt är fotens osteologi analogt med handens osteologi. 27

Fig. 2-4 Muskler och rörelse Studera detaljerna på musklerna nedan enligt tabellerna i slutet av kompendiet. Som hjälpmedel, använd atlas, kursbok samt utlånade ben och kort. Till skillnad från skuldergördeln och armen där rörelseförmågan är den dominerande faktorn, är i den nedre extremiteten både stabilitet och rörlighet viktiga. Rörelseförmågan i benets leder (höftleden, knäleden och vristen) är begränsad jämfört med motsvarande leder i armen. Leder och Ligament Höftleden Höftleden, articulatio coxae, är en kulled. Ledpannan heter acetabulum och här möts os ilium, os ischii och os pubis. Ledpannan görs större av en bindvävsring, labrum acetabulum, så att caput femoris passar in bättre. Det förekommer relativt ofta (särskilt hos flickor) att höftleden är dåligt utvecklad vid födseln, vilket kan leda till höftledsluxation, dvs. caput femoris dras uppåt ur leden av höftflexorerna. Frakturer i lårbenshalsen är vanliga hos äldre personer. Vinkeln mellan lårbenshalsen och femurs skaft skall vara omkring 126. En större vinkel kallas för coxa valga; en mindre för coxa vara. Skaftet är också medialt roterat i förhållande till lårbenshalsen. Sacroiliacaleden, articulatio sacroiliaca, är en stramled som medger ganska liten rörlighet, men spelar ändå en roll vid höftledens rörelser. 28

Höftledens ligament Höftleden innesluts av en fibrös kapsel förstärkt med ligament för ytterligare stöd (figur 2-5): lig. iliofemorale, lig. ischiofemorale et lig. pubofemorale. När höftleden är sträckt är dessa ligament ganska hårt åtdragna, likt ett skruvstäd. När man böjer höftleden blir ligamenten slappare. Därför är rörelseförmågan i höftleden större i böjt läge än i sträckt läge. Caput femoris förbinds med acetabulum genom ett ligament, ligamentum capitis femoris, som inte har någon betydelse för rörligheten men som innehåller blodkärl. Knäleden I motsats till humerus, som har en ledyta både mot radius och ulna, har femur endast en ledyta mot tibia. En fibrös vätskefylld kapsel omger och skyddar knäleden. Knäleden är en modifierad gångjärnsled eller skruvled med flexion/extension som huvudrörelse i kombination med viss rotation då leden är böjd. Dessutom roterar femur vid extension i knäleden automatiskt medialt på tibia. Därmed "låser sig" knäleden i sträckt läge vilket ökar stabiliteten. I knäleden ingår också leden mellan femur och patella. Ledhålan mellan femur och tibia sträcker ut sig mellan femur och patella. Denna del av ledhålan har samma funktion som en bursa, nämligen att minska friktionen mellan patella och femur. Denna bursa kallas bursa suprapatellaris. Fig. 2-5. Knäledens ligament Knäledens ledkapsel förstärks av ett antal ligament (strukturerna i figur 2-6): (1) lig. patellae - fortsättning av quadriceps-senan (2) lig. collaterale tibiale (mediale) (3) lig. collaterale fibulare (laterale) (6) lig. cruciatum anterius (främre korsbandet) - fäster anteromedialt på tibia och på insidan av laterala femurkondylen. (7) lig. cruciatum posterius (bakre korsbandet) - fäster posterolateralt på tibia och på insidan av mediala femurkondylen. Fig. 2-6. 29

Mellan femur och tibia ligger två ledskivor av fibröst brosk: (4) meniscus medialis, och (5) meniscus lateralis. Baktill förstärks ledkapseln av lig. popliteum obliquum et lig. popliteum arcuatum. Lig. collaterale tibiale kan skadas vid lateralt våld mot knäleden. Eftersom detta ligament fäster vid den mediala menisken medför skador av ligamentet ofta att den mediala menisken skadas. Skador på lig. collaterale fibulare är mer ovanliga. När lig. cruciatum anterius skadas kan detta observeras genom att tibia kan dras framåt. Vid skador av lig. cruciatum posterius kan tibia dras bakåt ( draglåda ). Om knäleden är normalt utvecklad kan man dra en rät linje mellan caput femoris mittpunkt, knäledens mittpunkt och calcaneus mittpunkt. Om denna linje förlöper mer lateralt dvs. genom condylus lateralis femoris eller caput fibulae har vi ett tillstånd som kallas genu valgum (kobent). De laterala ledytorna på femur och tibia samt den latarala menisken belastas då starkt, medan det mediala kollateralligamentet tänjs ut. Det omvända tillståndet kallas för genu varum (hjulbent). Vristens ligament De viktigaste ligament som förstärker art. talocruralis är (fig 2-7): (1) lig. mediale (deltoideum), ett starkt ligament som förbinder tibia med calcaneus, os naviculare och talus. (2) lig. laterale, som består av tre ligament: lig. talofibulare anterius och posterius samt lig. calcaneofibulare. Vid våldsam invertering av foten skadas de svagare laterala ligamenten och eventuellt kan den laterala malleolen dras med. Vid våldsam evertering av foten håller det starkare mediala ligamentet, men i stället dras den mediala malleolen av och en fibulafraktur forceras. Fig. 4-7. Muskler På grund av höftledens komplicerade anatomi kan varje muskel utföra flera olika rörelser. Kunskap om muskelns förlopp mellan dess ursprung och fäste ger dig information om vilka rörelser som kan vara möjliga att utföra. Studera dessa i tabellen i slutet av avsnittet! Musklerna (figur 2-8 tom. 2-21) kan delas in i grupper, antingen enligt topografi eller enligt funktion. Topografisk indelning: a. tarmbensmuskulaturen b. glutealmuskulaturen c. mediala lårmuskler d. främre lårmuskler e. bakre lårmuskler a. tarmbensmuskulaturen (1) m. psoas major (2-8) (2) m. iliacus (2-8) dessa muskler kallas oftast tillsammans för m. iliopsoas och är flexorer i höftleden. (m. psoas minor förekommer endast hos 60% av befolkningen) b. glutealmuskulaturen (figur 2-9) (1) m. tensor fasciae latae (2) m. gluteus medius (3) m. gluteus minimus (4) m. piriformis (5) m. gemellus superior 30

(6) m. obturatorius internus (7) m. gemellus inferior (8) m. quadratus femoris (9) m. gluteus maximus (2-10) Senan skiljer extensorerna på lårets framsida från flexorerna på lårets baksida. Öppningen mellan dessa två muskelfästen kallas för hiatus adductorius; härigenom passerar a.v. femoralis. Något förenklat kan man säga att alla dessa muskler har sitt fäste på eller nära trochanter major. Musklerna 5-8 går också under samlingsnamnet tvära höftledsmuskler. Fig. 2-9. Figur 2-8. c. mediala lårmuskler (1) m. gracilis (2-12 & 2-21) (2) m. adductor brevis (2-12) (3) m. adductor longus (2-12) (4) m. adductor magnus (2-11 & 2-12) (5) m. pectineus (2-13) (6) m. obturatorius externus Musklerna i denna grupp har sitt ursprung nära foramen obturatum. Alla dessa muskler är adduktorer. M. adductor magnus har två fästen. Distalt om muskelbuken delar sig muskeln i två delar. Den ena delen fäster på linea aspera, den andra via en sena på epicondylus medialis femoris. Fig. 2-10. d. främre lårmuskler (1) m. sartorius (2-14) (2) m. rectus femoris (2-15) (3) m. vastus intermedius (2-17) (4) m. vastus medialis (2-16) (5) m. vastus lateralis (2-16) M. sartorius och m. rectus femoris är höftledsflexorer. M. quadriceps femoris (som består av m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. 31

vastus medialis och m. vastus intermedius) är knäledens viktigaste extensormuskel. Fig 2-14. Fig. 2-15 Fig. 2-11. Fig. 2-12 Fig. 2-13. e. bakre lårmuskler (hamstrings) (1) m. biceps femoris (2-18) (2) m. semimembranosus (2-19) (3) m. semitendinosus (2-20) Dessa muskler är höftledsextensorer och knäledsflexorer. Fig. 2-16. Fig. 2-17 m. popliteus böjer i knäleden och "låser upp" den extenderade knäleden genom att vrida tibia medialt på femur. 32

Extension m. gluteus maximus Hamstrings m. gluteus medius m. gluteus minimus m. piriformis Abduktion m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae m. sartorius m. gluteus maximus (sup.-lat. del) Adduktion m. adductor magnus, longus et. brevis m. gluteus maximus (inf.-med. el) Fig. 2-18. Fig. 2-19 Utåtrotation (lateralt) m. piriformis m. gluteus medius et minimus m. gluteus maximus m. sartorius tvära höftledsmuskler (ifall du utåtroterar höften med 90 böjd höft är det endast m. gluteus maximus och m. sartorius som utåtroterar.) Inåtrotation (medialt) m. tensor fasciae latae m. gluteus medius m. gluteus minimus Underbenets och fotens muskler Underbenets och fotens muskler verkar på språngbenslederna eller på lederna i foten. En topografisk indelning av underbensmuskulaturen är: Fig. 2-20. Fig. 2-21. Rörelser i höftleden Flexion m. psoas major, m. iliacus m. rectus femoris m. sartorius m. tensor fasciae latae m. gluteus medius mm. adductor longus et brevis A. Underbenets främre muskelloge (1) m. tibialis anterior (2-22) (2) m. extensor hallucis longus (2-23) (3) m. extensor digitorum longus (2-23) Alla dessa muskler är extensorer (eller dorsalflexorer). B. Underbenets laterala muskelloge (1) m. fibularis (peroneus) longus (2-24) (2) m. fibularis (peroneus) brevis (4-24) Båda dessa muskler everterar foten. 33

Fig. 2-22. Fig. 2-23. Fig. 2-24 34

Fig. 2-25. C. Underbenets bakre muskelloge ytliga muskler (1) m. gastrocnemius (2-25a) (2) m. soleus (2-25b) (3) m. plantaris (2-25c) djupa muskler (4) m. popliteus (5) m. flexor hallucis longus (2-23) (6) m. flexor digitorum longus (2-23) (7) m. tibialis posterior (2-24) M. gastrocnemius och m. soleus kallas tillsammans m. triceps surae. Dessa muskler har en gemensam sena, tendo calcaneus (achillessenan). M. gastrocnemius har två huvuden, med ursprung på den laterala resp. mediala femurcondylen och böjer därför också i knäleden. Alla dessa muskler (med undantag av m. popliteus som bara verkar på knäleden) plantarflekterar foten. D. Egentliga fotmuskler (figur 2-26) (1) m. flexor digitorum brevis (2) m. abductor hallucis (3) m. flexor hallucis brevis (4) m. adductor hallucis (5) m. extensor digitorum brevis (6) m. abductor digiti minimi (7) m. flexor digiti minimi brevis (8) m. quadratus plantae (9) mm. interossei plantares (10) mm. interossei dorsales (11) mm. lumbricales Observera att foten, i motsats till handen, inte har några funktionella opponensmuskler. M. opponens digiti minimi är i bästa fall rudimentär. Dessa muskler behöver inte memoreras inför den praktiska examinationen i deskriptiv anatomi men musklerna finns uppradade i strukturlistan och kan dyka upp i samband med dissektion och tentamen. "Stigbygeln" och Fotvalvet I fotens bakre del ligger benen (talus och calcaneus) ovanpå varandra, medan i fotens mediala and anteriora delar ligger benen bredvid varandra. Detta ger foten den karaktäristiska bågformen, både i anteroposterior riktning och i lateromedial riktning. Foten vilar med tre stödpunkter på marken; tuber calcanei, caput ossis metatarsalis I och caput ossis metatarsalis V. Att fotbågen hålls spänd beror på två olika typer av strukturer, nämligen ligament och muskler. Många ligament i foten löper i anteroposterior riktning och viktiga för fotbågen är: lig. calcaneonaviculare plantare lig. plantare longum aponeurosis plantaris 35

Den så kallade "stigbygeln" bildas av senorna från följande muskler: m. tibialis anterior m. tibialis posterior m. fibularis (peroneus) longus Denna stigbygel under mellanfoten drar upp fotens mediala del när musklerna kontraherar. De egentliga fotmusklerna, främst mm. interossei plantares, bidrar också till bibehållandet av fotbågen. Musklerna är dock svagare än ligamenten. Svaga plantarmuskler kan leda till att ligamenten tänjs ut och fotbågen kollapsar. Då uppstår pes planus (plattfot). Det omvända förhållandet heter pes cavus (hålfot) där den längsgående fotbågen är böjd till en sådan grad att foten vid gång inte vilar på den laterala fotranden. Detta gällde förr i Kina som skönhetsideal för flickor. Rörelser i knäleden Flexion m. semimembranosus m. semitendinosus m. biceps femoris m. gastrocnemius m. sartorius m. gracilis m. popliteus Extension m. quadriceps femoris Inåtrotation m. sartorius m. gracilis m. semitendinosus m. semimembranosus m. popliteus Utåtrotation m. biceps femoris Många muskler har fler än en funktion. Detta beror dels på att vissa muskler verkar över två leder och dels på konstruktionen av höftleden som knappast tillåter några "rena" rörelser. Dessutom kan det finnas funktionsskillnader mellan anteriora/posteriora eller superiora/inferiora fibrer av en och samma muskel. Exempelvis är det endast de posteriora fibrerna i m. gluteus medius och minimus som svarar för extensionen i höftleden, medan de anteriora fibrerna böjer i höftleden. En allmän regel är att muskler med fibrer anteriort om rörelseaxeln ger en kombination av flexion, abduktion och inåtrotation, medan muskler med fibrer posteriort om rörelseaxeln ger en kombination av abduktion, extension och utåtrotation. Rörelser i Fotleden Plantarflexion (fig. 2-23 & 2-25 ); du använder dessa t.ex. för att stå på tå: (1) m. gastrocnemius (2) m. soleus (3) m. flexor digitorum longus (4) m. flexor hallucis longus (3) m. plantaris Dorsalflexion (fig. 2-23 & 2-24); fotdropp pga nervskada; tåna släpar i marken i samband med gångens svingfas.: (1) m. extensor digitorum longus (2) m. tibialis anterior (3) m. extensor hallucis longus Invertering (figur 2-22 & 2-24); dessa muskler kan också hjälpa till vid plantarflexion eller dorsalflexion av foten: (1) m. tibialis anterior (2) m. tibialis posterior Evertering (fig. 2-24); dessa muskler kan också hjälpa till med plantarflexion eller dorsalflexion av foten: (1) m. fibularis (peroneus) longus (2) m. fibularis (peroneus) brevis Digital flexion (fig 2-23);. dessa muskler kan även hjälpa till vid plantarflexion av foten och stabiliserar tåna mot underlaget: (1) m. flexor digitorum longus (2) m. flexor hallucis longus Digital extension (fig 2-23); dessa muskler kan även hjälpa till vid dorsalflexion av foten och stabiliserar: (1) m. extensor digitorum longus (2) m. extensor hallucis longus 36

Fig. 2-26. 37

Kärl och nerver Artärer Benet försörjs av a. femoralis, som byter namn till a. poplitea i knävecket. I underbenet delar denna artär upp sig i a. tibialis anterior, a. tibialis posterior och a. peronea/fibularis. Artärförträngningar i benen är vanliga och kan leda till smärta vid rörelse, i allvarliga fall även i vilotillstånd. Kliniskt skiljer man mellan förträngningar i underbenet (smärta i foten), förträngningar i låret (smärta i underbenet) och förträngningar i bäckenet (smärta i låret). Om man kan känna pulsen på ett ställe, så betyder det att det är osannolikt att det finns en förträngning i artären proximalt om detta ställe. Lär dig därför att känna pulsen av: (siffrorna hänvisar till figur 2-27) 1) a. femoralis, 1-2 cm distalt om inguinalligamentets mitt (lätt). 2) a. poplitea (svårt), det är viktigt att patienten är avslappnad. Patienten i ryggläge med böjt knä. Läkaren lägger handen på knät så att tummen ligger anteriort och de övriga fingrarna i knävecket. Tryck med fingrarna 2-4 djupt i knävecket. 3) a. tibialis posterior, en fingerbredd posteroinferiort om malleolus medialis (lätt) 4) a. dorsalis pedis, proximalt på fotryggen, medialt om senan till m. extensor hallucis longus (svårt). Om man lyfter benen underlättas det venösa avflödet. Detta kan användas för att testa om problem med det venösa avflödet föreligger. Patienten ligger i ryggläge på bordet och lyfter benen (lätt abducerade) till 45 grader. Under 1-2 minuter låter patienten fötterna gå i små cirklar. Läkaren noterar när fötterna blir vita (av blodbrist). Om tiden skiljer sig mellan vänster och höger fot talar detta för en cirkulationsstörning i ett ben. När fötterna blir vita får patienten i uppdrag att snabbt sätta sig på bordkanten med fötterna hängande fritt. Läkaren noterar hur lång tid det tar tills fötterna rodnar. Om detta sker inom 5-12 sek (högst) är allt normalt. Om det tar 30 sekunder eller längre föreligger en allvarlig cirkulationstörning. Vener Med försökspersonen stående kan man lätt se och känna v. saphena magna, anteriort om maleola medialis och v saphena parva, posteriort om maleola lateralis. Både dessa vener har sina ursprung i arcus venosus dorsalis pedis. Vid knäleden kan v. saphena magna palperas en handbredd posteriort (på den mediala sidan) om patella. Om problem Fig. 2-27 38