Bilaga 3 Patientfall Hur Lena slutade röka BAKGRUND Lena är 57 år, ensamstående, och har en vuxen son från ett tidigare äktenskap. Hon har varit bekymrad över sin rökning under en längre tid, mycket på grund av sin starka rädsla för att få KOL. Hon har börjat få väldigt dålig ork, vilket blivit kännbart i jobbet inom hemtjänsten som är tungt. Hon tycker också att det är för dyrt att röka. Hon röker omkring ett paket cigaretter per dag, varav ett par på natten då hon ofta vaknar. Hon har haft flera depressionsperioder i sitt liv, varit sjukskriven för detta och fått antidepressiv medicin. Hon är rädd och orolig för att göra ett rökstopp, framför allt för att få tillbaka depressionerna. När hon försökt sluta har hon blivit nedstämd och orolig, och hon klarade vid ett tillfälle tre dagar och nästa gång bara en dag. Hon tycker att cigaretten hjälper henne att hantera vardagen, särskilt kvällarna när hon ofta känner sig ensam och tycker att livet är trist och tråkigt. Rökningen hjälper henne att få ta pauser under dagen på sitt slitsamma arbete, även om både chefen och flera arbetskamrater är irriterade över att hon tar så många rökpauser. Hon tycker om att träffa sina väninnor, sitta och prata och dricka kaffe. Flera av dessa röker. MOTIVERANDE SAMTAL, TVÅ BESÖK Man träffas två gånger innan Lena är beredd att sätta sitt rökstoppsdatum, och samtalen har karaktären av motiverande samtal. I samband med besök hos läkare på grund av en luftvägsinfektion får Lena frågan om sin rökning och hänvisas till tobaksavvänjaren på vårdcentralen för ett motiverande samtal. Hon får i dessa samtal berätta om sin rädsla för att bli allvarligt sjuk av rökningen och sina funderingar och tankar om ett eventuellt rökstopp. Hon är inte beredd att bestämma sig direkt för att sluta röka men tackar ja till att träffas några gånger för att diskutera möjligheter. Tobaksavvänjaren lyssnar på Lenas tankar och farhågor och försöker hjälpa Lena att se möjligheter och vägar förbi det hon ser som hinder. Lenas tilltro till sin förmåga är låg, men den ökar när hon får höra hur det går till att sluta röka på ett planerat sätt och märker att tobaksavvänjaren tror på henne. Man bestämmer att Lena ska börja med att kartlägga sina rökvanor under 274 FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR
en vecka för att få mer kunskap om vad som styr hennes rökning. Hon märker att många cigaretter är treor, alltså onödiga, och förvånansvärt få är ettor, alltså nödvändiga. De nödvändiga cigaretterna är på morgonen, både den före och den efter frukost, efter måltider, när hon blir arg på någon på jobbet och när hon känner sig väldigt nere och ensam på kvällen på helgen. Dessa situationer blir det viktigt att ha strategier för efter rökstoppet. En del av treorna provar hon att plocka bort och blir stärkt av att hon märker att det går riktigt bra att kontrollera en del av cigaretterna. Det är ju faktiskt jag som bestämmer, säger hon. Lena gör en rökfri zon inne och röker bara på balkongen. Hon går även ut någon gång och tar en kort promenad utan cigaretter. Hon får hjälp att fundera över vinsterna med ett rökstopp, som hälsan, pengarna, hur bra det kommer att kännas på jobbet inför chefen och arbetskamraterna, och inför sin son som också röker och som hon skulle vilja vara ett gott exempel för. Lena berättar att en av hennes väninnor slutade röka för ett par månader sedan och att det har peppat henne. Kan hon, så kan väl jag, säger hon. Tobaksavvänjaren följer upp de förändringar Lena gör och uppmuntrar till vidare steg. FÖRBEREDELSE, ETT BESÖK Efter fjorton dagar är Lena beredd att göra ett rökstoppsförsök. Hon röker nu 14 15 cigaretter per dag. Tobaksavvänjaren stärker Lenas motivation genom att återigen fokusera på vinsterna med rökfrihet. Lena har funderat på att hon skulle vilja hjälpa sonen ekonomiskt då han går en yrkesutbildning och har dåligt med pengar. I nuläget har hon inte råd, och att sluta röka skulle göra detta möjligt. Dessutom vill hon inspirera även honom till att sluta och visa honom att hans mamma kan vara stark. Att tänka på sonen ger Lena energi, och hon känner att det är betydelsefullt för hennes självkänsla att sluta röka. Lena bestämmer sitt rökstopp till fredag kväll en och en halv vecka framåt i tiden. Hon tänker att hon på så sätt kommer att ha en hel helg ensam då hon kan planera in saker som underlättar rökstoppet och som får henne att må bra. Till exempel ska hon laga ordentlig och god mat för att fira sig själv. Hon har haft som hemuppgift att fundera ut aktiviteter som hon inte förknippar med rökning och har planerat att gå till badhuset och simma och sedan gå på bio på lördag kväll. Väninnan som slutat röka har blivit invigd i hennes planer FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR 275
och har lovat att peppa henne, och väninnan ska hon träffa på söndagen. Hennes värsta oro gäller abstinens, att hon ska bli tokig och kanske få tillbaka depressionen. Viktiga strategier blir regelbundna måltider och mellanmål samt kombinationsbehandling med nikotinläkemedel dygnet-runtplåster med högsta styrkan kompletterat med nikotininhalator så mycket hon behöver. Hon har nu flera gånger tagit sporadiska korta promenader utan att ta med cigaretter, och att gå ut och gå lite mera ska också bli en av hennes metoder för att motverka både abstinens, röksug och depressivitet. Andra knep vid röksug är att använda tanken att röksuget går över snart, dricka ett glas vatten och tugga vanliga tuggummin. Plåstret ska hon sätta på omedelbart då hon vaknar på morgonen den första rökfria dagen. Om hon vaknar på natten ska hon använda inhalatorn och det ska hon också göra på morgonen. Det är viktigt att ha strategier för de situationer som var ettor vid rökregistreringen, det vill säga: 1. Före och efter frukost Lena bestämmer att det på morgonen ska gå bra med den extra hjälp som inhalatorn ger. Hon tänker duscha direkt när hon vaknar, så hon inte börjar tänka på cigaretter då. Hon har ju ändå inga cigaretter hemma, och affären är inte öppen så tidigt. 2. Efter måltider Detta ska hon hantera genom att resa sig direkt efter måltider och göra saker, som att diska när hon är hemma eller gå en sväng på jobbet. 3. När hon blir arg Detta sker oftast på jobbet och Lena tänker att hon kanske borde börja säga ifrån lite mer om det hon är arg på oftast kamrater som hon tycker inte gör sin del av jobbet, vilket innebär att hon själv får slita värre om det inte ska gå ut över brukarna. Annars ska hon prata med någon kanske chefen eller försöka tänka på något annat. 4. När hon känner sig väldigt nere och ensam Detta tänker hon är den svåraste situationen. Det handlar om ensamma kvällar då hon längtar efter någon, särskilt vid storhelger. Hon tror att det 276 FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR
kan hjälpa att ringa någon väninna (främst den invigda ). Hon ska köpa ett handarbete, något hon inte sysslat med på länge. Kanske ska hon äta något helst något nyttigt, som en frukt. Det är långt till affären, men den har öppet ända till klockan 20. Efter det går det ju bra, då hon inte har några cigaretter hemma. En varm dusch eller att krypa ned i sängen ska vara den sista utvägen i sängen har hon aldrig rökt. RÖKSTOPP, ETT BESÖK Besök på rökstoppsdagen. Lena är då entusiastisk och känner sig stark. Tillsammans med tobaksavvänjaren repeterar hon vilka strategier och knep hon ska använda. Lena känner att hon har många strategier och ska slänga alla cigaretter när hon går och lägger sig på fredagskvällen och vara rökfri från lördag morgon. Hon har inhandlat plåster och inhalator och ska sätta på plåstret omedelbart då hon vaknar på morgonen. Inhalatorn ska ligga på nattduksbordet så hon kan använda den på natten och direkt på morgonen. Lena ser fram emot rökfriheten nu. Hon har invigt väninnan och arbetskamraterna. Sonen ska inget få veta förrän hon vet om hon klarar det. Hon har funderingar på att ha ett paket cigaretter i ett skåp som trygghet, men efter en diskussion med tobaksavvänjaren bestämmer hon sig för att avstå från det. Hon säger att hon förstår att man inte kan röka en cigarett ibland, även om det kanske innerst inne är det hon skulle vilja. DE FÖRSTA ERFARENHETERNA OCH FORTSATT STÖD, FYRA BESÖK Man träffas på måndagen efter rökstoppet (som ägde rum på fredagen) samt en gång i veckan första månaden, sammanlagt fyra besök. Lena fimpar som hon har bestämt och första helgen går bra, men hon får därefter en tuff tid. Hon tänker ständigt på cigaretter och upplever abstinens de första veckorna i form av stark oro, tomhetskänslor och nedstämdhet. Hon försöker använda olika strategier, som att äta regelbundet och promenera, och märker att det bästa knepet mot röktankar och röksug är aktivitet. Hon tar extra nikotinläkemedel i form av sugtablett och gillar inhalatorn eftersom den ger henne något att syssla med. Man resonerar igenom om det finns fler situationer än de man tidigare diskuterat som innebär risk för återfall och konstaterar att Lena ska: FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR 277
1 Gå korta promenader och under den första tiden undvika att gå ut på sin balkong, där hon ju rökt de senaste veckorna. 2 Se till att ta en macka till eftermiddagsfikat på jobbet för att förebygga att hon blir röksugen på vägen hem. Då går hon ofta till affären, och där finns det cigaretter. 3 Unna sig en veckotidning när hon får syn på cigaretthyllan i affären och blir röksugen. 4 Köpa något alkoholfritt på Systemet ibland dricker Lena öl när hon är ensam, men just nu är alkoholfritt att föredra. 5 Prata med de väninnor som röker och be att de röker diskret tills hon känner sig stabil. 6 Gå åt ett annat håll när rökande arbetskamrater går ut och röker. Då ska hon dra några bloss på inhalatorn eller ta en sugtablett, som hon alltid ska ha till hands. För att få stöd på jobbet ska hon berätta för chefen och sina arbetskamrater att hon slutat. Tobaksavvänjaren fokuserar på de vinster Lena fått och de strategier som fungerar. Vinsterna är att hon redan känner sig piggare och mindre andfådd i trapporna, att hon slipper oroa sig för KOL och att hennes son och chef har blivit imponerade av hennes rökstopp. Hon är mycket stolt inför dem. Hon ser fram emot att spara pengar när hon slutar med nikotinläkemedlet. Handarbetet hjälper henne mycket, liksom de allt fler promenaderna, eftersom hon tycker hon får mycket tid över nu. Hon har inte druckit öl någon gång under denna tid. Att duscha varmt och gå till sängs tidigare än vanligt på kvällarna har hjälpt henne. Väninnan som har slutat röka är ett gott stöd. Successivt avtar rastlösheten och nedstämdheten, och Lena märker att det kan gå långa stunder då hon inte alls tänker på att röka. När hon tänker efter säger hon att hon faktiskt ofta är lika glad och energifylld som tidigare, varvat med stunder då hon känner sig låg och längtar efter cigaretter. 278 FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR
ÅTERFALLSPREVENTION, STÖD OCH VIDMAKTHÅLLANDE, FEM BESÖK Efter första månaden träffas man ytterligare fem gånger, ganska korta möten. Sammanlagt träffar tobaksavvänjaren Lena tolv gånger under loppet av sex månader. Fokus är nu på att lägga märke till de positiva effekterna av rökstoppet, diskutera vad som går bra och prata om kvarvarande problem. Det som för Lena är jobbigast är de kraftiga röksug som kan komma i vissa situationer, när hon är arg eller framför allt ensam hemma och deppig. Man diskuterar igenom och planerar strategier för var och en av de högrisksituationer Lena kan se framför sig nu. De är att träffa rökande väninnor att dricka öl eller annan alkohol om hon blir riktigt arg, ledsen eller besviken på något. Lena har dock en tendens att bagatellisera riskerna, då hon nu börjar känna sig väldigt säker på att hon klarar att vara rökfri. Hon tycker att hon redan har så många knep som fungerar att hon inte behöver planera så mycket mera. Efter en månad får Lena en kris i avvänjningen. Hon bjuder hem en av de rökande väninnorna, som går rakt ut och röker på hennes balkong. Denna situation var hon inte helt förberedd på, hon trodde nog att väninnan skulle ta hänsyn och låta bli att röka så demonstrativt inför henne. Hon får då ett väldigt starkt och oemotståndligt rökbegär, ber att få en cigarett och röker två på raken. De första blossen är goda, men sedan är det inte så gott som hon trodde. När väninnan gått blir röktankarna dock påträngande. Det är lördag, och Lena känner sig mera ensam när väninnan gått än innan hon kom. Hon bestämmer sig för att eftersom hon tydligen klarar att fimpa så kan hon röka ett tag och sedan fimpa igen. Hon går ut och köper ett paket och röker upp halva paketet på kvällen och halva på söndagen. På söndag kväll fimpar hon igen men sparar nu ett paket högt upp längst in i ett skåp så att hon måste klättra på en stege för att nå det. På måndagen tar hon en och på tisdagen två cigaretter. På onsdagen träffar hon tobaksavvänjaren och berättar om sitt återfall. Man går igenom det som skett i detalj, och tobaksavvänjaren ställer Lena FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR 279
inför ett val att fimpa direkt igen eller fortsätta röka. Man resonerar utifrån metaforen med nikotinkopparna (se sidan 145). Lena inser att hon håller på att förstöra för sig själv, att det stora arbete hon utfört riskerar att gå förlorat och att det inte håller vare sig att ha ett paket i skåpet eller röka ibland. Hon bestämmer sig för att fimpa igen direkt och kastar cigaretterna i tobaksavvänjarens papperskorg där de hör hemma, som hon säger. Hon är nu mer motiverad att prata om andra högrisksituationer som kan komma framöver, eftersom hon inser att det både hjälper och behövs. Lena har inget mer återfall trots att det blir lite öl ibland, och det stärker henne ännu mera att hon kunde hantera återfallet så resolut. När hon nu känner sig orolig och nedstämd ibland säger hon till sig själv att det inte löser några problem att börja röka igen. Hon går upp fyra kilo i vikt men accepterar det, det är bättre än att dö i KOL, säger hon, och planerar att ta itu med det också. Lena känner sig så stark nu när hon kunnat klara att sluta röka, och hon är väldigt tacksam för den hjälp hon fått. På en fråga från tobaksavvänjaren säger hon att det som varit mest hjälpsamt är att du trodde på mig och hjälpte mig att ta en förberedelsetid. Hon har berättat för sonen att hon slutat röka och att hon tänkt hjälpa honom med en liten summa varje månad under hans utbildning. Det ger henne en extra motivation att märka hur mycket han uppskattar och behöver detta. UPPFÖLJNING Skriftlig uppföljning visar att Lena använde sitt dygnet-runt-plåster i sex månader inklusive en successiv nedtrappning av styrkan som planerat. Hon kompletterar ibland med inhalatorn, men efter ett år skriver hon att hon nu använder den sällan och då utan nikotinpluggar, det hjälper ändå. 280 FÖRFATTARNA OCH STUDENTLITTERATUR