ALLMÄN SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE,

Hälsa och samhälle ALLMÄN SJUKSKÖTERSKORS UPPLEVELSER AV ATT VÅRDA PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE, EN LITTERATURSTUDIE. ANDERSSON JOHAN BENGTSSON NAUMOVSKI MAGDALENA Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Sjuksköterskeprogrammet Malmö högskola Hälsa och samhälle 205 06 Malmö Januari 2011

ALLMÄNSJUKSKÖTERSKORS ERFARENHETER AV ATT VÅRDA PATIENTER I LIVETS SLUTSKEDE, EN LITTERATURSTUDIE. ANDERSSON JOHAN BENGTSSON NAUMOVSKI MAGDALENA Andersson, J & Bengtsson Naumovski, M. Allmänsjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede, en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad 2011. Inom sjukvården ställs sjuksköterskor inför situationer där vård i livets slutskede krävs. Som sjuksköterska är en av de svåraste uppgifterna i yrket att möta döende patienter och deras närstående. Syftet med litteraturstudien är att undersöka allmänsjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede, utanför specialiserade palliativa vårdenheter som till exempel hospice. Resultatet delas in i sju kategorier: Sjuksköterskors känslor i mötet med palliativ vård, Tidsbrist och stress, Resurser för att hantera påfrestande situationer, Vikten av erfarenhet, Betydelsen av kommunikation, Anhörigas roll i vården samt Positiva erfarenheter av vård i livets slutskede som speglar sjuksköterskors upplevelser. Denna litteraturstudie visar att det är komplext att vårda patienter i livets slut men med stöd och erfarenhet kan de negativa upplevelserna vändas till en personlig utveckling i yrkesprofessionen för allmänsjuksköterskan. Nyckelord: Döden, Erfarenheter, Palliativ vård, Sjuksköterskor, Vård i livets slut.

GENERAL NURSES' EXPERIENCES OF CARING FOR PATIENTS IN PALLIATIVE CARE, A LITERATURE REVIEW. ANDERSSON JOHAN BENGTSSON NAUMOVSKI MAGDALENA Andersson, J & Bengtsson Naumovski, M. General nurses' experiences of caring for patients in palliative care, A literature Review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing program, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2011. In medical care, nurses are faced with situations where palliative care is required. As a nurse it s one of the most difficult tasks in the profession, to respond to dying patients and their relatives. The purpose of this study is to investigate general nurses' experiences of caring for patients in palliative care, outside of specialist palliative care units such as hospices. The result is divided into seven categories: Nurses' feelings in the face of palliative care, Lack of time and stress, Resources for dealing with stressful situations, The importance of experience, The importance of communication, Relatives' role in health care and Positive experiences of palliative care which reflect nurses' experiences. This literature review shows that it is complex to treat patients in end of life care but with the support and experience, negative experiences can turn into a personal development in ounce profession as a general nurse. Keywords: Death, Palliative Care, Nurses, Experiences, Caring at the end of life.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Palliativ vård 5 Definition av palliativ vård 5 Palliativ vård- historik 6 Palliativ vård- etik 6 Sjuksköterskans roll 6 Sjuksköterskans samspel med patienter och anhöriga 7 SYFTE 8 Definitioner 8 METOD 8 Databassökning 8 Inklusions/exklusions kriterier 10 Kvalitetsbedömning 11 Struktureringen och analysering av artiklar 11 RESULTAT 12 Sjuksköterskors känslor i mötet med palliativ vård 12 Tidsbrist och stress 13 Resurser för att hantera påfrestande situationer 14 Vikten av erfarenhet 14 Betydelsen av kommunikation 15 Anhörigas betydelse i vården 15 Positiva erfarenheter av vård i livets slutskede 16 DISKUSSION 17 Metoddiskussion 17 Databassökning 17 Inklusions/exklusions kriterier 18 Kvalitetsbedömning 19 Resultatdiskussion 19 Sjuksköterskors känslor och resurser för att hantera påfrestande situationer i mötet med palliativ vård 19 Tidsbrist och stress 21 Vikten av erfarenhet 21 Betydelsen av kommunikation med anhöriga och patienter 22 Positiva erfarenheter av vård i livets slutskede 23 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 Granskade Artiklar 26 Bilageförteckning 27 BILAGOR Bilaga 1 28 Bilaga 2 29 Bilaga 3 Artikelmatrisen 30

INLEDNING Hur reflekterar, känner och hanterar en sjuksköterska som ställs inför vad många anser vara det svåraste som vårdpersonal kan utsättas för, nämligen att vårda patienter i livets slut. Ett dödsfall kan vara väntat både från patient, anhöriga och personal men även vara plötsligt, traumatiskt och oväntat. Som sjuksköterskestudent och sjuksköterska påträffas döden i många olika situationer. Hur varje sjuksköterska reagerar professionellt och existentiellt på konfrontationen av att vårda patienter i livets slutskede är väldigt individuellt och ett intressant ämne att studera. BAKGRUND Inom all sjukvård kommer sjuksköterskor att ställas inför en situation där vård i livets slutskede krävs. Som sjuksköterska är en av de svåraste uppgifterna i yrket att möta döende patienter och deras närstående. Sjuksköterskor som arbetar på avdelningar med specialistinriktning, som hospice, möter dagligen döende patienter. Dock möter sjuksköterskor patienter som behöver palliativ vård inom alla sjukvårdsavdelningar och hemsjukvård (Kalfoss, 2001). Trots detta är palliativ vård enligt Socialstyrelsen (2006) inte ett högprioriterat område inom sjuksköterskeutbildningen. Detta kan resultera i att en del sjuksköterskor kan vara oförberedda att hantera denna typ av vård. Brattgård, (2005) menar att det är varje sjuksköterskas ansvar att bemöta patienter som står inför livets slut och deras anhöriga på ett professionellt samt värdigt sätt. Palliativ vård När en sjukdom inte längre går att bota och patienten skall vårdas i livets slutskede blir behandling och vård endast ett sätt att lindra och stödja patienter och deras anhöriga. Palliativ vård kan bedrivas på sjukhus, i hemmet och inom kommunernas äldre omsorg. I första hand är palliativ vård till för patienter i livets slutskede. Detta utesluter inte att patienter som är svårt sjuka får palliativa insatser, det kan vara lämpligt även om målet är att bota sjukdomen (Widell, 2003). Definition av palliativ vård Lindrar smärta och andra plågsamma symtom. Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. Främjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse.

Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livets såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. (WHO, 2010). Palliativ vård- historik Vård och omsorg utifrån ett barmhärtighetsperspektiv, en vilja att hjälpa andra, inrättades redan under medeltiden på flera klosterhärbärgen som gav både själslig och kroppslig vård. Förr var döden frekvent förekommande i människors vardag, många människor avled till följd av epidemier och infektionssjukdomar. De medicinska kunskaperna var inte tillräcklig utvecklade för att kunna bota och hantera den höga dödligheten. I stället syftade vården på att ge så god omvårdnad som möjligt till de drabbade. Kyrkan och religionens roll i dåtidens samhälle var betydande för människor då föreställningar om ett liv efter döden var till en lindring för svårt sjuka och dess anhöriga (Widell, 2003). Under slutet på 1960 grundades hospice rörelsen i Storbritannien för att sedan utvecklas till dagens team baserade hospice sjukvård (Palliativ vård Historia, 2010). Palliativ vård Etik Alla människor har rätt till individanpassad vård och självbestämmande, men framförallt rätt till en värdig död (SOSFS 1992:2). Statens offentliga utredning (2001:6) menar att värdig vård i livets slut är att alla människor som står inför döden har rätt till vård oavsett diagnos eller tidigare vård. Widell (2003) beskriver att för att utöva palliativ vård av hög kvalitet krävs förmågan att ha förståelse och kunna sätta sig in i människors situation, känslor och behov. Som sjuksköterska är det av yttersta vikt att visa respekt och lyssna till patienten synpunkter och önskemål. Det är även grundläggande att sjukvårdspersonal tar hänsyn till den sjuke och respekterar dess vilja för att på bästa sätt tillgodose eventuella behov. Vid omvårdnadsinsatser och behandlingar är det grundläggande att värdera nyttan respektive den eventuella skadan man orsakar patienten. För att underlätta för personal, patient och anhöriga att fastställa tidpunkten för när vård ska övergå från kurativ till palliativ vård är det essentiellt att stärka patientens självbestämmanderätt samt att ge anhöriga förberedande åtgärder och stöd inför det kommande sorgearbetet (SOU 2001:6). Sjuksköterskans roll För att utvecklas i sin yrkesroll som sjuksköterska behövs både kunskap om vad som sker psykiskt och fysiskt när människor avlider. Vid vård av döende patienter väcks även tankar om sin egen dödlighet. Det är viktigt att personal ges stöd för att kunna tillgodose god vård. Ett sätt att få stöd är genom omvårdnadshandledning där personal kan diskutera svåra och belastande frågor. Det är viktigt att inte ta med arbetet hem, utan dela med sig av sina problem (Fridgren & Lyckander, 2009). Van Staa et al (2000) menar att personal som ger palliativ vård har en hög risk att drabbas av utbrändhet och känslomässig utmattning då de frekvent utsätts för möten med döden. Vikten av att vårda vårdaren genom stöd är viktigt för att sjuksköterskan ska kunna arbeta utan att pressen och sorgen blir för stor.

McNeely (1996) beskriver i sin studie hur sjuksköterskor inom palliativ, somatiskt och psykiatrisk vård upplever stress och coping. Att arbeta med döende patienter kan vara stressfyllt på olika sätt. De mest stressframkallade faktorerna var otillräcklig bemanning, hög arbetsbelastning, oförmåga att möta patienternas behov och otillräckligt stöd och bristande förståelse från ledning. Stress förekommer inom flera yrkeskategorier då arbetarna inte kan leva upp till ställda krav. För sjuksköterskor hotar dock stressen den fundamentala omvårdnaden. Mindre tid spenderas med patienter och patienters behov kan bli åsidosatta och skuldkänslor drabbar sjuksköterskorna. McNeely (1996) betonar att en förutsättning för att patienter som vårdas palliativt ska tillgodoses med vård av hög kvalitet är att sjuksköterskans ges stöd. Van Staa et al (2000) beskriver i sin studie att personalbrist, tidspress och bristande kompetens är förutom mötet med döende patienter faktorer i palliativ vård som leder till arbetsrelaterad stress. Stressen kan leda till att sjuksköterskors hindras från att ge patienterna optimal vård. Sjuksköterskans samspel med patienter och anhöriga Brattgård (2005) menar att en del av sjuksköterskans yrkesroll är att skapa en yrkesmässig relation och ett ömsesidigt förtroende med patienten. Därför är det viktigt att sjuksköterskan kan visa empati och sätta sig in i patientens situation. Enligt Kalfoss (2001) innebär personligt engagemang mellan sjuksköterska och patient en djupare förståelse och givande relation, men att svåra känslor såsom rädsla och sorg kvarstår. Att konfronteras med mänskligt lidande och smärta är något som sjuksköterskan aldrig vänjer sig vid utan är alltid känsloladdat. Dessutom kan mötet med patienter i palliativ vård resultera i en ökad sårbarhet hos sjuksköterskan då döden upplevs som ett hot mot det egna livsrummet. Inom den palliativa vården är det viktigt att finna en balans i relationen till patienter så att sjuksköterskan inte blir för känslomässig engagerad men inte heller för ytlig i vården. Vid en för ytlig relation ses patienten endast som patient och inte som person. Istället bör sjuksköterskan bekräfta patientens behov för att på ett objektivt sätt kunna bedöma vårdbehovet (Brattgård, 2005). Brattgård (2005) menar att även sjuksköterskans närvaro är av yttersta vikt inom palliativ vård. Fysiska åtgärder och ställningstagande är ej nödvändiga utan närvaro handlar om att observera behov samt bekräfta patientens känslor och upplevelser. Ödmjukhet ska visas inför de anhöriga och deras kunskap och relation till patienten. Som sjukvårdspersonal ska man aldrig försöka ersätta de närstående utan ens roll är att tillhanda den professionella vården. Det är viktigt att närstående känner sig delaktiga i vården under hela sjukdomsförloppet. Det är även av stor vikt att anhöriga erhåller stöd och information, även om stödet inte är det samma som patienten får. Informationen som ges till anhöriga ges på den sjukes villkor men det optimala är om de närstående och patienten erhåller informationen tillsammans (Fridgren & Lyckander, 2009).

SYFTE Syftet med litteraturstudien är att undersöka allmänsjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede, utanför specialiserade palliativa vårdenheter som till exempel hospice. Definitioner Palliativ vård: Vård som avser att förbättra livskvalitet för patienter och anhöriga som drabbats av problem vid livshotande sjukdom. Lidande förebyggs och lindras genom tidig upptäckt och behandling av sjukdom och smärta (WHO, 2010). Hospice: Specialiserad vård för personer i livets slutskede samt deras anhöriga som kan erbjudas på en hospice avdelning, i hemmet eller på sjukhus (Definition of Hospice, 2003). Den specialistanknutna hemsjukvården, SAH: Består av läkare och sjuksköterskor samt kuratorer som erbjuder palliativ vård (Landstinget i Uppsala län, 2010). Empati: Förmågan att känna medkänsla och inlevelse genom att sätta sig in i en annan persons behov och sinnesstämning (Nationalencyklopedin, empati, 2010). METOD Databassökningen och sammanställningen av publicerad vetenskaplig forskning ligger till grund för denna litteraturöversikt. Polit & Beck (2001) beskriver att kvalitativa studier beskriver erfarenheter och upplevelser. Då fokus i denna litteraturöversikt ligger på sjuksköterskors erfarenheter är flertalet av studierna av kvalitativ ansats. I Friberg (2006) beskrivs de två faserna i en litteratursökning som den inledande sökningen och den egentliga sökningen. I den inledande sökningen lästes ett antal artikeltitlar samt relevant litteratur om ämnet palliativ vård. Detta skapade en uppfattning om vilka sökord som vore lämpliga att använda till litteraturgranskningen och hur specificerat ämnet skulle vara. Den egentliga sökningen är enligt Friberg (2006) den fas där den slutgiltiga informationen och där de artiklar som ligger till grund för litteratursökningen ska identifieras. Databassökning Vi har valt att göra en litteratur sökning enligt Dags för uppsats av Friberg (2006) samt kvalitetsbedömningen efter boken Evidensbaserad omvårdnad Willman et al (2006). Sökningen för att hitta artiklar gjordes först individuellt och sedan gemensamt. Sökningarna har gjorts i databaserna Pubmed, PsykInfo och Cinahl med både MeSH- temer, subjekt headings och fritextsökningar. För att på bästa sätt skildras sjuksköterskors erfarenheter valdes det engelska ordet experience som sökord. Till en början användes ordet Nurse i våra sökningar. För att vidga sökningarna så trunkerades ordet enligt Östlundh (2006). Även boolesk sökteknik användes vilket Östlundh (2006) beskriver är när tillexempel AND förekommer i sökningarna. Sökvägarna presenteras i tabell 1. Vid de olika sökningarna lästes i första hand artiklarnas titlar och abstract. De artiklar vars syfte överrensstämde med denna litteraturstudie valdes ut för en

överskådlig granskning. De artiklar som fortfarande överensstämde med syftet valdes därefter ut för en kvalitetsgranskning. En av artiklarna hittades genom en manuell sökning, som enligt Friberg (2006) är när till exempel tidsskriftartiklar och böckers referenslistor används för att hitta lämpligt material. Genom att söka på de utvalda artiklarnas författare i PubMed så hittades artikeln Caring for dying and meeting death: Experiences of Iranian and Swedish nurses av Iranmanesh et al (2010). Tabell 1. Tabellen presenterar sökord, begränsningar samt antal träffar vid olika sökningar. Databas Pubmed Pubmed CINAHL Sökord Alt. MESH Term Palliative AND Nurs* AND Sweden Terminal Care AND Sweden AND Nurse- Patient Relations Hospital AND Nurs* AND Experienc es AND Dying With Abstracts, English, Nursing Journals, Publish 5 years abstracts, English, Swedish, published in the last 5 years Full text, English, Peer Reviewed, English Language, All Adults, 2005-2010 Begränsningar Träffar Lästa Titlar Granskade abstrakt Granskade artiklar Använda artiklar 47 47 12 2 Nr 7 Nr 9 7 7 2 1 Nr 5 727 70 12 3 Nr 10 Nr 9

Pubmed Nurse's Role AND Nurse- Patient Relations AND Attitude of Health Personell AND Adult AND Attitude to Death abstracts, English, 43 43 15 2 Nr 2 Nr 4 Pubmed Nurs* AND Palliative Care AND experience abstracts, English, published in the last 5 years 298 298 6 3 Nr 7 Nr 8 Nr 9 Pubmed Pubmed Manuell Sökning Hospital AND Dying AND Caring Hospital AND Dying AND Attitude death abstracts, English, Nursing journals, published in the last 5 years abstracts, English, Nursing journals, published in the last 10 years 41 41 18 4 Nr 2 Nr 5 Nr 8 Nr 9 118 118 11 5 Nr 1 Nr 2 Nr 3 Nr 4 Nr 8 1 Nr 6 1281 624 76 21 10 Inklusions/exklusions kriterier I studien inkluderades artiklar som inriktar sig på sjukhusvård samt hemsjukvård. Målet med litteratursökningen var att finna artiklar som lyfter fram sjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter i palliativ vård. Eftersom erfarenheter är i fokus är majoriteten av artiklarna av kvalitativ ansatts. För att få ett bredare perspektiv på syftet valdes även en kvantitativ artikel till litteraturgranskningen. Artiklar som fokuserar på specialist avdelningar som till exempel hospice exkluderades då de inte fyller litteraturgranskningens syfte om att behandla palliativ vård utanför specialistavdelningar. Studien fokuserar på vuxna, över 18

år, som vårdas palliativt utanför hospice eller den specialistanknutna hemsjukvården. Artiklarna är i första hand fem år gamla men det förekommer även två artiklar i litteraturanalysen som är skrivna mellan år 2003-2004. I litteraturanalysen exkluderas inga sjukdomar eller specifika diagnoser som lett till palliativ vård. Artiklarna som inkluderas i litteraturstudien använder är skrivna på engelska. Artiklarna i den egentliga sökningen skulle vara Peer-reviewed och innehålla ett Abstract för att ge en lättare överskådning av artiklarna. Främst valdes artiklar som publicerats inom en femårs period då den vetenskapliga informationen skulle innehålla nya rön. Undantag gjordes med artiklarna av Hopkinson et al (2003) och Hopkinson et al (2004). Undantagen gjordes då dessa artiklar speglar litteraturgranskningens syfte. Främst valdes artiklar med ett västerländskt ursprung då resultatet i första hand skall vara applicerbart i Sverige. Kvalitetsbedömning För att fastställa artiklars utförda kvalitativa/kvantitativa metod och deras grad av vetenskaplighet används en modifiering av mallen Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ/kvantitativ metod av Willman et al (2006) tagen ur boken Evidensbaserad omvårdnad. Kvalitetsgranskningsprotokollen är bilaga ett och två. Mallarna består av 15 frågor som ska besvaras med Ja, Nej, Vet ej eller med skriftligt svar. Frågorna klassificerades efter Willman (2006) där varje fråga gav (1) poäng för ett positivt svar, som i de här fallen var Ja eller ett konkret svar på de skriftliga frågorna. (0) poäng tilldelades om frågorna besvarades på ett negativt sätt, med ett Nej, Vet ej eller på ett inadekvat svar på de skriftliga frågorna. Granskningen gav en poängsumma för varje artikel som bedömdes på en tre gradig skala. Författarna till denna litteraturstudie granskades till en början de valda artiklarna var för sig för att sedan jämföra resultaten tillsammans. Sammanlagt granskades 21 artiklar, elva av dessa valdes bort då de inte överrensstämde med denna litteraturstudies syfte eller om de inte uppnådde grad III eller mer i kvalitetsbedömningen. Tabell II. Exempel på Kvalitetsgradering med hjälp av procentindelning av Willman (2006, s 96). Grad I 80-100% Grad II 70-79% Grad III 60-69% Struktureringen och analysering av artiklar Artiklarna som valts ut för kvalitetsbedömning presenteras i översikts tabell för att underlätta analysen som Friberg (2006) rekommenderar. Dessa presenteras i en artikelmatris (Bilaga 3). Resultatet presenteras enligt Friberg (2006) under ett antal rubriker där likheter och skillnader mellan de granskade artiklarna och relevant litteratur diskuteras. Enligt Friberg (2006) bör resultatet diskussionen kategoriseras i två kategorier som är metoddiskussion och resultatdiskussion.

RESULTAT I resultatet presenteras gemensamma fynd utifrån sjuksköterskors erfarenheter från de granskade artiklarna i underrubrikerna: Sjuksköterskors känslor i mötet med palliativ vård. Tidsbrist och stress. Resurser för att hantera påfrestande situationer. Vikten av erfarenhet. Betydelsen av kommunikation. Anhörigas betydelse i vården. Positiva erfarenheter av vård i livets slutskede. Sjuksköterskors känslor i mötet med palliativ vård I Hopkinson et al (2003) framkommer det att sjuksköterskor ser vård av patienter i livets slutskede som något som hör till yrket och blir lättare att hantera med tiden. Sjuksköterskorna i Wallerstedt & Andershed (2007) studie beskriver hur de vardagliga situationerna i mötet med palliativa patienter frambringar olika typer av känslor. Exempel på känslor som upplevs när en patient avlider är frustration, en känsla av otillräcklighet och sorg. Vid ett oväntat dödsfall där sjuksköterskan har en professionell relation till patienten upplevs som särskilt betungande och kan även frambringa känslor av att inte ha styrkan att fortsätta arbeta. Både Iranmanesh (2010) och Hopkinson et al (2004) beskriver vikten av att sjuksköterskor uppnår en balans mellan emotionellt engagemang och känslomässig distans för att kunna fungera i en professionell omvårdnadsroll. När patienter avled med obehandlade smärtsamma symtom kände sjuksköterskor skuld över att de inte kunnat minska lidandet och gett patienterna en smärtfri död (Costello, 2006). Vid ett snabbt försämrat tillstånd upplevde sjuksköterskorna en känsla av besvikelse. Eftersom de inte kunnat ge optimal vård när patienterna avböjt de omvårdnadsåtgärder som satts in eller nekat till smärtstillande (Karlsson et al, 2010). I Petersons et al (2010) presenteras exempel där sjuksköterskor ofta upplever oro och rädsla över att vårda patienter i livets slutskede. Deltagarna i studien Fridh et al (2009) hade en gemensam syn på vård i livets slutskede. Efter att ha vårdat en patient som avlidit kände sjuksköterskorna sig ofta kraftlösa och behövde tid att återhämta sig innan de kunde vårda döende patienter igen. Vid mindre komplicerade dödsfall var det lättare för sjuksköterskorna att gå vidare och arbeta med nya patienter. I Hopkinson et al (2003) beskrivs fall där de döende och deras anhöriga inte hunnit förbereda sig inför dödsfall. Sjuksköterskorna upplevde att dessa dödsfall ofta orsakade mer negativa känslor än väntade dödsfall. Inom hemsjukvården kände sjuksköterskor frustration och maktlöshet över släktingars krav. Vid tillfällen då patienten själv önskade att vårdas i hemmet men nekades detta av sina anhöriga uppstod ett etiskt dilemma då de anhöriga var nöjda men inte patienten och sjuksköterskan. Ytterligare frustration kunde uppstå hos sjuksköterskorna när de upplevde att anhöriga saknade förtroende för dem och deras kompetens. Sjuksköterskorna kunde känna sig pressade från anhöriga att fortsätta behandling och utredning av patienten. Det fanns även tillfällen då sjuksköterskorna inte kände stöd från läkarna vid smärtlindring av patienten. Bristen på stöd från läkarna tillsammans med pressen från anhöriga resulterade i

en känsla av maktlöshet hos sjuksköterskorna (Karlsson et al, 2010). Sjuksköterskorna kände sig utelämnade i situationer där de inte kände sig tillräckligt förberedda, som till exempel att tala med anhöriga. Att känna sig oförberedd efterlämnade känslan av att andra inte brydde sig och tog hänsyn till sjuksköterskornas behov (Hopkinson et al, 2003). Medvetenheten om bristerna och begränsningarna inom palliativ vård leder till att sjuksköterskorna upplever frustration då de inte kan hjälp patienterna fullt ut (Iranmanesh, 2010). Hastiga och oväntade dödsfall skapade svårhanterliga situationer där sjuksköterskan ofta tog med sig börderna från sitt arbete hem, vilket skapade fysiska symtom så som stress och sömnlöshet. Stressen som uppkom gav upphov till känslor av skuld, osäkerhet, frustration, hjälplöshet och även ilska (Hopkinson et al, 2003). I Iranmanesh (2010) och Wallerstedt & Andershed (2007) beskrivs situationer där sjuksköterskan identifierar sig med patienter i samma ålder eller då sjuksköterskorna blivit djupt berörda av patienten. Riskerna med att identifiera sig med patienten beskrivs som ökade svårigheter att gå vidare vid dödsfall och större benägenhet att känna sorg, saknad och ta med sig arbetet hem. Hopkinson et al (2003) har även funnit att några av sjuksköterskorna i studien håller aktivt kontroll över deras känslor detta för att inte komma allt för känslomässigt nära sina patienter. I studien menar flera sjuksköterskor att utan en viss känslomässig kontroll skulle de inte klara av att vårda patienter i livets slutskede. Detta antagande stöds av både (Hopkinson et al, 2004) och (Iranmanesh et al, 2010). I Peterson et al (2010) och Wallerstedt & Andershed (2007) beskriver sjuksköterskorna sin rädsla för att bli för känslomässigt involverad i patienten och inte kunna bibehålla en professionell känslomässig distans. Tidsbrist och stress Upplevelsen av att ha för lite tid var ett allmänt problem för sjuksköterskorna i studien av Peterson et al (2010). I studien lyfts även problematiken kring att dela sin tid mellan att vårda kurativa och palliativa patienter. Även Wallerstedt & Andershed (2007) beskriver svårigheterna med att vårda patienter i en botande fas och andra patienter i livets slutskede. Under vissa perioder upplever sjuksköterskor vården som särskilt krävande. När sjuksköterskor ansvarar för många palliativa patienter samtidigt leder detta till att det finns mindre tid att lyssna på och vårda enskilda patienter. Stressigast att arbeta är oftast på kvälls och nattpass på grund av minskad arbetsstyrka. Att planera sitt arbete leder inte till någon förbättring av den stressade situationen då planerna ofta inte kan genomföras. Dock kan en prioritering av arbetsuppgifterna frisätta tid. Vid vissa tillfällen när tid fanns användes den inte på ett optimalt sätt (Wallerstedt & Andershed, 2007). Stress upplevdes bland sjuksköterskorna i artikeln av Karlsson et al (2010), då de kände sig otillräckliga i situationer där patienter utsattes för behandlingar och undersökningar fastän patienten inte var tillräckligt frisk för detta. Enligt Costello (2006) ledde brist på tid till att möjligheten att lära känna patienten och anhöriga minskar vilket ökar risken för att missbedöma patientens behov med följden att det dagliga arbetet på avdelningen missgynnas. På den intensivavdelning där studien av Fridh et al (2009) utfördes och beslut om noll HLR hade tagits på en patient, samt att anhöriga var involverade, kunde

sjuksköterskorna lägga sin tid på att ge god vård till patienten istället för att utföra medicinsktekniska uppgifter. Sjuksköterskornas optimala upplevelser av att ge palliativ vård var i studien av Hopkinson et al (2003) att ha tillräckligt med tid för att uppfylla de döendes önskningar och behov. Resurser för att hantera påfrestande situationer I Hopkinson et al (2003) beskrivs olika resurser, tekniker och verktyg som sjuksköterskor kan använda sig utav för att hantera påfrestande situationer i samband med att vårda patienter i livets slutskede. Det är vanligt att sjuksköterskor utvecklar stödjande relationer till kollegor och anhöriga. Sjuksköterskorna i studien av Hopkinson et al (2004) menar att kollegor är ett exempel på hjälpsamma relationer då de ofta har en ömsesidig förståelse av upplevelsen. Avledande av tankar, i form av humor anses även vara en ytterligare resurs som sjuksköterskor kan använda sig utav för att minska bördan. Att se humorn i en situation är en form av flykt men även ett nöje som delas med kollegor och patienter. Genom att skapa strukturer utifrån tidigare erfarenheter av samtal med döende patienter och deras anhöriga överkom sjuksköterskorna svårigheterna med att veta vad som skulle sägas i olika situationer. En annan teknik som sjuksköterskorna i studien använde sig av var att involvera kollegor vid kliniska bedömningar för att minska ansvarsbördan genom ett gemensamt beslutstagande (Hopkinson et al, 2004). Genom att arbeta i team när man vårdar döende patienter var det lättare för sjuksköterskor att överkomma och hantera påfrestande situationer. Dock var det viktigt att teamet är eniga när det kommer till att fatta viktiga beslut (Iranmanesh, 2010). Sjuksköterskorna i studien av Hopkinson et al (2004) angav även att anhöriga kan vara en resurs vid vårdande av svårt sjuka patienter. Anhöriga kunde involveras i vården genom att de kunde erbjuda fysisk hjälp, hjälpa till vid måltider men även till handa ge patienten viss information. Som sjuksköterska var det oftast via anhöriga som bekräftelse på ett välutfört arbete gavs. Positiv feedback och att anhöriga inte uttryckte sitt missnöje ansågs av sjuksköterskorna vara ett tecken på väl utfört omvårdnadsarbete. Ett sätt för sjuksköterskor att hantera stressen och påfrestningen med att arbeta med vård av patienter i livets slutskede var stödsamtal. Dock beskriver sjuksköterskorna i artikeln av Iranmanesh (2009) att en viss frustration uppkom över att stödsamtal inte förekom så ofta som de önskat. Vikten av erfarenhet Att vårda patienter i livets slutskede ansågs av sjuksköterskorna i Iranmanesh et al(2010) artikel vara en lärande process. I en lärande process så utvecklar sjuksköterskan en djupare självinsikt och på så vis förbättras även omvårdnadskunskapen. Sjuksköterskorna i studien av Wallerstedt & Andershed (2007) beskrev att varje omvårdnadssituation med patienter och anhöriga gav värdefull kunskap och erfarenhet för sjuksköterskorna som de kunde applicera på framtida patienter. I Iranmanesh et al (2009) skrevs att majoriteten av sjuksköterskans professionella utveckling skedde genom praktisk erfarenhet av att arbeta med patienter och närstående. I Hopkinson et al (2004) artikel beskriver de deltagande sjuksköterskorna att deras omvårdnad av patienter i livets slutsked förändrats med tiden. Detta genom att observera sina kolleger samt tog lärdom av sina egna erfarenheter. Även

deltagarna i Fridh et al (2009) studie rapporterade att de utvecklat sin omvårdnad av palliativa patienter. I studien beskev sjuksköterskorna även hur de tagit lärdom från sitt eget privatliv till exempel erfarenheten av en anhörig som vårdats palliativt eller vilka personliga önskemål de själv hade velat ha. Erfarna sjuksköterskor hade ofta en neutral inställning eller en mer positiv bild av döden då de ansåg att död kan vara en befrielse från en smärtsam tillvaro (Lange et al, 2008). Sjuksköterskorna i Hopkinson et al (2004) artikel beskrev att deras utbildning inte gett dem tillräckligt med kunskap om att vårda patienter i livets slutskede. De flesta menade att deras kunskap om palliativ vård erhållits genom praktiskt arbete i vården. I Peterson et al (2010) artikel framkom det att sjuksköterskors rädsla för bristande erfarenhet medförde att de inte kunde utöva en optimal vård i livets slutskede. Betydelsen av kommunikation Iranmanesh (2009) beskrev vikten av att sjuksköterskor kunde lyssna. Att spendera tid med och att lyssna på patienter och anhöriga kräver att sjuksköterskan är fullt närvarande. Ibland har patienter och anhöriga behovet att ventilera tankar och känslor. Även om dialog kan vara av betydelse är den icke verbala kommunikationen minst lika viktig och uppskattad. Genom att lyssna upplevde sjuksköterskorna att de fick en bättre uppfattning av patienternas situation. Att sjuksköterskorna lyssnade ledde till att patienterna och anhöriga upplevde tröst och kände sig mer bekväma med situationen. Ett orosmoment för sjuksköterskorna var att de var rädda för att deras bristande erfarenhet av att vårda döende patienter kunde leda till kommunikationssvårigheter med patient och anhöriga. Ett kommunikationsproblem som sjuksköterskorna var oroliga över var om patienterna fått bristfällig information från läkarna eller om läkarna inte kunnat svara på frågorna. Detta kunde leda till att patienterna ställde frågor som sjuksköterskorna kände sig oförberedda och obekväma att svara på (Peterson et al, 2010). Enligt Costello (2006) kan bristfällig kommunikation vara en orsak till att anhöriga och sjuksköterskor upplever en otillfredsställande bortgång av en patient. Ett exempel som Costello (2006) beskrev är att sjuksköterskor misslyckas med att tillgodose religiösa och spirituella riter vilket försvårar den fortsatta kommunikationen för att förbereda de anhöriga inför det kommande dödsfallet. Ett annat exempel som beskrevs är det plötsliga dödsfallet av patienter utan specifik diagnos, där anhöriga känt att de upplevt dålig kommunikation och information angående den avlidne. Anhörigas betydelse i vården Costello (2006) beskrev att upplevelser av god död främjar patienter, anhöriga men även sjuksköterskor. Fridh et al (2009) betonade att varje familj och patient är unik och de betonar vikten av anhörigas närvaro vid dödsbädden. Om de anhöriga kände sig tveksamma till att närvara upplevde sjuksköterskorna att det var deras plikt att få de anhöriga att känna sig bekväma och trygga i situationen. Ett sätt att göra detta var att sjuksköterskorna beskrev patientens sjukdomsbild, sjukhusmiljön och medicinska instrument men även att försöka stärka de psykiska och fysiska banden mellan patienten och deras anhöriga. Sjuksköterskorna arbetade för att de anhöriga skulle få positiva minnen i en lugn och värdig miljö

av deras älskades sista tid trots sjukhusmiljö och lidande. Enligt Iranmanesh (2010) framhävdes sjuksköterskornas bild av att anhöriga och patienter inte skulle behandlas separat då de sågs som förenade. Det var viktigt att möta anhörigas oro med stöd och eventuell rådgivning men även tillgodose deras personliga behov. Sjuksköterskorna vårdade inte bara patienterna utan borde även sätta undan tid för familjen. Ibland upplevde sjuksköterskorna att den palliativa vården påverkade anhöriga mer än själva patienten. Därför var det viktigt att se till att det fanns tid för att trösta och stötta de anhöriga genom en traumatisk tid (Peterson et al, 2010). Fridh et al (2009) beskrev att vara tillgänglig och närvarande för de anhöriga för att trösta och stödja dem var sjuksköterskans viktigaste vårdande uppgift. Sjuksköterskor stöttade anhöriga på olika sätt i sjukhus miljö och hemsjukvård. På sjukhus arbetade sjuksköterskan för att involvera de anhöriga i vården medan i inom hemsjukvård medverkade sjuksköterskan i de anhörigas vård av patienten (Iranmanesh, 2009). Vid ett väntat dödsfall kunde sjuksköterskor vända sig till sina kolleger för att diskutera olika alternativ för att skapa en stressfri palliativ god vårdande miljö. Exempelvis genom att tillgodose religiösa, spirituella behov och göra det så komfortabelt både psykiskt och fysiskt för patienten men även att trösta och bearbeta familjens existentiella frågor om livets slutskede (Costello, 2006). Ibland var den ända vägledning om sjuksköterskornas vårdande åtgärder var lämpliga eller ej, när anhöriga och patienter sade -Tack eller gav feedback på vården (Hopkinson et al, 2004). I studien av Iranmanesh et al(2010) beskrev sjuksköterskorna att de upplevde att feedback och närhet från patienter och anhöriga var en källa till utveckling och lärdom. Negativ feedback såg som en möjlighet till att förändra sina arbetsmetoder. Att vara öppen och reflektera över tidigare erfarenheter gav möjlighet att lära från dessa. Fridh et al (2009) beskrev att sjuksköterskor upplever det som sorgligt när patienter avlider utan några anhöriga närvarande. När det inte fanns några medverkande anhöriga så var det sjuksköterskans uppgift att agera som en ersättare och att både ta på sig rollen som sjuksköterska och medmänniska. Sjuksköterskorna kände att det var deras ansvar att tillgodose patienterna med samma närhet och värme som de anhöriga hade gett samt att aldrig lämna patienten ensam. Sjuksköterskor beskrev att en medvetslös patient utan anhöriga förblev anonym för dem. Det var ofta genom de anhöriga som patienten blev personifierad och på så vis ihågkommen av sjuksköterskan. Positiva erfarenheter av vård i livets slutskede I Fridh et al (2009) beskrev sjuksköterskor sina upplevelser om att vårda patienter i livets slutskede. De ansåg att det var ett privilegium som sjuksköterska att tillsammans med de anhöriga få följa patienten på hans eller hennes sista resa i livet. Wallerstedt & Andershed (2007) menade att sjuksköterskor ofta hade en positiv attityd och höga ambitioner gentemot att arbeta med palliativ vård. Målet för sjuksköterskorna i studien var att sträva efter bästa möjliga vård och att patienten skulle må så bra som möjligt. Det fanns ett särskilt intresse av att ge god vård i livets slutskede bland sjuksköterskorna. I Lange et al (2008) framkom det att äldre erfarna sjuksköterskor ofta hade en mer positiv bild av att vårda döende patienter än sina yngre mindre erfarna kollegor.

Att ge palliativ vård upplevdes oftast av sjuksköterskorna som tillfredsställande och stimulerande men även betungande och krävande. Den huvudsakliga tillfredställelsen låg i att försöka tillgodose patientens och de anhörigas önskemål utifrån de behov som uppstod. För att vårda en svårt sjuk person krävdes det att sjuksköterskan kunde se och vårda personen både fysisk och psykiskt. Sjuksköterskor beskrev sina upplevelser om att vårda patienter i livets slutskede. Detta gav sjuksköterskorna en större medvetenhet och insikt om livet men bidrag även till en personlig utveckling som privatperson och inom yrkesrollen (Wallerstedt & Andershed, 2007). Iranmanesh et al (2009) redogjorde för sjuksköterskors personliga erfarenheter och reflektioner över att arbeta i ett omvårdnadsteam där framgångsrikt lagarbete bidrog till sjuksköterskornas lärande och utvecklade deras personliga och professionella identitet. Den personliga utveckling som erhölls genom att arbeta med patienter i livets slutskede sågs som en positiv process som avspeglades på självförtroendet och gav en större självsäkerhet. Vid uppföljningssamtal efter ett dödsfall träffades anhöriga till den avlidna och sjuksköterskor. Sjuksköterskorna upplevede dessa samtal som ett positivt tillfälle med möjlighet att säga adjö till de anhöriga som de delat ett betydelsefullt ögonblick med (Fridh et al, 2009). DISKUSSION Diskussionen delas in i tre huvudkategorier, metod- och resultatdiskussion samt slutsats och förslag på vidare forskning. Metoddiskussionen delas sedan in i Databassökning, inklusions/exklusions kriterier och kvalitetsbedömning. Resultatdiskussionen delas in i sju underrubriker. Metoddiskussion Under metoddiskussionen beskrivs styrkor och svagheter i litteraturgranskningens tillvägagångssätt gällande bland annat litteratursökning och analys. Databassökning En styrka i sökningen för att hitta vetenskapliga artiklar var att författarna gjorde individuella sökningar för att sedan jämföra resultaten tillsammans. Effektiviteten i detta låg i att flera artiklar kunde granskas för att sedan jämföras och diskuteras av författarna. Artikelsökningarna gjordes i databaserna PubMed, PsykInfo och CINAHL och majoriteten av artiklarna hittades i PubMed. Det kan uppfattas som en svaghet att artiklarna som används i litteraturgranskningen främst kommer från Pubmed. Dock påträffades de utvalda artiklarna även i sökningarna i de andra databaserna vilket tyder på att sökningarna inte begränsades då artiklarna valdes ut från Pubmed. I ett flertal sökningar användes flera olika MeSH-ord i kombination med varandra och fritext för att finna ett specifikt resultat. En nackdel med sökningarna kan ha varit att sökningen var för begränsad och därför exkluderade artiklar som kunde ha varit relevanta. MeSH- termerna Palliative care, dying och hospital användes för att upptäcka artiklar som speglar vård av döende på sjukhus. Experience och Attitude för att spegla erfarenheter och eventuella förhållningssätt. Ordet Nurse användes i trunkerad form för att utöka sökningen. Detta kan ha lett till att ett

flertal artiklar legat utanför vårt syfte. En nackdel med att använda trunkerade ord är att de inte är Mesh-termer som bidrar till en mer specifik sökning. Artikeln Caring for dying and meeting death: Experiences of Iranian and Swedish nurses av Iranmanesh et al (2010) hittades då en annan granskad artikel var skriven av samma författare och en sökning på författarens namn gjordes i PubMed. Artikeln speglar både Svenska och Iranska sjuksköterskors upplevelser av att vårda döende patienter. Då denna litteraturgranskning i övrigt fokuserade på västerländska studier kan detta ses som en svaghet att studien av Iranmanesh et al (2010) berör ett icke västerländskt land. Dock så omtalas även svenska sjuksköterskors upplevelser och författaren har tidigare publicerat artiklar i Sverige. Inklusions/exklusions kriterier För att skapa en översikt om aktuell forskning inom ett visst ämne menar Friberg (2006) att en lämplig metod är att använda sig av är en litteraturöversikt. Litteratur översikten kan använda sig utav båda kvalitativa och kvantitativ studier. Då denna litteraturgranskning undersöker upplevelser är kvalitativa studier vanligast inom området. Dock användes även en kvantitativ studie för att ge ytterligare bredd till resultatet. Denna litteraturgranskning syftar till att undersöka allmänsjuksköterskans erfarenheter av att vårda döende patienter. Då det främst arbetar specialistsjuksköterskor inom specialiserade palliativa avdelningar som tillexempel hospice uteslöts studier som berör detta ämne. Då specialist sjuksköterskor har en bredare utbildning inom området ansågs inte deras upplevelser spegla allmänsjuksköterskans erfarenheter av palliativ vård. Dock finns det inget argument som stödjer detta då erfarenheterna skulle kunna vara densamma. I sådana fall kan det ses som en brist att denna studie valt att exkludera dessa artiklar. Denna litteraturstudie har även valt att exkludera artiklar som innehåller sjuksköterskor erfarenheter av att vårda barn upp till 18 år. Även detta kan ses som en nackdel men vi anser inte att vård av barn och vuxna palliativt ger samma upplevelser. I studien behandlas främst artiklar som innefattar sjuksköterskor som arbetar på sjukhus eftersom allmänsjuksköterskor oftast arbetar på vanliga vårdavdelningar. Även sjuksköterskors erfarenheter av palliativ vård inom hemsjukvård berörs av två artiklar, dessa valdes ut till arbetet då de tydligt skildrade upplevelser av mötet med döende patienter. Det finns en risk för att studierna som berör sjuksköterskor inom hemsjukvård inte har samma erfarenheter som sjuksköterskor som arbetar på sjukhus, vilket kan leda till ett snedfördelat resultat. Inga specifika sjukdomar som lett till palliativ vård har exkluderats ur granskningen, det fanns en risk för att studier som berör sjuksköter som arbetar med cancersjuka inte upplevde den palliativa vården på samma sätt som sjuksköterskor som arbetar på medicinavdelningar eller inom akutsjukvård. I förstadiet till litteraturstudien så upplevdes det som att det fanns mycket artiklar om det valda ämnet. Under artikelsökningen framgick det att mycket av den litteratur som fanns inte svarade på litteraturstudiens syfte. Då litteraturöversikten avsåg att frambringa nya rön inom ämnet hade det varit önskvärt om alla artiklar varit publicerade inom en fem års period. Dock användes två artiklar som är äldre

än fem år. Detta medförde en risk för att informationen som presenterades inte endast innehåller den senaste informationen inom ämnet. Två av de granskade artiklarna är skrivna av författarna Hopkinson et al (2003, 2004). Dessa artiklar har använt sig utav samma urval till två olika studier. Dessutom är ytterligare två artiklar som inkluderats skrivna av samma författare Iranmanesh et al (2009, 2010). De kan tolkas som en svaghet att fyra artiklar är skrivna av två författare. Detta har övervägts som svagheter i denna litteraturöverskikt men då artiklarnas syfte skiljer sig åt i alla artiklar är studierna ändå inkluderade i litteraturöversikten. Inga österländska artiklar granskades i litteraturöversikten. Detta kan uppfattas som en nackdel då ett globalt sjuksköterskeperspektiv uteblir. Dock ansågs att artiklar som berör västerländska land speglar den svenska sjukvården på ett bättre sätt än österländska land. I litteratursökningen togs ingen hänsyn till om sjuksköterskorna i de granskade artiklarna var av manligt eller kvinnligt kön. Detta medför att inget genusperspektiv nämns då majoriteten av studierna innehåller övervägande kvinnliga deltagare. Kvalitetsbedömning Under urvalsprocessen av artiklar så menade Willman et al (2006) att även om forskargruppen skapat kriterier för inkludering av artiklar speglas ändå urvalet och granskningsprocessen av en viss subjektivitet. Denna litteraturgranskning är inget undantag. Enligt Willman et al (2006) så finns det ingen artikel som är genomgående perfekt utan det finns alltid en risk för avvikande resultat. Även i denna litteraturgranskning finns ingen artikel som är 100 procentig efter kvalitetsbedömningen. I Willman et al (2006) finns ett exempel protokoll på en kvalitetsbedömning. I litteraturgranskningens kvalitetsbedömning gjordes en del modifikationer av ursprungsprotokollet av författarna till denna litteraturstudie. Detta kan leda till både en förbättring eller eventuellt en försämring av granskningsprocessen. I litteraturstudien förekommer det två artiklar som värderats till grad III. Det kan ses som att artiklarna har en låg kvalitet men då deras innehåll var relevant för litteraturstudies syfte inkluderades de ändå i studien. Resultatdiskussion Syftet med litteraturstudien var att undersöka allmänsjuksköterskans erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede. Utifrån de granskade artiklarna redovisas fem punkter som relateras till sjuksköterskans erfarenheter av palliativt vårdande. Sjuksköterskors känslor och resurser för att hantera påfrestande situationer i mötet med palliativ vård För att hantera känslor i mötet med döende patienter vore ett förslag att införa regelbunden grupphandledning, detta uttalande stärks av författarna Fridgren & Lyckander (2009) som lyfte fram vikten av handledning i boken Palliativ vård. Handledning borde finnas tillgänglig för sjukvårdspersonal till exempel en gång i veckan eller en gång i månaden, beroende på hur frekvent palliativa patienter vistas på avdelningarna. Vid behov bör sjuksköterskor även ha en kurator att vända sig till för att ventilera betungande känslor.

I vård av patienter i livets slutskede krävdes särskild kunskap samt hög emotionell kompetens eftersom det kunde vara psykiskt påfrestande att stå inför andra människors lidande och död. Sjuksköterskan skulle dessutom vara kapabel till att se patienten utifrån ett helhetsperspektiv där hänsyn togs till psykiska, fysiska samt mentala förmågor men även livskvalitet och patientens egna önskemål är av största vikt (Carnevali, 1996). Forskning av Schuster (2006) visade att vård av patienter i livets slutskede var en av de svåraste uppgifterna som en sjuksköterska ställdes inför i sitt arbete. Inom vården konfronterades sjuksköterskan ofta med sorg, lidande och döende patienter. Att bli känslomässigt berörd i sådana situationer var inte mer än mänskligt. Det kan vara svårt att ge uttryck för dessa känslor i en professionell relation. Alla studier som berörde sjuksköterskors känslor i mötet med patienter i livets slutskede beskrev flera negativa känslor så som frustration, oro och rädsla. Resultatet i studierna av författarna Wallerstedt & Andershed (2006), Iranmanesh et al (2010) och Karlsson et al (2010) visade att frustration var en vanlig känslomässig upplevelse vid en patients bortgång. I Almås (2002) beskrevs vikten av att sjuksköterskan kunde kontrollera sina känslor i vården med mötet av döende patienter. Okontrollerade känslor ökade risken för att negativa känslor tog över. Detta kunde leda till att sjuksköterskan ifrågasatte sin professionella vårdkunskap och bristande motivation. Att sjuksköterskor erhöll stöd i arbetet med döende patienter var en viktig del i att klara av arbetet. Fridgren & Lyckander (2009) beskrev att det var nödvändigt att sjuksköterskor fick tid för reflektion och gärna omvårdnadshandledning för att kunna utvecklas som människa och i sin yrkesroll. Även Iranmanesh et al (2009) fann i sin kvalitativa studie som undersökte sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter på specialist avdelning eller i hemmet att sjuksköterskorna hade ett behov av stödsamtal för att kunna hantera stressen och pressen av att vårda patienter i livets slutskede. Tyvärr så ansåg flera av sjuksköterskorna som deltagit att stödsamtalen inte var tillräckligt ofta. Fridgren & Lyckander (2009) skrev att sjuksköterskan måste arbeta med en empatisk inställning. Detta innebar att sjuksköterskan ej ska styras av sina egna känslor och åsikter, utan arbeta med medkänsla och bejaka patientens resurser. I befintlig litteratur benämns betydelsen av att distansera sina känslor som sjuksköterska. Flera av studierna stärkte detta påstående och beskrev att vissa av sjuksköterskorna i artiklarna håller professionell kontroll över deras känslor, detta för att inte komma allt för känslomässigt nära sina patienter (Hopkinson et al, 2003), (Iranmanesh et al, 2010) och (Hopkinson et al, 2004). Enligt Almås (2002) var det viktigt att det känslomässiga engagemanget som sjuksköterskor lägger ner i sina patienter inte leder till att sjuksköterskan förlorar sin professionella roll. Sjuksköterskan bör ha förmågan att kontrollera sina känslor. Resultatet i studierna skrivna av Peterson et al (2010) och Wallerstedt & Andershed (2007) beskrevs de intervjuade sjuksköterskornas rädsla för att bli för känslomässigt involverad i patienten och inte kunna behålla en professionell känslomässig distans. Schuster (2006) skriver i sin forskning att för att orka med sitt arbete måste sjuksköterskan gå in i sin profession, på så vis kan sjuksköterskan håll patienten känslomässigt på avstånd. I de analyserade studierna av Iranmanesh et al (2009), Lange et al (2008), Costello (2006), Fridh et al (2009)