LäkemedelsNytt. Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar. Nr LOK och demensläkemedlen

Transkript

1 LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna LOK och demensläkemedlen Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar På det senaste LOK-mötet (LOK = Läkemedels- OrdförandeKollegiet) avhandlades demensläkemedel. På mötet föreläste en rad personer från SBU under ledning av Olle Edhag och tanken var att SBU-rapporten om demensvården och demensläkemedel skulle vara klar och att vi skulle kunna enas om ett uttalande. Tyvärr var de 25 experterna, som arbetat i fyra år med att bl.a. studera olika artiklar, inte färdiga med sitt uppdrag, utan det kommer att löpa vidare. Rapporten uppgavs bli sidor lång och ha en sammanfattning på 100 sidor. Frågan är väl om det inte skulle vara bra med en sammanfattning av sammanfattningen. Demensvården kostar i Sverige ungefär 40 miljarder kr per år varav kostnaden för demensläkemedel utgör 300 miljoner kr. År 2000 var 63 procent av dem som bor i särskilda boenden dementa och i samhället finns det cirka personer med Alzheimers sjukdom. Av demenssjukdomarna är Alzheimers sjukdom dominerande och ibland är sjukdomen kombinerad med vaskulär demens. När det gäller läkemedelsbehandling mot Alzheimers sjukdom används i första hand acetylkolinesterashämmarna Aricept, Reminyl och Exelon. Aricept är den i särklass mest sålda. På LOK-mötet framfördes att studierna tyvärr endast visat en begränsad effekt vid behandling med dessa Innehåll Kloka Listan ett stöd i förskrivningssituationen... 2 Vet doktorn detta om läkemedel i äldreomsorgen?. 2 KaroLic-frågan...3 Presentation av CIBIS III Cardiac Insufficiency Bisoprolol Trial...4 Misstänkt interaktion mellan grapefruktkärnextrakt och Waran med risk för blödningar...5 Miljöklassificering för läkemedel på fass.se...5 Varför tar inte patienterna rekommenderade läkemedel...6 Bokrecension: Multisjuklighet hos äldre...7 Kalendarium NVLK och NÖLK...8 läkemedel vad gäller tillfällig förbättring och avstannande försämring vid Alzheimers sjukdom. Biverkningarna begränsar även i viss mån användningen av dessa läkemedel. Cirka individer behandlas med acetylkolinesterashämmare vilket kan jämföras med de individer som lider av mild och måttlig Alzheimers sjukdom i Sverige. Det framfördes att detta är en hög andel behandlade individer jämfört med övriga länder i världen. Vad gäller icke etablerade farmakologiska behandlingsmetoder berättade Socialstyrelsens expert Johan Fastbom att endast Ginkgo biloba var det alternativ som tämligen övertygande visats ha en viss positiv effekt hos Alzheimersjuka. Hur skall vi ställa oss till behandling med acetylkolinesterashämmare vid Alzheimers sjukdom? Förhoppningsvis kommer SBU:s rapport att publiceras under det kommande halvåret. Vidare planerar Socialstyrelsen att ge ut riktlinjer för vård och behandling av demenssjuka under år Under LOK-mötet framförde dock experterna att det efter en gedigen utredning och vid konstaterad Alzheimers sjukdom kan vara aktuellt att i ett tidigt skede av sjukdomen, inleda behandling med acetylkolinesterashämmare. Detta gäller om det är rimligt för individen. Slutligen poängterades att det är viktigt med utvärdering av behandlingsresultatet efter sex månader och därefter minst årligen. Rolf Tryselius, ordf NVLK

2 Kloka Listan ett stöd i förskrivningssituationen En av mina viktigaste uppgifter som informationsläkare är att besöka vårdenheter inom Nordvästra Läkemedelskommitténs område för att diskutera läkemedelsfrågor och sprida kunskap kring den evidens som ligger till grund för rekommendationerna i Kloka Listan. I dessa diskussioner framkommer ofta att Kloka Listan är ett allt viktigare stöd och arbetsverktyg vid val och förskrivning av läkemedel i det dagliga vårdarbetet. Varför är inte rekommendationerna generiska? En fråga som allt oftare dyker upp vid möten med förskrivare ute i vården, är varför Kloka Listan inte innehåller generiska rekommendationer, eftersom produkter som är utbytbara enligt Läkemedelsverkets bedömning ändå kommer att bytas ut på apoteket. Jag har därför vidarebefordrat denna fråga till Carl-Olav Stiller, klinisk farmakolog och ordförande i Kloka Listan-utskottet inom LÄKSAK, som säger att administrativa hinder bland annat vid hanteringen av rekommendationerna i vissa journalsystem hittills har omöjliggjort en generisk rekommendation. Förhoppningsvis kommer vi i framtiden att få generisk rekommendation, säger C-O Stiller. Ett problem är också att Apoteket motsätter sig generisk förskrivning, trots att både Socialstyrelsen och Läkarförbundet ställer sig positiva, enligt senaste numret av Läkemedelsvärlden. Kloka Listan - ett allt viktigare stöd och arbetsverktyg vid val och förskrivning av läkemedel i det dagliga vårdarbetet. Generiskt utbyte oroar många Något som jag också ofta möter hos förskrivare är oro för att det generiska utbytet av läkemedel på apoteket, kan leda till ett felaktigt läkemedelsintag, exempelvis dubbelmedicinering eller bristande följsamhet speciellt hos den äldre patienten. Detta är också en fråga som Läkemedelsverket uppmärksammat. I en nyligen publicerad kommentar på konstaterar Läkemedelsverket att bedömningen om utbytbarhet är en bedömning på gruppnivå och att vad som krävs för en optimal läkemedelbehandling för den enskilde avgörs i samråd mellan läkare och patient. När det är medicinskt motiverat finns alltid möjligheten att på receptet motsätta sig utbyte. Maria Samuelsson-Almén Vet doktorn detta om läkemedel i äldreomsorgen? Varje månad överlämnar personalen cirka läkemedelsdoser till de gamla som bor i särskilt boende för äldre inom Solna Stad. När Zinacef ordineras, får den gamle betala detta helt utanför högkostnadsskyddet. Företaget har valt att låta Zinacef stå utanför läkemedelsförmånen. På sjukhuset är preparatet upphandlat, vilket ger en rimlig kostnad. Zinacef är dyrt (en kur kostar mer än 1000 kronor). Νär doktorn skriver ut recept på läkemedel som är narkotikaklassade, i förpackningar om 100 tabletter avsett för behovsmedicinering, skall kontrollräkning ske efter varje uttag: 100,99,98,97,96... Annette Arnkil, MAS Solna 2

3 Har du frågor om läkemedel? RING KaroLic Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Klinisk Farmakologi, Karolinska apoteket, fax: fax: e-post: e-post: Fråga med svar i sin helhet kan beställas från Eva Lilliehöök, Karolinska apoteket tel En 52-årig rökande kvinna, med farmakologiskt behandlad hypertoni, hyperkolesterolemi, psoriasis och rheumatoid arthrit har haft en episod av amaurosis fugax. På grund av upprepade pancreatiter har Zocord (simvastatin) seponerats, och S-kolesterol är nu 8.7. Patienten står på Captopril (kaptopril) 12.5 mg x2, Lomir SRO (isradipin) 5 mg x1, Pepcidin (famotidin) 20 mg x2, Premarina (systemiskt östrogen) 1.25 mg x1, Prednisolon (prednisolon) 5 mg x1 och Metotrexat (metotrexat) 6 st/v. Finns interaktioner beskrivna mellan hennes preparat? Vilken kolesterolsänkande behandling och trombosprofylax bör väljas? Hon skulle också behöva ett NSAID-preparat vilket är mest lämpligt? Beträffande kända interaktioner mellan de läkemedel som patienten för närvarande står på eller planeras behandla med, så kan NSAID-preparat samt salicylater, hämma den tubulära sekretionen av metotrexat och därigenom potentiera effekterna av metotrexat, vilket kan leda till benmärgstoxicitet, hudulceration vid psoriasis samt nefrotoxicitet. Vid kombinationsbehandling bör njurfunktionen följas. Samtidig behandling med ACE-hämmare och NSAID preparat kan minska den antihypertensiva effekten av ACEhämmare. Om patienten har försämrad njurfunktion kan denna läkemedelskombination öka risken för försämrad njurfunktion/njursvikt, vilket är ytterligare ett skäl att monitorera njurfunktionen hos den aktuella patienten. Då patienten nu haft en episod av amaurosis fugax som bedömts ha uppkommit på tromboembolisk grund bör systemiskt östrogen (Premarina) om möjligt undvikas. I och med den uppkomna misstanken om tromboembolisk händelse föreligger också indikation för sekundärprevention med lipidsänkare, med behandlingsmål S-kolesterol <5.0 mmol/l. Förstahandsval till denna patientgrupp är statiner. Även i primärpreventivt syfte väljs i första hand statiner och/eller resiner till patienter med familjär hyperkolesterolemi. Eftersom patienten tidigare har reagerat med upprepade pancreatiter i samband med Zocord-behandling bör dock statiner sannolikt undvikas. På grund av patientens komplicerade Om kardiell embolikälla saknas, bör Trombyl 75 mg 1x1 insättas. Diklofenak kan användas samtidigt som Trombyl utan att motverka acetylsalicylsyrans kardioprotektiva effekter. Farmakologisk behandling av hyperlipidemin bör i denna komplicerade situation ske i samråd med kardiolog. situation rekommenderar vi att lipidsänkarbehandlingen sköts i samråd med kardiologklinik. Vad gäller antitrombotisk sekundärprofylax efter amaurosis fugax, som i detta hänseende jämställs med TIA, rekommenderas av LÄKSAKs expertgrupp för neurologi i första hand Trombyl 75 mg 1x1 vid storkärls-/småkärlssjukdom. Om kardiell embolikälla, såsom förmaksflimmer, föreligger är förstahandsvalet istället Waran. Kombination av acetylsalicylsyra (Trombyl) med metotrexat kan kräva dosanpassning av metotrexat i samråd med reumatologen. Beträffande val av NSAID till trombylbehandlade patienter, så anses diklofenak kunna ges till patienter som behandlas med acetylsalicylsyra utan att acetylsalicylsyrans kardioprotektiva effekter minskas, medan ibuprofen bör undvikas då det kan försämra den kardioprotektiva effekten av acetylsalicylsyra. Eva Wikström-Jonsson, Sigurd Vitols Denna multisjuka kvinna visar hur svårt det ibland kan vara, att ge läkemedel enligt evidensbaserad vetenskap, utan att få problem med interaktioner. Ur risksynpunkt kanske den väsentligaste åtgärden ändå är att se över vad som går att göra icke-farmakologiskt. Rökstopp borde vara den viktigaste åtgärden! Anette Allhammar 3

4 På European Society of Cardiology (ESC) i Stockholm presenterades CIBIS III-studien: CIBIS III Cardiac Insufficiency Bisoprolol Trial Bakgrund Såväl ACE-hämmare som betablockare som tillägg till ACE-hämmare har väldokumenterade positiva effekter på överlevnad och sjuklighet vid kronisk hjärtsvikt och vänsterkammardysfunktion. Vissa indirekta jämförelser indikerar, att betablockare har en större effekt på dödligheten än ACE-hämmare. Det har varit oklart i vilken ordningsföljd ACEhämmare respektive betablockare skall sättas in vid hjärtsvikt. Tidigare större studier med betablockare har inkluderat patienter (pat) som redan står på ACE-hämmare. Patienter patienter >65 år, (63 % IHD) med måttlig hjärtsvikt (NYHA II-III), och med ejektionsfraktion (EF) <35 %. Behandling Studien hade en så kallad PROBE-design (Prospective, Randomised, Open, Blinded Evaluation), det vill säga det är känt för såväl pat som prövare vilken behandling pat får. Alla pat fick först antingen betablockare (Bisoprolol, n=505, måldos 10 mg x 1) eller ACE-hämmare (enalapril, n=505, måldos 10 mg x 2) under sex månader, därefter gavs kombinationsbehandling till alla pat. visat klart positiv effekt under ett halvår, är inte praktiskt och stämmer inte med guidelines. Den högre frekvensen av hjärtsvikt tidigt efter initial behandling med bisoprolol bör beaktas. En annan svaghet var att studien var öppen. Det är särskilt känsligt när till exempel hospitalisering ingår i primärt effektmått. PROBE-design är betydligt billigare än en dubbel-blind studie och anses enligt vissa bedömare bättre avspegla vanlig rutinsjukvård. Det vetenskapliga värdet är dock lägre än en dubbelblind studie. CIBIS III lär inte påverka aktuella guidelines. Möjligen kan man hos selekterade patienter med hjärtsvikt och till exempel angina pectoris och/eller takykardi överväga att börja behandling med betablockare. En mindre (n=572) likartad studie Carvedilol ACE inhibitors Remodeling Mild heart failure EvaluatioN (CARMEN) indikerade, att en ickeselektiv betablockare, carvedilol, var minst lika effektiv som enalapril på att förbättrade vänsterkammarfunktionen bestämd med ekokardiografi, men kombinationsbehandling var bäst. Det viktigaste är att dessa patienter snarast får behandling med både ACE-hämmare och betablockare. Sven V Eriksson Uppföljning 15 månader. Primär händelse Död eller sjukhusinläggning. I första hand avsågs att undersökas om Bisoprolol inte är sämre (17 %) än initial behandling med ACE-hämmare, en så kallad non-inferiority analys. Resultat Primär händelse uppträdde hos 163 pat i bisoprololgruppen respektive 165 i placebogruppen (HR 0.97; 95% CI ). Det förelåg en tendens till mer hjärtsvikt (12 %) i bisoprolol jämfört med enalapril-gruppen (10 %), men en icke-signifikant lägre dödlighet i gruppen som behandlades initialt med Bisoprolol. Kommentar Ingen skillnad i primärt effektmått, men studien uppfyllde inte riktigt sitt primära mål. Upplägget med att enbart ge ett av två läkemedel som båda 4

5 Misstänkt interaktion mellan grapefruktkärnextrakt och Waran med risk för blödningar Läkemedelsverket uppmärksammar två fallrapporter där misstanke om interaktion mellan grapefruktkärnextrakt och warfarin finns. Det har rört sig om patienter som tidigare varit välinställda på Waran, men som vid rutinkontroller visat sig ha kraftigt förhöjda INR-värden. Båda hade under tre dagar druckit grapefruktkärnextrakt. Grapefruktkärnextraktet har analyserats på Läkemedelsverket laboratorieenhet och visat sig innehålla ett ämne som påverkar metabolismen av warfarin med förhöjda koncentrationer i blodet som följd och risk för blödningar. Misstänkta skador i munhåla och matstrupe Tidigare har Läkemedelsverket rapporterat om biverkningar i form av slemhinneskador i munhåla och matstrupe efter intag av produkter som innehåller grapefruktkärn-extrakt. I munhålan har kraftig svullnad med talsvårigheter uppstått och i matstrupen har endoskopi visat esofagit. I Sverige finns för närvarande inga godkända naturläkemedel som innehåller grapefruktkärnextrakt, men extraktet saluförs bland annat i hälsokostaffärer. Mer information om grapefruktkärnextrakt finns på Läkemedelsverkets hemsida Maria Samuelsson-Almén Miljöklassificering för läkemedel på FASS.se Sedan 10 oktober i år finns miljöinformation tillgänglig på Syftet är att ge relevant och förståelig information till olika användare. Än så länge omfattar denna miljöklassificering två läkemedelsgrupper: medel mot depression och proton-pumpshämmare. Som förskrivare hittar man upplysningar kring miljöpåverkan i texten för respektive produkt. Avsikten är att samtliga läkemedel ska klassificeras och närmast i tur står hormoner och antibiotika. Detta arbete beräknas vara klart kring årsskiftet. Bakom projektet står en arbetsgrupp med Apoteket AB, Läkemedelsindustriföreningen, Läkemedelsverket, Stockholms Läns Landsting och Sveriges Kommuner och Landsting. 5

6 Varför tar inte patienterna rekommenderade läkemedel? Den 2 mars 2005 höll den svenskamerikanske professorn Curt Furberg, Wake Forest University, Nordkarolina, USA, ett välbesökt föredrag på Danderyds sjukhus. Ämnet för dagen var: Translating research into practice, identifying and overcoming the barriers. Professor Furberg, som benämnts Läkemedelsindustrins fiende nummer ett, identifierade sex orsaker till att patienten inte tar rekommenderade läkemedel: Läkarna Patienterna Betalarna/Institutionerna Professionen Läkemedelsindustrin Kongress/FDA/pressen Foto på Furberg, ingen ram Många faktorer påverkar läkares val av läkemedel Läkarnas läkemedelsval kan påverkas av att de inte är informerade om vilka läkemedel som är rekommenderade. Bristande övertygelse om dessa rekommendationer eller ovilja att acceptera dessa kan vara andra faktorer, liksom glömska, påverkan via marknadsföring och massmedia, stöd från läkemedelsindustrin samt individuella patientfaktorer. Professor Furberg poängterade den stora skillnad, som finns mellan läkares kunskap om vilka läkemedel, som bör användas vid t.ex. hjärtsvikt, och vilka läkemedel, som de faktiskt använder. I några studier finns en skillnad upp till 50 procent. Aktiv information till läkaren ger bättre resultat än om denne får kunskap via vetenskapliga publikationer, reklam, stora konferenser etcetera. Patienterna accepterar inte alltid förskriven medicinering Före behandlingen har de andra behandlingspreferenser. Man är inte övertygad om nyttan av medicineringen, man fruktar biverkningar och har inte råd. Efter förskrivningen hämtar man inte ut medicinen eller slutar med den. Patienten känner kanske inte av några positiva effekter eller får biverkningar. Påverkan av massmedia kan också spela in (högaktuellt efter förra veckans skriverier om om betablockare vid hypertoni). I vissa fall kan betalarna/institutionerna påverka förskrivningen Den lovvärda önskan att spara pengar har dock i enstaka fall lett till misstänkt flera kardiovaskulära händelser. Ett exempel är den rekommendation som gavs till läkare i Nya Zeeland att använda billigt fluvastatin i stället för (före patentutgången) dyrt simvastatin. Orsaken var att man från myndigheten ville spara pengar. Det var extra olyckligt eftersom fluvastatin hade sämre dokumentation. En analys visade att 94 % av de patienter där man bytte till fluvastatin fick stegrat LDL-kolesterol och därtill tenderade att få flera kardiovaskulära händelser efter bytet (p=0.05). Oberoende utbildning kan förbättra fäljsamheten till guidelines Professur Furberg belyste viktiga aspekter som kan förklara varför inte patienter tar mediciner enligt guidelines. Han visade resultaten från några arbeten som visar att följsamheten till aktuella guidelines kan förbättras med olika metoder, exempelvis oberoende utbildning av läkare, sjuksköterskor och brev till patienterna. Patienter med hjärtsvikt och nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion bör behandlas med både ACE-hämmare och betablockare. Efter intervention kunde man enligt en studie öka följsamheten till användning av betablockare från 27 till 67 procent. Mer forskning inom detta eftersatta områden behövs. Sven V Eriksson 6

7 Bokrecension Multisjuklighet hos äldre Gunnar Akner, docent i geriatrik. Multisjuklighet hos äldre. Analys, handläggning och förslag om äldrevårdscentral. 120 sidor. Stockholm: Liber AB, ISBN Recensent: Christina Gip, överläkare på Danderydsgeriatriken Fokus i boken är den multisjuke, äldre patienten och på vilket sätt denne bäst bör tas omhand. Enligt Akner är dagens vårdorganisation dåligt anpassad till de äldres multisjuklighet och multibehandling med varierande grad av funktionella konsekvenser och hjälpbehov. Det är dålig samverkan mellan akuta (sjukhus) och kroniska (primärvården) vårdgivare. Bristande uppföljning av insatta behandlingar och åtgärder, bristande kvalitets-säkring av utförda insatser samt bristande överblick av den samlade vårdkonsumtionen hos äldre multisjuka. Dessutom vore det önskvärt med problembaserad journal för att kunna få en systematisk och integrerad klinisk analys i stället för dagens fragmenterade journaldokumentation. Akner vänder sig också mot uppdelningen av det finansiella ansvaret mellan landsting (medicinskt) och primärkommun (socialt), vilket leder till gränsdragningsproblem med försök till övervältrande av kostnader på den andra partnern. I boken belyses hela problematiken med ett antal patientfall och ett flertal tabeller. Den så kallade DBU-metoden presenteras som ett medel för att få en problembaserad integrerad bedömning av den multisjuka äldre. Metoden innebär diagnos/ /behandling/uppföljning med särskilt fokus på kritisk utvärdering över tid av effekten av olika behandlingsåtgärder. multisjuka äldre patienten från organperspektiv till samhällsperspektiv. Läsningen är intresseväckande och inspirerande. Fokuseringen på enskilda patienter, DBU-metoden med uppföljning av behandlingseffekter, upplevs som mycket positiv. Ställer mig dock frågan hur detta ska gå till i dagens sjukvård med ständigt ökande krav på korta vårdtider och korta mottagningstider. Ökat införande av IT i sjukvården kan förhoppningsvis göra journalarbetet mer effektivt. Fördelar med slutenvårdstillfällen på sjukhus är att det finns tillgång till kringresurser, som kemlab, röntgenavdelning och konsulter med mera, dygnet runt. Har således svårt att förstå vinsten med att flytta ut äldre med behov av slutenvård till äldrevårdcentraler med slutenvårdsplatser. Denna bok riktar sig således till alla som är intresserade av att följa diskussionen om den framtida äldresjukvården. Rekommenderas att läsas av geriatriker och alla andra som är intresserade av äldrevård och dess organisation. Boken avslutas med ett förslag om en äldrevårdscentral med geriatriskt utbildad personal (ÄVC). Denna central skulle kunna erbjuda olika typer av slutenvård till exempel för äldre med uttorkning, behov av blodtransfusioner, behandling av infektioner etcetera. Inom denna struktur skulle rymmas klinisk forskning, reguljär äldresjukvård och förebyggande äldrehälsovård. Akner har ett organisatoriskt perspektiv i boken och ger läsaren en detaljerad beskrivning av den 7

8 Kalendarium NVLK Distriktsläkarutbildning, för ordinarie distriktsläkare inom NVSO, tis 15/11 kl : Smärtbehandling. Torsdagsseminarium i CMM (bredvid blodgivarcentralen), KS, tor 24/11 kl KOL-behandling. Anordnas av terapigruppen astma-allergi. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. Läkemedelsnytt med lunch i KS matsal tis 6/12 kl : Hudtema. Kalendarium NÖLK Kurs i psykofarmakologi: Behandling av äldre. Ons 23/11 kl Aulan, DS. Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag: Röntga rätt och lagom. Ons 30/11 kl Sfärenkonferensen, Danderyd. Kurs i psykofarmakologi: Optimal användning av antipsykotiska läkemedel. Ons 30/11 kl Aulan, DS. Smärtbehandling. Gäddan och Strömmingen. Fre 2/12 kl Norrtälje sjh. Exotiska och aktuella infektioner. Sfärenkonferensen, DS. Ons 7/12 kl Behandling av hjärtsvikt: nya rön. Kevinge golfklubb. Tor 8/12. Buffé kl 17-18, föreläsn kl LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NOLK Klinisk Farmakologi Karolinska, Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare Nordvästra Läkemedelskommittén Klinisk Farmakologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel , fax michael.carlsson@sll.se Läkemedelsnytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information Stockholms läns landsting 8