VK100S v1.0 040416, Patientsäkerhetsberättelse Datum 2016-02-01 1 (7) Vår handläggare Helena Dahlstedt 0151-192 36 helena.dahlstedt@vingaker.se Patientsäkerhetsberättelse 2015 gällande hälsooch sjukvård Vingåkers kommun, Socialnämnden Inledning Syftet med patientsäkerhetslagen (2010:659) är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. Lagen innehåller bestämmelser om vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Förebyggande åtgärder krävs för att förhindra vårdskador. Det innebär att vårdgivaren systematiskt ska riskbedöma verksamheten och utreda händelser i verksamheten som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Patienter och närstående ska informeras och ges möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Vårdgivaren ska till IVO anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Vårdgivaren ska också snarast anmäla till IVO om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten. Med vårdskada avses i patientsäkerhetslagen: lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits. Vårdskada indelas i vårdskada och i allvarlig vårdskada. Allvarlig vårdskada betyder att patienten fått en skada som är bestående och inte ringa eller att det lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Organisation Vårdgivare Vårdgivare i Vingåkers kommun är Socialnämnden som ansvarar för att planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god och säker vård uppfylls enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Patienter ska erbjudas en trygg, Socialförvaltningen Vingåkers kommun, 643 80 Vingåker Parkvägen 8 Tel vx 0151-191 00 Fax 0151-191 06 E-post: social@vingaker.se www.vingaker.se Pg 95 81-0 Bg 624-8371
lättillgänglig vård med god kontinuitet. Vården ska bedrivas med respekt för patientens integritet och självbestämmande. 2 (7) Verksamhetschef Verksamhetschef hälso- och sjukvård och rehabilitering svarar för verksamheten och har det samlade ansvaret för hälso- och sjukvården. I verksamhetschefens ansvar ingår inte de uppgifter som medicinskt ansvarig sjuksköterska har. I ansvaret ingår att se till att resursanvändningen och bemanningen är optimal för att uppnå en god och säker vård. Vidare ansvarar verksamhetschefen för att ett systematiskt patientsäkerhetsarbete bedrivs samt att anmäla hälso- och sjukvårdspersonal som bedöms utgöra en patientsäkerhetsrisk till IVO. Verksamhetschefen ansvarar också för att hälso- och sjukvårdspersonalen har tillräcklig kompetens så att de, på ett patientsäkert sätt, kan utföra sina arbetsuppgifter. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS säkerställer att hälso- och sjukvårdens kvalitet och säkerhet upprätthålls i särskilda boendeformer, dagverksamheter samt i hemsjukvård. I uppgifterna ingår att utarbeta säkra rutiner för verksamheten. MAS har på delegation av vårdgivaren ansvar för att fullgöra anmälningar enligt Lex Maria till IVO. Det gäller om en patient i samband med vård och behandling har skadats allvarligt eller utsatts för risk att skadas allvarligt. MAS ansvarar också för att patienterna får en ändamålsenlig rehabilitering med god kvalitet inom kommunens ansvarsområde. Hälso- och sjukvårdspersonal Hälso- och sjukvårdspersonal är legitimerade yrkesgrupper såsom sjuksköterskor, sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeuter och dietist som har sin anställning i kommunen. Till dessa grupper finns också läkare knuten via särskilt avtal. Dessa grupper har skyldighet att arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och starkt bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls samt att rapportera risker och negativa händelser till MAS och verksamhetschef. Enhetschef Enhetschefs ansvar är att säkerställa att gällande lagstiftning, riktlinjer och rutiner är kända och efterföljs av all hälso- och sjukvårdspersonal. Enhetschefen ansvarar också för att analysera och vidta åtgärder för att minska eller förhindra vårdskador. Det ska ske tillsammans med hälso- och sjukvårdspersonal. Enhetschefen ska liksom övriga ansvariga i verksamheten arbeta för en hög patientsäkerhet. Sjuksköterska I de särskilda boendeformerna och i hemsjukvården finns sjuksköterskor anställda, en del är grundutbildade medans andra har specialistutbildningar.
Sjuksköterskan arbetar utifrån ett områdesansvar och i nära dialog med patientens läkare och övriga team. Läkaransvaret ligger oftast på vårdcentral och i vissa fall specialistsjukvård. 3 (7) I sjuksköterskans uppdrag ligger bl.a. att säkerställa att patienten får de läkemedel som är ordinerade. Delar av detta arbete sköts via delegering/instruktion till baspersonal. Uppdrag som lämnas till baspersonal att utföra skickas via vårdplan i verksamhetssystemet. Arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, dietist Paramedicinskpersonal ingår i de team som arbetar nära patient. Man har det yttersta ansvaret för hjälpmedel, specifik rehabilitering samt riktad träning. Specifik rehabilitering innebär riktad träning som är tidsbegränsad och målinriktad och utförs av arbetsterapeut eller sjukgymnast/fysioterapeut. Baspersonal utför rehabilitering på delegation/instruktion av rehabiliteringspersonal i vissa fall. Uppdrag skickas till baspersonal via en vårdplan. Paramedicinsk personal genomför regelbundet förflyttningsutbildningar för baspersonal. En utbildning riktar sig mot nyanställda inom Vingåkers kommun. Medicinteknisk utrustning, arbetstekniska hjälpmedel och individuellt utprovade hjälpmedel kontrolleras och följs upp enligt de lokala riktlinjer som upprättats. Dietist finns en dag i veckan för patienter vid särskilda boenden. Hon arbetar utifrån uppdrag från områdesansvarig sjuksköterska och utför bedömningar och ordinerar nutritionsbehandling samt följer upp resultaten. Dietisten ansvarar också för nattfastemätning vid särskilt boende två gånger årligen. Baspersonal Baspersonalen är att betrakta som hälso- och sjukvårdspersonal när de arbetar på uppdrag/ordination/delegering av legitimerad personal. De har skyldighet att följa de riktlinjer och rutiner som styr hälso- och sjukvården. De ska också medverka i patientsäkerhetsarbetet och rapportera risker samt negativa händelser. I övrigt räknas deras arbete i grunden som socialtjänst. Struktur för uppföljning/utvärdering Läkemedel Årligen sker extern granskning av läkemedelshanteringen av farmaceut. Hemsjukvård och särskilt boende för äldre kontrolleras varje år och socialpsykiatri och gruppbostäder för funktionsnedsatta sker vart annat år. Varje enhet skriver sin egen åtgärdsplan som de ansvarar för att åtgärda och följa upp samt att Mas följer upp samtliga enheter efter ett halvår. Resultatet sammanställs av Mas och redovisas för socialnämnden. För att säkerställa att patienterna har en ändamålsenlig läkemedelsbehandling och inte drabbas av onödiga biverkningar utförs
läkemedelsgenomgångar, vid nyinskrivning i hemsjukvård samt vid inflyttning till särskilt boende och därefter vid behov, minst en gång per år. Antalet fördjupade läkemedelsgenomgångar rapporteras från Läkemedelskommittén årligen och följs kontinuerligt. 4 (7) Nutrition Risken för framför allt undernäring hos äldre och funktionsnedsatta är ett högt prioriterat område som följs regelbundet via kvalitetsregistret Senior Alert. Nattfastemätningar utförs två gånger per år på särskilt boende för äldre och rapporteras till socialnämnden Trycksår Riskbedöms inom Senior Alert och följs på enhetsnivå. Årlig sammanställning av Mas till socialnämnden. Munhälsa Riskbedöms inom Senior Alert och följs på enhetsnivå. Årlig sammanställning av Mas till socialnämnden. Fall Riskbedöms inom Senior Alert och följs på enhetsnivå. Årlig sammanställning av Mas till socialnämnden. Paramedicinsk personal ansvarar för en särskild uppmärksamhetsvecka på hösten då fallförebyggande produkter visas i entréerna på vårt äldreboende samt kontroll av käppar och rollatorer erbjuds. Demensvård Hemsjukvård/hemtjänst har en egen enhet för demenssjuka patienter, den enheten består av demenssjuksköterska och demensarbetsterapeut samt en egen hemtjänstgrupp som bara arbetar mot de demenssjuka. Enheten ingår tillsammans med vårdcentralen i ett demensteam. Även äldreboendet är indelat i egna demensavdelningar. Vid dessa enheter är personaltätheten något högre och man arbetar efter en personcentrerad vård. Vården är utformad med hjälp av levnadsbeskrivning och genomförandeplan i nära samarbete med olika yrkeskategorier och anhöriga i samråd med patienten. Samtlig personal har minst utbildning Demens ABC (webbutbildning) för att få arbeta vid dessa enheter. BPSD-registret används för att identifiera utåtagerande beteende och mäta förändringar efter insatta omvårdnadsåtgärder och/eller medicinska ordinationer. Verksamheterna utför riskanalyser inför användandet av skydds- och begränsningsåtgärder vilka rapporteras fortlöpande till Mas.
Hygien Varje enhet utför årligen hygienronder, dessa utförs av enhetschef tillsammans med hygienombud. Hygiensjuksköterska från landstinget utför en hygienrond per år med uppföljningsmöte efter ett halvår. Varje enhet har hygienombud som tillsammans med enhetschefen har i uppdrag att bevaka att basala hygienrutiner följs. Dessa ombud erbjuds träffar med hygiensjuksköterskan två gånger per år tillsammans med våra kommungrannar. 5 (7) Palliativ vård Den palliativa vården följs kontinuerligt via svenska palliativregistret. Palliativa ombud finns också enhetsvis som har gemensamma träffar med ansvarig sjuksköterska som dessutom är medlem i länets Palliativa råd. Läkarmedverkan Avtalet om läkarmedverkan följs regelbundet upp via samverkansträffar mellan vårdcentralen och Mas och områdeschefen för äldreomsorgen. SKILS är ett triageringsinstrument som används av sjuksköterskorna till hjälp att bedöma behov av vårdnivå och som en rapporteringsmall till läkare. Antalet bedömningar som utförs rapporteras regelbundet. SIP (Samordnad individuell plan) för patienter framför allt i hemsjukvården rapporteras regelbundet NPÖ (nationell patientöversikt) är införd vid årsslutet och kommer vara ett värdefullt instrument för att kunna ta del av patienternas journal från andra vårdgivare Resultat Senior Alert Antal riskbedömningar 178 Andel med åtgärdsplan för fall av de som har risk 78% Andel med åtgärdsplan för trycksår av de som har risk 75% Andel med åtgärdsplan för undernäring av dem som har risk 68% Andel med åtgärdsplan för ohälsa i munnen av dem som har risk 52% Svenska palliativregistret Kvalitetsindikator Målvärde Resultat Eftersamtal erbjudet 100 94,1 Läkarinformation till pat. 100 52,9 Uppfyllt önskemål om dödsplats 100 64,7 Munhälsa bedömd 100 97,1 Ej trycksår vid dödsfallet 90 79,4 Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 90 82,4 Utförd validerad smärtskattning 100 23,5
Lindrad från smärta 100 91,2 Lindrad från illamående 100 85,3 Lindrad från ångest 100 94,1 Lindrad från rosslig andning 100 79,4 Läkarinformation till närstående 100 70,6 Antal vårdtillfällen i urvalet 34 6 (7) Nattfasta på särskilt boende Höstens mätning visar på ett försämrat resultat i jämförelse med vårens mätning. I genomsnitt räknat på de 84 personer som deltog i mätningen har vi ett resultat på 12,36 timmar. Variationen är mellan 9,41 14,13 timmar på de olika enheterna. Andelen med längre nattfasta än 11 timmar är 85 %. Läkemedelsgenomgångar Antalet fördjupade läkemedelsgenomgångar i verksamheterna under året är 16. Avvikelser Under 2015 har sammanlagt 989 avvikelser registrerats i verksamhetssystemet. 394 avvikelser/rapporter är relaterade till fall. 322 avvikelser är relaterade till läkemedel. 56 avvikelser är relaterade till utebliven insats/besök. 38 avvikelser avser annan händelse. 19 avvikelser är relaterade till omvårdnad. 23 avvikelser gäller arbetsrutiner 22 avvikelser är relaterade till medicintekniska hjälpmedel. 16 avvikelser relaterar till dokumentation. 5 avvikelser relaterar till information/kommunikation 9 avvikelser gäller bemötande. 6 avvikelser är relaterade till våld och övergrepp. 0 avvikelser avser träning 5 avvikelser är relaterade till vård och behandling 3 avvikelse avser stöld Övergripande mål och strategier för kommande år Fortsatt uppmärksamhet på det preventiva kvalitetsarbetet inom områdena nutrition, fall, trycksår, palliativ vård och demensvård. Följs upp månadsvis via Senior Alert och svenska palliativregistret samt BPSD Ökning av antalet fördjupade läkemedelsgenomgångar med apotekarmedverkan Utveckla dokumentationen genom tydligare rutiner och mallar för olika situationer
Fortsatt arbete för att minska nattfastan i särskilt boende med beaktande av patientens egna önskemål och risk för undernäring. Snabbare hantering med analysarbetet av avvikelser Fortsatt samarbete med vårdcentralen i Vingåker och närvården i västra Sörmland för att tydliggöra vårdprocesser och patientflöden Öka andelen patienter som i livets slut får hjälp med validerad smärtskattning samt information av läkare om sin situation i form av brytpunkssamtal Minska risken för smittspridning genom att uppmärksamma att man arbetar efter basala hygienrutiner via återkommande hygienronder och kontroll av följsamhet till rutiner 7 (7)