LäkemedelsNytt. Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar. Utbildningsaktiviteter från läkemedelskommittéerna. Nr

Transkript

1 LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedels- Kommittéerna Nr Ordförande ordar Ordförande ordar Ordförande ordar Utbildningsaktiviteter från läkemedelskommittéerna Påsken är över och jag vill i detta nummer ge en översikt över och passa på att göra lite reklam för de informations- och vidareutbildningsaktiviteter om läkemedel som de lokala läkemedelskommittéerna arrangerar. Kommittéernas huvuduppgift är att verka för rationell läkemedelsanvändning utifrån lokala förutsättningar. Kommittéerna organiserar informations/ utbildningsaktiviteter av flera slag. Temamöten om läkemedel utanför ordinarie arbetstid ges av Nordvästra läkemedelskommittén (NVLK) sista torsdagen i månaden kl oftast på CMM och av Nordöstra läkemedelskommittén (NÖLK) första torsdagen i månaden kl på Stockholms golfklubb, Kevingestrand.Vid båda dessa aktiviteter bjuds på buffé. På arbetstid hålls föreläsningar, anordnande av NVLK s terapigrupper, i lunchmatsalen Karolinska Solna (Läkemedelsnytt med lunch) kl NÖLK har nyligen startat med läkemedelsinformation med tillhörande lunch på Danderyds sjukhus varje onsdag kl 12-13, Updates om läkemedel i en till den stora personalmatsalen angränsande lokal Bofinken. Läkemedelskommittéerna har också informationsläkare anställda, NVLK Maria Samuelsson- Almén, NÖLK Mia Granberg-Stånge och Eva Wikström-Jonsson, som gör besök på vårdcentraler och ger information om läkemedel. Detta sker ofta i samarbete med våra informationsapotekare som också besöker vårdcentralerna och bland annat kan leverera värdefull förskrivningsstatistik. Båda kommittéerna har nyligen också fått tillskott av två informationsapotekare som framför allt ska informera sjukhuskliniker och personal i äldre- boenden, för NVLK Farah Ghalehbandi och för NÖLK Maija Fredrikson. Till dessa aktiviteter ska adderas att kliniska farmakologer i samarbete med NVLK gör enskilda vårdcentralsbesök. I samarbete med NVLK och NÖLK gör också kliniska farmakologer klinikbesök på Karolinska och Danderyds sjukhus enligt önskemål från slutenvårdskollegorna. Läkemedelsområdet är under mycket snabb utveckling och ett stort behov finns av kontinuerlig vidareutbildning och uppdatering. Som framgår av denna lilla översikt finns ett brett utbud av läkemedelsinformation från de båda kommittéerna. Jag vill uppmana läsarna att höra av sig till redaktionen eller läkemedelskommittéerna med synpunkter och/eller önskemål om utbildningstillfällen. Med önskan om en skön vår! Innehåll Sigurd Vitols Ordf NÖLK SSRI och blödning vid kirurgi... 2 Sjukvårdens metoder utvärderas av SBU... 3 Journalstudie visar överförskrivning av ARB... 4 Behandling av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt... 6 Kalendariet NÖLK och NVLK

2 Har du frågor om läkemedel? Ring KaroLIC Läkemedelsinformationscentralen vid Karolinska Universitetssjukhuset, Solna Klinisk Farmakologi, , fax: e-post: Karolinska apoteket, , fax: e-post: SSRI och blödning vid kirurgi Frågan gäller en kvinna som behandlas med 80 mg citalopram dagligen pga depression. Om tre veckor ska hon genomgå ett plastikkirurgiskt ingrepp. Ökar SSRI risken för blödning vid operation? Finns i så fall någon specifik antidot till SSRI för att reversera den ökade blödningsrisken? Finns liknande fall beskrivna? Flera studier har visat samband mellan SSRIbehandling och ökad blödningsrisk. Pågående SSRI-behandling ökar risken för gastrointestinal blödning ungefär tre gånger. Vid ortopediska operationer har SSRI-behandlade patienter nästan fyra gånger ökad risk att kräva blodtransfusion. Det är oklart om man kan förvänta sig en påverkan på hemostasen hos alla som tar preparatet. I två mindre studier genom-fördes omfattande koagulationsprovtagning inklusive trombocytfunktionstester före och efter insättning av fluoxetin. I den ena studien kunde man inte uppmäta någon försämrad hemostatisk funktion. I den andra såg man en försämring endast av adrenalinstimulerad trombocytaggregation. Hämmat serotoninupptag i trombocyterna Mekanismen bakom den ökade blödningsrisken verkar vara en hämning av serotoninupptaget i trombocyterna. Graden av serotoninupptagshämning hos antidepressiva läkemedel korrelerar med risken för blödning, ju starkare upptagshämning desto större blödningsrisk. Vid litteratursökning har två fallbeskrivningar hittats som beskriver ökad blödning vid kirurgi hos patienter som står på SSRI. Det gällde paroxetin i ett fall och sertralin i det andra. Båda dessa räknas som starka hämmare av serotoninupptaget, medan citalopram verkar ha en något svagare motsvarande effekt. I ett av fallen fick en 63-årig paroxetinbehandlad man massiva blödningar under en pankreatikoduodenektomi. Han förlorade 4 liter blod och hemostatisk kontroll uppnåddes först efter 8 enheter färskfrusen plasma och 10 enheter trombocytkoncentrat. Författarnas slutsats blev att kontroll av trombocytfunktionen kan vara av värde inför större operationer hos SSRI-behandlade patienter. Vid förlängd blödningstid tycker man att preparatet ska utsättas perioperativt. I det andra fallet genomgick en sertralinbehandlad patient septumplastik och etmoidektomi. En diffus blödning utvecklades och kvarstod i 24 timmar. Efter 12 timmars uppehåll återkom en kraftigare blödning. Tranexamsyra gavs (4x500 mg dag ett efter operationen, 500 mg dag två). Blödningen avstannade som längst 1-2 timmar efter varje administration. Först dag fem avstannade blödningen helt. HB, INR, trombintid och APTT var normala. Vid utförlig mätning av trombocytfunktionen såg man nedsatt trombocytaggregation efter stimulering med adrenalin, kollagen och arakidonsyra. Författarnas slutsats blev att SSRIbehandlade patienter bör kontrolleras avseende trombocytfunktionen före kirurgiska ingrepp, men helst bör preparatet utsättas om det är möjligt. Enligt FASS finns sällsynta fall av ekkymos, vaginal blödning, mag-tarmblödning och övriga hudeller slemhinneblödningar rapporterade för citalopram. I vår svenska biverkningsdatabas SWEDIS finns 1147 rapporter för samma substans, varav 102 har något samband med blödning (t.ex. purpura, gynekologisk blödning, hemoptys, ulcus, rektalblödning, näsblödning, hematom). Två fall hittades med ökad blödning i samband med operation. I det ena fallet opererades en 55- årig kvinna med ventrikelresektion och gastrojejunostomi. Fem dagar efter operationen uppträdde anemi, svart avföring och lite blod läckte från operationssåret. Citalopram utsattes och patienten skrevs ut välmående tre dagar senare. Uppgift om övriga läkemedel saknas. I det andra fallet tog 2

3 man bort bandet efter en gastric banding -operation hos en 33-årig man. Postoperativt noterades en stor intraabdominell blödning som föranledde två nya operationer. Behandlingen med citalopram fortsatte. Övrig medicinering var endast Propavan. Någon specifik antidot till SSRI har inte kunnat hittas. För att reversera SSRI-preparatens serotoninupptagshämning i trombocyterna får man helt enkelt utsätta medicinen. Halveringstiden för citalopram är cirka 36 timmar och efter ungefär fem halveringstider (cirka 7 dagar) räknar man grovt med att preparatet försvunnit ur kroppen. Tyvärr vet vi inte om effekten på trombocyterna kvarstår längre än så. En kontroll av trombocytfunktionen skulle vara intressant i det här fallet, för att se om just den här kvinnan har påverkad hemostas. Värdet av en sådan undersökning bör diskuteras med närmaste koagulationsmottagning. Vid påverkad hemostas, eller om trombocyttester inte är konklusiva kan man överväga tillfällig utsättning (helst efter nedtrappning) eller preparatbyte. Om man byter till ett annat antidepressivt Etablerade riktlinjer saknas för hur SSRIbehandling inför operation ska hanteras. Flera studier har visat samband mellan SSRI-behandling och ökad blödningsrisk läkemedel bör man välja ett som inte påverkar serotoninupptaget i trombocyterna (eller har någon annan blödningsframkallande effekt), till exempel mianserin, reboxetin eller mirtazapin. Man kan även överväga att genomföra operationen med oförändrad medicinering men med särskild beredskap för ökad blödning. Sammanfattning SSRI-behandling ökar risken för blodtransfusion vid ortopediska operationer. Enstaka fallbeskrivningar har hittats som beskriver ökad blödning vid kirurgi hos patienter som står på SSRI. Det är oklart om ökad blödningsbenägenhet är en förväntad effekt hos alla SSRI-behandlade patienter. Någon specifik antidot till SSRI finns inte. Tänkbara strategier kan vara kontroll av trombocytfunktionen inför operation, utsättning, preparatbyte eller ökad beredskap för blödning under operationen. Björn Belfrage Sigurd Vitols Klinisk farmakologi, Karolinska Solna Referenslista kan erhållas från författarna Sjukvårdens metoder utvärderas av SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) granskar och utvärderar vetenskapligt de åtgärder som används i vården. Syftet är att visa vilka metoder och åtgärder som gör störst nytta för patienterna, men också och hur hälso- och sjukvården bäst kan utnyttja sina resurser. SBU Alert arbetar med tidig bedömning av nya metoder och drivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting. I samarbete med sakkunniga inom berörda områden görs en bedömning av det vetenskapliga kunskapsläget och i SBU Alerts rapporter beskrivs dessutom metoderna och deras förväntade effekter kortfattat. Syftet är bland annat att nya metoder introduceras på ett så effektivt sätt som möjligt, men också att introduktionen föregås av en vetenskaplig utvärdering. SBU:s rapporter och publikationer finns att läsa och beställa på Maria Samuelsson-Almén 3

4 Journalstudie visar överförskrivning av angiotensinreceptor-blockerare (ARB) Förskrivningen av antihypertensiva läkemedel vid en vårdcentral norr om Stockholm har undersökts. Följsamheten gentemot Kloka Listan förefaller vara låg. Angiotensin-receptor-blockerare (ARB) överförskrivs, vilken kostar samhället stora summor. Överförskrivningen verkar ske både i primärvård men även på specialistmottagningar, företagshälsovård och privatläkarmottagningar. I de senare fallen får primärvården ofta sköta förnyelse av recepten. I de fall ARB har blivit insatt på grund av biverkning av ACE-hämmare har en oväntad låg andel (mindre än hälften) av biverkningarna bestått av hosta. Bakgrund ST-läkarna vid Täby centrum-doktorn har gjort en analys av vårdcentralens förskrivning av vissa antihypertensiva läkemedel. Vi har jämfört förskrivningen av ACE-hämmare (särskilt Enalapril som rekommenderas av Kloka Listan) med förskrivningen av Angiotensin-receptorblockare (ARB). Vi ville också analysera orsaken till att ARB förskrivits. Saxat från ACE-hämmare och angiotensin-receptorblockerare förefaller likvärdiga ur morbiditetseller mortalitetssynpunkt både vid hjärtsvikt och hypertoni. Prisskillnaden mellan preparaten är dock stor. ACE-hämmare och angiotensin-receptorblockerare (ARB) blockerar båda RAS-systemet. Det finns relativt få jämförande studier mellan dessa två preparatgrupper. Inga publicerade data talar för att ARB skulle vara bättre ur morbiditets- eller mortalitetssynpunkt vid svikt och hypertoni. Vad gäller biverkningsmönstret förefaller enda skillnaden vara att rethosta förekommer oftare vid behandling med ACE-hämmare än med ARB. I studier anges frekvensen rethosta till mindre än tio procent, men endast två till tre procent väljer att avbryta studierna på grund av detta. Prisskillnaden mellan ACE-hämmare där patentet gått ut och ARB är mycket stor. Enalapril 20 mg kostar 80 öre per dag, medan ARB kostar mellan 6 och 21 kronor per dag (prisuppgifterna gäller för juni 2005). För den stora majoriteten patienter som inte får någon besvärande hosta är det därför kostnadseffektivt att välja ACE-hämmarbehandling före ARB. Mot bakgrund av ekonomiska intressen (för samhället i stort men även för varje vårdenhet, i den stund att ett större ekonomiskt ansvar för läkemedelsförskrivningskostnader diskuteras) ville vi se hur situationen var nu, på vår vårdcentral. Täby centrum-doktorn har nästan listade patienter. Elva specialister i allmänmedicin, fem ST-läkare och en AT-läkare arbetar på Täby centrum-doktorn. Metod Alla patienter som fått recept på ACE-hämmare eller ARB under ett år till och med identifierades i vårt journalsystem (ProfDoc 3). Vi studerade vilken indikation som angivits samt, i förekommande fall, orsaken till att ARB valts. Vi sökte också uppgifter om huruvida preparatet förskrivits primärt vid den egna vårdcentralen, eller om det rörde sig om förnyande av recept som ordinerats av läkare på annan vårdinrättning. Resultat Under den aktuella perioden förskrevs totalt recept på ACE-hämmare och ARB. 573 (56 %) av förskrivningarna gällde ACE-hämmare, resterande 458 (44 %) ARB. Cozaar (losartan) utgjorde ensamt eller i kombination med tiaziddiuretika den största andelen av ARB-förskrivningarna, totalt 285 recept. Diovan (valsartan) inklusive kombinationspreparat stod för 83 recept, 67 ordinationer gällde Atacand (kandesartan) inklusive kombinationspreparat. 400 patienter hade fått ARB för hypertoni, 14 för hjärtsvikt och 22 hade både hypertoni och hjärtsvikt., 9 var diabetiker. För 13 patienter framgick det inte varför patienten fått ARB. 137 patienter (30 %) hade ordinerats ARB vid vårdcentralen utan föregående behandlingsförsök med ACEhämmare. Ytterligare 184 patienter (40 %) hade fått ARB på grund av biverkning av ACEhämmare. Den vanligaste biverkningen var rethosta (77 fall). I övrigt hade illabefinnande, yrsel, svettning eller obehagskänsla noterats som möjliga biverkningar. 4

5 137 patienter hade fått förnyat recept på ARB efter tidigare ordination från företagshälsovård, specialistläkarmottagning eller privatläkarmottagningar. I dessa fall framgick det sällan om patienterna hade reagerat med biverkningar på ACE-hämmare, eller om ARB hade använts som ett förstahandsval. Vissa skillnader noterades mellan olika preparat. ARB Diovan förskrevs till 54 patienter, 46 av dessa fick preparatet primärt på Täby centrum-doktorn utan föregående biverkan eller förskrivning från annan instans. ARB Aprovel förskrevs till 16 patienter, 15 av dessa hade tidigare fått preparatet utskrivet på annan vårdinstans. Diskussion En för oss oväntat stor andel behandlades med ARB, tydande på en bristande följsamhet mot Kloka Listan, där Enalapril är förstahandsmedel och ARB rekommenderas först vid erkänd ACEhämmarintolerans. Definitionen på ACE-hämmarintolerans kan också diskuteras. Uppgift om ret- hosta saknades för flertalet patienter. I många fall förekom dock uppgifter om tämligen ospecifika, ej närmare värderade biverkningar. Enligt vår erfarenhet är det ofta svårt att motivera en patient som fått ett preparat utskriven av en specialistläkare på annan mottagning till att byta preparat. Det är därför knappast förvånande att tidigare recept på ARB i många fall förnyades. Det bör noteras att Cozaar, som är det ARB-preparat som rekommenderats enligt Kloka listan, också är det som förskrevs oftast. Den förhållandevis stor förskrivningen av Diovan skulle kunna sammanhänga med att några av vårdcentralens läkare varit engagerade i en klinisk prövning av detta preparat. I övrigt är det svårt att dra några närmare slutsatser av hur olika marknadsföringsåtgärder påverkat förskrivningen. Förskrivningen av ARB är således inte optimal vilket bör ses som en utmaning för såväl berörda allmänläkare som specialister vid andra vårdinrättningar. Elisabeth Norén Gustaf Allerstrand Martina Baldring Sita Mouradian Ivana Höglund (samtliga ST-läkare vid Täby centrum-doktorn) Kommentar av Anette Allhammar, medlem i LÄKSAK:s expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar ST-läkarna vid Täby Centrum-doktorn har gjort ett fint arbete för att belysa förskrivningen av ARB. Läksaks expertgrupp för hjärt-kärlsjukdomar har som mål att ARB-förskrivningen inte ska överstiga 25 procent av den totala förskrivningen av ACE-hämmare och ARB. Det är ett mycket generöst mål eftersom biverkningsprofilen skulle kunna motivera ARB-användning i procent av fallen. ARB-förskrivningen skiljer sig mycket mellan olika kommuner i SLL, men det är bara en kommun som klarar målet, vilket illustreras i efterföljande diagram. Primärvårdsläkarna är, som författarna anger, inte ensamt ansvariga för detta, men då en stor del av förskrivningen sker på vårdcentralerna är det viktigt att lyft upp problemet för en öppen diskussion. Att en ny läkemedelsgrupp så snabbt kunnat ta sig in på marknaden och få ett genomslag är skicklig marknadsföring. ARB har marknadsförts på möten och i annonser som läkemedlet med lika lite biverkningar som placebo. Att en studie vid blodtrycksbehandling visat fler biverkningar i placebo-gruppen än för de väl beprövade antihypertensiva läkemedlen är intressant. En annan strategi läkemedelsföretagen använder är att få ut läkemedel i vården genom studier. Det är nödvändigt att kunna bedriva forskning även inom primärvård, men det är en svår balansgång att se om det är en studie som leder till nya rön eller egentligen är en marknadföringsstudie. Att användningen av Diovan är relativt stor just vid den här undersökta mottagningen kan, precis som författarna konkluderar, tala för att läkarna anammar studieläkemedlet och att patienterna fortsätter med det läkemedel de fått. 5

6 Andel ARB/ARB+ACE-hämmare i olika kommuner inom SLL, januari-mars Källa: janusinfo.se Behandling av ångestsyndrom en systematisk litteraturöversikt SBU, Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering, har granskat litteraturen fram till januari 2005 om behandling av ångestsyndromen paniksyndrom, specifika fobier, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stress-syndrom och generaliserat ångestsyndrom. Här presenteras en sammanfattning av granskningen som finns tillgänglig som en SBU-rapport, nr 171. Våra kunskaper om behandlingseffekter grundar sig på studier som utförts inom specialistvården och på patienter som inte har annan samtidig sjukdom. I realiteten återfinns cirka 70 procent av de vuxna patienterna inom primärvården. De har ofta mildare symtom, som inte uppfattas som typiska, samtidigt som majoriteten av dem har andra samtidiga sjukdomar. Det är därför oklart i vilken mån studierna är representativa för primärvårdens patienter. Endast en mindre del av primärvårdens patienter får sin diagnos i ett tidigt skede, mycket beroende på att cirka 80 procent av dem uppger att de har rent kroppsliga symtom. Användning av strukturerade intervjuformulär och skattningsskalor ökar möjligheterna att ställa ångestdiagnosen i ett tidigare skede. Le Père 6

7 Ett fåtal studier belyser hur vårdens organisation påverkar behandlingsresultatet. Resultaten antyder att behandlingen kan förbättras genom samarbete mellan primärvården och specialistvård för psykiatri. Litteraturgranskningen visade att det finns verksam behandling för samtliga ångestsyndrom men att effekterna är måttliga. Patienterna återfår oftast sina symtom när behandlingen sätts ut. Undantaget är specifika fobier där exponering ger en god och långvarig effekt. Några bensodiazepiner har dokumenterad effekt för paniksyndrom, social fobi och generaliserat ångestsyndrom. Samtidigt är det väl belagt att preparaten ger betydande pro- blem i form av beroende, biverkningar och rebound-effekter. I tabellen finns en sammanställning över vilket vetenskapligt underlag som finns idag för de olika behandlingsalternativen för vuxna. För barn och unga har kognitiv beteendeterapi symtomlindrande effekt vid samtliga ångestsyndrom. Klomipramin, sertralin och fluvoxamin är verksamt vid tvångssyndrom och är godkända för behandling av unga patienter. Effekten av läkemedel är likvärdig den för beteendeterapi. Agneta Pettersson, projektledare Rapporten har sammanställts av professor Lars von Knorring (ordf), med dr Susanne Bejerot, professor Cecilia Björkelund, med dr Tom Fahlén, professor Mats Fredrikson, professor Per-Anders Rydelius, hälsoekonom Helene Törnqvist, professor Kristian Wahlbeck, professor Hans Ågren samt Sten Thelander (projektledare) och Agneta Pettersson (projektledare). Behandling av vuxna Tabell 1. Antidepressiva läkemedel, övriga läkemedel samt psykoterapier som visat effekt vid behandling av vuxna med ångestsyndrom (siffran i tabellen motsvarar evidensstyrkan). Ångestsyndrom panik- specifika social tvångs- PTSD GAD syndrom fobier fobi syndrom Antidepressiva medel paroxetin sertralin fluoxetin 1 1 fluvoxamin 1 1 citalopram 3 2 escitalopram 1 2 venlafaxin 1 2 imipramin 1 2 klomipramin 1 1 fenelzin 2 moklobemid 3 2 Övriga läkemedel buspiron 3 hydroxyzin 2 alprazolam 1 1 lorazepam 1 klonazepam 1 3 diazepam 1 Psykoterapi Kognitiv beteendeterapi, KBT Beteendeterapi med exponering Avslappning 3 Kognitiv terapi, KT 3 Psykodynamisk terapi EMDR 2 7

8 Kalendarium NÖLK ons 26 april kl 12-13: Updates om läkemedel: Antitrombotisk behandling vid förmaksflimmer. Danderyds sjukhus, Bofinken. Doc överläk Hans Johnsson, ordf. i expertgruppen för plasmaprodukter och vissa antitrombotiska läkemedel. ons 26 april kl : Rättsmedicin, rättsintyg. Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag på Sfärenkonferensen. ons 3 maj kl 12-13: Updates om läkemedel. Nyheter om smärtläkemedel. Carl-Olav Stiller, expertgruppen analgetika och reumatologiska sjukdomar. Danderyds sjukhus, Bofinken. tors 4 maj kl : Benign prostatahyperplasi. Tema-möte Stockholms golfklubb, Kevingestrand. Doc överläk Ann-Charlotte Kinn och prof överläk Peter Ekman, ordf expertgruppen för urologi. Särskild inbjudan kommer. Föranmälan krävs. Buffe från ons 10 maj kl 12-13: Updates om läkemedel: Läkemedelsbiverkningar. Danderyds sjukhus, Bofinken. Doc överläk Per Andersson, Biverkningsenheten, Karolinska. ons 10 maj kl : Allmänläkaren och juridiken. Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag på Sfärenkonferensen ons 17 maj kl 12-13: Updates om läkemedel: Ångestsyndrom. Danderyds sjukhus, Bofinken. Doc överläk Nils Lindefors, ordf expertgruppen psykiatriska sjukdomar. ons 24 maj kl 12-13: Updates om läkemedel. Att söka information om läkemedel på nätet. Sven Eriksson, Medicinkliniken, Danderyds sjukhus, Bofinken. ons 31 maj kl 12-13: Updates om läkemedel: Osteoporos. Kalcium och D-vitamin. Danderyds sjukhus, Bofinken. Överläk Charlotte Hammarberg. tors 1 juni kl : Influensa/fågelinfluensa, tbc, nya anmälningssystemet Sminet2. Tema-möte Stockholms golfklubb, Kevingestrand. Åke Örtqvist, chef för Smittskyddsenheten och Bo Svenungsson, bitr smittskyddsläkare. Särskild inbjudan kommer. Föranmälan krävs. Buffe från ons 7 juni kl 12-13: Updates om läkemedel. Danderyds sjukhus, Bofinken. Tema meddelas senare. ons 7 juni kl : Kärlkirurgi. Distriktsläkarnas utbildningseftermiddag på Sfärenkonferensen. Kalendarium NVLK tis 25 april: Anti-IgE. Läkemedelsnytt med lunch i matsalen, Karolinska Solna. tor 27 april kl 18-20: Åtta år med antileukotriener vad har hänt? Torsdagsseminarium i CMM, Karolinska Solna. Anordnas av terapigruppen astma och allergi. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. tis 9 maj: Tema meddelas senare. Läkemedelsnytt med lunch i matsalen, Karolinska Solna. tis 16 maj kl : Hjärt-kärldag. Distriktsläkarnas fortbildningsdag på Löwenströmska sjukhuset. tor 1 juni kl 18-20: Är plåster på såren lösningen för svår smärta? Torsdagsseminarium i CMM, Karolinska Solna. Anordnas av terapigruppen inflammation och smärta. Särskild inbjudan kommer. Förhandsanmälan krävs. LäkemedelsNytt Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna kunskap och kvalitet Ansvarig utgivare SIGURD VITOLS, ordf NÖLK Klinisk Farmakologi Karolinska Universitetssjukhuset i Solna Chefredaktör INGVAR KRAKAU, distr läkare Centrum för Allmänmedicin Korrespondens MARIA SAMUELSSON-ALMÉN informationsläkare NVLK Klinisk Farmakologi, Stockholm tel: maria.samuelsson-almen@nvso.sll.se Övriga i redaktionskommittén ANETTE ALLHAMMAR, distr läkare, sekr NVLK MARGARETA DENKERT, apotekare SVEN V ERIKSSON, kardiolog KERSTIN LINDKVIST, allmänläkare LENA FLYCKT, psykiater CHRISTINA GIP, geriatriker MARIANNE YNGEN, klin farmakolog, sekr NÖLK EVA WIKSTRÖM JONSSON, klin farmakolog Layout, redigering MARGARETA LINDBORG tel/fax: margareta.lindborg@chello.se Distribution MICHAEL CARLSSON tel , fax michael.carlsson@sll.se LäkemedelsNytt ges ut av Nordöstra och Nordvästra Läkemedelskommittéerna i Stockholm. Redaktionen tar tacksamt emot insänt material, men förbehåller sig rätten att förkorta och redigera. Mer information Stockholms läns landsting 8