När är det en TIA? Differentialdiagnoser Docent Mia von Euler Neurolog och klinisk farmakolog Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset Karolinska Universitetssjukhuset
Jäv Ordförande Regionala strokerådet i Stockholm-Gotland SLK:s expertråd för Neurologiska sjukdomar Styrgruppsmedlem: Nationella programrådet Stroke Riksstroke EVAS Svensk Vaskulärmedicinsk förening Svenska Stroketeamrådet STROKE Riksförbundets vetenskapliga råd Uppdrag SBU, Socialstyrelsen, TLV, Patientskadenämnden Mia von Euler 25 oktober 2016 2
Stroke-begreppet Apoplexy 400 f Kr, Hippocrates Stroke 1689, William Cole i A Physico-Medical Essay Concerning the Late Frequencies of Apoplexies. Stroke Definition, 1970-talet, WHO, Aho et al. Bull World Health Organ. 1980;58:113 130 TIA Transitorisk ischemisk attack - myntades på 1950-talet Definition, A classification and outline of cerebrovascular diseases II. Stroke.1975;6:564 616. AHA, ny def., Sacco et al. Stroke.2013; 44: 2064-2089 Mia von Euler 25 oktober 2016 3
TIA/stroke Plötsligt påkommen fokal störning av hjärnans funktion Vaskulär orsak mest sannolik Symptom varar >24 h / leder till döden Om symptom varar <24 h - transitorisk ischemisk attack (TIA) Imaging? Mia von Euler 25 oktober 2016 4
TIA/stroke - lokalisation Supratentoriellt: Hemisymptom kontralaterala sidan Central facialispares kontralateralt Ipsilateral Horner (ICA) Infratentoriellt: Yrsel Kräkning Nackhuvudvärk Ataxi Mia von Euler 25 oktober 2016 5
Siffror Stroke: är den tredje vanligaste dödsorsaken i I-världen (10-12%) vanligaste orsaken till neurologiskt handikapp hos vuxna 25.000 i Sverige insjuknar/år 80% överlever medelålder 75 år 20% är yngre än 65 år 1/3 har haft TIA/Stroke tidigare TIA 10 000 i Sverige insjuknar/år Mia von Euler 25 oktober 2016 6
Mortaliteten i stroke sjunker 1600 Antal avlidna inom 1 år 1400 1200 1000 800 600 18-44 45-54 55-64 400 200 0 1987-1992 1993-1998 1999-2004 2004-2010 Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393 Mia von Euler 25 oktober 2016 7
Ökad strokeincidens ffa hos yngre kvinnor Rosengren et al. Stroke. 2013;44:2388-2393 Mia von Euler 25 oktober 2016 8
Differentialdiagnoser Stroke Epilepsi Migrän Traumatiska hjärnblödning Perifera nervskador Hypo-/hyperglykemi Elektrolytrubbningar Hjärntumör Neuroinflammatorisk sjukdom Myastenia Gravis Funktionellt Förgiftning Mia von Euler 25 oktober 2016 9
Riskfaktorer för TIA/stroke Infarkt Hypertension Kardiella embolier, flimmer Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Diabetes mellitus Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk 1-30/mån minskad risk Depression Psykosocial stress Blödning Hypertension Alkoholkonsumtion >30/mån ökad risk Rökning Midje-höftmått Diet Frånvaro av fysisk aktivitet Psykosocial stress Ref: O Donnell för INTERSTROKE investigators Lancet 2010: 376; 112 23 Mia von Euler 25 oktober 2016 10
Akut behandling av TIA/Stroke Klinisk bedömning: anamnes/status Akut DT/MRT ndt DT-angiografi Alla stroke Strokeenhet Ischemisk stroke Trombolys Trombektomi Preventiv behandling Intracerebral blödning Om AK ev reversera effekten Blodtrycksbehandling? Subarachnoidalblödning Neurokirurgi och neurointensivvård Foto: Berglund 2015 Mia von Euler 25 oktober 2016 11
Utredning TIA Hypertoni Blodtrycksmätning Karotisstenos Doppler halskärl, DTA Förmaksflimmer EKG, långtidsregistrering Blodfetter Kolesterol, LDL, HDL, TG Insulinresistens Glukosbealstning, HbA1c Sömnapnésyndrom Anamnes, sömnregistrering Levnadsfaktorer Anamnes Rökning Alkohol Fysisk aktivitet Stress Mia von Euler 25 oktober 2016 12
Sekundärprevention Mia von Euler 25 oktober 2016 13
Karotiskirurgi Stenosgrad >79 % och ej ocklusion Ultraljudsundersökning av halskärlen 80-99% stenos => infarkt/tia opereras snarast (6 op förebygger 1 fall) Operation inom 2 veckor! Rerkasem K, Rothwell PM. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(4):CD001081.
Behandling inför karotisoperation ASA Clopidogrel Kombination? Metaanalyser Zhou et al. PLoS One. 2012;7:e31642 Palacio et al. Stroke 2012;43:2157-62 Geeganage et al- Stroke 2012;43:1058-66 Små studier med kort uppföljning Markus et al Circulation 2005;111:2233-40 Lågmolekylärt heparin? Namn Efternamn 25 oktober 2016 15
Behandling efter karotisoperation ASA eller clopidogrel Kombinationsbehandling i 3 månader om stentning Statin Blodtrycksbehandling och kontroll Namn Efternamn 25 oktober 2016 16
Asymtomatisk karotisstenos Ca 10 % av alla > 80 år >50-60 % karotisförträngning utan ipsilaterala symtom Ökar risken för stroke med faktor 2-3 10-20 % av alla stroke i främre cirkulationen M von Euler 25 oktober 2016 17
Medicinsk behandling att föredra - nuförtiden M von Euler 25 oktober 2016 18
Metaanalys 11 studier med medicinsk behandling jmf kirurgisk åtgärd 3724 patienter Medelålder 66 år 61 % män Medicinsk behandling enbart: 1,4 % minskad andel ipsilateral stroke1985-2007 7,0 % minskad andel ipsilateral TIA/stroke1985-2007 Från 2001 mindre risk med medicinsk behandling än med åtgärd M von Euler 25 oktober 2016 19
Stroke, sekundärprofylax Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Kombinationsbehandling 3 v? Mia von Euler 25 oktober 2016 20
CHANCE - ASA+klopidogrel i 21 dagar ASA 75 mg x 1 + klopidogrel 75 mig x 1 (laddningsdos 300 mg) i 90 dagar jämfört med ASA 75 mg Primär endpoint: stroke inom 90 dagar, ITT Stroke Klopidogrel+ASA: 8.2% ASA: 11.7% hazard ratio, 0.68; 95% CI:0.57 to 0.81; P<0.001 Säkerhet, ICH Klopidogrel+ASA: 7 (0,3%) ASA: 8 (0,3%) Mia von Euler 25 oktober 2016 21
CHANCE Wang Y et al. N Engl J Med 2013;369:11-19
Ticagrelor - SOCRATES Ticagrelor 90 mg x 2 jämfört med ASA 100 mg x 1 i 90 dagar Patienter: akut ischemisk stroke eller TIA Primär endpoint: komposit, första händelse av stroke, AMI eller död - ej signifikant Inga säkerhetsproblem Sekundär endpoint, ischemisk stroke: ticagrelor: 385 patients (5.8%) ASA: 441 patients (6.7%) hazard ratio, 0.87; 95% CI, 0.76 to 1.00; P=0.046) Johnston et al. NEJM 2016: DOI: 10.1056/NEJMoa1603060 Mia von Euler 25 oktober 2016 23
Embolisk stroke hur vanligt? Namn Efternamn 25 oktober 2016 24
Mia von Euler 25 oktober 2016 25
Stroke med förmaksflimmer Sekundärprofylax vid kardiell embolikälla Vid TIA/ ischemisk stroke med kardiell embolikälla ska warfarin med mål PK-INR 2,0-3,0 eller annan antikoagulantia alltid övervägas. Non-vit K orala antikoagulantia: Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana Warfarin: Waran, Warfarin Orion Mia von Euler 25 oktober 2016 26
Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Stroke, sekundärprofylax Mia von Euler 25 oktober 2016 27
Blodtrycksbehandling Extra viktigt att nå målblodtryck vid Tidigare TIA/Stroke Etablerad aterosklerossjukdom Hypertensiv njursjukdom Diabetes Diabetes och TIA/stroke blodtrycksmål < 140/85 mm Hg Nefropati med makroalbuminuri lägre målblodtryck kan vara motiverat < 130/80 mm Hg
Läkemedelsval vid hypertonibehandling Okomplicerad hypertoni ACE-hämmare ARB Kalciumantagonist av dihydropyridintyp Diuretikum av tiazidtyp Om otillräcklig effekt ACE-hämmare eller ARB OCH kalciumantagonist av dihydropyridintyp eller tiazid Om målblodtryck fortfarande ej nås ACE-hämmare eller ARB OCH kalciumantagonist av dihydropyridintyp OCH tiazid Ibland behövs tillägg: beta- eller alfa-blockerare, aldosteronantagonister Vid 160/100 mm Hg krävs ofta initialt kombination av två läkemedel
RAAS-blockad för hypertonibehandling ACE-hämmare eller ARB är särskilt viktiga att använda vid samtidig diabetes mellitus med eller utan nefropati. Kombinera ej ACE-hämmare och ARB p.g.a. ökad biverkningsrisk. ACE-hämmare har ett försteg framför ARB p.g.a. dokumenterad mortalitetsreduktion vid hypertoni men ger något fler biverkningar. Njureffekter likvärdiga. Dock risk hosta, ffa för kvinnor. Tiazidtillägg förstärker blodtryckssänkningen och är ofta motiverat. illägg av aldosteronhämmaren spironolakton i låg dos (25 mg) av värde vid svårbehandlad hypertoni - Kolla kalium och kreatinin!
Antitrombotisk behandling ASA (ev + dipyridamol) Klopidogrel Blodtrycksbehandling ACE-hämmare eller ARB Diuretika Calciumantagonist Stroke, sekundärprofylax Statinbehandling vid ischemisk stroke/tia Simvastatin 20-40 mg Atorvastatin 10-20 mg Livsstilsråd: inte röka, undvika fysisk inaktivitet Mia von Euler 25 oktober 2016 31
Studier Heart Protection Study (Lancet 2004;363:757-767) simvastatin 40 mg/dag minskar strokerisken hos patienter med kranskärlssjukdom, PAD eller diabetes. 21% minskad risk hos TIA/Stroke pat NNT 102 SPARCLE (NEJM 2006; 355:549-559) Atorvastatin 10 mg mot 80 mg Minskad risk stroke i 80 mg gruppen absolut riskreduktion 1%/år,
Figure 1. Effects on major vascular events per 1 0 mmol/l reduction in LDL cholesterol, subdivided by history of vascular disease and sexrr=rate ratio. * Adjusted heterogeneity test calculated from a Cox model that corrects for non-sex differences between wome... Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials null, Volume 385, Issue 9976, 2015, 1397 1405 http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)61368-4
Figure 3. Effects on components of major vascular events per 1 0 mmol/l reduction in LDL cholesterol, subdivided by sexrr=rate ratio. * Adjusted heterogeneity test calculated from a Cox model that corrects for non-sex differences between women and men (appendi... Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174 000 participants in 27 randomised trials null, Volume 385, Issue 9976, 2015, 1397 1405 http://dx.doi.org/10.1016/s0140-6736(14)61368-4
Biverkningar Långtidsstudier: ej carcinogent Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration Lancet. 2015;385(9976):1397-405. Muskelbiverkningar dosberoende STOMP Parker et al. Circulation. 2013;127(1):96-103. Hippsley-Cox BMJ 2010;340:c2197 Leverpåverkan dosberoende
Sekundärprevention vid TIA/ischemisk stroke Inte röka Metabol kontroll Fysisk aktivitet Bra diet Lagom vikt (midjemått) Minska stress Undvika långa arbetsveckor Antitrombotisk behandling Trombocythämmare om ej kardiell emboli Antikoagulantia om kardiell emboli Blodtrycksbehandling ACE-hämmare ARB Diuretika Calciumflödeshämmare Statinbehandling Simvastatin Atorvastatin Mia von Euler 25 oktober 2016 36
Mia von Euler 25 oktober 2016 37