I detta nummer: LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr 4 2004 Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Samverkansavtal med Läkemedelsindustriföreningen I dagarna skrivs ett avtal under om samverkan mellan Stockholms läns landsting (SLL), Karolinska institutet (KI), Stockholms läkarförening, Vårdförbundet och Läkemedelsindustriföreningen, det vill säga i princip samverkan mellan läkemedelsföretag och sjukvårdspersonal/forskare. Överenskommelsen gäller bland annat villkoren kring utbildning, information, kongresser och vetenskapliga sammankomster som helt eller delvis arrangeras av läkemedelsföretag. Med det nya avtalet tar landstinget ett klarare ansvar för medarbetarnas vidareutbildning om läkemedel. Ett tydligare ansvar läggs på verksamhetschefen som ska avgöra vilken information och utbildning som den egna personalen har behov av. Bland intressanta nyheter som kan nämnas är att inbjudan till deltagande i vetenskaplig sammankomst eller kongress utomlands skall tillställas sjukhusdirektör, närsjukvårdschef eller chef för länsövergripande verksamhet inom SLL och rektor vad avser KI. Det är därefter dessa chefer som efter interna överläggningar avgör behov och utser deltagare. Erbjudande om vetenskaplig sammankomst i Sverige tillställs verksamhetschefen. Läkemedelsföretag kan vid sammankomst utomlands svara för hela konferensavgiften och maximalt 50 % av kostnaderna för resor, kost och logi. Vad gäller produktinformation ska, som huvudregel, en grupp informeras. Sådan information får dock lämnas till enskild om annat alternativ är svårgenomförbart och med villkoret att det är samma slag av information som ges till sjukvårdspersonal på andra ställen. Deltagande i advisory boards, liksom ersättningen, godkänns av landstingsdirektör respektive rektor. Det är bra att reglerna för umgänget med industrin klargörs ytterligare i och med det nya samverkansavtalet och att avtal och ersättningar blir transparenta. Jag rekommenderar varje förskrivare att läsa detta avtal (http://www.sll.se/ L_LIF/116248.cs). Som kommittéordförande anser jag att vi inte vinner något på att utestänga industrins information, vilket jag inte heller tycker blir följden av det nya avtalet. Läkemedelskommittéorganisationen ska verka som ett kollegialt nätverk och expertorgan i läkemedelsfrågor och min förhoppning är att vi kan konkurrera med våra utbildningar på grund av god kvalitet och en problemorienterad diskussion. Sigurd Vitols, ordf Nordöstra läkemedelskommittén Kostnadsansvaret för läkemedel kommer successivt att läggas över på förskrivarna. Om coxibers användning. Vem har nytta av selektiva COX-2 hämmare? KaroLine-fråga. Mallorol in memoriam eller hatten av för Mallorol. Kalendarium NÖLK 5/10 Smärta. Medicinkliniken, NTS. 7/10 Temamöte om statinbehandling. 7/10 COX-2 hämmare, Kirurg- och medicinkliniker, NTS. 27/10 Temamöte om sömn. 2/11 Behandling av sömnstörningar, Medicinkliniken, NTS. 11/11 Temamöte om osteoporosbehandling. 2/12 Temamöte om hjärtsvikt. 7/12 Astma/KOL, Medicinkliniken, NTS. Samtliga temamöten äger rum på Kevinge Golfklubb. Utbildningseftermiddagar på Sfären, Bergshamra/Danderyd. Möten på Norrtälje sjukhus, Medicinklinikens föreläsningssal. Kalendarium NVLK 5/10 Psoriasisbehandling. Terapigruppen hud-bensår. Lunchmöte. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. 16/11 Hypertoni den nya SBU-rapporten. Terapigruppen hjärta-kärl. Lunchmöte. Karolinska Universitetssjukhuset, Solna. 18/11 Barnallergi och barnhud. Terapigrupperna astma-allergi (fm) och infektion. Deltar i ordinarie distriktsläkarutbildning. Löwenströmska sjukhuset. 23/11 Barnallergi och barnhud. Terapigrupperna astma-allergi (fm) och infektion. Deltar i ordinarie distriktsläkarutbildning. Löwenströmska sjukhuset.
Kostnadsansvaret för läkemedel kommer successivt att läggas över på förskrivarna Sedan 1998 har kostnaderna för läkemedel stegvis överförts från staten till landstingen. I takt med kostnadsökningarna för läkemedel har detta blivit en allt tyngre post i en redan ansträngd sjukvårdsbudget. Visserligen skedde ett trendbrott förra året till följd av de ovanligt kraftiga prissänkningarna på simvastatin och omeprazol men det är inget vi kan förvänta oss varje år. Förslag Beställaren i Stockholms läns landsting har redan tidigare diskuterat att föra ut kostnadsansvaret till förskrivarna och nu finns ett förslag från Bengt Blomberg på Beställarkontor Vård. För 2005 föreslås: Sjukhusen och Stockholms sjukvårdsområde föreslås faktureras för den egna förskrivningen i öppen vård. Producenterna (d v s förskrivarna) ersätts med samma belopp som fakturerats men dessutom föreslås en tilläggsersättning baserad på redovisning av genomfört kvalitetsarbete på läkemedelsområdet. För att undvika en allt för betungande administration fakturerar Apoteket beställaren direkt. Konsekvenser Initialt sker alltså ingen reell överflyttning av pengar från beställare till vårdproducenter men redan 2007 är det meningen att kostnadsansvaret skall vara överfört till de olika enheterna. Beställarna anger en rad fördelar med det nya systemet: Läkemedlen kommer in i producentens bokföring och blir därmed en tydligare del av verksamheten. Det interna kvalitetsutvecklingsarbetet av förskrivningen kan stärkas och identifieras. Beställaren förser vårdgivarna med uppföljningsstatistik både av förskrivningsmönster men också vilka som använt sig av enhetens arbetsplatskod (gäller framför allt på sjukhusen där man inte redan har individuella förskrivningskoder för all förskrivning). De ekonomiska incitamenten kopplas till kvalitet i förskrivningen och inte till förändringen av de totala kostnaderna för läkemedel. Kostnaderna för kvalitetsbrister i förskrivningen av läkemedel minskar. Den enda nackdelen med det nya systemet som beställaren uppger är: Ökade administrativa kostnader. Reflexioner Att kostnadsmedvetenheten ökar när betalningsansvaret kommer närmare förskrivaren är nog odiskutabelt och kanske till och med till övervägande del positivt, men jag ser också vissa problem. I mitt arbete som distriktsläkare är det naturligt att i första hand använda mig av de läkemedel som finns i Kloka Listan. De täcker det stora behovet även om det naturligtvis finns tillfällen då man måste välja någonting annat. Den förskrivningen är jag beredd att ta ansvar för. Däremot är vi många gånger utsatta för utpressning av våra patienter som ber om receptförnyelse av läkemedel man fått av någon annan läkare. Hur tuffa ska vi bli? Att neka den svårt lungsjuka hemsjukvårdspatienten som ber om recept på Symbicort och Nasonex när ordinarie lungläkare inte går att få tag på torde vara svårt. Det känns oetiskt att tvinga patienten att byta. Ska vi neka att förskriva läkemedel till de patienter som valt att gå hos en privat organspecialist när recepten tagit slut lagom till semestern? Första året blir det nog inga större problem med hänvisning från andra specialister till primärvården för receptförskrivning, men lita på att det kommer! När klinikerna debiterades för undersökningskostnader, ökade kraven på oss att förse patienterna med lämpliga remisser. När detta blev fri nyttighet minskade problemet och den läkare som anser att en undersökning bör göras skriver numera själv sin remiss, vilket är det mest rationella. När det ekonomiska ansvaret för förskrivningen läggs ut på de enskilda enheterna (inget i förslaget tyder på att man går ner på förskrivarnivå även om det säkert kommer att bli interna diskussioner) är det i dagsläget oklart hur mottagningen skall belönas eller bestraffas. Detta är en mycket grannlaga uppgift att hitta en lösning på. Jag ser den föreslagna förändringen både som en möjlighet att stimulera en klok läkemedelsförskrivning och som ett hot på sikt mot den fria förskrivningsrätten. Låt oss hoppas att det visar sig att möjligheterna överväger. Anette Allhammar 2
Om coxibers användning Kostnaden för förbrukning av coxiber i Sverige har ökat från 237 miljoner år 2000 till 375 miljoner år 2003, en nästan 60 %-ig ökning. Denna kostnadsökning kompenseras delvis av en 10 % kostnadsminskning för övriga NSAID-preparat, vilket motsvarar 54 miljoner. Inom våra kommittéområden återfinns liknande mönster med en nedgång i förbrukningen av traditionella NSAID, mätt i kronor. Detta motsvaras dock inte av en nedgång mätt i DDD. Generika substitutionen kan antas vara en orsak till att vi ser en minskad kostnad för traditionella NSAID, som inte ger utslag i förbrukade tabletter (DDD). När det gäller coxiber noteras en stagnerande förbrukning av coxiber i NÖ (Fig 1) och även i NV har ökningstakten avtagit (Fig 2). Här presenteras genomgående halvårssiffror detta för att kunna jämföra med den mest aktuella perioden som är 1:a halvår 2004. Leif Wallén Apotekare, Karolinska apoteket Förbrukning av coxiber (mätt i kronor) halvårsvis NÖ Kronor 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 1 500 000 Coxiber totalt Celebra Vioxx Bextra Dynastat Arcoxia 1 000 000 500 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 Figur 1. Förbrukning av coxiber (mätt i kronor) halvårsvis NV 4 500 000 4 000 000 Kronor 3 500 000 3 000 000 2 500 000 2 000 000 Coxiber totalt Celebra Vioxx Bextra Dynastat Arcoxia 1 500 000 1 000 000 500 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 Figur 2. 3
Vem har nytta av selektiva COX-2 hämmare? Sedan upptäckten av acetylsalicylsyra har de så kallade icke steroid antiinflammatoriska läkemedlen (NSAID) använts för att lindra akut nociceptiv och inflammatorisk smärta. Listan med NSAID är mycket lång och man kan undra om man behöver så många olika preparat med liknande verkningsmekanism. Verkningsmekanismen för NSAID preparat är hämning av cyklooxigenas, ett enzym som behövs för tillverkning av prostaglandiner som dels ökar känsligheten för smärtfibrer i det perifera nervsystemet och dels ökar smärtsignaleringen på ryggmärgsnivå. Två så kallade isoenzymer är av betydelse för såväl effekt som biverkningar. Hämning av såväl COX-1 som COX-2 kan minska smärtsignaleringen, medan hämning av COX-1 står för dosberoende biverkningar, såsom GI ulcerationer och ökad blödningsbenägenhet. Risken för nedsatt njurfunktion av NSAID förfaller vara lika stor för de oselektiva COX-hämmarna som för de COX-2 selektiva hämmarna. När man jämför olika läkemedel i kliniska prövningar är det viktigt att man tävlar på lika villkor, dvs att jämförelsepreparatet inte doseras i högre doser än nödvändigt, speciellt om det föreligger så kallade dosberoende biverkningar. Här berör jag endast akut smärta och smärta av artros. Ytterligare information finns på www.janusinfo.se under rubriken nya läkemedel. Postoperativ smärta När man studerade akut postoperativ smärta, tex efter utdragning av visdomständer hade supramaximala doser av rofecoxib (Vioxx) samma effekt som 400 mg ibuprofen. Pga detta skulle man önska sig studier som även jämför risken för biverkningar för rofecoxib med en ekvianalgetisk dos av texibuprofen. På teoretisk grund borde man kunna anta att risken för blödningar med rofecoxib är lägre än för tex ibuprofen, men endast en sådan studie, som genomfördes på barn som tonsillektomerades, är tillgänglig. Denna studie kunde inte visa någon skillnad med avseende på postoperativ blödning. En studie som jämförde rofecoxib med diklofenak visade bättre effekt av rofecoxib, men eftersom diklofenak administrerades som slow release beredning, med maximal effekt först efter några timmar är jämförelsen inte rättvis. Om man till varje pris måste undvika en negativ trombocytpåverkan kan COX-2 hämmare vara att föredra. Informationen att Vioxx aktut inte ger bättre smärtlindring än ibuprofen i en dosering som är godkänd för receptfri försäljning är bra att känna till. Smärta vid artros NSAID preparat används som smärtlindring vid artros, men i motsats till reumatoid artrit behöver man sällan administrera de maximala doserna för att uppnå acceptabel smärtlindring och många patienter svarar bra på behandling med paracetamol. Ibuprofen i doseringen 1200 mg/dygn eller diklofenak 75-100 mg/dygn är ofta tillräcklig. Endast i undantagsfall måste de maximala doserna användas och naproxen i maximal dosering 1000 mg/d behövs sällan. Vid samtliga säkerhetsstudier för COXiber på patienter med artros har man dock valt de maximalt tillåtna doserna av jämförelse NSAID preparat vilket ökar risken för dosberoende biverkningar och försvårar tolkningen. Inte helt oväntat var risken för ulcus högre hos äldre och hos patienter med anamnes på gastroduodenalulcus. Eftersom det saknas underlag som jämför de nya coxiberna med lägsta effektiva dos NSAID vid artros är det svårt att avgöra vilka patienter som har mest nytta. Som alltid kan det antas att det är högriskgrupper, tex patienter med tidigare ulcus. Patienter som behandlas med lågdos ASA löper en ökad risk för ulcus och hos dessa patienter kan protonpumpshämmare, men inte COX-2 hämmare minska risken för ulcus. Att oreserverat ge COX-2 hämmare till äldre patienter är olyckligt eftersom dessa patienter löper risk för njurpåverkan och vätskeretention. Carl-Olav Stiller Avd. för Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 4
Har du frågor om läkemedel? RING KaroLine Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Avd för Klinisk Farmakologi, 08-517 71 608 Karolinska apoteket, 08-517 75 342 fax: 08-33 13 43 fax: 08-30 87 35 e-post: karoline.klinfarm@kus.se e-post: karoline.apoteket@kus.se Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel 517 75 344 Fråga: Profylax med Trombyl (acetylsalicylsyra) övervägs till en kvinna med angina pectoris och claudicatio intermittens. Hon har tidvis haft magkatarr som hon med god effekt behandlat med omeprazol vid behov, och har tidigare fått ont i magen av acetylsalicylsyra. Bör hon få acetylsalicylsyra och omeprazol, eller bör hon behandlas med Plavix (klopidogrel) istället? Svar: Protonpumpshämmare har visats minska risken för gastroduodenala lesioner orsakade av acetylsalicylsyra. Omeprazol 20 mg/dag, lansoprazol 15 mg/dag respektive pantoprazol 40 mg/ dag skyddade signifikant mot endoskopiskt diagnosticerade lesioner efter 14 dagars behandling av friska frivilliga med 300 mg acetylsalicylsyra dagligen, vilket inte 300 mg ranitidin gjorde. I CAPRIE-studien noterades högre frekvens övre gastrointestinala biverkningar i den grupp som behandlades med acetylsalicylsyra 325 mg/ dag jämfört med den grupp som behandlades med klopidogrel 75 mg/dag. Klopidogrelgruppen hade emellertid högre incidens av svåra diarréer. Den använda dosen av acetylsalicylsyra var högre än den dos som rekommenderas (75 mg). I en retrospektiv kohortstudie med 70 patienter med tidigare ulcussjukdom eller acetylsalicylsyra- relaterade magbesvär som behandlades med klopidogrel 75 mg/dag noterades gastrointestinal blödning hos nio patienter efter en medianuppföljningstid på ett år. Blödningarna utgjordes huvudsakligen av reblödningar i gamla lesioner. Författarna drog slutsatsen att profylax med protonpumpshämmare kunde behövas vid klopidogrelbehandling av patienter med hög risk för ulcus. Studien saknar emellertid kontrollgrupp. I en annan studie randomiserades 129 patienter med acetylsalicylsyra-inducerat ulcus som stod på omeprazol 20 mg/dag till byte till klopidogrel (69 st) eller att kvarstå på acetylsalicylsyra. Samtliga fick fortsätta med omeprazol. Ulcusläkningen i de båda grupperna efter åtta veckor var jämförbar 62/66 i klopidogrelgruppen och 57 av 60 i acetylsalicylsyra gruppen. Sammanfattning: Protonpumpshämmare har visats skydda mot uppkomst av acetylsalicylsyra-inducerade ulcus samt ge läkning av ulcus under pågående behandling med acetylsalicylsyra. Det finns därför ingen anledning att ställa den aktuella patienten på klopidogrel, utan behandling med acetylsalicylsyra och protonpumpshämmare är ett bra alternativ. Referenslista kan erhållas från författarna. Eva Wikström Jonsson Sigurd Vitols Avd. för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 5
Mallorol in memoriam eller hatten av för Mallorol Det är med visst vemod man konstaterar att Mallorol har gått ur tiden även om det var välmotiverat på grund av preparatets EKG-påverkan med QT-förlängande egenskaperna och därmed risk för arrytmier och plötslig död. Risk/nytta-profilen har därför bedömts vara negativ för Mallorol och avregistrering sker vid årsskiftet (Läkemedelsverket 2004-07-01). Historisk tillbakablick Mallorol (thioridazin) var ett av de första antipsykotiska läkemedlen som bidrog till revolutionen inom psykiatrin. Thioridazin, den aktiva substansen i Mallorol tillhör gruppen fentiaziner. Fentiaziner som grupp syntetiserades redan under slutet av 1800-talet för att skapa anilinfärger för textilindustrin som till exempel metylenblått. År 1913 beskrev Ehrlich metylenblåtts förmåga att förhindra bakterier och protozoer från att röra sig. Preparatet kom att användas i humanförsök för att studera dess antibakteriella egenskaper, men undersökningarna avbröts då försökspersonerna blev letargiska. När det blev känt, i början av 1900-talet, att metylenblått kunde påverka det centrala nervsystemet gav detta upphov till en rad studier. Hibernal (klorpromazin) Charpentier syntetiserade det klorpromazin 1949-1950 och strax därefter kunde en fransk kirurg vid namn Laborit visa, att klorpromazin kunde potentiera anestesi och ge en artificell dvala (minska arousal och motilitet). Dessa centrala effekter av klorpromazin blev sedan kända som ataraktiska eller neuroleptiska och utgjorde grunden för neuroleptikapreparatens användning vid behandling av schizofreni. Namnet Hibernal kommer från det tänkta ursprungliga användningsområdet: att kyla ner kroppen genom perifer vasodilatation artificiell hibernering med hjälp av en lytisk cocktail bestående av prometazin, klorpromazin och petidin (Laborit och Huguenard, Technique actuelle de l hibernation artificielle, Presse Med, 1952). Hibernal, som kom att användas inom psykiatrin 1953, var dock behäftat med många problem såsom fotosensibilisering och allergireaktioner varför det fanns behov av hibernalhattar och handskar. Fler neuroleptika introduceras Den antipsykotiska effekten av fentiazinerna började studeras vilket ledde till utvecklingen av nya neuroleptika. Läkemedlen gav lugnande effekter och var unika genom att de gav effekt på schizofrena patienters positiva symtom utan att ge en alltför kraftigt sederande effekt. Mallorol och Haldol, som kom 1960 respektive 1959, innebar en vidareutveckling av tidigare försök att behandla agiterade patienter med fentiazinpreparatet prometazin, syntetiserat på 1930-talet framför allt på biverkningssidan och Hibernalhatten kunde tas av. Hibernalhattarna var vanliga huvudbonader på patienterna under 1950- och 60-talet. De motiverades av att de patienter, som behandlades med Hibernal, blev blossande röda om de exponerades för solljus. Hattarna kunde tas av då Mallorol och Haldol introducerades. LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf Nordöstra Läkemedelskommittén Avd. för Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare, Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN, informationsläkare Nordvästra Läkemedelskommittén, Borgmästarvillan 171 76 Stockholm, tel: 08 517 75 986 maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker SEHER KORKMAZ, klin farmakolog EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: 08 36 38 32 margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel 08 737 4956, fax 08 737 4959 michael.carlsson@medicarrier.sll.se LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information www.janusinfo.se Stockholms läns landsting Från institution till öppenvård Mallorol har funnits på den svenska marknaden sedan juni 1960 på indikationen schizofreni och paranoida psykoser. Läkemedlet har därmed bidragit till att lugnet lägrade sig över de psykiatriska asylerna och sedermera att patienterna började kunna skrivas ut. Mallorol har använts flitigt både inom vuxen- och barnpsykiatrin, speciellt på agiterade och oroliga patienter. Den dosberoende QTförlängningen har länge varit känd, men då ett antal dödsfall nu kunnat kopplas till användningen av Mallorol, kommer läkemedlet att tas ur handeln vid årsskiftet. Lena Flyckt