-T = Arbetsterapeutprogrammet termin 3 Medicinska ämnen HT 2008 FUNKTIONELL ANATOMI Mårten Risling Kärlöversikt Artärer Vener 1
Armens nerver Plexusbildningen gör den perifera innervationen mer komplicerad. Om du kan detaljerna om detta kan du ha goda möjligheter till en avancerad nivå-diagnostik. Plexus brachialis Hela ventrala grenarna av C5-C8 Delar av C4 & Th1 Primär strängar (trunks) Truncus superior C4, C5, C6 Truncus medius C7 Truncus inferior C8, Th1 Fasciculus lateralis N. musculocutaneus till överarmens främre mm. slutar med n. cutaneus antebrachii lat. N. medianus Fasciculus posterior N. axillaris N. radialis till armens bakre mm. N. cutaneus brachii posterior N. cutaneus antebrachii posterior Fasciculus medialis N. medianus N. ulnaris båda dessa försörjer underarmens och handen främre mm. N. cutaneus brachii medialis N. cutaneus antebrachii medialis Plexus brachialis huvudsträngar Fasciculus posterior truncus sup, med & inf bakre delar Fasciculus lateralis truncus sup & med främre delar Fasciculus medialis truncus inf. främre del Skador på truncusnivå : Övre plexusförlamning = C5 & C6 = Erb-Duchenne (drabbar skuldra & armbåge) Nedre plexusförlamning = C8 & Th1 = Klumke (drabbar främst handen) 2
Nervöversikt N. medianus; viktiga passager Mellan m. pronator teres båda huvuden. Genom m. flexor digitorum superficialis. Genom canalis carpi. N. ulnaris; viktiga passager Septum intermusculare mediale. Bakom epicondylus medialis. Mellan m. flexor carpi ulnaris båda huvuden. Bindvävsstråk vid os pisiforme. N. radialis; viktiga passager Sulcus nervi radialis. Septum intermusculare laterale. Frohses arkad (ramus prof. passage genom m. supinator). 3
Osteologi kring skuldran Det är viktigt att du inser att rörelser i denna region är oftast ett resultat av förflyttningar i flera olika leder. 4
Art. sterno-clavicularis Art. acromio-clavicularis Art. humeri Art. humeri Labrum glenoidale Slapp ledkapsel Lig. coracohumerale Lig. coraco-acromiale Bursa subacromialis Vagina synovialis intertubercularis med bicepssenan Muskelkapseln 5
Scapulas rörelser Linjära rörelser: - Elevation: höjning, lyfta på axlarna. - Depression: sänkning, motsats till elevation. - Protraktion: framåtdragning, föra axlarna framåt. - Retraktion: dragning av scapula bakåt mot medellinjen. Motsats mot protraktion. Angulära rörelser (kring en AP-rr-axel genom acromioclavikular-leden): - Uppåtrotation: cavitas riktas uppåt, - Nedåtrotation: cavitas riktas nedåt, Muskulatur som påverkar scapulas rörelser mot bålen Muskler från bål till skuldergördel: m. pectoralis minor m. trapezius m. rhomboideus m. levator scapulae m. serratus anterior Muskler från bål till humerus: m. latissimus dorsi m. pectoralis major 6
Muskulaturen kring art. humeri A = m. teres minor B = m. infraspinatus C = m. supraspinatus D = m. subscapularis E = senan till biceps långa huvud A-D = Muskelkapseln 7
Rörelser i art. humeri Rörelser i axelleden: 1) Bilateral rörelseaxel: flexion extension 2) Anterio-posterior rörelseaxel: abduktion adduktion 3) Longitudinell rörelseaxel: utåtrotation inåtrotation. 8
Rotation i art. humeri Osteologin kring armbågsleden 9
Funktionella leder: art. humero-radialis, art. humero-ulnaris art. radio-ulnaris proximalis (fungerar tillsammans med radio-ulnaris distalis). a) Bilateral rörelseaxel genom epicondylerna. Flexion extension. b) Longitudinell rörelseaxel genom caput radii och caput ulnae, snett longtudinellt genom underarmen, gemensam för båda lederna mellan radius och ulna. Pronation supination. (Supination = när handflatan riktas framåt) 10
Armbågsledens supinatorer M. supinator (n. radialis) - vid extension M. biceps brachii (n. musculocutaneus) - vid flexion Armbågsledens pronatorer M. pronator teres (n. medianus) M. pronator quadratus (n. medianus) 11
Inom underarmen finns många muskler som är viktiga för handens rörelser: Tvärsnitt genom underarmen Retinaculum flexorum Detta retinaculum håller flexor senor på plats in mot handrotsbenen Canalis carpi (se sid 14)! 12
Retinaculum extensorum Dessa musklers senor passerar i de sex senfacken: 1) M. abductor pollicis longus M. extensor pollicis brevis 2) M. extensor carpi radialis longus M. extensor carpi radialis brevis 3) M. extensor pollicis longus 4) M. extensor digitorum M. extensor indicis 5) M. extensor digiti minimi 6) M. extensor carpi ulnaris Senfacken är numrerade från 1-6. Förträngningar är vanliga i det första av senfacken (Morbus de Quervain). 13
Canalis carpi 9 flexorsenor och en nerv (n. medianus) Egen tunnel för nervus ulnaris och a.v. ulnaris Handens ben HANDEN innehåller: 27 ben (19 rörben) 19 inre muskler och ungefär lika många senor som aktiveras av muskler på underarmen. 14
Radius distala ända OSTEOLOGI RADIUS ULNA DISTALT: 15 grader vinkel - radius/ulna 12 grader vinkel - radius/volart Dessa vinklar försöker man återställa efter frakturer. Handled(er) HANDLEDEN är nyckeln till handen Betraktas här som en funktionell enhet bestående av 1. art. radiocarpale 2. art. mediocarpea 3. art. radio-ulnares (prox. & dist.) I art. radiocarpale och art. mediocarpea finns två rörelse axlar: 1) frontalt / dorsalt (volarflexion / dorsalextension) 2) adduction / abduction (ulnardeviation / radialdeviation). I art. radioulnares sker pronation och supination. Ex. på en osund vinkel... Uppgift: Palpera distala radius från dorsalsidan. Tvärfraktur med dorsalbockning av distala radius (Colle s fraktur) är mycket vanligt, och ger ofta upphov till en typisk felställning, s.k. bajonettställning. Denna fraktur ger inte upphov till compartmentsyndrom, men kan kompliceras av ruptur av senan till m. ext. poll. longus. Hur kollar man dess funktion? Vid dorsalextension och ulnaldeviation uppträder carpus som en enhet och handledsrörelsen sker främst i radiocarpalleden. Os scaphoideum är i detta läge longitudinellt med radius rörelseaxel. Vid volarflexion och radialdeviation låses mediocarpalleden upp. Volarflexion och radialdeviation är huvudsakligen mediocarpalrörelser. Os scaphoideum är nu vinkelrät mot radiusaxeln. 15
Carpus Små med-rörelser (överkurs)... För att du skall bli riktigt övertygad om att de 8 små handrotsbenen är en dynamisk enhet kommer följande påstående: Vid abduction / adduction sker en del automatiska rörelser i handrotsbenen: ABDUCTION proximala raden pronation-flexion distala raden supination-extension ADDUCTION proximala raden supination-extension distala raden pronation-flexion Dessa rörelser tar normalt ut varandra, men vad händer vid störningar i det normala - ex. vid scaphoideum pseudoartros? (Du behöver inte kunna redogöra för dessa små rörelser, men kom gärna ihåg att de finns!) Handledens flexorer: 1. flexor carpi radialis 2. palmaris longus 3. flexor carpi ulnaris Handledens extensorer: 1. extensor carpi radialis longus 2. extensor carpi radialis brevis 3. extensor carpi ulnaris M. extensor carpi ulnaris Senan har en speciell fibrös tunnel som bildas av det djupa lagret av fascia antebrachii. Denna tunnel medger en viss transversell rörlighet: I pronation ligger den medialt vid vid ulnas huvud. I supination glider den i riktning mot radius. Detta innebär att i supination är den en extensor (synergist med extensor carpi radialis longus & brevis). i pronation är den antagonist till dessa och synergist med flexor carpi ulnaris. 16
Anatomi av betydelse vid frakturer på os scaphoideum: Palpation är en viktig undersökning när man misstänker att os scaphoideum kan vara skadat. En ny fraktur är ofta svår att visa med röntgen - inte alls så tydlig som på bilden ovan. Fraktur av os scaphoideum är ett allvarligt tillstånd, som kan äventyra handens framtida funktion varför det är viktigt att rutinmässigt palpera detta ben vid handledsskador. Historien om ett ligament: Som du kanske ser så finns det en hel massa ligament som stabiliserar radiocarpal och mediocarpal-lederna. Det ligament som har markerats på bilden nedan finns på volarsidan och utspänner sig mellan radius och os capitatum. Man har funnit att just detta ligament trycker mot os scaphoideum vid pronation/supination. Ett sådant tryck är naturligtvis olämpligt för läkningen av frakturer på os scaphoideum. Det brukar därför anses vara lämpligt att förhindra pronation/supination. Detta kan man göra med gipsbandage som inte bara omfattar handledsregionen utan även armbågen. 17
Mellanhanden CARPO-METACARPAL LEDERNA (CMC): Konkaviteten kan omformas. Sadelleden stor rörlighet. IV 10 grader. V 20 grader. Betydelse för de ulnara fingrarnas möjlighet att pressa föremål mot handflatan. Frakturer på metacarpalbenen är vanliga. Vid instabila frakturer sjunker knogen in. När man ska reponera (rätta till) en sådan fraktur är det viktigt att ingen rotationsfelställning uppstår, liksom vid fingerfrakturer. Det kollar man på följande sätt: Vid böjning av MP och PIP-lederna ska fingret peka mot os scaphoideum. En särskilt vanlig metacarpalfraktur (slagsmål) sitter distalt på 5:e metacarpalbenet. Om du har knubbiga fingrar så bör du prova ett och ett. Varför kan du inte testa tummens metacarpalben på detta sätt? 18
Fingerleder MP (metacarpophalangeal led) MP-lederna: Volarplattor är främre förstärkning av kapseln som förhindrar hype Zancollis senring. Kraftig ligg. apparat = lig. intermetacarpale. 85 grader flex. Slappare ledkapslar än IP-lederna. Uppgift: Abducera fingrarna med sträckt resp. böjd MP. Skillnad? Orsak? Ligamentens organisation är hemligheten bakom detta fenomen. I vilket läge tror du att kollateralligamenten är mest slappa. Pga. ledytan bredast volart är koll-ligg endast stabila vid flex. Man får aldrig immobilisera vid ext! (En böjd MP-led) Distala ändan av metacarpalbenet (MP-lederna II-V från palmarsidan) Proximala delen av den proximala phalangen Interphalangeal (IP)-leder: PIP 115 grader flex - ingen hyperext DIP 80 grader flex, viss hyperext (liksom i MP) - medför större fingertoppskontakt. Viss supination för att möta tummen. PIP MP DIP 19
MM. Inteross. Mellan metacarpalbenen på dorsalsidan kan man palpera de dorsala interosséerna. N. ulnaris försörjer samtliga interosséer. Palmara adducerar mot långfingret Dorsala abducerar från långfingret Djupt fäste lat på basen av prox phalang samt i MP kapsel ansvarar för laterala rörelser. Ytligt fäste extensoraponeurosen. Genom inteross verkan blir fingerrörelser mindre beroende av handleden. Inteross stabiliserar MP när ext digitorum verkar. Lumbricaler Innervationen som för m. flex. dig. prof. Stabiliserar också MP Främst PIP & DIP ext sedan MP flex. Drar flex prof sena distalt när denna är i vila = del av ext-mekanismen. Verkar även direkt i extensoraponeurosen. som extensor. 20
Extensor-apparaten Dorsal- eller extensor aponeurosen Vilken nerv är skadad? EXT. DIGITORUM: Har förmåga att sträcka MP, PIP, DIP. PIP + DIP endast om hyper ext i MP ej sker. Interosseer & lumbr. stabiliserar normalt i MP. Om dessa ej fungerar får man hyperext i MP och klo i PIP/DIP. EXT.RÖRELSEN: Börjar normalt i MP, sedan DIP och sedan PIP (genom att obl.ret.lig spännes). 21
Fingrarna är gjorda för flexion... Dubbla senor Senskidor Observera att senskidorna i lillfingret och tummen står i förbindelse med senskidorna vid canalis carpi M. flexor digitorum profundus fäster på distala phalangen. Superficialis på mellanphalanagen Observera de kors- och ringformade förstärkningarna av senskidorna. Funktion som retinaculum. Kraft... FLEX-KRAFT (prova om detta stämmer) Mest på mellanphalangen. Extrinsic starkare än intrinsic III, IV Intrinsic starkare än extrinsic I, V. Extrinsic något starkare i II. De fyra ulnara fingrarnas kraft fördelar sig enligt följande: Dig. III 33.5% av kraften II 25 % IV 25 % V 16,5% Flex. prof verkar först Flex. superfic + lumbr verkar vid kraft grepp Observera att flexorerna är kraftigare än extensorerna. 22
Sambandet mellan handled och kraft vid finger-flex: En muskel kan inte förkorta sig hur mycket som helst. Den maximala förkortningen för t.ex. musculus flexor digitorum profundus är ca. 7cm. Den effektiva kraften som muskeln kan utveckla påverkas bl.a. av läget för de leder som passeras av muskeln eller dess sena. Den kraft som m. flexor digitorum profundus vid finger-flexionen är störst om handleden samtidigt är lätt extenderad (ca. 20 ). Vid maximal handleds-flexion är finger-flexions kraften endast ca. 25% av den maximala. Eftersom handleds-extension ökar finger-flexions kraften verkar handledsextensorerna som synergister med fingerflexorerna. Flexor digitorum profundus passerar, genom sitt djupa läge i canalis carpi, mycket nära rörelseaxeln för flexion/extension i handleden. Därför kommer denna flexormuskel inte att motverka handledsextensorernas arbete i någon större utsträckning. Handledsextensorerna passerar långt dorsalt om rörelse-axeln. De har därför en längre momentarm än flexor profundus och kan effektivt påverka handleden. 23
Finger flexionen i detalj.. Hur gör man egentligen? Den normala fingerflexionen börjar i PIP-leden och fortsätter sedan med DIP-leden och slutligen i MP-leden. Mellan flexorsenskidan och dorsal- aponeurosen finns ett litet ligament, Oblique retinacular ligament. Det förlöper palmart om rörelse-axeln i PIP-leden men dorsalt i DIP-leden. Ligamentet är spänt och förhindrar flexion i DIP-leden så länge som PIP-leden är extenderad. Efter påbörjad flexion i PIP-leden blir ligamentet slappt och försvårar ej längre flexionen i DIP-leden. Den muskel som du normalt använder vid denna del av flexions-rörelsen är m. flexor digitorum profundus. Flexor superficialis tar du till vid kraftigare grepp. Flexor profundus fäster på ytter-phalangen medan flexor superficialis fäster på mellanphalangen. Profundus kan som du nu förstår påverka samtliga leder i fingret. Om man vill undersöka superficialissenan Du måste förhindra att flexor profundus utför sitt arbete. Tag tag ett stadigt tag i patientens fingrar II, IV & V och håll dessa extenderade samtidigt som patienten får böja dig. III. Om senan är hel kommer du att se en flexion i PIPleden men ej i DIP-leden. Hur kan man nu blockera flexor profundus på detta sätt? Jo, den har en mer enhetlig muskelbuk än flexor superficialis, som har tydliga individuella muskelbukar för varje finger. 24
Att röra på tummen... IP MP CMC Pronation av metacarpalbenet TUMMENS MUSKLER Försörjs av 3 nerver (ulnaris, medianus & r. prof. n.radialis). Tummen; dorsalt M. abductor pollicis longus; fäster på os metacarpale I. M. extensor pollicis brevis; fäster på tummens grundphalang. M. extensor pollicis longus; fäster på tummens ändphalang. Samtliga försörjs av r. profundus n. radialis Thenarmusklerna M. abductor pollicis brevis; ytligast; fäster på tummens grundphalang; abduction & opposition (n. medianus). M. opponens pollicis; fäster på tummens metacarpalben; opposition (n. medianus). M. flexor pollicis brevis; fäster på tummens grundphalang; böjer i grundleden (n. medianus & ulnaris). M. adductor pollicis; fäster på grundphalangen & sesamben; adduction (n.ulnaris) Adduktion Supination av metacarpalbenet En indelning av thenarmusklerna: 1) Ytliga thenarmsukler: M. abductor poll brev M. opponens pollicis M. flexor pollicis brevis pronation - n. medianus 2) Djupare thenarmuskler: M. adductor pollicis M. interosseus dorsalis I supinatorer - n. ulnaris 25
M. flexor pollicis longus M. flexor pollicis longus Fäster på ändphalangen - kan böja i tummens alla leder. Senan passerar mellan de ytligare och djupare thenarmusklerna Försörjs av n. interosseus ant. från n. medianus. Selektiva skador på denna nerv förekommer. Patienten visar då en oförmåga att böja tummens interphalangeal-led, men har intakt känsel inom handen. Bortfall av flex. i pekfingrets DIP-led kan förekomma samtidigt. Kärl och nerver inom handen Artärerna bildar bågar, som är ursprunget för fingrarnas kärl. 4 små artärer till varje finger. Bäst känsel inom de sträckade områdena (motsvarar kontaktområden vid precisionsgrepp) Skillnad på de perifera nervernas utbredning och dermatomens utbredning. Detta kan göra det lättare att skilja på känselbortfall vid diskbråck och perifera nervskador. 26