Fosterdiagnostik MHV 15 och 16 november 2016 Anna Lindqvist Överläkare Obstetrik UAS
Vad är fosterdiagnostik? Enligt Socialstyrelsens allmänna råd och föreskrift: Undersökning av foster för att Beräkna graviditetslängd Konstatera flerbörd Bedömning av morfologi för att värdera sannolikheten att det föds ett barn med kromosomavvikelse, missbildning eller genetisk sjukdom
Förhöjd risk för avvikelse Tidigare barn missbildning/ kromosomavvikelse Ärftliga sjukdomar i familjen Hög ålder hos mor Bärare av en translokation Medicinering Förhöjd sannolikhet vid KUB/avvikande ultraljudsfynd
Varför fosterdiagnostik? De flesta barn föds friska De flesta föräldrar är oroliga att deras barn ska ha någon missbildning eller sjukdom Alla har rätt att få muntlig och skriftlig information om fosterdiagnostik och dess möjligheter men även om dess begränsningar och risker All fosterdiagnostik är frivillig
Varför fosterdiagnostik? Diagnosticera eller utesluta avvikelser Medicinska och psykologiska förberedelser Planering av förlossningen, tidpunkt och plats Behandling under graviditeten Möjlighet till abort av sjuka foster Undvika abort av friska foster
Vad är nytt i LUL 2016? Alla som så önskar kan få göra KUB oavsett ålder (300 kr) NIPT istället för moderkaksprov till de kvinnor som vid KUB får en förhöjd sannolikhet att det väntade barnet har trisomi 21, 13 eller 18. Datering i tidig graviditet görs bara om BPD > 21 mm
Datering Ultraljud ger bättre graviditetslängdsbestämning än sista mens Görs bäst i v 12 14 baserat på BPD (biparietaldiameter) Ultraljudsdatering minskar frekvensen överburna (jfr med uppgift om sista mens)
BPD 1:a trimestern Datera endast om BPD > 21 mm
Fler än en Viktigt att veta chorioniciteten! En (monochoriot) eller två (dichoriot) placentor Ses bäst i tidig graviditet, helst före v 14 Monochoriotiska tvillingar har högre risk för missbildningar TTTS (kan debutera redan v 16) selektiv tillväxthämning anemi för tidig förlossning Tätare kontroller för monochoriota tvillingar, varannan vecka från vecka 18-26
Lambda tecken T-tecken
Rutinmässig ultraljudsundersökning i andra trimestern Är den vanligaste formen av fosterdiagnostik! Frivilligt! Bekräftelse av levande foster Beräkning av förväntat förlossningsdatum, BPD Antal foster Anatomisk granskning enligt en checklista Om inte vissa saker kan ses ny undersökning Kön om föräldrarna frågar aktivt efter det och undersökaren är säker, ingen extra tid läggs på att ta reda på kön Utvalda projektioner bildlagras Gemensam överenskommelse i hela landet (UltraARG)
Vad upptäcks med ultraljud? Alla avvikelser kan inte ses! v 12-14. Missed abortion, vissa skallmissbildningar, stopp i urinröret, avsaknad av extremiteter, bukväggsbråck mm kan upptäckas V 18 20 T.ex ryggmärgsbråck, hjärtfel, skallmissbildningar, diafragmabråck, avsaknad av njurar Senare i graviditeten T.ex Njurmissbildningar, tarmhinder, hydrocefalus, dvärgväxt Upptäckandegraden beror av undersökare, patient och apparat
Hur vanligt är det att man ser avvikelser? Allvarliga missbildningar 1/500 Hjärtfel 0,4%av alla graviditeter Trisomi 21 1/700 2-3% av alla graviditeter som undersöks har någon form av konstaterad missbildning/kromosomavvikelse
The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: journals.permissions@oup.com Schematic representation of the implementation of invasive and noninvasive prenatal testing for trisomy 21 in Europe. Mersy E et al. Hum. Reprod. Update 2013;humupd.dmt001
KUB En undersökning för att bedöma sannolikheten att det väntade fostret har trisomi 21, 18 eller 13 KUB = Kombinerat Ultraljud och Biokemi Trisomi 21, Downs syndrom, förekommer i 1/700 graviditeter, ökar med stigande ålder Vissa missbildningar, missed ab, flerbörd kan upptäckas i samband med undersökningen Datering görs om BPD > 21 mm
Varför vill kvinnor göra KUB? Citat från trådar på nätet: Jag tänkte mest att det var en chans att få se lilla plutten tidigare än rul Jag skulle också ta chansen om vi fick det här! Ett blodprov är ju inget och ett UL är ju aldrig fel! Vi gjorde KUB men jag är 40. Det var med blandade känslor. Fick dåliga värden och gjorde fvp som sen var ua. Mycket oro i onödan, å andra sidan kanske man hade oroat sig ändå. När testerna var klara var det iaf en stor lättnad och man kunde släppa de tankarna.
KUB Ultraljud för mätning av nackuppklarning v 11+0 13+6 Blodprov: B-Hcg + PAPP-A i serum fr. v. 9+0 Kombineras med mammans ålder, ev. tidigare kromosomfel samt fostrets ålder (storlek) 90% detektionsnivå för Downs syndrom Test postitiva 5% = sannolikhet > 1/200 (Snijders and Nicolaides 1996)
Ultraljud v 11+0 13+6
Nackuppklarning 11+0 13+6 Sannolikhetsbedömning i kombination med moderns ålder + fostrets ålder mätt med CRL
KUB Uppsala 2015
Andel med förhöjd risk Data från graviditetsregistret
Andel som går vidare till invasivt prov 2014
Hög sannolikhet vid KUB Om sannolikhetsiffra högre än 1/200 (t.ex 1/85) Erbjuds NIPT ( Non Invasivt prenatal test) Blodprov på mamma där man kan se DNAfragment som talar för ett avvikande antal kromosomer för 13, 18 och 21 Om nackspalt > 3,5 mm erbjuds invasivt prov Pga ökad risk för andra kromosomavvikelser utvidgad analys görs, sk mikroarray
NIPT = ny fosterdiagnostik DNA från fostret finns i mammans blod under pågående graviditet (redan från v 5) Försvinner ett par timmar efter födelsen Cellfritt fetalt DNA (CffDNA), små fragment från placenta, måste finnas i tillräckligt stor andel för att kunna ge säkert svar Metoden används sedan länge för bestämning av fosters blodgrupp Hög sensitivitet för trisomi 21; 99,6 %, trisomi 13; 96,3% och trisomi 18; 91,0% (Gil et al UOG 2015) Kostnad Ca 5000 6000 kr,
NIPT
NIPT = non invasivt prenatal test Ibland får man inget resultat (ca 5%) För låg fraktion cffdna För tidigt i graviditeten (ska ej tas före 10 fulla grav.veckor) För liten placenta (vanligare vid trisomier) Högt BMI hos mamman Tidigt missfall Falskt negativt svar (vanligare när det är en trisomi) Falskt positivt svar (vanligare i lågriskgrupper, vanligare för T13 och T 18))
NIPT Ej diagnostiskt måste konfirmeras med invasivt prov, helst amnioscentes eller odlade celler från chorionvilli för att undvika placentamosaicism Felaktiga resultat missed abortion, duplex där en tvilling gått under, placentamosaicism, maternella kromosomavvikelser Ej samma höga säkerhet vid tvillingar.
NIPT hur ska vi göra i Sverige? SFOG nationella riktlinjer: NIPT bör erbjudas de som har en ökad risk vid KUB istället för invasivt prov Syfte minska antal invasiva ingrepp SBU Alert rapport juni 2015: Metoden är bättre än andra metoder men kräver noggrann information till blivande föräldrar
NIPT hur ska vi göra i LUL? Erbjuds till de som har hög sannolikhet vid KUB >1/200 Svar kommer inom 14 dagar Positivt svar ska bekräftas med amnioscentes eller moderkaksprov, QF-PCR för trisomi 13, 18 eller 21 Om stor nackspalt kan vara tecken på andra syndrom förutom trisomi 13, 18 och 21 erbjud mikroarray