Socialtjänsten Datum 2014-11-19 D.nr 2014/28/739 Handlingsplan för våra mest sjuka äldre inom Socialtjänsten, Vård och omsorg Inom socialtjänsten har en arbetsgrupp bildats för att hålla samman arbetet kring de mest sjuka äldre, men även för andra grupper inom verksamheten där ett stort vård och omsorgsbehov finn. Syftet är att utveckla ett systematiskt förbättringsarbete inom följande fem områden: Sammanhållen vård och omsorg, förebyggande arbetssätt, god vård vid demenssjukdom, god läkemedelsbehandling och god vård i livets slut. Arbetsgruppen består av: Eva Ulfenborg, Socialchef sammankallande Peter Jonsson, vård och omsorgschef Malin Swärd, medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Jenny Johansson, enhetschef Kommunrehab Annika Åhberg, samordningsansvarig Senior Johan Ekstrand, Samordnande demenssjuksköterska Johanna Lillerskog, Socialt ansvarig samordnare - Stöd för datainsamling och redovisning Förklaringar: OAS = Omvårdnadsansvarig sjuksköterska EC = Enhetschef PAL= Patientansvarig läkare Profdoc = journalsystem på Närhälsan
Sida 2 (12) MÅL: God sammanhållen vård och omsorg Malin Swärd, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinsk November 2014: vårdplanering PAL tillsammans med patient/anhörig, OAS, kontaktperson samt andra professioner vid behov Dokument finns i Profdoc, på Närhälsan Årligen, OAS sammankallar till uppföljning med läkare patient/närstående. Antal genomförda med.vårdplaner mäts 2ggr/år via Mål och Mått. Punktmätning. 1 genomförd medicinsk vårdplan Ytterligare är planerade Planerad Information: - Ssk, muntligt o skriftligt - At och Ft - omv.personal Genomförd information: - Gemensam introduktion 15 jan. 2014 - HSL dag vt 2013 Att alla inskrivna i kommunal HSL får bedömning av behov av med. vårdplan Med. vårdplan. genomförs för alla med behov. Införs under 2014-2015 Mål att uppnå 100 % Läkarmedverkan MAS Verksamhetschef HSL Minst en gång per år och i samband med ny avtalsperiod. Andel personer med PAL som är inskrivna i kommunal hälsooch sjukvård mäts 2ggr/år via Mål och Mått. Punktmätning. 2014 stora brister i kontinuitet Ht 2014: 54 % Vt 2014: 100 % Ht 2013: 100 % samverkansavtal mellan Tibro kommun och Närhälsan Vt 2104 Dialog mellan kommun o Närhälsan både på tjänstenivå och på politisk nivå med anledning av antal avvikelser Väl fungerande läkarmedverkan som leder till att övriga åtgärder i handlingsplanen som innefattar läkarmedverkan genomförs Mål att avvikelserna upphör helt
Sida 3 (12) Planerade hembesök Akuta Hembesök Behovet av palliativa insatser i livets slut ska särskilt prioriteras. OAS initierar. PAL ska erbjuda hembesök hos patienter inskrivna i hemsjukvård minst en gång per år. OAS alt tjänstgörande sjuksköterska initierar. PAL alt. läkare i beredskap 2ggr/år Uppföljning via tidbok för Rond och via avvikelser 2ggr/år Uppföljning via mätning av avvikelser Sker varje vecka inom kommunens verksamheter Ssk initierar hembesök samverkansavtal mellan Tibro kommun och Närhälsan Att uppnå 100% Använda NPÖ Nationell patientöversikt MAS, dok.grupp HSL 2ggr/år Uppföljning via dok. Gruppen HSL och genom logganalys. Tillgängligt sedan april 2014. Tillgängligt för all leg. personal via Treserva Utökad användandet av NPÖ Uppnått Mål: Fungerande NPÖ april 2014 Vård på rätt vårdnivå Leg. personal och handläggare 1g/år mätning oplanerade transporter. Mätperiod 8 veckor 2014: 8st 2013: 26st 2012: 19st 2011: 12st samverkansavtal mellan Tibro kommun och Närhälsan
Sida 4 (12) MÅL: God läkemedelsbehandling Malin Swärd, Medicinskt ansvarig sjuksköterska Kartläggning av förekomst: 1. Olämpliga läkemedel 2. Antipsykotiska läkemedel 3. Användningen av antiinflammatoriska läkemedel OAS Ssk återkopplar till behandlingsansvarig läkare. Har ej påbörjats! Modell och dokument för identifiering finns via vårdsamverkans hemsida Individuell läkemedelsavstämning Ökad kunskap kring läkemedelsanvändning genom information o utbildning för leg. personal OAS initierar. PAL MAS och enhetschef för leg. personal Kvartalsvis Uppföljning via tidbok för Rond 2014 Januari- maj: 20st 2013 Januari-juni: 21st Juli-oktober: 4st. Nov-dec: 15st Riktlinjer uppdaterats nov. 2014 1g/år 2014 Ingen riktad utbildning Våren 2013 Genomförd HSL-dag fokus läkemedel Utbildning ApoMed, IITstöd för läkemedelsavstämningar samverkansavtal mellan Tibro kommun och Närhälsan Ska i 1:a hand ske i samband med Medicinsk Vårdplan Riktlinjer för läkemedelsavstämning Att uppnå 100 % för alla där vi övertagit läkemedelsansvaret Införs under 2013-2015 Mål att uppnå 100 % för alla där vi har läkemedelsansvar
Sida 5 (12) Ökad kunskap Genom information o utbildning för omv. personal Ssk/dsk 1g/år 2014 381 personer har deltagit vid sammanlagt 31 utb. tillfällen Utbildning i samband med delegering Mål är att all personal genomgår läkemedelsutb. 1g/år inför delegering Mål: God vård i livets slut Jenny Johansson, Enhetschef Kommun rehab Brytpunktssamta l enligt nationellt vårdprogram Läkarinformatio n till patient PAL, palliativregistret 29,7 % 37,3 % Att uppnå 50 % Lindrad från smärta PAL, palliativregistret 78,4 % 72,5 % Utveckla basala omvårdnaden i palliativa skedet ytterligare b la palliativ box och TENS vid smärta. Att uppnå 90%
Sida 6 (12) Lindrad från PAL. ångest palliativregistret 70,3 % 62,7 % Utveckla basala omvårdnaden i palliativa skedet ytterligare bla palliativ box. Att uppnå 90% Lindrad från illamående PAL. palliativregistret 86,5 % 78,4 % Utveckla basala omvårdnaden i palliativa skedet ytterligare b la palliativ box. Att uppnå 90% Lindrad från rosslig andning PAL. palliativregistret 81,1 % 74,5 % Utveckla basala omvårdnaden i palliativa skedet ytterligare bla palliativ box. Att uppnå 90% Munhälsa bedömd Berörda EC palliativa registret 59,5 % Utbildning i ROAG munhälsobedömning. 54,9 % Tillhandahålla bedömningsmaterial. Att uppnå 90 %
Sida 7 (12) Utförd validerad Berörda EC Utbildning i APS-skalan. smärtskattning palliativa registret 18,9 % 25,5 % Deltagande i APS-projekt. Kollegial utbildning och handledning i användandet av APS-skalan. Att uppnå 90% Avliden utan trycksår Berörda EC palliativa registret 91,9 % 88,2 % Kollegial utbildning och handledning av sårombud samt sårsjuksköterska. Utveckla TENS vid sårläkning av sårsjuksköterska samt utsedd fysioterapeut. Att uppnå 95 % Årsvis sammanställning av valda delar kring: God vård i livets slut EC på Kommun rehab. Årsvis för återkoppling i arbetsgruppen Mest sjuka äldre i Tibro kommun. 100 % Hämta uppgifter från Palliativa registret och sammanställning från koordinatorerna i Skaraborg Mål 2014: Mål 2013: 100 % Föra ut information i verksamheterna utifrån sammanställning en. Palliativa ombud Årsvis Via arbetsgruppen Mest sjuka äldre föra ut resultatet till palliativa ombud som ska vidareförmedla dem i verksamheterna. Mål 2014: Mål 2013: 100 %
Sida 8 (12) Efterlevande OAS Mål 2014: samtal palliativa registret 35,1 % Läkarinformation till nästrående PAL palliativa registret 35,5 % 29,7 % Åtgärden är ny från 2014 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket Uppfyllt önskemål om dödsplats EC PAL OAS palliativa registret palliativa registret 35,5 % 94,6 % 82,4 % 29,7 % 47,1 % Åtgärden är ny från 2014 Åtgärden är ny från 2014 Åtgärden är ny från 2014
Sida 9 (12) Mål: Förebyggande arbetssätt Annika Åhberg, samordningsansvarig Senior Riskbedömningar i senior Enhetschef, Månadsvis via registret Senior 2014, antal: jan: 30 feb: 47 mars: 75 april: 22 maj: 37 juni: 36 juli: 21 aug: 53 sept: 121 Totalt: 442 st 378 st. 100 % Registreras i Senior av administratör enligt Rutin för genomförande av senior Att uppnå 100 % Åtgärder i senior Enhetschef Teamet månadsvis via registret Senior 2014, antal: jan: 21 feb: 41 mars: 50 april: 31 maj: 30 juni: 36 Juli: 22 aug: 34 sept: 140 Totalt: 405 st Registreras i Senior av administratör Enligt Rutin för genomförande av senior Att uppnå 100 % 297 st. 75 %
Sida 10 (12) Uppföljning i Enhetschef Att uppnå 100 % senior Teamet månadsvis via registret Senior 2014, antal: jan : 36 feb: 35 mars: 63 april: 32 maj: 28 juni: 32 Juli: 44 aug: 50 sept: 113 st Totalt: 178 st. 179 st. 47 % Registreras i Senior av administratör Enligt Rutin för genomförande av senior Munhälsa i senior Enhetschef, administratör månadsvis via registret Senior 1g/år redovisas i patientsäkerhetsberättels en Utbildning i ROAGmunhälsobedömning. Tillhandahålla bedömningsmaterial Att uppnå 90 % Registreras i Senior av administratörer Årsvis sammanställning senior Samordningsansv arig för senior Årsvis återkoppling i arbetsgruppen Mest sjuka äldre i Tibro kommun 2013: 100% Utifrån statistik i Senior Uppnå 100 % Föra ut informationen i verksamheterna utifrån sammanställning en Enhetchefer Månadsvis Resultat för hela 2013 Redovisning på gemensamt excel dokument på gem. soc/soc-re Enligt Rutin statistikrapport för Senior Uppnå 100 %
Sida 11 (12) Utbildning i I samband med Ökad kunskap och Alla enhetschefer senior Utbildningen. förståelse. Samordningsansv arig för senior 28 maj 2014 Tid för registrering avsatt för administratörer i Gruvan 29 jan, 5 feb 2014 3 tim utbildning, omvårdnadspersonal Linda Sköld, Skaraborgs kommunalförbund 22 okt. 2013 Utbildning enhetschefer. Alla administratörer Alla administratörer Mål: God vård vid demenssjukdom Johan Ekstrand, Samordnande demenssjuksköterska Fortsätta genomföra standardiserat arbetssätt vid BPSD Enhetschef Kontaktperson OAS Kvartalsvis Antal registreringar 2014: Kvartal 1-23 st. Kvartal 2-25 st. Kvartal 3-54 st. Antal registreringar 2013: Kvartal 1 28st. Kvartal 2 56 st. Kvartal 3 64st. Via registret BPSD och via BPSD-teamet Skattningen initieras av kontaktperson och registreras i BPSD av administratör, kontaktperson och omv. ansvarig sjuksköterska Täckningsgrad minst 90 %
Sida 12 (12) Genomföra standardiserat arbetssätt vid BPSD Utbildning Enhetschefer i samverkan med Samordnande demenssjuksköte rska Genomförd efter behov 2014. Vid behov efter önskemål av enhetschefer. Planera och genomföra åtgärder och registrera i BPSD Enhetschef Kontaktperson OAS Avstämning ny personal samt långtidsvikarier sker via VIFOledningsgrupp via Enhetschefer för demensverksamhet en Individuell uppföljning efter sex veckor eller tidigare vid behov. Sedan uppföljning varje halvår Kvartalsvis uppföljning på enhetsnivå via BPSD registret Samordnande demenssjuksköterska och BPSD-teamet hjälps åt att hålla i utbildningarna Registreras i BPSD av administratör kontaktperson och OAS Genom att hålla BPSDskattningarna levenade och implementera dessa i det dagliga arbetet tillsammans med genomförandeplanen Via registret BPSD Att utbildningar ska ske kontinuerligt efter behov Att samtliga personer med en BPSD skattning har den integrerad i sin genomförandeplan