VO Röntgen Verksamhetschef Anna-Sophie Westman 2016-02-12 1 (9) KVALITETSBOKSLUT 2015 Södertälje Sjukhus AB 152 86 Södertälje Organisationsnr: 556775-9922 Styrelsens säte: Södertälje Telefon: 08-550 240 00 vxl Fax: 08-550 240 54 E-post: kontakt@sodertaljesjukhus.se www.sodertaljesjukhus.se Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan)
1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO Röntgen 1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet 1.2 Vårdkedjor och samarbete 1.3 Evidensbaserad vård 1.4. Kvalitetsregister 1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer 2. Säker vård vid VO Röntgen 2.1 Patientsäkerhetskultur 2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem 2.3 Medicinteknisk utrustning 2.4 Säkerhetsutbildning 2.5 Patientnära analyser 2.6 Remisshantering 2.7 Vårdhygien 2.8 Informationsöverföring 2.9 Informationssäkerhet 2.10 Avvikelsehantering 2.11 Händelseanalyser och riskanalyser 2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) 2.13 Anmälan till HSAN 2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria 3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen 3.1 Synpunkter och klagomål 3.2 Humanistisk Medicin 3.3 Patienträttigheter 3.4 Smärtlindring 4. Effektiv vård vid VO Röntgen 4.1 Vårdprocesser 4.2 Läkemedelsförskrivning 5. Jämlik vård vid VO Röntgen 5.1 Värdegrund 5.2 Mångkulturell vård 5.3 Rutiner för användandet av tolk 5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov 6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen 6.1 Prioriteringar 6.2 Öppettider
6.3 Väntetider 6.4 Antal väntande elektiva undersökningar 6.5 Tillgänglighet per telefon (1
1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO Röntgen 1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet VO Röntgen arbetar med att inom ramen för STS ABs kvalitetsledningssystem fastställa och registrera klinikens ledningsdokument och patientprocesser. Samtliga rutindokument revideras och publiceras via Centuris elektroniska dokumenthanteringssystem på Intranätet. Kliniken har även en intern metodbok för respektive modalitet kopplat till PACS. 1.2 Vårdkedjor och samarbete VO Röntgen är representerade i den arbetsgrupp som satts ihop för att effektivisera rutiner kring omhändertagandet av patient som kommer till Södertälje sjukhus med misstänkt stroke och som kan bli föremål för behandling med trombolys. Målet har varit att förbättra samarbetet och patientflödet och därmed förkorta tiden mellan diagnos och behandling. VO Röntgen ingår som en del i Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus. Projektet är initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården. Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år. Under Q4 har administration och arbetsflöde mot Urologmottagningen inletts för att hantera standardiserat vårdförlopp när det gäller utredning av makroskopisk hematuri samt prostatacancer. I maj inleddes ett samarbete runt bildlagring med Specialistmödravården samt Gyn. Mott. Enheterna kan nu via ett uthopp från Take Care lagra ultraljudsbilder direkt i PACS. Förutom en säker lagring av bildmaterialet kopplat till patientens journal ger det även möjlighet till second opinion med övriga enheter inom SLL. 1.3 Evidensbaserad vård VO Röntgen tillämpar Nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer och regionala vårdprogram inom de områden där sådana finns. Målet är att tillgodose klinikernas behov av adekvata radiologiska utredningar. I de fall den önskade undersökningen inte är optimal för att besvara frågeställningen utifrån de senaste rönen, vilka finns beskrivna i aktuella
vårdprogram och/eller i vetenskapliga tidskrifter, ändrar vi hur undersökningen skall utföras så att frågeställningen kan besvaras på bästa möjliga sätt. 1.4. Kvalitetsregister Inom den svenska radiologin finns ännu inga kvalitetsregister. 1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer Med hjälp av Qlickview har det getts möjlighet att följa upp VO Röntgens produktion och kvalité på ett sätt som inte tidigare var möjligt. Förutom produktion och väntetider för respektive modalitet följs även undersökning och svarstider kopplade till den medicinska prioriteten. Följande prioriteringar används idag: Akut omedelbar undersökning. Inom 2 h Inom 12 h Inom 1-2 veckor Inom 3 veckor Inom 5 veckor Prioriteringen akut, inom 2 h och inom 12h uppfylls till 95 % För prioriteringen 1-2 veckor är fördelningen något olika beroende på modalitet. DT uppfylls till 85 % MR uppfylls till 70 % Konventionella undersökningar uppfylls till 80 % 2. Säker vård vid VO Röntgen 2.1 Patientsäkerhetskultur Medvetenheten kring patientsäkerhet bland de anställda är god. Vi arbetar för att förebygga och minska riskerna för vårdrelaterade skador, bland annat genom att aktivt försöka minimera riskerna för kontrastmedelsutlöst njurfunktionspåverkan. Patienter med hög risk för njurfunktionspåverkan undersöks i första hand med metod som inte kräver jodkontrastmedel. Då jodkontrastmedel av diagnostiska skäl måste användas, anpassas all dosering till den enskilde patienten. Analysprogrammet Omnivis beräknar vilken diagnostisk dos som undersökningen kräver och vilken dos som patientens aktuella njurfunktion tillåter.
Vi tar hänsyn till riskerna med joniserande strålning. För att minimera stråldoserna till patienterna väljer vi därför, när så är lämpligt, att utföra undersökningarna med annan metod än den begärda, tillexempel ultraljud eller MR. 2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem VO Röntgen tar emot remisser och levererar svar via TakeCare från samtliga verksamheter inom STSAB samt från Primärvården. Personal vid datortomografen och magnetkameran hämtar uppgifter ur TakeCare om kreatininvärde hos de patienter som skall genomgå kontrastmedelsundersökning om värdet inte redan angivits i remissen. 2.3 Medicinteknisk utrustning VO Röntgens journalsystem RIS och bildhanteringssystem PACS har uppgraderats från version 15 till version 17. SLL s gemensamma Bild- och funktionstjänst, BFT, har under året installerats och migrering av all RIS data har genomförts. Migrering av röntgenundersökningar i PACS har påbörjats och beräknas vara klar under i februari 2016. Kopplingen mot arkivtjänsten ger en unik tillgång till patientens samtliga radiologiska undersökningar inom SLL samt öppnar för helt nya samarbetsformer inom radiologin. I väntan på inflyttningen i nya lokaler Q2 2017 sker investering av övrig medicinteknisk utrustning endast vid haveri. Den enda nyinvesteringen under året är två kontrastmedelsinjektorer till datortomograferna för att ytterligare kunna individualisera kontrastmedelsdoserna. 2.4 Säkerhetsutbildning Samtliga medarbetare genomgår utbildning i Brandsäkerhet och hjärtlungräddning enligt sjukhuset fastställda plan. Strålskyddsutbildning genomförs regelbundet enligt anvisningar från strålskyddsmyndigheten SSM. Körkort för de olika radiologiska utrustningarna finns på avdelningen. 2.5 Patientnära analyser VO Röntgen använder PNA-apparatur för patientnära analys av P- kreatinin i samband med kontrastmedelsundersökningar om aktuellt provsvar ej föreligger i Take Care. 2.6 Remisshantering Remissöverföring mellan VO Röntgen och övriga vårdgivare sker genom det sammanhållna journalsystemet Take Care. Det finns även väl fungerande rutiner för pappersremiss från vårdgivare som ej använder elektroniska remisser.
Bild- & Demo enheten har det övergripande ansvaret för den analoga remisshanteringen, svarsdistribution och länkning av bilder till andra sjukhus etc. Remittenten får bekräftelse/kallelse per post när patienten bokats in för undersökning vid VO Röntgen. Patient som skall genomgå magnetkameraundersökning får bekräftelse per post på att remissen inkommit till VO Röntgen. 2.7 Vårdhygien Personalen följer sjukhusets klädpolicy och basala hygienrutiner. Som ett led i arbetet med att förebygga smittspridning har en handspritsautomat monterats i väntrummet. Utöver de sedvanliga handspritspumparna som finns vid varje tvättställ har handspritspumpar monterats på strategiska ställen såsom i Granskningsrummet och utanför personalrummet. Under året har helt tvättbara, antibakteriella, tangentbord köpts in till samtliga datorer där patientkontakt finns. 2.8 Informationsöverföring Strukturerad informationsöverföring enligt SBAR praktiseras i samband med patientrapportering. 2.9 Informationssäkerhet Nyanställda informeras om tystnadsplikt och sekretessregler. De får även instruktion om att de ska genomgå informationssäkerhetsutbildningen DISA. VO Röntgens samtliga datorer har kortläsare för e-tjänstekort. 2.10 Avvikelsehantering Verksamhetschefen och enhetschefen går gemensamt igenom händelser/rapporter av negativ art, som drabbat patient eller där risken för att en patient skulle drabbas. Detta hjälper oss i arbetet med att eliminera alla sådana processer i vår verksamhet eller förändra rutinerna för att förhindra upprepning. Händelser/avvikelser tas upp och diskuteras med inblandade/ansvariga personer samt diskuteras i personalgrupper (APT, kategorimöten etc.). Incidentrapport riktade mot VO Röntgen gås igenom på våra APT. Under året rapporterades totalt 54 avvikelser i Händelsevis. Risk 16 st, Tillbud 17 st. samt Negativ händelse 21 st. Samtliga rapporter har analyserats och resultatet visar på att rapporterna till stor del handlar om brister i informationsöverföring mellan olika enheter samt mellan enheter och patient. Några rapporter handlar om att det saknas viktig information i remissen vilket kan påverka undersökningsresultatet eller orsaka patientskada.
2.11 Händelseanalyser och riskanalyser VO Röntgen har inte utfört eller deltagit i någon händelseanalys under 2015. 39 vårdavvikelser har rapporterats i händelsevis, 95 % är handlagda, avslutade och återkopplade. 2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag) VO Röntgen har varit inte varit föremål för någon utredning under 2015. 2.13 Anmälan till HSAN VO Röntgen har haft ett ärende som anmälts till HSAN under 2015. Ärendet är inte avslutat. 2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria VO Röntgen har inga ärenden som anmälts enligt Lex Maria under 2015 3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen 3.1 Synpunkter och klagomål Informationsblanketter finns tillgängliga för patienterna i väntrummet. Synpunkter som lämnas in diskuteras i personalgruppen om det anses relevant. Den som lämnat in ärendet får återkoppling om så önskas. 3.2 Humanistisk Medicin Flera medarbetare vid kliniken har deltagit i programmet Humanistiskt Medicin. Målet är att samtliga medarbetare ska få chans att delta. Den ökade medvetenheten om vikten av kvalitet i mötet med patienten hos deltagarna sprider sig till övriga medarbetare och höjer därigenom patientsäkerheten. 3.3 Patienträttigheter Informationsmaterial finns tillgänglig för patienten i väntrummet. 3.4 Smärtlindring Patienten ska vara adekvat smärtlindrad när hen kommer för röntgenundersökning. Om så inte är fallet kontaktas aktuell avdelning för åtgärd. Målet är att varje röntgenundersökning ska utföras med minsta möjliga obehag eller smärta för patienten.
4. Effektiv vård vid VO Röntgen 4.1 Vårdprocess Under året har ett antal förändringar i de interna processerna genomförts på kliniken för att öka tillgängligheten och centralisera det administrativa arbetet till färre personer. Under Q3 utökades dagtidsbemanningen med två timmar/dag vilket påverkat väntetiderna mycket positivt. Utökningen har också gett möjlighet att på ett bättre sätt hantera de standardiserade vårdförlopp som är aktuella samt ett utökat samarbete med Bild och funktion på Huddinge sjukhus. 1 september 2014 startade Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus. Ett projekt initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården. Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år och har hittills haft goda resultat. 4.2 Läkemedelsförskrivning Läkemedelsförskrivningen vid VO Röntgen är av ringa storlek. Den är nästan uteslutande riktad mot patienternas förberedelser inför radiologiska undersökningar. I de undantagsfall då andra typer av läkemedel skrivits ut har man så långt som möjligt hållit sig till Kloka Listan. All läkemedelsförskrivning sker via läkemedelsmodulen i TakeCare. 5. Jämlik vård vid VO Röntgen 5.1 Värdegrund VO Röntgen bedriver vården i enlighet med sjukhusets värdegrund. Vården vid VO Röntgen tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla. Målet är att alla medarbetare på sikt ska beredas möjlighet att delta i utbildningsprogrammet Humanistisk Medicin. 5.2 Mångkulturell vård VO Röntgen har en stor andel personal med mångkulturell kompetens (13 olika nationaliteter) vilket ger oss goda möjligheter att möta patienter med olika kulturell och språklig bakgrund.
5.3 Rutiner för användandet av tolk När det av remissen framkommer att patienten har ett tolkbehov, så beställs tolk per automatik till undersökningstillfället om det finns tillräckligt tidsspann för att hinna ordna detta. 5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov Vi utför undersökningar på barn under förutsättning att vi inte behöver vidta speciella åtgärder i form av sedering eller övervakning. På avdelningen finns en mobil lift som underlättar förflyttning av rullstolsburna patienter. Avdelningen är i övrigt handikappanpassad i den utsträckning det är möjligt med hänsyn till radiologisk utrustning. Vi försöker visa särskild omsorg om personer med bristande autonomi och språkproblem. 6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen 6.1 Prioriteringar Prioriteringsutredningens riktlinjer följs, så att patienter med livshotande sjukdomar och allvarliga tillstånd får vård utan fördröjning. Detta har lösts genom ett journummer där radiolog samt ansvarig sjuksköterska kan nås dygnet runt. Vår prioritering sker oberoende av kön, ålder, etnicitet, civiltillstånd, social tillhörighet och sexuell läggning 6.2 Öppettider VO Röntgen är bemannat dygnet runt. Mellan kl.22.00 och 07.00 granskas akuta undersökningar av radiologer hos TMC Tele Medicin Clinic som har sitt säte i Sydney Australien. Radiologerna har under jourtid beredskap i hemmet med inställelsetid om 30 minuter i händelse av katastrof eller större olycka. Samtliga specialistkompetenta radiologer kan jourtid granska undersökningar hemifrån vilket leder till minskade svarstider. 6.3 Väntetider Målet för icke akuta undersökningar är att tiden mellan det att remissen inkommer till röntgen och registreras hos oss till det att undersökningen är utförd skall vara mindre än tre veckor. Tillgängligheten har förbättrats genom utökade öppettider under vardagar samt helger som i sin tur gett bättre bokningsmöjligheter och därigenom förkortade väntetider för patienterna. Merparten av patienterna som inte undersöks inom tre veckor gör det pga. att de ingår i något uppföljningsprogram med fasta tidsintervall som överstiger tre veckor eller själva valt en undersökningstid längre fram.
6.4 Antal väntande elektiva undersökningar Antal väntande på undersökning december 2015 Totalt antal väntande Antal väntande >30 dagar Antal väntande >90 dagar MR Hjärna 2 0 0 MR Ländrygg 5 0 0 MR Knä 2 0 0 DT Hjärna 0 0 0 6.5 Tillgänglighet per telefon Tillgängligheten är god. Under kontorstid når patienterna oss via sjukhusets växel. Under jourtid är jourhavande radiolog och röntgensköterska alltid tillgänglig via jourtelefon. Patienter som fått kallelse till Magnetkameran får direktnummer dit så att de lätt kan komma i kontakt med personalen för eventuella frågor. I tjänsten Verksamhetschef Anna-Sophie Westman