5 GOD OCH SÄKER VÅRD 5.1 Varför kvalitetsarbete? Intresset och engagemanget för att följa upp, värdera, analysera och förbättra vård och behandling har lika lång historia som läkekonsten, dvs. sen Hippokrates tid. Han lär ha sagt att den främsta plikten är att verka för patientens bästa; att inte vålla skada. Föregångare i modern tid kan man säga är Florence Nightingale. Redan 1859 skrev hon "Notes on nursing: What it is and what it is not". Hon betonade vikten av god och säker vård och angav riktlinjer för vårdens kvalitet. Hon menade också att vården skulle mätas och utvärderas.(1) Det finns flera skäl till varför vårdens kvalitet ska beskrivas och utvärderas. Främsta skälet är patientens säkerhet. Det övergripande målet för hälso- och sjukvården är en god och säker vård, dvs. ett gott resultat för patienten. Hälso- och sjukvårdsarbetet är kärnverksamheten och består av förebyggande insatser, diagnos och behandling, omvårdnad och rehabilitering. Som exempel på den verksamhet som indirekt påverkar och tillför service till patientarbetet är väntetider för behandling, väntetider i väntrum, tillgänglighet, bemötande, annan service i anslutning till kärnverksamheten samt fungerande interna och externa vårdkedjor. Hälso- och sjukvårdens kärna är att vara till stor nytta, men det är också en riskfylld verksamhet som kan leda till att patienter kommer till skada att de får vårdskador.(4) Forskning visar att mellan 5 och 15 procent av alla vårdkontakter leder till ett oönskat utfall för patienten. Ibland är det resultatet av en kalkylerad risk, som patienten enligt hälso- och sjukvårdslagen ska ha upplysts om. I hälften av fallen är det en icke kalkylerad risk, som i återigen hälften av fallen bedöms vara undvikbar. Varje oönskad händelse är ett kvitto på att säkerheten inte tillgodosetts.(5) Det övergripande målet för allt kvalitetsarbete är att patienten får en vård och ett omhändertagande som tillgodoser kvalitet i alla dess former och patientens säkerhet. 5.2 Krav på den goda vården Hälso och sjukvårdslagen fastställer att hälso- och sjukvården ska organiseras så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet. Kvaliteten i verksamheten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Verksamhetschefen har tillsammans med annan personal ansvar för uppföljning och kvalitets säkring av verksamheten. Inom den kommunala hälso- och sjukvården har den Medicinskt ansvariga sjuksköterskan (MAS) huvudansvaret för kvalitet och säkerhet. (2) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 1 (5)
Enligt HSL skall: Hälso- och sjukvården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den skall särskilt 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Allmänheten ska också kunna få veta vilka resultat som kan förväntas av de insatser som erbjuds för att ha nytta av sin valfrihet vad gäller olika vårdgivare. Kraven på vårdkvaliteten har accentuerats under senaste årtiondena i takt med att kostnaderna för sjukvården ökat utan att nya ekonomiska resurser tillförts. Införandet av nya ekonomiska styrsystem för att hålla kostnaderna nere ställer krav på beskrivning eller varudeklaration av vården, så att beställare och finansiärer ska veta vad de beställer och vad som har utförts. De professionella utövarna har också ett intresse av att beskriva och följa upp effekten av sitt arbete i syfte att åstadkomma en god, säker och kostnadseffektiv vård. Den enskilde yrkesutövaren som ger en vård av god kvalitet får också en ökad tillfredsställelse och större arbetsglädje. Synen på vad det innebär att arbeta med kvalitets- och verksamhetsutveckling har förändrats. Tidigare handlade det främst om förbättring av medicinska resultat och att förbättra den medicintekniska säkerheten. Idag har synen vidgats till att handla om hur hälso- och sjukvården möter medborgarnas och patienternas krav på god hälso- och sjukvård. Detta innefattar förutom medicinska resultat och teknisk säkerhet bl. a också patientfokusering, bemötande, tillgänglighet, samverkan i vårdkedjor samt ledningens och medarbetarnas engagemang för att lösa uppgifterna i sin helhet.(3) Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården; SOSFS 2005:12 ställer krav på ett ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Systemet skall omfatta alla delar av verksamheten och tydliggöra hur ansvaret för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet skall fördelas mellan aktörerna. Patientsäkerhet lyfts fram som ett grundläggande krav på god vård. Föreskrifterna anger en terminologi för patientsäkerhetsarbete och ställer krav på hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet skall genomföras. 6.7 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 2 (5)
5.3 En väg bort från syndabockstänkande I diskussioner om patientsäkerhetsarbetet med patientens bästa i fokus betonas idag också vikten av avvägningen mellan systemfel och individfel som orsaker till missöden och vårdskador. Landstingsförbundet, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Socialstyrelsen, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska kommunförbundet, Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet har den i januari 2004 gjort ett gemensamt uttalande "Förebyggande säkerhetsarbete ska genomsyra vården": Alla som vänder sig till vården ska kunna känna tillit till vården och trygghet i att få en säker vård. För att behålla allmänhetens tillit och förtroende för en bra vård med hög kvalitet bör det förebyggande säkerhetsarbetet i vården betonas. Vården bör lära sig av avvikande händelser och skador så att patienter inte kommer till skada. Genom ett aktiv ledarskap på alla nivåer bör ett förebyggande säkerhetstänkande genomsyra hela vården. Det behövs förändringar i attityder och värderingar, insikt och förståelse för vilka faktorer som bidrar till händelser där patienter kommer till skada, liksom kunskap om konkreta arbetsmetoder för att minska skador och risker. Detta är grunden för skapandet av icke bestraffande miljöer präglade av att lära av misstagen. Fokus bör förflyttas från punktinsatser när något inträffat till förebyggande insatser utifrån ett helhetsperspektiv. Det behövs en ökad öppenhet i diskussionen på arbetsplatser om risker samt särskilda riskanalyser. Organisation, system och rutiner bör utformas så att de förhindrar att avvikande händelser leder till att patienten kommer till skada Det finns och ska finnas ett yrkesansvar, men patientskador förebyggs bäst genom ett långsiktigt, medvetet utvecklingsarbete och systemtänkande, inte genom att skuldbelägga individen. Medarbetarna i vården måste få möjlighet att arbeta i en miljö där de i så liten utsträckning som möjligt riskerar att göra misstag tack vare genomtänkta förebyggande säkerhetssystem. Det bör finnas ett tydligt ansvar för säkerhetsarbetet, goda förutsättningar att ta detta ansvar samt en väl fungerande rapportering, analys och återföring. Säkerhetsarbetet är en självklar och väsentlig del i ett ständigt förbättringsarbete i vården. Om patientskador kan minskas frigörs samhällsresurser som kan användas för att förbättra vården. 5.4 Små insatser - stora resultat Överensstämmelsen mellan omfattande insatser i kvalitetsarbetet och värdet av resultatet är inte given. Det kan vara tvärtom. Små förändringar kan ofta leda till betydelsefulla resultat. En grupp sjuksköterskor på Ryhovs sjukhus ställde sig frågan "Har de basala behoven i omvårdnaden glömts bort?" när de gick in i förbättringsarbetet "Vätskeprojektet". De kunde snabbt konstatera att patienterna fick för lite vätska. Målet var att alla patienter skulle få i sig tillräckligt med vätska. Efter relativt enkla åtgärder mot bristande rutiner, otillräckliga kunskaper och attitydproblem hos medarbetarna förbättrades resultat betydligt. Styrkan i resultatet har varit enkelheten i förändringen anser de ansvariga för projektet. (6) Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 3 (5)
5.5 Val av utvecklingsområde 5.5.1 Patienten i fokus Distriktssköterskor/sjuksköterskor möter människor i alla åldrar, från nyfödda till mycket gamla och svårt sjuka patienter. All vård är viktig att säkra, följa upp och utveckla, men det finns skäl att i första hand välja områden som är: viktiga för patienten förekommer ofta innebär hög risk vård och behandling som innebär höga kostnader. Patientorientering är överordnat, vilket innebär att stor vikt ska läggas vid patienters förväntningar på och upplevelse av vården. Svensk sjuksköterskeförenings och Vårdförbundets slutsats av samarbetsprojektet "Kvalitetssäkring i omvårdnad" är att kvalitetssäkringsarbetet är en grund för professionell utveckling. Men det behövs en starkare anknytning till forskningen. Metoder behöver prövas för att uppnå konsensus mellan sjuksköterskor, forskare och ledare. Uppgiften att utveckla kvalitetsarbetet utifrån ett tvärprofessionellt perspektiv är angeläget. Patienten är ytterst den som ska gynnas av en förbättrad kvalitet i vården.(7) 5.5.2 Patientsäkerhet - viktiga områden Flera äldre som tidigare vårdades inom t ex medicinska och geriatriska kliniker bor och får sin vård både i det ordinära boendet och i särskilda boendeformer. Många av dessa personer behöver medicinskt, tekniskt och omvårdnadsmässigt avancerade insatser. Vårdbehovet i hemmet och i särskilda boendeformer har successivt ökat. Socialstyrelsen har liksom huvudmännen uppmärksammat brister i informationsöverföring och i samordnad vårdplanering. Påfallande ofta avser anhörigas synpunkter brister i insatser för att förebygga trycksår samt fall och fallskador.(8) Det hör till distriktssköterskans/sjuksköterskans yrkesansvar att enskilt eller tillsammans med andra professioner utveckla system för patientsäker vård. Socialstyrelsen har i sin rapport Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete gjort en kunskapsöversikt av patientsäkerhetsbegreppet och dess innehåll. I rapporten har man identifierat fem viktiga områdena med bristande patientsäkerhet, kvantitativt och kvalitativt: brister i läkemedelshanteringen/användningen brister i vårdhygienen fallskador inom vårdinstitutioner vissa bristande vårdrutiner, t.ex. för remisshantering bristande kommunikation patient/personal/annan vårdgivare Exempel på evidensbaserade patientsäkerhetsåtgärder redovisas i rapporten liksom principerna i det moderna patientsäkerhetsarbetet: att etablera en säkerhetskultur i vården att ha en bra avvikelserapportering som grund för riskanalys och förbättringsarbetet (4) 6.6 Lex Maria Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 4 (5)
Innehållsansvarig Eva Bergdahl Distriktssköterskeföreningen Referenser 1. Nightingale F, Notes on nursing, What it is and what it is not, New York: Dover Publication, 1989. 2. Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763. 3. Landstingsförbundet, QUL, Qvalitet, Utveckling, Ledarskap, www.skl.se/artikel.asp?c=529&a=393, 2007-11-28 4. Socialstyrelsen, Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete, Kunskapsöversikt, 2004, Artikelnr. 2004-110-1. 5. Kerstin Wigzell, Nina Rehnqvist; Socialstyrelsen, Hur gagnas patientsäkerheten bäst? Dagens Medicin, 5 februari, 2002 6. Waldén A, Gustafsson C, Johansson R-M, Larsson A, Visset utan vatten, Vårdfacket, nr 4, 2004. 7. Svensk sjuksköterskeförening och Vårdförbundet, Kvalitetssäkring i omvårdnad, Samarbetsprojekt 1990-1996, Stockholm, 1997. 8. SOU 1997: 170, Bemötande av äldre trygghet självbestämmande värdighet, Slutbetänkande av Utredningen om bemötande av äldre, Stockholm, 1997. Länkar Hälso och sjukvårdslagen Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården; SOSFS 2005:12 Patientsäkerhet och patientsäkerhetsarbete Socialstyrelsen "Förebyggande säkerhetsarbete ska genomsyra vården" Gemensamt uttalande Landstingsförbundet, Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, Socialstyrelsen, Vårdförbundet, Kommunal, Svenska kommunförbundet, Sveriges läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet Distriktssköterskeföreningen i Sverige; Illustrationer: Miraculus Artwork Göteborg. 5 (5)